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莊洪卿主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 腫瘤放療科 自2021年，莊洪卿在國(guó)內(nèi)首先開展早期肺癌單次照射技術(shù)以來，“隨治隨走”治療了大量患者，取得了非常好的療效，無副作用，下面是一例治療病例。一名早期肺癌患者于2021年10月確診,接受射波刀立體定向放射治療，治療方案為單次30Gy的精準(zhǔn)照射。射波刀通過機(jī)器人技術(shù)和影像引導(dǎo)系統(tǒng)，將高劑量射線聚焦于腫瘤。治療后，患者幾年間進(jìn)行多次復(fù)查，均顯示良好療效，2025.5PET-CT影像學(xué)檢查顯示腫瘤病灶無代謝活性。主攻立體定向放療和胸部腫瘤放射治療。在國(guó)內(nèi)首先創(chuàng)立了30Gy一次治療早期肺癌的模式，國(guó)內(nèi)從事射波刀立體定向放療最早，治療患者最多的臨床醫(yī)生之一，射波刀治療患者累計(jì)超過13000例；國(guó)內(nèi)較早從事肺癌放療聯(lián)合靶向、免疫治療的臨床實(shí)踐和研究，國(guó)內(nèi)放療學(xué)科首先開展脊柱腫瘤立體定向放療工作。06月03日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在肺癌治療領(lǐng)域，盡管靶向治療和免疫治療等新興療法不斷涌現(xiàn)，但化療依然是不可或缺的重要手段，在特定情況下仍發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這其中的道理簡(jiǎn)單一句話可以概括，那就是不是所有的肺癌患者都適合免疫和靶向治療。對(duì)于小細(xì)胞肺癌來說，化療是主要的治療方式之一。某些非小細(xì)胞肺癌患者，若腫瘤對(duì)化療敏感、效果較好，化療也能顯著延長(zhǎng)生存期、緩解癥狀。當(dāng)肺癌出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，無法通過手術(shù)切除或放射治療根治時(shí)，化療可幫助控制腫瘤進(jìn)展。肺癌術(shù)后，化療還能作為輔助治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)后復(fù)發(fā)，化療也是重要的治療選擇。當(dāng)出現(xiàn)癌性胸腔積液、腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征等并發(fā)癥時(shí)，聯(lián)合化療也能起到有效的治療作用?；熢诜伟┲委熤杏兄鴱V泛的應(yīng)用場(chǎng)景，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情、腫瘤特征等綜合因素，合理選擇化療方案，為肺癌患者帶來更多的治療機(jī)會(huì)和生存希望。05月15日25
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)。她的肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)得比較靠近外周，是實(shí)性的，術(shù)后的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌，已經(jīng)侵及了胸膜，主要的構(gòu)成是實(shí)體性和微乳頭型腺癌成分。這種情況術(shù)后復(fù)發(fā)的概率還是比較高的，建議進(jìn)行手術(shù)后輔助治療。這位女士自己知道病情，也上網(wǎng)了解了一些相關(guān)的知識(shí)，她說自己不想化療，她但不擔(dān)心化療的副反應(yīng)，只要覺得化療效果可能不一定很好，打算嘗試做基因檢測(cè)，看看能不能對(duì)上靶向藥，進(jìn)行靶向治療。過了幾天，她的基因檢測(cè)結(jié)果出來了，發(fā)現(xiàn)存在EGFR敏感突變，這下她的愿望達(dá)到了，可以口服靶向藥作為術(shù)后輔助治療，而不用化療了。對(duì)于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肺腺癌，如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)了EGFR敏感突變，吃靶向藥的效果要比化療好很多。04月15日51
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夏錚錚副主任藥師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 藥學(xué)部 最近病區(qū)收治了一位SMARCA4缺失型肺癌患者，MDT專家建議行IMPOWER150方案來術(shù)后輔助治療——阿替利珠單抗（Atezolizumab）聯(lián)合貝伐珠單抗（Bevacizumab）、卡鉑（Carboplatin）和紫杉醇（Paclitaxel）的土豪組合四藥聯(lián)合，即免疫治療+抗血管生成治療+化療的ABCP方案。那就淺學(xué)一下SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌的藥物治療吧！簡(jiǎn)介SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌是一種罕見且侵襲性強(qiáng)的腫瘤，呈現(xiàn)高度未分化的病理特征，具有獨(dú)特的分子機(jī)制。1.SMARCA4缺失型發(fā)生率腺癌：2.3%鱗癌：1.1%大細(xì)胞癌：40.5%～51.4%總體肺癌：5%-10%2.預(yù)后SMARCA4突變被確認(rèn)是肺癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素，該類型肺癌預(yù)后較差。3.治療思路SMARCA4缺失的肺癌患者通常是重度吸煙者，且缺乏常見的驅(qū)動(dòng)基因突變（如SMARCA4缺陷與EGFR突變互斥），因此，治療選擇非常有限。SMARCA4缺失肺癌的治療仍處于探索階段，由于其高侵襲性和免疫微環(huán)境的特殊性，免疫治療和靶向治療可能具有潛力。4.藥物治療方案的選擇SMARCA4缺失肺癌患者的PD-L1表達(dá)率通常較高，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）也相對(duì)較高，使免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）具有一定的優(yōu)勢(shì)。目前，有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)（NCT05286801、NCT04416568）正在探索不同免疫檢查點(diǎn)藥物聯(lián)合是否能夠改善SMARCA4缺失腫瘤患者的預(yù)后。此外，針對(duì)SMARCA4缺失肺癌的新靶點(diǎn)（如EZH抑制劑等）也在研究中。5.藥學(xué)監(jiān)護(hù)方向免疫治療：需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如免疫性肺炎、肝炎、內(nèi)分泌紊亂等。靶向治療：關(guān)注藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因多態(tài)性，避免藥物相互作用。毒性管理：聯(lián)合治療可能有毒性疊加，需結(jié)合患者因素制定個(gè)體化監(jiān)護(hù)方案。Ref:[1]彭標(biāo),楊相輝,蔣莎莉,等.SMARCA4缺陷型非小細(xì)胞肺癌的臨床特征,治療和預(yù)后分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2023,52(7):662-666.[2]彭麗珊,鐘文昭.SMARCA4突變非小細(xì)胞肺癌研究進(jìn)展[J].中國(guó)肺癌雜志,2024(9).【藥師答疑】??如果你也抗腫瘤藥物方面的問題，歡迎找我咨詢?耐心解答您的用藥疑問04月05日148
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 1B期肺癌術(shù)后1年，有基因突變但沒吃藥，雖然復(fù)查一切正常，最近在網(wǎng)上看到一樣分期的朋友，出現(xiàn)復(fù)發(fā)了，現(xiàn)在吃藥還來得及嗎？我的建議很明確：不需要。1、1B期肺癌的預(yù)后較好腫瘤雖然侵犯胸膜，但沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，手術(shù)切除后治愈率很高。術(shù)后一年復(fù)查一切正常，說明目前沒有復(fù)發(fā)跡象，這時(shí)候吃藥并不會(huì)帶來額外受益。2、靶向藥的最佳使用時(shí)機(jī)已過如果有基因突變，理論上可以吃靶向藥，但最佳時(shí)間是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，目的是清除可能殘存的癌細(xì)胞。術(shù)后一年再吃，意義不大——如果真有復(fù)發(fā)，癌細(xì)胞可能已經(jīng)“扎根”，這時(shí)候吃藥的效果和復(fù)發(fā)后再吃是一樣的。3、過度治療可能帶來副作用靶向藥雖然比化療溫和，但長(zhǎng)期服用仍可能影響肝功能、皮膚、消化道等。既然目前沒有復(fù)發(fā)證據(jù)，貿(mào)然吃藥反而可能增加不必要的負(fù)擔(dān)。建議后續(xù)繼續(xù)定期復(fù)查（CT、腫瘤標(biāo)志物等），監(jiān)測(cè)是否有新變化；如果未來真的復(fù)發(fā)，再根據(jù)情況使用靶向藥，效果并不會(huì)比現(xiàn)在吃藥差。另外，要保持良好心態(tài)，1B期肺癌整體預(yù)后較好，過度焦慮反而影響康復(fù)。04月03日71
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03月26日17
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時(shí)會(huì)覺得相當(dāng)滑稽，是會(huì)錯(cuò)誤的。隨便舉幾個(gè)例子：1、用5年生存率來評(píng)估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會(huì)沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進(jìn)展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪2年無進(jìn)展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實(shí)性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實(shí)變化不大，但切了是浸潤(rùn)性腺癌的并不少見，還能認(rèn)為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測(cè)嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對(duì)于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準(zhǔn)，雖分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準(zhǔn)說以浸潤(rùn)灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長(zhǎng)徑2.8厘米，浸潤(rùn)灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達(dá)近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個(gè)病例基本上是實(shí)性的，而且隨訪長(zhǎng)達(dá)7年，找我看時(shí)，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實(shí)是肺癌，但怎么如此長(zhǎng)的時(shí)間也沒什么進(jìn)展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年?，F(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”。患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對(duì)照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時(shí)的影像報(bào)告：因?yàn)闀r(shí)間較久，沒有能提供當(dāng)時(shí)的電子影像，按描述，當(dāng)時(shí)也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實(shí)性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點(diǎn)狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時(shí)報(bào)告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對(duì)照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時(shí)的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實(shí)性密度，似見微小血管進(jìn)入。病灶B是混合密度，有小血管進(jìn)入，灶內(nèi)欠致密，但實(shí)性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細(xì)支氣管擴(kuò)張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴(kuò)的細(xì)支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進(jìn)入，實(shí)性成分較明顯。病灶中間有擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細(xì)支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進(jìn)入。瘤肺邊界清楚，小血管進(jìn)入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進(jìn)入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細(xì)支氣管擴(kuò)張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進(jìn)入的血管異常增粗，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入并異常增粗，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面毛刺，整體輪廓清。細(xì)毛刺征明顯，密度顯雜亂，細(xì)支氣管擴(kuò)張以及微小血管進(jìn)入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實(shí)性成分占比多。細(xì)毛刺征，實(shí)性成分，整體輪廓清。細(xì)毛刺征，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進(jìn)入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進(jìn)入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣，實(shí)性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報(bào)告描述或與2024年的對(duì)比，均無明顯進(jìn)展。但如果說要判斷個(gè)惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤(rùn)性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長(zhǎng)7年并說不上明顯進(jìn)展（當(dāng)時(shí)描述也是9毫米，而且是密度不均），推測(cè)惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實(shí)惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強(qiáng)調(diào)多發(fā)病灶的時(shí)候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因?yàn)槿羰歉腥?，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機(jī)體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對(duì)最大，而且密度也不均，血管進(jìn)入也明顯，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對(duì)于是否手術(shù)來說，雖按報(bào)告似乎7年來病灶B也無明顯進(jìn)展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測(cè)隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進(jìn)展時(shí)再切，不進(jìn)展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長(zhǎng)慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達(dá)7年也進(jìn)展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)主刀進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤(rùn)性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長(zhǎng)達(dá)7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報(bào)告多說較前相仿，緣何我們能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細(xì)節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認(rèn)為這是非常重要的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然此例來講，兩處微浸潤(rùn)性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤(rùn)性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知來說，這樣密度不純，實(shí)性占比較多，又有血管進(jìn)入，無法除外浸潤(rùn)性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤(rùn)性腺癌的，確實(shí)不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會(huì)進(jìn)展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準(zhǔn)繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。03月24日177
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家都知道，常見的非小細(xì)胞肺癌包括肺鱗癌和肺腺癌，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移是很讓人揪心的情況，那到底什么時(shí)候該做顱腦放療呢？今天就給大家講講。對(duì)于無癥狀的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，不用急著做局部放療，可以先緩一緩。在使用酪氨酸激酶抑制劑也就是靶向藥治療后，如果出現(xiàn)了腦部病變進(jìn)展，或者患者開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，這時(shí)就推薦使用局部放療了。這是因?yàn)榍捌诎邢蛑委熁蛟S能控制病情，而出現(xiàn)進(jìn)展等情況后，放療就該上場(chǎng)發(fā)揮作用。另外，如果通過外科手術(shù)切除了腦轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后進(jìn)行放療也是很有必要的。有研究表明，術(shù)后放療可以有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，而且多數(shù)患者能夠耐受。所以，別以為做完手術(shù)就萬事大吉了，術(shù)后放療這一步也不能忽略。總的來說，非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者做顱腦放療的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，既不能盲目提前，也不能在該做的時(shí)候猶豫，要根據(jù)病情科學(xué)合理地安排。03月24日30
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 通用名稱：依沃西單抗（Ivonescimab,AK112）商品名稱：依達(dá)方規(guī)格：100mg（10ml）/瓶用法用量：20mg/kg，每3周給藥一次，通過靜脈輸注的方式給藥。適應(yīng)癥：1.用于治療EGFR-TKI治療失敗的NSCLC2.用于治療PD-L1陽性、EGFR/ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療一．依沃西單抗的作用機(jī)制依沃西單抗是PD-1/VEGF雙特異性抗體（ivonescimab、AK112，商品名：依達(dá)方）。簡(jiǎn)單來說，依沃西單抗就像一把特別設(shè)計(jì)的雙頭鎖，一頭可以鎖住VEGF-A（發(fā)揮抗血管生成藥物的作用），另一頭可以鎖住T淋巴細(xì)胞上的PD-1（發(fā)揮腫瘤免疫治療的作用）；依沃西單抗兼具阻斷免疫信號(hào)通路和抑制異常血管生成的“雙重”功能，通過“雙頭鎖”來殺死癌細(xì)胞。VEGF和PD-1是腫瘤治療領(lǐng)域里的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：VEGF：腫瘤的生長(zhǎng)極度耗氧，因此會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生大量異常血管來維持腫瘤自身生長(zhǎng)。而VEGF抑制劑可以靶向結(jié)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），影響異常血管的生成，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。PD-1：PD-1/PD-L1通路是關(guān)鍵的免疫檢查點(diǎn)，其中PD-1主要表達(dá)于T淋巴細(xì)胞表面，而PD-L1則多見于腫瘤細(xì)胞。當(dāng)兩者結(jié)合時(shí)，腫瘤細(xì)胞能夠向T細(xì)胞發(fā)送抑制信號(hào)，導(dǎo)致T細(xì)胞的功能受到抑制。這種機(jī)制使得腫瘤細(xì)胞能夠逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，維持自身的生存與發(fā)展。有著“雙頭鎖”功能的依沃西單抗，在腫瘤微環(huán)境中能發(fā)揮更好的抗腫瘤活性。并且由于依沃西單抗在正常血管中的抗血管生成作用比在腫瘤新生血管小，因此正常血管中能夠保留足夠的VEGF-A，用于修復(fù)腫瘤侵犯導(dǎo)致的血管損傷；依沃西單抗在正常組織中的免疫激活作用小于腫瘤組織中，有利于減少免疫不良反應(yīng)的發(fā)生。換句話說，依沃西單抗“很聰明”，在該發(fā)力的地方發(fā)力，這樣既能有效地打擊腫瘤，又能減少對(duì)身體的傷害。AK112作為PD-1/VEGF雙特異性抗體藥物，其獨(dú)特性在于其雙頭設(shè)計(jì)，猶如一把精巧的雙刃劍。一端精準(zhǔn)鎖定T淋巴細(xì)胞上的PD-1，激活腫瘤免疫治療功能；另一端則緊握VEGF-A，發(fā)揮抗血管生成效果。通過這種雙靶向策略，AK112同時(shí)作用于PD-1（程序性死亡蛋白受體-1）和VEGF-A（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A），實(shí)現(xiàn)了“免疫治療與抗血管生成”的協(xié)同效應(yīng)，為癌癥治療開辟了新的路徑。具體來說，依沃西單抗的作用機(jī)制包括：免疫激活：阻斷PD-1與PD-L1/L2的結(jié)合，解除腫瘤對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制，激活T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞?？寡苌桑阂种芕EGF與受體結(jié)合，切斷腫瘤的血液供應(yīng)，限制其生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。協(xié)同增效：通過雙靶點(diǎn)阻斷，既增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答，又減少腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制，提升綜合療效。二．依沃西單抗的療效數(shù)據(jù)【TKI耐藥人群簡(jiǎn)要數(shù)據(jù)】：III期RCT研究HARMONi-A：PFS=7.06個(gè)月，ORR=50.6%，PFSHR=0.46；腦轉(zhuǎn)移亞組HR=0.4；T790M陽性亞組HR=0.22；【一線治療PD-L1TPS≥1%人群簡(jiǎn)要數(shù)據(jù)】:III期臨床研究(HARMONi-2/AK112-303）：依沃西單抗對(duì)比帕博利珠單抗，PFS是11.14vs5.82個(gè)月，延長(zhǎng)了5.3個(gè)月，HR值0.51。PD-L1TPS1-49%的人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR為0.54。PD-L1TPS≥50%人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR達(dá)0.46。HARMONi-A研究是依沃西單抗聯(lián)合化療對(duì)比化療治療EGFR-TKI耐藥晚期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期臨床研究。研究顯示，依沃西單抗聯(lián)合化療的中位PFS為7.1個(gè)月，相較于對(duì)照組的4.8個(gè)月有顯著的延長(zhǎng)，HR值為0.46。且無論是否合并T790M突變，是否存在基線腦轉(zhuǎn)移等，各亞組均全面獲益。從安全性數(shù)據(jù)來看，依沃西單抗治療相關(guān)的不良反應(yīng)大多與化療有關(guān)，由依沃西單抗帶來的不良反應(yīng)較少，聯(lián)合用藥耐受性較好。此外，截至2024年年底，當(dāng)OS（總生存期）的成熟度達(dá)到52%時(shí)，接受依沃西單抗治療組的患者總生存期有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。依沃西單抗HARMONi-2研究依沃西單抗對(duì)比帕博利珠單抗一線治療PD-L1陽性晚期非小細(xì)胞肺癌的Ⅲ期臨床研究，是首個(gè)單藥頭對(duì)頭對(duì)比帕博利珠單抗取得陽性結(jié)果的臨床研究。依沃西單抗注射液?jiǎn)嗡帉?duì)比帕博利珠單抗一線治療PD-L1表達(dá)（PD-L1TPS≥1%）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的注冊(cè)性III期臨床研究（HARMONi-2或AK112-303），從療效數(shù)據(jù)上看，依沃西單抗治療組的PFS為11.14個(gè)月，相較于對(duì)照組的5.82個(gè)月，有了顯著的延長(zhǎng)。同時(shí)，無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何、無論組織學(xué)類型是鱗癌或腺癌、無論基線是否伴有腦轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，各個(gè)亞組的患者都能從依沃西單抗單藥治療中得到顯著獲益。此外，次要研究終點(diǎn)ORR率（50.0%vs.38.5%）及DCR率（89.9%vs.70.5%）亦均具有顯著優(yōu)勢(shì)。安全性數(shù)據(jù)同樣表現(xiàn)良好，尤其依沃西單抗治療組的鱗癌患者均未發(fā)生≥3級(jí)的出血事件。依沃西成為全球首個(gè)且唯一在3期單藥頭對(duì)頭臨床研究中證明療效顯著優(yōu)于K藥的藥物。結(jié)果顯示，AK112顯著延長(zhǎng)了患者的無進(jìn)展生存期（PFS），優(yōu)于帕博利珠單抗。依沃西單抗作為一種具有創(chuàng)新作用機(jī)制的雙特異性抗體，通過同時(shí)靶向PD-1和VEGF-A，實(shí)現(xiàn)了免疫和抗血管生成雙重治療作用。其他臨床試驗(yàn)研究：AK112還在進(jìn)行多項(xiàng)臨床研究，包括聯(lián)合化療一線治療鱗狀NSCLC、聯(lián)合方案一線治療膽道癌、乳腺癌、胰腺癌、頭頸鱗癌等。03月23日656
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