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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 肺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的胸科疾病，到目前為止，手術(shù)仍然是治療結(jié)節(jié)的重要手段。但是術(shù)后尤其是出院后很多患者都心存困惑，不太方便咨詢。在此答疑解惑，感興趣的朋友們可以看看哦！Q一、術(shù)后要怎么吃？A1、肺癌術(shù)后飲食要多樣化，營(yíng)養(yǎng)要豐富而且均衡，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的都可以吃。2、可以多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白食物來(lái)補(bǔ)充身體所需營(yíng)養(yǎng)，提高身體體質(zhì)，比如雞蛋、牛奶、瘦肉（牛羊豬、雞鴨鵝都能吃）、豆制品等。3、魚(yú)、蝦中含有優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如果沒(méi)有惡心、嘔吐等不適，沒(méi)有胃腸出血等疾病，魚(yú)和蝦又不過(guò)敏的情況下可以適量吃海鮮。無(wú)鱗魚(yú)和有鱗魚(yú)，只是魚(yú)種不同，兩者在營(yíng)養(yǎng)價(jià)值上并沒(méi)有很大差別。無(wú)鱗魚(yú)含有較高的膽固醇，所以老年人和肥胖的人可少吃。4、要多吃新鮮蔬菜和水果。如綠、黃、紅蔬菜，香菇、黑木耳、紅棗等，因果蔬中含有豐富的維生素C和營(yíng)養(yǎng)素，是抑癌物質(zhì)，能夠阻斷癌細(xì)胞的生成。5、高鹽、高糖飲食和高脂肪飲食被認(rèn)為與肺癌風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，因此要少吃相關(guān)食物如：咸菜、咸肉、臘肉、蛋黃派、糕點(diǎn)、奶茶、炸酥肉、炸油條、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子等。6、不吃或少吃辛辣刺激的食物，大蒜除外，因?yàn)樗写笏馑?，可以抗癌?、盡量忌口的食物：含有亞硝酸鹽的腌制蔬菜、肉類，發(fā)霉、煙熏、腐敗不新鮮、含有食品添加劑多的食物，農(nóng)藥污染嚴(yán)重的農(nóng)作物。8、食欲差的病人可以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，也可以把食物做成糊狀利于吞咽和消化。Q二、術(shù)后能吃中草藥嗎？A建議您在有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師的指導(dǎo)下用中草藥，不要隨便服用一些所謂的秘方或偏方，以免毒副作用的危害。請(qǐng)您注意，所謂中藥沒(méi)有副作用的說(shuō)法是完全錯(cuò)誤的。Q三、術(shù)后能吃保健品嗎？A術(shù)后您可以服用一些保健品來(lái)加快恢復(fù)，提高免疫力。但目前保健品市場(chǎng)較為混亂，請(qǐng)您不要輕信一些不法廠商的不實(shí)宣傳，警惕上當(dāng)受騙。如果您需要服用某些保健品，最好事先征求一下醫(yī)生的意見(jiàn)，因?yàn)橐恍┲委煱┌Y的藥物和治療方法可能與某些保健品有相互作用，首選日常食物作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來(lái)源，不要依賴保健品。Q四、術(shù)后生活上還需要注意什么？A1、不吸煙和不飲酒。2、不要在空氣污濁的場(chǎng)所停留，避免吸入二手煙。3、肺癌術(shù)后的患者要重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如果發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)用藥，徹底治療，以免發(fā)生肺炎。Q五、術(shù)后咳嗽怎么辦，是不是有啥問(wèn)題呀？A1、因?yàn)榉吻谐?，支氣管殘端在愈合過(guò)程中可能會(huì)引起刺激性咳嗽，多為干咳，術(shù)后2～3個(gè)月癥狀會(huì)逐漸減輕的，請(qǐng)您不必太擔(dān)心。2、如果咳嗽較為嚴(yán)重影響您的休息，可以遵醫(yī)囑服用止咳藥。3、如果咳黃痰，或者合并發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。Q六、手術(shù)做了，活動(dòng)后容易胸悶怎么回事？A1、因?yàn)榉伟┦中g(shù)要切除部分肺組織，切開(kāi)肋間肌，加上手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素影響，必然導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能降低。術(shù)后稍微多走一會(huì)兒或者上樓氣短、喘不上氣，這是正常現(xiàn)象，一般半年左右會(huì)逐漸恢復(fù)，不需要特殊處理。2、平時(shí)堅(jiān)持做一些自己可以承受的康復(fù)訓(xùn)練，如呼吸功能鍛煉、散步、八段錦、太極拳，以感到略有點(diǎn)累為標(biāo)準(zhǔn)，再循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量。通過(guò)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉，可以增強(qiáng)人體的免疫系統(tǒng)，改善肺功能，有助于防止腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。3、但如果氣短狀況突然加重，需要及時(shí)就診查明原因。Q七、手術(shù)后傷口常有疼痛感怎么辦？A1、如果感覺(jué)手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手術(shù)時(shí)切斷了胸壁的皮神經(jīng)有關(guān)，您要耐心，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)人的癥狀會(huì)逐漸減輕。2、可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用止痛藥物。Q八、手術(shù)后傷口要注意什么？A1、出院后傷口敷料需要保持干燥清潔的狀態(tài)，有利于傷口的愈合。傷口未愈合前，不建議您淋浴，以免造成傷口的感染，待傷口痊愈后可淋浴。2、傷口要注意定期換藥，避免感染。3、如出現(xiàn)傷口紅腫熱痛或發(fā)燒應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。Q九、手術(shù)后什么時(shí)候可以工作？A1、肺癌術(shù)后2~3周通常就恢復(fù)正常了，1個(gè)月的復(fù)查后基本就能應(yīng)付日常工作。2、很多患者出院后心態(tài)積極，更加尊重生命，珍惜親友，積極回歸社會(huì)工作。積極心態(tài)能增強(qiáng)免疫力，有利于機(jī)能恢復(fù)。Q十、手術(shù)做好了，出院后還要隨訪檢查嗎？A1、應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期定期隨訪，這是非常重要的。2、術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，之后每年復(fù)查2次，至第五年后可延長(zhǎng)至每年復(fù)查一次。3、第1、2、5周年，要做全身體檢，因?yàn)槭菑?fù)發(fā)危險(xiǎn)期。醫(yī)生會(huì)給您復(fù)查CT、B超、腫瘤指標(biāo)等，根據(jù)需要還可能行全身骨掃描、顱腦磁共振等其它檢查。因此，堅(jiān)決戒煙戒酒、定期隨訪、保持健康的生活方式、積極治療并預(yù)防并發(fā)癥、保持積極心態(tài)，同時(shí)注意其他方面的問(wèn)題。通過(guò)這些措施，可以幫助患者更好地恢復(fù)身體健康，降低肺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。https://mp.weixin.qq.com/s/pxkgqEO-hFidwBRKcOJkAg01月01日
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 肺癌患者出現(xiàn)水腫可能與多種因素有關(guān)，以下是一些常見(jiàn)的原因及處理方法：1.營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥：晚期肺癌患者由于食欲下降、疾病消耗等原因，容易出現(xiàn)低蛋白血癥?？梢匝a(bǔ)充人血白蛋白，并適當(dāng)使用利尿劑，促進(jìn)多余水分排出。2.腫瘤壓迫：如縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，引起頭面部及上肢水腫。這種情況需要積極治療原發(fā)病，可采用放療、化療等手段減輕壓迫。如果是局部壓迫癥狀嚴(yán)重，還可以考慮介入治療，如血管支架置入術(shù)，以緩解靜脈回流受阻的情況。3.心功能不全：肺癌患者可能合并心功能不全，尤其是那些同時(shí)患有心臟病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者?？梢允褂美騽⒀軘U(kuò)張劑以及強(qiáng)心藥物等進(jìn)行治療，改善心臟功能，減輕水腫。4.腎功能不全：肺癌患者合并腎功能不全也可能導(dǎo)致水腫。治療上可能需要控制蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)進(jìn)行透析。2024年12月11日70
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 不開(kāi)刀！不化療！一根神奇的“冰針”“頭一次知道，治療肺結(jié)節(jié)還能不開(kāi)刀！”當(dāng)57歲的肺癌患者劉女士在上海十院接受完肺結(jié)節(jié)冷凍消融后驚喜地說(shuō)道。術(shù)后當(dāng)天她就能正?；顒?dòng)、進(jìn)食，第二天就出院了！這項(xiàng)神奇的微創(chuàng)技術(shù)，到底是如何做到“一針定乾坤”的呢？作為一名專注于肺結(jié)節(jié)消融治療的醫(yī)生，今天我要為大家揭秘這項(xiàng)突破性的冷凍消融技術(shù)。01患者故事:不想再失去肺葉劉女士8年前就診斷出肺癌，經(jīng)歷過(guò)手術(shù)切除肺葉、化療和靶向治療。去年她的肺部又出現(xiàn)一個(gè)從5mm增大到8mm的結(jié)節(jié)。此時(shí)無(wú)論是主治醫(yī)生還是她本人，都不愿再通過(guò)手術(shù)切除肺葉。經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)，她找到了專門(mén)從事肺結(jié)節(jié)消融的上海十院李明主任團(tuán)隊(duì)。02神奇的“小冰球”技術(shù)肺結(jié)節(jié)冷凍消融究竟是怎么治療的？醫(yī)生只需用一根針狀的冷凍探針，將低溫氣體精準(zhǔn)送到肺結(jié)節(jié)部位。在影像設(shè)備引導(dǎo)下，腫瘤組織會(huì)形成一個(gè)"冰球"，隨后快速升溫，這種冷熱交替讓腫瘤細(xì)胞徹底失去活性。03四重打擊癌細(xì)胞肺結(jié)節(jié)冷凍消融通過(guò)四種機(jī)制來(lái)對(duì)抗腫瘤：直接冷凍破壞癌細(xì)胞切斷腫瘤血供誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡激活機(jī)體免疫系統(tǒng)04獨(dú)特的免疫優(yōu)勢(shì)最令人驚喜的是，肺結(jié)節(jié)消融還能產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。被冷凍后的腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放特殊抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體，幫助抑制甚至消滅其他部位的癌細(xì)胞。這也是為什么越來(lái)越多患者選擇這種微創(chuàng)治療方案。05精準(zhǔn)可控更安全在B超、CT或核磁共振的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)生可以精確控制"冰球"范圍，既能確保治療效果，又能避免傷及周圍重要器官。整個(gè)肺結(jié)節(jié)消融治療過(guò)程只需1小時(shí)左右，患者當(dāng)天就能正?；顒?dòng)。溫馨提示：如果您或家人有肺結(jié)節(jié)困擾，不妨和主治醫(yī)生討論是否適合嘗試肺結(jié)節(jié)冷凍消融。這項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，或許能為您打開(kāi)一扇新的希望之門(mén)。2024年11月21日236
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 患者較大的肺肉瘤，來(lái)之前患者家屬看到科普發(fā)布的肉瘤成功治療案例，先線上問(wèn)診咨詢治療方案。我盡可能詳細(xì)的給他分析病情，患者家屬反復(fù)考慮后決定來(lái)我院治療?；颊咭?yàn)椴±斫Y(jié)果的原因，20多天沒(méi)有上治療，疼痛癥狀日漸加重。確診為肉瘤，但不能明確分型，家屬比較糾結(jié)，我告知已經(jīng)是肉瘤，最大徑接近10cm，我們要先按照肉瘤治療。考慮患者的初次影像過(guò)去20多天，癥狀顯著加重，我建議再?gòu)?fù)查一次影像，留一個(gè)新基線圖像，復(fù)查結(jié)果出來(lái)，患者家屬很是緊張，又增大了（9.2cm），已開(kāi)始侵及椎體。跟家屬溝通，肉瘤化療不敏感，如果化療沒(méi)效，侵透椎體，放療量將上不去，我建議免疫化療+放療，放療采用個(gè)體化質(zhì)子放療。家屬盡管擔(dān)心一起的副作用，也深知現(xiàn)在治療的急迫性，所以慎重考慮后同意我的方案。免疫化療后開(kāi)始放療，勾畫(huà)靶區(qū)做出放療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍肺組織受量有些高，擔(dān)心發(fā)生肺炎，與物理師溝通哪一塊靶區(qū)影響了肺受量，我們進(jìn)行了靶區(qū)調(diào)整，物理師調(diào)整了射野方向和權(quán)重，最終出來(lái)的計(jì)劃患肺V20不到10%。在放療過(guò)程中CBCT顯示腫瘤退縮，為保證放療的精準(zhǔn)性，我們期間復(fù)位三次。但同時(shí)也出現(xiàn)了4度骨髓抑制，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞降的很低，但患者疼痛癥狀很快緩解。第二周期免疫化療時(shí)，腫瘤已經(jīng)退縮了一半，考慮該例患者質(zhì)子放療的肺受量非常低，同步給予了免疫和化療放療結(jié)束，患者已經(jīng)沒(méi)有明顯的癥狀，腫瘤大部分退縮，殘留的部分也沒(méi)有明顯活性，復(fù)查CT時(shí)射野附近未顯示炎癥。腫瘤復(fù)查CT時(shí)射野附近未顯示炎癥。腫瘤治療不能被固有思維固化，用于挑戰(zhàn)和創(chuàng)新。僅為個(gè)案分享，不作為臨床實(shí)踐依據(jù)。2024年11月15日120
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士帶著自己的片子在家屬的陪伴下過(guò)來(lái)找我看病，她肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)觀察沒(méi)有什么變化，她想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌嗎？下一步怎么樣處理？通過(guò)仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除?；丶液?，她上網(wǎng)搜索了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療的相關(guān)知識(shí)，然后給我留言。問(wèn)我不開(kāi)刀手術(shù)，做消融行不行？有些朋友發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌，不知道是選擇手術(shù)好還是消融好。覺(jué)得消融不用開(kāi)刀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。如果身體狀態(tài)好，奔著更長(zhǎng)的生存期，應(yīng)該首先選擇手術(shù)。如果身體耐受不了手術(shù)或者年齡很大，預(yù)計(jì)生存期不會(huì)很長(zhǎng)，那可以選擇消融來(lái)替代。消融的一個(gè)問(wèn)題就是不如手術(shù)徹底，將來(lái)復(fù)發(fā)的概率會(huì)比手術(shù)要高很多。2024年11月12日74
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宋彪副主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 目前肺結(jié)節(jié)患者多學(xué)科會(huì)診考慮惡性，即早期肺癌，首選手術(shù)切除，5年生存可達(dá)100%。大部分患者可以通過(guò)手術(shù)得到治愈，但也存在部分特定人群，如合并心肺疾病、高齡無(wú)法耐受手術(shù)，拒絕手術(shù)的患者，多原發(fā)肺癌的患者如何得到有效的治療？消融治療目前提供了一種替代治療方式。消融有很多方式，冷凍、微波、激光、射頻等等，消融的原理其實(shí)很簡(jiǎn)單，使腫瘤細(xì)胞裂解、蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆變性，失去活性，達(dá)到治愈目的。不同類型的早期肺癌消融方式選擇不同，例如1cm左右的純磨玻璃早期肺癌，宜選擇激光消融，遠(yuǎn)離胸膜、大血管及臟器的混合磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)可以選擇微波、冷凍或者射頻消融，貼近胸膜、大血管以及臟器的早期肺癌適宜選擇冷凍消融（無(wú)明顯疼痛、病人舒適度高，安全），總之不同的早期肺癌，需要選擇合適的治療方式，可以達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。消融治療后，評(píng)估完全消融的標(biāo)準(zhǔn)包括即刻以及術(shù)后，即刻評(píng)估的原則是病灶完全消融，周圍暈癥＞5㎜。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的隨訪病灶整體先增大（肉芽腫性炎）-縮小吸收，直至完全消失或僅殘留少許纖維條索灶。綜上所述，無(wú)論是隨診、抗炎治療后復(fù)查、手術(shù)，亦或是消融治療，共同組成了肺結(jié)節(jié)的隨診及治療，適應(yīng)不同類型肺結(jié)節(jié)，造福廣大患者。2024年10月26日170
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位我的粉絲朋友在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的科普文章下面發(fā)表評(píng)論，他自己昨天查出來(lái)6毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，問(wèn)能不能治好？如果是第一次拍胸部CT發(fā)現(xiàn)6毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，都是采取先觀察的方案。也就是說(shuō)，直接需要做手術(shù)的患者很少，可以三個(gè)月后復(fù)查一下，看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。如果消散或者變小了，那說(shuō)明炎癥的可能性比較大，就可以繼續(xù)觀察。在這期間?？梢試L試口服兩周的抗生素。如果三個(gè)月后復(fù)查，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)比現(xiàn)在增大了一點(diǎn)，看上去惡性的可能性大，又處于比較外周的位置，可以考慮手術(shù)切除。如果三個(gè)月后。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有什么變化，和現(xiàn)在一樣。那要判斷它的良惡性，根據(jù)所處位置以及患者本人的意愿來(lái)制定個(gè)體化治療方案。即使最終確定是惡性的，這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療效果也是非常好的，可以達(dá)到治愈的效果。2024年10月22日50
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年67歲，最近一段感覺(jué)有些胸悶，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)腫塊。從家屬遞交過(guò)來(lái)的資料看，這個(gè)腫塊首先考慮是惡性的，并且胸腔里邊出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，分期應(yīng)該不早了，直接手術(shù)效果不好，建議住院穿刺取病理藥物治療。家屬說(shuō)目前沒(méi)有告訴患者真實(shí)病情，她不知道自己得了肺癌還是晚期。擔(dān)心讓她住院進(jìn)一步檢查治療，她未必配合。如果病人不配合，作為家屬應(yīng)該怎樣去做？是讓病人吸氧還是用其他的方法？病人本人不知道自己真實(shí)病情，不到醫(yī)院來(lái)系統(tǒng)檢查。如果家里有積極治療意愿，那作為家屬就應(yīng)該好好和病人談一下，爭(zhēng)取她配合。單純吸氧解決不了肺癌的問(wèn)題，只能暫時(shí)緩解一下憋氣的癥狀。隨著腫瘤越長(zhǎng)越大，再吸多少氧也不管用了。2024年10月19日60
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 高齡＋重度肺功能不全十血管穿行多重高危因素，是否能行穿刺活檢？經(jīng)和患者家屬溝通并告知風(fēng)險(xiǎn)，后決定為該患者行射頻消融術(shù)+CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理提示：鱗狀細(xì)胞癌總結(jié)：對(duì)于肺癌患者，CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)是最佳治療方案之一1，射頻消融術(shù)是什么？答：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)治療肺部結(jié)節(jié)。經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)是在CT引導(dǎo)下，將射頻電極穿刺進(jìn)入肺結(jié)節(jié)病灶中，在高頻交變電流作用下產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。2，射頻消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)有哪些？答：對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的治療，手術(shù)切除常作為首選，而對(duì)于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、老年患者、心肺功能不好者、多次手術(shù)或化療者，無(wú)法通過(guò)手術(shù)解決問(wèn)題，射頻消融手術(shù)則可解決以上疑難。2024年10月15日47
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：他山之石可以攻玉。我無(wú)比感謝目前的網(wǎng)絡(luò)咨詢方式，得以讓我見(jiàn)識(shí)到了比自己臨床中能碰到的多得多的病例，來(lái)自全國(guó)各地，有成功，也有失敗的；有警示，也有誤診可供分析的；有不同診療方案的碰撞，也有回顧來(lái)看值得汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的。今天分享的這個(gè)病例從2022年開(kāi)始已經(jīng)問(wèn)診了我三次，這個(gè)診療的過(guò)程就像一出連續(xù)劇，包含了肺多原發(fā)癌診療的復(fù)雜、艱辛與決斷的困難。今天分享此例，目的不在于質(zhì)疑同行們的決策是否最優(yōu)，因?yàn)榛仡櫺缘姆治霾荒艽砬罢靶缘臎Q策，就如我一直覺(jué)得醫(yī)療鑒定上從有了結(jié)果再來(lái)反推找紕漏不合理一樣。但其過(guò)程不管對(duì)胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生以及相關(guān)專業(yè)的同道，抑或患者方面來(lái)說(shuō)都有非常多值得我們反思、總結(jié)、提升與改正的地方。我相信這樣的分析能幫助到醫(yī)生同道，也能幫助到患者朋友們。我們剖析的目的是為了更好服用于患者，提升自己的診療水平與臨床思維能力?；拘畔ⅲ?女性，?67歲。第一次問(wèn)診：2022年11月病歷概要：一、基本情況：老人65歲，2019年11月20日因咳血本省某A醫(yī)院肺CT檢查，提示左肺上葉占位，請(qǐng)外院胸外科專家做了胸腔鏡切除手術(shù)，病灶2.4x1.2cm,術(shù)后病理為左肺高分化腺癌，免疫組化Ki67＜5%,未見(jiàn)神經(jīng)、脈管及淋巴結(jié)侵犯，病理分期T1cN0M0。術(shù)后取組織進(jìn)行了基因檢測(cè)，提示EGFR突變（21外顯子L858R突變,豐度19.43%）。?二、診療復(fù)查情況：（一）CEA復(fù)查情況：老人術(shù)后正?；謴?fù)，體感尚可，但CEA持續(xù)升高，手術(shù)前2019年11月份CEA為11，術(shù)后一個(gè)月2020年1月CEA為23，2月CEA為28，3月CEA為44，期間，基本每月拍一次肺CT，2月做過(guò)一次腦核磁、骨掃描，均提示正常。2020年4月份，鑒于CEA持續(xù)升高，根據(jù)醫(yī)生建議服用易瑞沙一個(gè)月，CEA不降反升，從44上升到136。5月初在某國(guó)際醫(yī)院B醫(yī)院做了PETCT?，未提示明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。?2020年5月中旬，為控制CEA持續(xù)升高，根據(jù)醫(yī)生建議，針對(duì)21基因突變采取靶向藥凱美納加量方案（一日三次，每次兩粒），目前已經(jīng)服用23個(gè)月，效果較好，固定在某醫(yī)大一院C醫(yī)院檢測(cè)CEA指標(biāo)，數(shù)值逐月下降，2021年經(jīng)多次隨訪檢測(cè)，已持續(xù)恢復(fù)到正常水平一年。（二）肺CT復(fù)查情況。?2020年以來(lái)，基本上間隔3個(gè)月拍一次肺CT。2020年1-3月在A醫(yī)院醫(yī)院復(fù)查肺CT，報(bào)告提示左肺術(shù)后正常改變，右肺小結(jié)節(jié)。2020年3月27日，在C醫(yī)院做肺部增強(qiáng)CT，提示右肺上葉0.6cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。2020年4月28日，C醫(yī)院肺部3DCT,?提示右肺上葉0.6cm磨玻璃結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。?2020年5月8日，B醫(yī)院做過(guò)一次PETCT。提示右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG未見(jiàn)異常攝取，隨診復(fù)查。右肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG輕度增高，考慮炎性淋巴結(jié)可能。?2020年7月6日，C醫(yī)院肺CT，提示右肺上葉0.6cm磨玻璃結(jié)節(jié)，隨診觀察。2020年10月8日，C醫(yī)院肺CT提示：右肺上葉0.7cm磨玻璃結(jié)節(jié)，密切隨診，縱膈淋巴結(jié)增大（首次提示），腦CT、全腹CT提示正常。?2021年1月21日，C醫(yī)院肺CT提示：左肺上葉術(shù)后改變；右肺上葉少許慢性炎癥伴支擴(kuò)；右肺上葉0.7cm磨玻璃結(jié)節(jié)，密切隨診；縱膈淋巴結(jié)增大（繼續(xù)提示）。2021年5月13日，C醫(yī)院做了肺CT增強(qiáng)、全腹CT增強(qiáng)。肺增強(qiáng)CT提示：右肺上葉0.7cm磨玻璃結(jié)節(jié),密切隨診；縱膈左偏，淋巴結(jié)略增大；雙肺增強(qiáng)未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。全腹CT增強(qiáng)無(wú)明顯問(wèn)題。2021年8月9日，C醫(yī)院做了肺CT、腦?CT。肺CT提示：右肺上葉0.6x0.5cm小磨玻璃密度結(jié)節(jié),其內(nèi)可見(jiàn)小血管穿行（注：本次未提示縱膈淋巴結(jié)增大）；腦CT提示雙側(cè)腔隙性缺血灶。另外，同時(shí)做了標(biāo)志物檢測(cè)，CEA、CA125、CA199、CYFRA21-1、SCC指標(biāo)均正常，NSE指標(biāo)為37（正常值16.3）。2021年11月6日，C醫(yī)院做了肺CT、腦?CT，肺CT提示：右肺上葉0.5x0.7cm磨玻璃密度小結(jié)節(jié),其內(nèi)可見(jiàn)小血管穿行，縱膈內(nèi)可見(jiàn)增大淋巴結(jié)；腦CT提示右側(cè)半卵圓中心缺血灶。標(biāo)志物檢測(cè)，CEA數(shù)值2.25，NSE指標(biāo)為13.50，均為正常區(qū)間。?2022年2月12日，C醫(yī)院做了肺CT提示：右肺上葉0.6x0.7cm磨玻璃密度小結(jié)節(jié)對(duì)比2021年11月6日?qǐng)?bào)告無(wú)明顯變化；縱膈淋巴結(jié)略增大。CEA數(shù)值1.68，正常區(qū)間。?2022年2月某醫(yī)大某院區(qū)D醫(yī)院檢測(cè)，cea正常區(qū)間。2022年7月20日，在C醫(yī)院肺ct，檢查結(jié)果與今年2月份肺ct情況類似，cea穩(wěn)定保持在正常區(qū)間。三、咨詢問(wèn)題：1.靶向藥服用方案。自2020年5月服用靶向藥凱美納加倍效果較好，CEA已恢復(fù)正常水平并保持一年多，體感狀態(tài)均不錯(cuò)，到2022年5月20日靶向藥已服用滿2年，贈(zèng)藥期已滿。經(jīng)了解，一般1a早期患者無(wú)高危因素，術(shù)后可不用干預(yù)隨訪觀察?；颊咭蛐g(shù)后CEA上升焦慮服用靶向藥輔助治療2年，聽(tīng)說(shuō)此類輔助一般2-3年，請(qǐng)問(wèn)是繼續(xù)服用還是可以停藥隨訪觀察。如繼續(xù)服用是加量方案還是恢復(fù)常規(guī)劑量（一天三次，每次一片）。2.麻煩醫(yī)生幫看下近期片子（已同步上傳肺部ct和縱膈淋巴結(jié)截圖），右肺0.7cm磨玻璃和縱膈淋巴結(jié)略增大情況如何?？3.下一步復(fù)查頻率及項(xiàng)目；4.根據(jù)臨床，1c期患者無(wú)高危因素整體預(yù)后如何謝謝醫(yī)生。此外，我找手術(shù)醫(yī)院刻錄了2019年11月20日手術(shù)前拍的肺ct電子版，還有術(shù)后2020年1月10日，3月18日的肺ct影像，都刻錄在一張盤(pán)上了，供您幫看看實(shí)性成分ctr等情況，評(píng)估一下預(yù)后及輔助手段。?因?yàn)樾g(shù)后凱美納輔助已經(jīng)吃了2年多，自2022年8月開(kāi)始停止服用凱美納靶向藥，停藥后三個(gè)月，于11月5日在C醫(yī)院做了肺ct、腦ct，cea驗(yàn)血，肺ct與腦ct檢查結(jié)果與此前類似，但是cea指標(biāo)為8.23，正常區(qū)間為（0-4.3），這也是該指標(biāo)自2021年5月以來(lái)首次超出正常值，估計(jì)停藥有一定影響。所以穩(wěn)妥起見(jiàn)，想繼續(xù)讓老人服用凱美納（常規(guī)劑量）三個(gè)月再觀察。為方便醫(yī)生評(píng)估，已將2022年11月5日肺ct電子圖像dicom一并上傳。希望獲得的幫助：術(shù)后治療咨詢，新發(fā)小結(jié)節(jié)隨訪建議。影像及相關(guān)資料展示與分析：左上葉已經(jīng)手術(shù)切除的病灶，磨玻璃密度陰影，有血管穿行，表面不平有毛刺，有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清楚，是典型的惡性影像表現(xiàn)，但實(shí)性成分不明顯，仍應(yīng)該是貼壁為主型的高分化腺癌可能性大。術(shù)后標(biāo)本基本檢測(cè)結(jié)果示存在EGFR突變。標(biāo)本病理示左肺腺癌，高分化，無(wú)脈管侵犯，切緣陰性，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。2020年10月約術(shù)后一年時(shí)的，左肺門(mén)處術(shù)后改變，略顯膨大；右肺近心緣處像慢性炎以及部分支氣管擴(kuò)張的樣子，顯得不清爽。2022年11月時(shí)右上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，密度純，與血管挨得近，但沒(méi)有實(shí)性成分，考慮腫瘤范疇的，風(fēng)險(xiǎn)尚低?？v隔窗未見(jiàn)確切軟組織影，也無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)。原心緣旁慢性炎似的區(qū)域有較小的實(shí)性結(jié)節(jié)狀影，膨脹性不明顯，需要關(guān)注對(duì)比。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮也是腫瘤范疇的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性較大。右側(cè)病灶對(duì)比，明顯有增大進(jìn)展。我的意見(jiàn)：1、右側(cè)的兩處磨玻璃結(jié)節(jié)是考慮腫瘤性質(zhì)的，但一般不像轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤多為實(shí)性的。不過(guò)我有碰到過(guò)一例，轉(zhuǎn)移先表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的，但他是雙肺很多個(gè)的淡的小的磨玻璃結(jié)節(jié)；2、癌胚抗原不是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的直接依據(jù)，但是臨床上確實(shí)是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較為有用的指標(biāo)，而且高出許多的話，更要考慮是存在腫瘤負(fù)荷的；3、按術(shù)后病理高分化，淋巴結(jié)陰性，也沒(méi)有高危因素，似乎不至于會(huì)存在腫瘤轉(zhuǎn)移，但CEA高與之矛盾；4、縱隔淋巴結(jié)小且散在，意義有限，不足以認(rèn)定是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5、右肺上葉近心臟邊緣處慢性炎的地方，有個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)，今年的較之前的飽滿些，是否要考慮惡性的可能性？另外的原發(fā)會(huì)不會(huì)？我覺(jué)得需要考慮，或進(jìn)一步檢查，或復(fù)查PET-CT，并重點(diǎn)關(guān)注此結(jié)節(jié)；6、建議MRD檢測(cè)，如果陰性，可暫停靶向治療，如果陽(yáng)性，應(yīng)該再吃，并監(jiān)測(cè)MRD。你的情況比較復(fù)雜，也有不太能解釋之處，如果可能，最好面診多學(xué)科討論。后續(xù)交流：患：主任，再咨詢您幾個(gè)問(wèn)題1、您指出“右側(cè)的兩處磨玻璃結(jié)節(jié)是考慮腫瘤性質(zhì)的，不像轉(zhuǎn)移“，請(qǐng)問(wèn)這兩個(gè)結(jié)節(jié)是不是指大的0.7的那個(gè)，是否需要干預(yù)，因?yàn)樗麄兂掷m(xù)兩年多了，基本3個(gè)月一次隨訪，相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯變大，目前是哪種狀態(tài)，非典型增生或者微浸潤(rùn)，目前手術(shù)切除收益大不2、您指出“右肺上葉近心臟邊緣處慢性炎癥的地方，有個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)，今年的較之前的飽滿些，是否要考慮惡性的可能性？另外的原發(fā)會(huì)不會(huì)？”請(qǐng)問(wèn)是否指的是肺ct報(bào)告多次提示的那個(gè)，慢性炎癥或支擴(kuò)可能大那處。3.、請(qǐng)問(wèn)目前是否一共三個(gè)結(jié)節(jié)需要關(guān)注，一個(gè)是右肺兩個(gè)磨玻璃，一個(gè)是右肺上葉炎癥處，哪個(gè)風(fēng)險(xiǎn)大，可否請(qǐng)您用序號(hào)1、2、3按風(fēng)險(xiǎn)大小標(biāo)注一下4.對(duì)于這些多發(fā)結(jié)節(jié)整體處理策略如何把握5.再次復(fù)查增強(qiáng)肺ct或者薄層是否可以。謝謝。按結(jié)友要求予以標(biāo)注：我：磨玻璃的兩處雖是腫瘤性質(zhì)，但密度低，風(fēng)險(xiǎn)小，能安全隨訪，也不像轉(zhuǎn)移；支擴(kuò)那處有個(gè)實(shí)性的較前飽滿，因?yàn)镃EA高，總要找找原因，所以我的意思是會(huì)不會(huì)這個(gè)有變化的實(shí)性結(jié)節(jié)其實(shí)是腫瘤，原發(fā)的，它與CEA高有關(guān)，存在這種可能性。所以我覺(jué)得可以考慮再PET檢查下看看。如果都找不到地方有問(wèn)題，那也沒(méi)有辦法。是否繼續(xù)吃靶向藥，依MRD檢測(cè)來(lái)定。還有個(gè)問(wèn)題是，左肺門(mén)區(qū)我感覺(jué)今年的較去年飽滿些，會(huì)不會(huì)有復(fù)發(fā)的可能。所以我覺(jué)得PET要重新再做一下。下面這個(gè)對(duì)比，你自己看看，藍(lán)色圈起來(lái)的地方是不是今年的感覺(jué)更大，更飽滿些?；迹好靼琢?，之前也咨詢了很多專家，術(shù)后cea持續(xù)增高一直也沒(méi)找到原因。我：總體我的想法是：1、針對(duì)右上葉粉色圈起來(lái)的進(jìn)一步檢查；2、針對(duì)左肺門(mén)處進(jìn)一步檢查（以上兩者PET均有意義）；3、MRD檢測(cè)，看陽(yáng)性還是陰性以決定是否繼續(xù)靶向治療。意見(jiàn)供參考！患：后來(lái)因?yàn)橛衑gfr突變，術(shù)后吃了兩年多的靶向藥cea才下降。我：如果存在微轉(zhuǎn)移，靶向治療也不是說(shuō)就能治愈，只是延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存的時(shí)間而已?；迹耗壳翱吹谝徊绞窃僮鰝€(gè)petct，明確是否有轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)，再研究下一步路徑是不？我：PET先做。如果陰性，考慮MRD檢測(cè)。第二次問(wèn)診：2024年8月疾病描述：一、基本情況：患者68歲，2019年11月20日左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，病灶2.4x1.2cm,左肺高分化腺癌，免疫組化Ki67小于5%,未見(jiàn)神經(jīng)、脈管及淋巴結(jié)侵犯，病理分期T1cN0M0?；驒z測(cè)EGFR突變（21L858R突變）。?二、復(fù)查情況：1.肺CT復(fù)查情況：2020年以來(lái)基本每3個(gè)月固定在某醫(yī)大附一院查肺CT。結(jié)合近幾年CT,整體看右肺上葉0.7cm的磨玻璃結(jié)節(jié)總體穩(wěn)定，變化不大；右肺上葉臨近心臟邊緣起初為慢性炎癥伴支擴(kuò)，2021年縮小，2023年又逐漸增大，2024.7.13做肺CT提示結(jié)節(jié)狀改變，但是CT報(bào)告認(rèn)為還是慢行炎癥可能大。2.標(biāo)志物CEA復(fù)查情況：術(shù)前CEA11.6（標(biāo)準(zhǔn)值0-5），手術(shù)后3個(gè)月CEA持續(xù)升高，?PETCT提示正常。2020年5月，開(kāi)始服用凱美納輔助治療，2021年5月-2022年8月恢復(fù)正常。2023年2月上升到13.9，?2023年9月為6.8；2024年3月檢測(cè)為8.45，2024年7月最新檢測(cè)為11.4。?三、咨詢問(wèn)題：1.右肺上葉近心臟邊緣處小實(shí)性結(jié)節(jié)逐年增大，最近CT報(bào)告判斷為慢性炎癥，咨詢很多醫(yī)生看法都不一樣，有的說(shuō)炎癥，有的說(shuō)復(fù)發(fā)，有的說(shuō)是原發(fā)，由于不放心所以昨日在C醫(yī)院作了PETCT,今日結(jié)果提示右肺上葉縱膈旁結(jié)節(jié)影最大徑1.5cm，代謝增高（最大SUV攝取值7.3），惡性病變待除外。其他部位無(wú)轉(zhuǎn)移。?2.請(qǐng)問(wèn)根據(jù)PETCT結(jié)論，是不是可以確定右肺上葉肺癌可能大，是原發(fā)的不是轉(zhuǎn)移的，這個(gè)可以做手術(shù)嗎，是肺葉切除還是楔形切除，目前能預(yù)測(cè)性質(zhì)嗎，比如肺腺癌，微浸潤(rùn)或者浸潤(rùn)?；3.這種手術(shù)復(fù)雜不，手術(shù)過(guò)程中用清掃淋巴結(jié)嗎，如果petct確診無(wú)轉(zhuǎn)移，大病理后無(wú)轉(zhuǎn)移的概率大不，手術(shù)后患者預(yù)后如何？4.已上傳歷年電子影像，右肺上葉實(shí)性小結(jié)節(jié)這幾年是如何變化惡性的，為何多次肺ct都判定為慢性炎癥？5.右肺上葉0.5cm的磨玻璃多年保持穩(wěn)定，petct提示無(wú)代謝增高，是否不用干預(yù)，隨訪即可。希望獲得的幫助：肺部手術(shù)咨詢。影像展示與分析：醫(yī)患交流：我：2022年我就懷疑右側(cè)這處了呀，你沒(méi)進(jìn)一步檢查或特別關(guān)注？患：是的醫(yī)生，我做增強(qiáng)ct檢查了，但是提示還是炎癥，當(dāng)時(shí)確實(shí)沒(méi)有petct。因?yàn)槲覀冞@邊petct需要一萬(wàn)元不報(bào)銷，所以當(dāng)時(shí)沒(méi)有做。當(dāng)時(shí)您確實(shí)火眼金睛發(fā)現(xiàn)了病灶隱患，但是我猶豫種種原因沒(méi)有做pet，很后悔！我的意見(jiàn)：右上心緣旁這個(gè)病灶逐漸進(jìn)展，再加上PET-CT也是高代謝，要考慮是惡性可能性大。左側(cè)的磨玻璃結(jié)節(jié)不至于轉(zhuǎn)移或者引起癌胚抗原升高，右側(cè)這個(gè)實(shí)性的倒是有可能的。但目前沒(méi)有提示其他地方有轉(zhuǎn)移的話，還是要考慮手術(shù)切除。實(shí)性密度的病灶按照原則應(yīng)該做肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，但是左側(cè)已經(jīng)做了肺葉切除，再切肺葉日常生活影響會(huì)比較大。個(gè)人傾向于局部楔形切除加縱隔淋巴結(jié)清掃（采樣），并視術(shù)后病理決定后續(xù)輔助治療事宜。2年前問(wèn)診，我提了正確的思路和方向，又不好好按照檢查與進(jìn)一步明確。如果最后確實(shí)是分化較差的肺癌，是略顯可惜的。意見(jiàn)供參考！第三次問(wèn)診：2024年9月疾病描述：一、基本情況：之前病情與過(guò)程如前所述，?2024年8月13日，在C醫(yī)院胸外科進(jìn)行了肺部楔形切除手術(shù)，對(duì)右肺上葉1.5的實(shí)性結(jié)節(jié)、0.7的磨玻璃結(jié)節(jié)都進(jìn)行了切除，并清掃了淋巴結(jié)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于8月16日上午出院。術(shù)后大病理結(jié)果為：1.右肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)為非粘液性浸潤(rùn)性腺癌（中分化，腺泡型為主，伴有10%微乳頭成分），未見(jiàn)胸膜及氣管侵犯，可見(jiàn)局灶性氣道播撒（STAS）?2.右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)為原位腺癌。?3.距切口3厘米肺組織未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌。?二、咨詢問(wèn)題：1.病理分期界定：大病理未明確寫(xiě)出手術(shù)后分期，經(jīng)咨詢病理科，胸外科，術(shù)前作了PETCE排除淋巴結(jié)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，病理報(bào)告未見(jiàn)胸膜及氣管侵犯，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如按照病理報(bào)告中“切口內(nèi)可見(jiàn)1x1厘米灰白質(zhì)稍韌區(qū)域”，則按照病灶1厘米大小，分期為1A1。如按照術(shù)前影像學(xué)右肺1.5cm實(shí)性結(jié)節(jié)，則分期為1A2。請(qǐng)問(wèn)如何分期？2.雙原發(fā)判斷：術(shù)后石蠟切片送檢基因，進(jìn)行11基因檢測(cè)，結(jié)果為EGFR兩個(gè)突變，分別為EGFR突變（21外顯子L858R突變）、EGFR突變（20外顯子PT790M突變）。經(jīng)對(duì)比2019年左肺磨玻璃術(shù)后基因檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)時(shí)基因檢測(cè)結(jié)果為EGFR突變（21L858R突變），兩次基因檢測(cè)結(jié)果較為接近。經(jīng)咨詢病理科，反饋需要根據(jù)影像、病理、基因檢測(cè)綜合判斷，傾向于雙原發(fā)。請(qǐng)問(wèn)如何判斷？3.手術(shù)情況分析：經(jīng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，正常實(shí)性1厘米以上結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)是進(jìn)行肺葉切除。但由于患者2019年左肺上葉切除，為保留肺部功能，不能再切除右肺上葉，所以術(shù)前規(guī)劃的手術(shù)模式為右肺上葉局部楔形切除加淋巴結(jié)清掃（斷門(mén)淋巴結(jié)加縱膈淋巴結(jié)）。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生反饋由于患者胸腔黏連較為嚴(yán)重，全部清掃創(chuàng)傷太大，所以只是作了肺門(mén)淋巴結(jié)第10、第11組清掃加采樣，縱膈淋巴結(jié)沒(méi)有清掃加采樣。醫(yī)生說(shuō)因?yàn)樾g(shù)前PETCT提示淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，縱膈淋巴結(jié)也不大，所以沒(méi)事的概率大，但是也不能全保證。請(qǐng)問(wèn)手術(shù)這種淋巴結(jié)清掃方式風(fēng)險(xiǎn)大不？4.病灶發(fā)展分析：已經(jīng)上傳了右肺上葉1.5實(shí)性結(jié)節(jié)從2019年11月至2024年7月截面對(duì)比圖，該病灶是否在2022年年底前還傾向于支括感染炎癥，后續(xù)炎癥反復(fù)刺激實(shí)性成分逐步增多，才發(fā)展成為惡性實(shí)性結(jié)節(jié)？5.后續(xù)輔助治療方案：經(jīng)了解實(shí)性結(jié)節(jié)侵襲性比磨玻璃要強(qiáng)很多，術(shù)后病理是中分化，含有10%微乳頭成分、局灶性氣道播撒（STAS）、手術(shù)肺葉沒(méi)有切除及淋巴結(jié)清掃不徹底等高危因素，是按照臨床指南1A期術(shù)后不做輔助治療隨診觀察；還是要靶向輔助治療，患者基因檢測(cè)為ERFR（21外顯子L858R突變）和ERFR.T790M雙突變，是否可以口服三代藥奧希替尼。兩種方式如何選擇收益更大？謝謝！希望獲得的幫助：肺部術(shù)后治療策略咨詢。資料展示與分析：PET復(fù)查提示右上葉縱隔旁結(jié)節(jié)影，代謝增高，惡性病變待除外；右上磨玻璃密度影，無(wú)代謝增高，建議密切復(fù)查。術(shù)后病理：右上葉浸潤(rùn)性腺癌，腺泡為主型，伴有10%微乳頭成分，有STAS。右上葉次病灶原位癌。淋巴結(jié)采樣陰性。我的意見(jiàn)：1、一厘米剛好是1a1和1a2的分界點(diǎn)，但是從總體的術(shù)后需不需要輔助治療來(lái)講是一樣的，實(shí)性的病灶按理講應(yīng)該以病理大小為準(zhǔn)，但其實(shí)這個(gè)病灶不是特別密實(shí)，所以他在影像上跟標(biāo)本上的大小會(huì)有所差異。如果定要分清楚1A1還是1a2，我傾向按1A2分期。2、對(duì)于是否雙原發(fā)來(lái)講，上次問(wèn)診我就說(shuō)過(guò)左側(cè)的磨玻璃密度的不可能轉(zhuǎn)移到右側(cè)而且是表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，所以肯定要考慮是多原發(fā)的，而不是轉(zhuǎn)移。3、手術(shù)方式來(lái)講，我上次的建議也是楔形切除加縱隔淋巴結(jié)采樣。當(dāng)然一是由于左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過(guò)，二是術(shù)前PET并沒(méi)有考慮存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。楔形切除與肺葉切除的差別就在于淋巴結(jié)腫素上面的區(qū)別，肺葉切除能夠有11和?12組淋巴結(jié)而已。切緣陰性的情況下，對(duì)于腫瘤的局部來(lái)講已經(jīng)切除足夠。4、一般不會(huì)是炎癥發(fā)展成腫瘤，而是腫瘤本身表現(xiàn)為慢性炎癥似的這種影像改變；5、對(duì)于術(shù)后輔助治療，我的態(tài)度相對(duì)比較保守。因?yàn)榘凑罩改系慕ㄗh，1A期都是不需要術(shù)后輔助治療的，你的即便是1A2，當(dāng)然也屬于1A期。1B期才需要考慮術(shù)后輔助治療。而且我總覺(jué)得，假如已經(jīng)存在血行的微轉(zhuǎn)移，術(shù)后不管化療還是靶向治療都只是延緩腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移而已，并達(dá)不到治愈腫瘤的目的。如果事實(shí)上并不存在微轉(zhuǎn)移，那么給予任何的術(shù)后輔助治療都沒(méi)有意義，反而由帶來(lái)化療或者靶向治療相應(yīng)的副作用。所以我傾向就定期復(fù)查隨訪，按你的分期，不建議術(shù)后輔助化療或者輔助靶向治療。見(jiàn)供參考！感悟：這個(gè)病例非常特別，有很多值得我們反思的教訓(xùn)可汲取的地方，我覺(jué)得至少有以下方面是要我們醫(yī)生或結(jié)友注意的：1、現(xiàn)在多原發(fā)肺癌非常常見(jiàn)，在首次手術(shù)決策的時(shí)候，一定要注意不能過(guò)于積極。比如本例左上病灶雖然不小，但磨玻璃成分，按大量的臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，轉(zhuǎn)移的概率非常小，位置是能行肺段切除或大點(diǎn)的楔形切除的位置的，當(dāng)時(shí)如果不是做的肺葉切除，則后續(xù)右上葉做肺葉切除顯然更為從容也更合理。因?yàn)橛疑蠈?shí)性病灶的危險(xiǎn)與惡性程度明顯高于左上病灶，當(dāng)時(shí)的CEA增高也是這個(gè)病灶的關(guān)系；2、癌胚抗原的明顯增高是有問(wèn)題的。當(dāng)以為的原發(fā)灶是磨玻璃密度的，不能用來(lái)解釋臨床上CEA的持續(xù)增高的情況下，不管再查PET也好，隨訪到2022年時(shí)結(jié)節(jié)有增大要更積極的檢查或切除也好，都是可以考慮采取的措施。試想如果2022年問(wèn)診我后，做了PET，會(huì)不會(huì)當(dāng)時(shí)已經(jīng)有代謝增高？加上實(shí)性結(jié)節(jié)的增大，位置又在邊上，更積極的手術(shù)干預(yù)，會(huì)不會(huì)可能預(yù)后會(huì)更好一點(diǎn)？這是有可能的；3、靶向治療的應(yīng)用要慎重，特別是當(dāng)這樣的CEA持續(xù)增高，又用原手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果難以解釋的情況下。予以靶向治療達(dá)暫時(shí)指標(biāo)下降的目的，存不存在掩蓋右側(cè)關(guān)鍵病灶發(fā)展情況的可能性？如果沒(méi)有予以靶向治療，或許它的進(jìn)展就會(huì)更快，就能更早發(fā)現(xiàn)此灶的惡性行為，從而更早的采取手術(shù)干預(yù)的措施；4、腫瘤TNM分期的標(biāo)準(zhǔn)仍在某些病人中存在困惑。不單是純磨或混合磨玻璃密度病灶中大小的測(cè)量，也存在于實(shí)性結(jié)節(jié)當(dāng)CT影像上與病理上不一致時(shí)按哪個(gè)為準(zhǔn)。當(dāng)正好位置分期交界附近的時(shí)候，確實(shí)仍給臨床帶來(lái)困惑的；5、當(dāng)?shù)豍ET檢查費(fèi)用比較高，在此例中一定程度上影響了當(dāng)時(shí)我的建議的采納。但反復(fù)的增強(qiáng)CT檢查，其實(shí)也有輻射與經(jīng)濟(jì)上壓力，用在刀刃上的費(fèi)用更有價(jià)值。這也是我們廣大結(jié)友值得注意的地方。6、單純本例來(lái)講，從術(shù)后分期來(lái)講，是不必術(shù)后輔助治療的，但其實(shí)從CEA早在5年前就是高于正常來(lái)講，右側(cè)病灶的惡性程度是高的，之所以發(fā)展緩慢，我的考慮是靶向治療干擾了其正常的發(fā)展過(guò)程。所以仍要擔(dān)心預(yù)后不如預(yù)期的可能性。其實(shí)若再予以三代靶向藥治療也是可以考慮的，只是我認(rèn)為真存在微轉(zhuǎn)移，靶向治療解決不了終極問(wèn)題，所以隨訪到真有轉(zhuǎn)移再給予也行。今天分享的這個(gè)病例真有許多感慨，也有些許惋惜。我們臨床醫(yī)生實(shí)際上不應(yīng)該單單依檢查結(jié)果輕易的下結(jié)論，而要從疾病發(fā)展的規(guī)律上能否解釋得通出現(xiàn)的化驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果異常來(lái)考慮。難以解釋時(shí)要更加詳細(xì)全面的考慮、多打幾個(gè)問(wèn)號(hào)，多從不同方面或異于常規(guī)的方面思考下可能性！2024年10月07日55
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