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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 嗯。 這個(gè)問題呢，是問ET一類的TPMT基因突變，這好像上一次問過這個(gè)問題啊，突變率51%，我再說一遍，這個(gè)基因突變很有可能是個(gè)胚息突變，不能確定是否跟血小板增多一定有關(guān)系，而且也不能確定跟血小板增多癥之間預(yù)后上面有什么關(guān)系。 所以一切問題繼續(xù)觀察。 因?yàn)樗皇俏覀兊尿?qū)動(dòng)基因。就按3陰性。 如果說沒有其他證據(jù)的話，按3陰性。 需要把增多癥進(jìn)行治療就行了，如果年紀(jì)不大，沒有血栓歷史，也沒有并發(fā)癥的話。 基本上就是觀察。 哼。2024年12月04日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的老先生，在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年73歲，最近一段時(shí)間，覺得右上胸壁疼痛越來越嚴(yán)重。開始是隱隱作痛，覺得自己可能干了點(diǎn)兒累活，但后來疼痛逐漸加劇，他覺得可能問題并沒有再想那么簡單。于是到家附近的醫(yī)院先拍了個(gè)片子，發(fā)現(xiàn)疼痛的位置有一個(gè)占位。我仔細(xì)閱讀他帶過來的片子，在右上肺有一個(gè)直徑接近七厘米的腫物，這個(gè)腫物已經(jīng)長到肌肉里面，并且侵蝕臨近的肋骨?？雌饋硐袷堑湫偷姆伟?，已經(jīng)侵犯了胸壁，這屬于局部晚期肺癌。我驚訝的發(fā)現(xiàn)，在他三年前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍過CT，當(dāng)時(shí)這個(gè)位置有一個(gè)一厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)看。當(dāng)時(shí)那個(gè)肺結(jié)節(jié)就考慮是惡性的，需要進(jìn)行手術(shù)。他說當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樽约簺]有任何癥狀，所以沒有引起重視，再也沒有到醫(yī)院來復(fù)查，直到這段時(shí)間胸痛才來就醫(yī)。通過這個(gè)病例，我們可以知道，肺癌早期有可能沒有任何癥狀，隨著它逐漸增大發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，但這時(shí)候再來看病，就已經(jīng)比較晚了。2024年12月04日112
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前我給大家講過，關(guān)于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在，一定要看具體的片子，不能聽患者口述或者只看報(bào)告。有一位家住天津的中年女士前幾天拍了一個(gè)胸部CT，她看到報(bào)告里面肺部有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。她帶著資料過來找我，想問我的處理意見。她的肺結(jié)節(jié)位于左肺下葉，直徑6毫米，是一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，有很早期肺癌或者癌癥病變的可能性。我問她這是第一次拍胸部CT嗎？之前知道有這個(gè)肺結(jié)節(jié)嗎？她說我一年前做過一次胸部CT，但肺里面沒有結(jié)節(jié)。如果按照她說的，一年前拍CT沒有這個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)6毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)是今年新發(fā)的，那肯定就是炎癥性的，不可能是惡性的。但我并沒有那么輕易的下判斷，我仔細(xì)的閱讀她去年的電子圖像，發(fā)現(xiàn)同樣的位置也有這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過報(bào)告里沒有描述而已。實(shí)際上這個(gè)肺結(jié)節(jié)是持續(xù)存在的，并不是像患者自己說的，去年沒有，今年才有的。2024年12月04日51
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住天津市河北區(qū)的女士在家附近醫(yī)院拍了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她在家屬陪伴下，過來找我看片子。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉，直徑一厘米，邊緣不規(guī)則，有毛刺，牽拉葉間胸膜，看起來像是一個(gè)典型的肺癌，我建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。陪著看病的是她的兒子，他說老娘七十歲了，從來不抽煙，年輕時(shí)工作環(huán)境也很好，父母和其他親戚都沒有得肺癌的，別說肺癌，任何地方的癌癥都沒有。我也上網(wǎng)查了，這種情況都不建議篩查肺癌，這個(gè)結(jié)節(jié)有可能肺癌么？這位患者的家屬查的是肺癌篩查指南，在指南里，他母親確實(shí)不屬于肺癌高危因素人群，不建議做CT篩查。但不屬于肺癌高危因素人群，不代表肯定不得肺癌。只是相對具備肺癌高危因素人群來說，這部分人得肺癌概率低而已。最終在我的勸說下，這位女士過來住院，完成了手術(shù)，病理和術(shù)前推斷的一樣，是浸潤性肺腺癌。2024年11月29日85
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些朋友看網(wǎng)上描述一個(gè)肺癌的病灶都是說有分葉和毛刺，于是會(huì)對著自己的CT報(bào)告，看自己的肺結(jié)節(jié)有沒有寫著分葉和毛刺，如果報(bào)告里面沒有這樣的詞語，就認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)不會(huì)是肺癌。這樣靠譜么？有一位家住河南的女士在家屬的陪伴下過來找我看病，她今年60歲，前段時(shí)間因?yàn)楦忻翱人?，?dāng)?shù)蒯t(yī)院給排了一個(gè)胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。這是一個(gè)實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，位于右肺上葉，直徑一厘米。從形態(tài)來看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)有了惡性可能性，建議手術(shù)切除。這位女士說自己的放射科報(bào)告里面沒有寫這分葉和毛刺，并且自己看著這個(gè)肺結(jié)節(jié)外表還挺光滑的，怎么能有惡性的可能呢？話雖這樣說，最終她還是采納了我的建議，在我這里住院，把這個(gè)肺結(jié)節(jié)切了下來，最終的病理就是浸潤性肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，比較小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，有些不一定長出來分葉和毛刺，周圍也可以很光滑。2024年11月23日121
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 肺癌基因檢測在肺癌的精準(zhǔn)治療當(dāng)中，占據(jù)著至關(guān)重要的地位，那么檢測的樣本，可以通過什么方式獲取呢？1、組織樣本（腫瘤組織、活檢穿刺）手術(shù)切除的腫瘤組織，作為檢測樣本是最為理想的情況。進(jìn)行肺癌手術(shù)的時(shí)候，會(huì)把切下來的部分腫瘤組織妥善處理，然后送到病理科進(jìn)行后續(xù)的處理以及保存相關(guān)工作。另外，通過穿刺活檢獲取的組織也能夠用于檢測。其操作是利用細(xì)針來穿刺肺部腫瘤的部位，從中抽取少量的組織，這種方式對于那些無法進(jìn)行手術(shù)或者是需要進(jìn)一步明確診斷的患者來說是比較適用的。2、體液樣本（血液、胸腔積液）如抽取外周靜脈血，接著從血液當(dāng)中提取循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）來展開檢測工作。這種檢測方式屬于無創(chuàng)檢測，對于患者而言，比較容易接受。不過，血液樣本在采集方面雖然相對簡單，如果抽取的血液里面，腫瘤細(xì)胞的基因碎片少，很容易就檢測部出來，檢測靈敏度上可能會(huì)比組織樣本低一些。2024年11月22日234
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 每年的11月份是“全球肺癌關(guān)注月”，11月17日是“國際肺癌日”。根據(jù)國家癌癥中心2020年11月發(fā)布的最新中國肺癌數(shù)據(jù)報(bào)告，2015年肺癌的新診斷人數(shù)達(dá)到了78.7萬人，死亡人數(shù)則為63.15萬人。這也意味著每天有超過2100人被確診為肺癌，每分鐘有1.5人被確診為肺癌。肺癌在國內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率方面位居首位，已成為我國的“第一癌癥”。一、肺癌早篩怎么篩？肺癌的高危人群并不是所有人都需要進(jìn)行肺癌的篩查，符合以下條件的人群才需要進(jìn)行肺癌篩查：年齡在40歲以上的男性和女性，并且具有以下幾類情況之一的人群屬于高危人群，需要進(jìn)行早期肺癌篩查：※?吸煙，吸煙量在400年支（如果一個(gè)人每天吸一包煙，也就是20支，持續(xù)20年，那么吸煙指數(shù)就是400年支）以上的屬于重度吸煙者，要進(jìn)行篩查；※?二手煙接觸史或長期油煙接觸史，比如長期接觸廚房油煙的女性；※?直系親屬罹患肺癌或本人有腫瘤病史的人群；※?慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病的患者也屬于肺癌好發(fā)人群；※?居住環(huán)境或工作環(huán)境中有高危因素的接觸暴露（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。肺癌高危人群該如何進(jìn)行篩查低劑量螺旋CT檢查已成為肺癌篩查和早期診斷最常用的臨床工具之一。低劑量CT無創(chuàng)且快捷，較常規(guī)胸片敏感，使用低劑量螺旋CT對胸部進(jìn)行篩查掃描，可以更多地發(fā)現(xiàn)早期肺癌。因此，建議肺癌高危人群，每年接受一次低劑量螺旋CT的肺癌篩查。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該如何處理通過篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就一定是肺癌嗎？這里提醒大家，盡管現(xiàn)在肺癌發(fā)病率較高，但肺結(jié)節(jié)并不能與早期肺癌劃等號，通常發(fā)現(xiàn)的實(shí)性小結(jié)節(jié)大部分是良性的，甚至都可以不用處理。所以對于發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，關(guān)鍵在于鑒別良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)。醫(yī)生在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，會(huì)結(jié)合結(jié)節(jié)的胸部CT影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、密度等來進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)考慮患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史等信息。對于1cm以下實(shí)性小結(jié)節(jié)有60%-70%的可能是良性。1-3cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，需要觀察其形狀是否規(guī)則，有無毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征，密度是否均勻，強(qiáng)化是否明顯等多種指標(biāo)。一般來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中，肺結(jié)節(jié)體積增大則惡性概率增加。對于磨玻璃樣結(jié)節(jié)尤其是持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，一般是腫瘤性病變，病理類型通常包括癌前病變不典型腺瘤樣增生、原位癌和微小浸潤癌等一大組疾病。非腫瘤性磨玻璃樣病變通常為肺泡內(nèi)出血或者炎癥所導(dǎo)致，通常短期內(nèi)（3個(gè)月）會(huì)有明顯的改變。什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)目前臨床上對于實(shí)性結(jié)節(jié)的處理原則爭議不大，直徑小于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以隨訪觀察為主；直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以積極外科干預(yù)為主。針對磨玻璃樣病變的處理有一定爭議。一般認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)2cm以上的隨訪3個(gè)月后無明顯縮小，建議積極外科干預(yù)；2cm以下建議隨訪觀察，若隨訪過程中明顯增大，建議積極外科干預(yù)。這個(gè)指征也不是一成不變的，有時(shí)還要結(jié)合患者的意愿，如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術(shù)時(shí)間。沒達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)該如何進(jìn)行隨訪對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、無長期抽煙史、無肺癌家族史的患者建議每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、有長期抽煙史、或有肺癌家族史的患者建議每半年復(fù)查一次薄層高分辨率胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，特別是2-3cm的孤立肺結(jié)節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，患者身體狀況一般，手術(shù)耐受性差的，建議每半年復(fù)查薄層低劑量胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。二、肺癌治療與基因檢測肺癌的靶向治療是肺癌的一大特色治療手段。規(guī)范的靶向治療依賴基因檢測的結(jié)果，那么什么樣的肺癌患者需要進(jìn)行基因檢測呢？需要檢測那些內(nèi)容？什么樣的肺癌患者要進(jìn)行基因檢測看病理類型肺癌可根據(jù)其組織病理學(xué)特點(diǎn)的不同分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，占比分別約為85%和15%。在非小細(xì)胞肺癌中，包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌。1.?肺腺癌，國內(nèi)外指南都強(qiáng)調(diào)對肺腺癌進(jìn)行基因檢測的必要性。在亞洲人群中，最常見的突變是EGRF，其次是ALK、ROS1、KRAS等。2.?對肺鱗癌來說，需要確定的是鱗癌的診斷是基于大標(biāo)本還是小標(biāo)本得出的。如果是手術(shù)標(biāo)本診斷的鱗癌，一般不推薦做驅(qū)動(dòng)基因檢測，小標(biāo)本（如：穿刺活檢組織）診斷鱗癌的患者可考慮進(jìn)行基因檢測。3.?一般來說小細(xì)胞肺癌的突變類型很不同，目前臨床上極少有適用的靶向藥物，所以基因檢測的意義不大。看分期是否需要進(jìn)行基因檢測除了需要關(guān)注病理類型之外還需要關(guān)注疾病的分期情況。肺癌靶向治療在二十年前開始嶄露頭角的時(shí)候主要是針對晚期（IV期）的患者，所以晚期（IV期）肺腺癌是必須要進(jìn)行基因檢測的。近年來隨著多項(xiàng)針對術(shù)后輔助靶向治療的大型臨床研究的結(jié)果公布，證實(shí)如果選擇合適的藥物，IB-IIIA期的肺腺癌患者可以從術(shù)后分子靶向輔助治療中獲益。因此，針對IB-IIIA期的肺腺癌患者現(xiàn)在也非常有必要進(jìn)行基因檢測。肺癌基因檢測主要檢測那些基因肺癌基因檢測一般一定要檢測的項(xiàng)目包括：EGFR，ALK，ROS1，KRAS，MET，BRAF，NTRK，RET以及HER2等檢測，因?yàn)檫@些經(jīng)典的突變往往是有對應(yīng)的靶向藥物，有機(jī)會(huì)接受靶向治療。選擇基因檢測的套餐主要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件及病人的狀態(tài)，但至少要包含上述所說的具有對應(yīng)靶向藥物的基因。2024年11月21日147
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在家人的陪伴下過來找我看病。她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)像不像惡性的，需不需要手術(shù)？我看到了她帶過來的病歷資料，在那家醫(yī)院給的報(bào)告里，提示在右肺中葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，有很早期肺癌的可能性，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。當(dāng)然，這個(gè)肺結(jié)節(jié)很小，繼續(xù)觀察也是安全的。這位女士自己打算手術(shù)，但是她提出來一個(gè)條件，就是自己剛在別的醫(yī)院拍完CT，能不能用這個(gè)這個(gè)CT做手術(shù)？不想在我們醫(yī)院再照片子了。我說，我的工作習(xí)慣對于這種小的肺玻璃結(jié)節(jié)，在手術(shù)前，一定要有我們醫(yī)院的CT。本身輻射也不是很大，可以看得更清楚。她考慮了幾天，答應(yīng)了我的這個(gè)要求，于是我給她安排床位，她住了進(jìn)來。結(jié)果我們院的CT上，除了右肺中葉那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)之外，在右肺上葉還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，看上去首先考慮癌前病變。于是在手術(shù)的時(shí)候，我把右肺中葉那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)連同右肺上葉小的磨玻璃結(jié)節(jié)都切掉了。最終的病理就像術(shù)前推斷的那樣，右肺中葉的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)很早期的肺癌，右肺上葉的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)不典型腺瘤樣增生，也就是AAH，這屬于一個(gè)癌前病變。通過這個(gè)病例，我們可以知道，有可能醫(yī)院之間存在的CT精度的差異，有些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可能在其他醫(yī)院看不出來。如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察，那影響不大，如果手術(shù)，對于處在同側(cè)，又比較靠近外周的小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可以一并手術(shù)切除，這時(shí)能不能看清楚，作用就比較大了。2024年11月21日52
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)或者肺占位看起來惡性可能性很大，需要做手術(shù)，那手術(shù)之前是不是需要排除其他部位有沒有轉(zhuǎn)移呢？有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她母親的病歷資料發(fā)給我看。她母親的肺結(jié)節(jié)考慮惡性的可能性比較大，我建議她住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。這位家屬就向我提出了文章開頭的那個(gè)問題，還問我一般都要進(jìn)行哪些部位的檢查？肺癌手術(shù)前要進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，看看其他部位有沒有轉(zhuǎn)移，這個(gè)過程稱為明確臨床分期。不同的分期，治療方案是不一樣的。只有其他地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移，肺部病灶可以切除的情況下才會(huì)安排手術(shù)。肺癌常見的其他轉(zhuǎn)移部位在顱腦、骨骼，肝臟和腎上腺，因此例行檢查也會(huì)包括這些。如果是比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，有的時(shí)候檢查就沒有必要那么全面，因?yàn)檫@種肺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率非常低。2024年11月20日22
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他今年49歲，做了人生中第一次胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，他把自己的報(bào)告和電子圖像發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。他的肺結(jié)節(jié)是實(shí)性的，直徑接近兩厘米，從形態(tài)看，存在惡性的可能?？梢宰≡哼M(jìn)一步檢查，如果有條件，也可以先做一個(gè)PET-CT，再?zèng)Q定是否住院。他自己也了解了一些肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，他問我如果做了PET-CT，還需要另外做穿刺么？如果PET-CT考慮這個(gè)肺結(jié)節(jié)是惡性的，其他部位沒有轉(zhuǎn)移，身體狀態(tài)允許?？梢灾苯幼鍪中g(shù)，不需要做穿刺。如果PET-CT考慮這個(gè)肺結(jié)節(jié)是惡性的，其他地方出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，或者身體狀態(tài)不允許手術(shù)，這時(shí)候就需要做穿刺。如果PET-CT考慮良性的，那可以抗炎后復(fù)查，也不需要做穿刺。2024年11月19日117
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