-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 （一）為什么有些巨大肺癌多年不轉(zhuǎn)移，而有些術后的早期肺癌卻仍會出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移？對于查出來的肺癌是不是早期是關乎預后最重要的因素，其他怎么基因突變呀、淋巴結情況呀、手術方式呀、生活中的注意事項呀，都是次要的因素。但為什么有許多術后分期是早期肺癌的患者仍會出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，而許多腫瘤巨大，明顯覺得預后會不好的卻也有長達多年并無復發(fā)轉(zhuǎn)移的，這到底是為什么？當然，從目前的理論上來看，是取決于TNM分期。但TNM分期真的就能反應機體腫瘤的事實情況嗎？這是關鍵！該分期最主要從腫瘤大小（T分期）、淋巴結有無轉(zhuǎn)移（N分期）以及有無遠處轉(zhuǎn)移（M分期）三個方面來界定。那么，此分期中的早期，比如腫瘤大小在3厘米以內(nèi)、淋巴結采樣或清掃陰性、相關檢查遠處沒有轉(zhuǎn)移，是不是就是真的早期呢？按病理分期當然是早期，那么進行了手術切除，按理說腫瘤在局部，沒有淋巴結與遠處轉(zhuǎn)移，又手術完全切除了，切緣陰性。怎么可能再轉(zhuǎn)移呢？癌細胞是從哪里、以什么途徑去到全身的呢？因為轉(zhuǎn)移的方式包括：1、直接侵犯：術中并沒有侵犯呀；2、淋巴轉(zhuǎn)移：清掃的淋巴結均陰性的呀；3、血行轉(zhuǎn)移：術前全身檢查評估都沒有轉(zhuǎn)移的呀；4、種植轉(zhuǎn)移：術中胸膜上也沒有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對側(cè)肺或遠處臟器去呀。無法解釋得通！顯然是因為手術時已經(jīng)存在“微轉(zhuǎn)移”！就是說目前的檢查化驗手段無法查出來腫瘤雖小，淋巴結陰性，影像檢查沒有遠處轉(zhuǎn)移，但事實上已經(jīng)擴散出去了。種子已經(jīng)撒下，只要條件合適，它就發(fā)芽了！我稱這些病人為“偽早期”。而相對應的，事實上確實還沒有轉(zhuǎn)移的，切了就是治愈，也就是5年、10年后仍無復發(fā)轉(zhuǎn)移的，這些患者是“真早期”。如果從邏輯上我這樣理解是對的，那么現(xiàn)在臨床上的早期肺癌就是分為真早期或偽早期。下面這個病人是2015年3月份開的，病人當時43歲，檢查發(fā)現(xiàn)左下肺巨大占位，直徑達10厘米，幾乎占了整個下葉，旁邊只有少許肺組織了。做了左肺下葉切除，至今已經(jīng)整9年!每次復查都沒有腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。病理示鱗癌。為什么這么大的腫瘤，它仍然可以長達9年沒有復發(fā)轉(zhuǎn)移？我看來就是因為腫瘤的生物學行為上，它就是局部生長，所以是真的沒有淋巴結轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移，也沒有血行微轉(zhuǎn)移，雖按TNM分期，它是T4N0M0，已經(jīng)是3A期，但卻是事實上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶雖然小，卻是惡性程度相當高，所謂的術后分期1A期卻是偽早期的，比如下面這個：患者，男性、62歲。于2021年10月因咳嗽進行檢查，PET/CT檢查結論為“右肺上葉尖段糖代謝增高結節(jié)”建議立即手術摘除；病人2022年1月做了中轉(zhuǎn)開胸的“右肺上葉切除手術”，術后病理示：病理提示低分化腺癌，腫瘤長徑才1.4厘米，但亞型不好，微乳頭成分占50%，而且沒有貼壁亞型在。高危因素上有廣泛氣腔播散。似乎又好在淋巴結是陰性的。分期當然是1A2期T1bN0M0。預后好嗎？按分期是早期的呀，應該可以。結果2023年4月胸部薄層CT檢查結果為“雙肺散在大小不等的結節(jié)，直徑為0.3CM×2.5CM，轉(zhuǎn)移瘤可能大”頭部和上腹部檢查未見轉(zhuǎn)移；2023年7月，經(jīng)某醫(yī)院多學科會診，認為是肺癌轉(zhuǎn)移建議住院治療。同年11月病人因哮喘入院治療，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。部分影像如下：如果從2022年1月到2023年4月算，也才15個月左右的時間。個人一直認為這種情況有且只有一種可能：手術時腫瘤已經(jīng)遠處轉(zhuǎn)移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無法查出來而已！這同樣的解釋可用于術后輔助靶向治療或化療為什么對有些早期肺癌有無復發(fā)生存的獲益，為什么化療總體只提高5%的五年生存率，因為真正起作用能獲益的就是這類“偽早期”的病人呀！所以給予術后輔助治療后，他們原來是2年要檢出轉(zhuǎn)移灶的，結果到了3年或4年才被檢出，那不就是表明治療有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何來獲益？只是陪治而已！以這樣的例子來看，目前的TNM分期存在重大缺陷，對肺癌的預后只按大小、淋巴結轉(zhuǎn)移有無以及遠處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，顯然不足以準確把握肺癌的風險評估。假設磨玻璃為表現(xiàn)的1.4厘米浸潤性腺癌（貼壁為主型或腺泡等中分化亞型）與微乳頭占比這么高的1.4厘米病灶，雖然淋巴結均陰性，遠處均無檢查可發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，分期是一樣的，但預后顯然極可能一樣。這一方面，要求我們在臨床中，應該在TNM分期中引入病理亞型，進行更細致的分層從而更準確的進行風險評估與決定術后輔助治療給予與否。（二）真早期與偽早期的肺癌，當采取不同的手術方式時，預后可有差別？如何來分析臨床該采取的術式？真早期與偽早期的肺癌，還涉及到手術方式的選擇。當然按照肺癌診療指南，只要是肺癌，行標準肺葉切除加淋巴結清掃術都是符合原則的，而且是1A類證據(jù)推薦，也就是證據(jù)級別最高的。但看了前面的真早期與偽早期的理念后，還能認為早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃嗎？我們不要循證依據(jù)，只要從邏輯上來推理，應該就是：如果沒有轉(zhuǎn)移的真早期肺癌，楔切就夠了，原發(fā)病灶切了就是治愈；如果存在微轉(zhuǎn)移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是偽早期，真正的事實上的分期是4期（因為已經(jīng)存在血行微轉(zhuǎn)移），切肺段或者肺葉同樣不能治愈，這些也說是肺癌診療指南中所謂的1A期中沒有達到五年生存率或無復發(fā)生存的群體。這可以完美解釋早期肺癌不能達到100%五年生存率的問題，也能解釋化療總體只提高5%的五年生存率的問題，也能解釋術后說是早期肺癌為何仍會復發(fā)轉(zhuǎn)移的問題，也能解釋為什么目前所說的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑都排除了還會復發(fā)轉(zhuǎn)移的問題。按照這樣的邏輯，現(xiàn)在肺癌診療指南雖然仍說解剖性肺切除加淋巴結清掃是標本術式，但已經(jīng)提出亞肺葉切除的適應證，并較前幾年明顯提高了證據(jù)級別與推薦力度。2024年版中華醫(yī)學會肺癌診療指南是這樣表述的：手術方式：解剖性肺葉切除仍是標準術式（1類推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標準術式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。解剖性肺段切除：CALGB140503研究：對于外周型、長徑≤2cm的NSCLC，在證實了肺門和縱隔淋巴結陰性后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究：對于外周型、長徑≤2cm、薄層掃描CT上實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，無復發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除。JCOG1211研究：長徑3cm以內(nèi)、CTR0.5以下的磨玻璃影（GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結果顯示患者的5年無復發(fā)生存率和5年生存率均達到98%。楔形切除：JCOG0804研究：對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復發(fā)生存率達到99.7%，且無局部復發(fā)事件。CALGB140503研究：亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無復發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無統(tǒng)計學意義。故在肺門及縱隔淋巴結評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑2cm以內(nèi)的NSCLC。亞肺葉切除術可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小細胞肺癌，應強烈考慮進行亞肺葉切除術，首選肺段切除術；（2）對于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲備差或者存在其他重大合并癥不適宜進行肺葉切除術的高危患者，推薦楔形切除術，其次考慮肺段切除術?？偨Y一下，意思是：1、早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除（也就是說只要是肺癌，切肺葉都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴結陰性情況下，亞肺葉切除（其中60%是楔形切除）與肺葉切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，實性成分占比大于50%的肺段切除與肺葉切除效果相似；實性占比不大于25%的楔形切除效果優(yōu)秀；4、大小在3厘米以內(nèi)，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是優(yōu)秀。（三）淋巴結有轉(zhuǎn)移時，肺葉切除與亞肺肺葉切除的預后有何不同？有人會說，那如果有淋巴結轉(zhuǎn)移了，不切肺葉能與切肺葉一樣嗎？可有文獻研究支持？我們來看下面的文章：這是2023年9月1號發(fā)表歐洲心胸外科雜志上的文章。我們來看其中的關鍵之處：關鍵點之1：對于淋巴結陰性的1期肺癌，沒有顯示出局部復發(fā)增加對生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長期生存率相關；關鍵點之2：在淋巴結系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴大切除范圍，再多切一些正常肺組織無法減少肺癌的肺實質(zhì)或淋巴結進展。這也就是我一直強調(diào)主張盡理楔形切除治療早期肺癌的理念：只要切緣陰性，在事實上沒有氣腔播散、同葉肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況下，進一步切肺段或肺葉在控制腫瘤方面能有什么用呢？而若已經(jīng)縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，就可能已經(jīng)存在影像不可見、臨床無法檢測出的微轉(zhuǎn)移，多切局部的肺組織同樣起不到阻止腫瘤向全身擴散的作用。關鍵點之3：癌癥不是感染性疾病，不是擴大切除范圍就能解決復發(fā)轉(zhuǎn)移的問題。當有淋巴結轉(zhuǎn)移時，它就已經(jīng)是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。所以在周圍型肺癌中，當楔形切除證實，并術中確認存在淋巴結轉(zhuǎn)移時，不必擴大到肺段或肺葉切除，而是通過術后的全身性治療來獲得緩解與控制。（四）《葉建明說結節(jié)》極力宣揚的理念所以呀，對于真早期肺癌，楔形切除就夠了，偽早期反正切再多也達不到治愈，其實楔形切除加淋巴結采樣確定需要輔助治療的話，再予以輔助治療也夠了。臨床醫(yī)生需要大力推廣單孔胸腔鏡下的楔形切除加淋巴結采樣術。這樣做的好處至少有：1、避免隱形的過度治療：對于真早期，楔切就治愈，給切了肺段或肺葉，當然是合規(guī)的過度治療；2、為后續(xù)再檢出多原發(fā)癌的治療留下各種治療措施的余地：目前多原發(fā)肺癌太常見了，只要早期肺癌就肺葉切除，則為日后再檢出新的原發(fā)腫瘤的治療關上了再次手術根治的大門，而楔形切除卻不影響后續(xù)需要時的楔切、段切或肺葉切除（今年病灶位置來定）；3、更安全的圍手術期：楔形切除不需要解剖支氣管血管管，術中出血的風險幾乎沒有，中轉(zhuǎn)開胸的概率幾乎沒有，圍手術期恢復快、經(jīng)濟省錢；4、更好的肺功能維護：不管怎么說，肯定是楔形切除的范圍要小于肺段切除，更小于肺葉切除，從余下肺組織的肺功能來說，要么類似（如果肺段切除也可能無明顯統(tǒng)計學差異的），要么楔形更好；5、基層醫(yī)院容易開展，風險小，有效避免大醫(yī)院人擠人的情況，有更好的就醫(yī)體念。如果將本來簡單易行的肺楔形切除術做成肺段切除、聯(lián)合亞段切除、機器人輔助下切除等高精尖的手術方式，因為需要大量的病人操作練習、積累，在基層醫(yī)院更不容易普及，相關技術就掌握在省市級大醫(yī)院手里，增加民眾就醫(yī)難、住院難的局面。而在事實上，卻是在縣級醫(yī)院或基層醫(yī)院就可常規(guī)開展的楔形切除即可解決問題的。這不就是隱形的過度治療嗎？6、經(jīng)濟層面也是有益的：楔形切除的費用不管手術費、材料費以及住院時間等方面來說，都是最少最優(yōu)最節(jié)省的。其實，關鍵就是理念！我極力主張并推廣早期肺癌的楔形切除術！2024年10月07日
194
1
6
-
孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 患者2022年7月確診小細胞肺癌局限期，EC化療6周期，同時胸部放療25次。2023年10月局部復發(fā)，給予復發(fā)病變消融手術，腫瘤標志物持續(xù)上升。2024年2月伊立替康化療2周期，腫瘤持續(xù)增長2024年3月白蛋白紫杉醇聯(lián)合鹽酸安羅替尼。2024年7月復查CT示：“1.結合病史，左肺癌治療后，較前2024-05-20CT，左肺下葉結節(jié)增大；左肺門腫大淋巴結，較前片增大。原發(fā)灶和淋巴結均出現(xiàn)進展。患者及家屬2024年7月來我辦公室咨詢能否質(zhì)子放療，家屬主要的顧慮是肺功能差，已經(jīng)放療過一次。我非常確定可以二次放療，會盡可能保護肺組織，家屬一家充分考慮后再次到我門診咨詢后才辦理住院。放療定位時發(fā)現(xiàn)病變較診斷時又增大了一些，增殖比較快。考慮患者一線治療時效果較好，決定重啟一線，放療過程中腫標持續(xù)下降，偶有咳嗽不適。放療結束來院復查，僅有局部纖維殘留，腫瘤標志物降至正常水平。肺質(zhì)量放療前后沒有明顯變化，實現(xiàn)了有效治療腫瘤保護肺組織的治療目標?；颊吆图覍俣继貏e開心，說生病以來，第一次胃泌素前體降低至正常水平。分享此案例主要想告訴大家：1.質(zhì)子放療能實現(xiàn)定向爆破作用，盡可能降低危及器官受量。2.肺功能較差的患者不是絕對不能放療，而是需要充分評估肺功能，優(yōu)化靶區(qū)和放療計劃。3.小細胞肺癌如果是復發(fā)后還是局限期，要爭取二次放療的機會。僅為個案分享，不作為臨床實踐證據(jù)，愿所有患者都能被治愈。2024年10月03日258
0
2
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結節(jié)，需不需要抗炎治療？大家咨詢不同的醫(yī)生，可能會獲得以下三種答案。有的醫(yī)生可能會說不需要，有的醫(yī)生可能會說需要，還有的醫(yī)生表示無所謂，抗不抗炎都可以。如果大家只咨詢一個醫(yī)生還好，如果咨詢不同的醫(yī)生就比較困惑了，到底需不需要抗炎呢？這種情況在臨床工作中遇到的還是比較多的，有兩位網(wǎng)友在我的關于肺磨玻璃結節(jié)文章下面發(fā)表評論。一位來自天津的網(wǎng)友說，在4月份做乳腺手術的時候，發(fā)現(xiàn)了三毫米的肺磨玻璃結節(jié)。乳腺癌醫(yī)生說要復查，也沒說要抗炎。另一位來自河北的網(wǎng)友說，肺磨玻璃結節(jié)沒有癥狀可以不用消炎，一年復查一次就可以。她的老公2020年發(fā)現(xiàn)了三毫米的肺磨玻璃結節(jié)，2022年長到了八毫米，做手術切除是微浸潤肺腺癌。確實，對于肺磨玻璃結節(jié)是否抗炎治療，醫(yī)生之間的經(jīng)驗差異比較大，大家以自己信任醫(yī)生的意見為準就可以了。2024年10月03日59
0
0
-
朱廣迎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射腫瘤科 1、作為北中國唯一的國家呼吸醫(yī)學中心，具有帶超聲探頭的纖維支氣管鏡、磁導航支氣管鏡、柔性支氣管鏡（能沿著氣管下行，還能沿支氣管上行，便于近肺尖的結節(jié)取樣活檢）。2、立體定向放療設備精細，照射區(qū)邊緣精細度為2.5毫米，遠超過普通放療照射區(qū)邊緣精細度（5毫米）。3、立體定向放療中呼吸控制設備先進，能實現(xiàn)深吸氣屏氣放療，也就是放療設備根據(jù)患者憋氣情況照射，患者憋住氣時機器開始照射，患者憋不住氣時機器自動停止照射，患者緩幾口氣后再次憋氣時機器又自動開始照射了，很安全。4、經(jīng)驗豐富，具有近二十年的早期肺癌立體定向放療經(jīng)驗，早期治療的早期肺癌患者已經(jīng)正常生活十幾年了。5、由于肝臟、胰腺，深圳前列腺也有較大的運動范圍，中日友好醫(yī)院放射腫瘤科對這些腫瘤的精確放療也有較大優(yōu)勢，因為沒有良好的運動管控就沒有真正的精準立體定向放療。2024年10月02日254
1
1
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌在早期的階段基本上沒有什么疼痛，當然，做手術以后的切口相關疼痛除外。到了晚期，有些患者就會出現(xiàn)疼痛的癥狀，雖然不是所有的患者都疼，但確實有些疼的比較嚴重。有朋友會說，肺癌疼痛怎么治我知道，那就給鎮(zhèn)痛治療唄。確實，很多肺癌患者疼痛需要鎮(zhèn)痛治療，但在給鎮(zhèn)痛治療之前，要排除一下有沒有肺癌急癥所導致的這些疼痛。很多人好奇，肺癌怎么還會有急癥呢？急癥不是像闌尾炎、胃穿孔或者車禍外傷這類的病。肺癌患者也是有可能發(fā)生急癥，這里指的是肺癌本身這個病引發(fā)的急癥，而不是說病人有車禍外傷或者闌尾炎這類的。比如說，有些肺癌患者骨轉(zhuǎn)移可能會出現(xiàn)病理性的骨折。突然間骨折引發(fā)的疼痛，就需要骨科醫(yī)生來處理骨折?；蛘叻伟┠X轉(zhuǎn)移引發(fā)腦水腫引起劇烈頭疼，也需要相關的處理。只有排除了肺癌急癥引起的疼痛，才能放心的給予鎮(zhèn)痛治療。2024年09月29日55
0
1
-
王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 間變性淋巴瘤激酶（Anaplasticlymphomakinase,ALK）是非小細胞肺癌（non-smallcellcancer,NSCLC）的一種致癌驅(qū)動因子。ALK酪氨酸激酶抑制劑（ALK-TKI)對ALK融合陽性（ALK+）肺癌患者有顯著療效，因為相對其他靶點突變具有更長的生存時間而被冠以"鉆石突變"。已有5種ALK-TKI獲得美國及中國食品藥品監(jiān)督管理局的批準用于治療晚期ALK+NSCLC，算得上"三代同堂"，還有更多正在臨床開發(fā)中。但是耐藥是必然要出現(xiàn)的，因此，探索ALK耐藥機制成為延緩肺癌耐藥，以及開發(fā)新一代ALK抑制劑的必由之路。一、間變性淋巴瘤激酶基因及融合突變?ALK基因于1994年首次克隆，當時在間變性大細胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）中被鑒定。天然ALK蛋白被認為對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能至關重要，ALK被激活時會導致二聚化和自磷酸化，繼而影響細胞增殖、存活和分化。肺癌ALK融合突變可以導致下游信號級聯(lián)的異常激活，棘皮微管相關蛋白樣4(EML4)-ALK是NSCLC中最常見的ALK融合，在大約85％的病例中發(fā)現(xiàn)。在EML4-ALK的情況下，MAPK通路是一個關鍵的下游效應器，其激活由EML4的HELP結構域介導。與天然ALK不同，大多數(shù)ALK融合缺乏跨膜區(qū)，而且存在結合伴侶、相互易位和斷點變異的不同，ALK+NSCLC的基因組存在的異質(zhì)性給治療帶來不確定性，和其他驅(qū)動基因突變相比，ALK融合肺癌患者更年輕、從不或少量吸煙以及易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，這些現(xiàn)象仍需要開展進一步的基礎和臨床研究進行探索。二、臨床靶向間變性淋巴瘤激酶﹣酪氨酸激酶抑制劑目前，ALK?NSCLC領域經(jīng)歷了三代TKI的發(fā)展，高選擇性、高效力和腦穿透性更強的ALK-TKI不斷研發(fā)并進入臨床?？诉蛱婺崾堑谝淮鶤LK抑制劑，是一種多靶向TKI,2011年，克唑替尼獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局的加速批準，I~II期研究顯示，克唑替尼在晚期ALK?NSCLC中具有臨床活性；隨后進行的兩項大型3期試驗證明，克唑替尼在該患者群體中優(yōu)于化療。其不足之處是接受克唑替尼治療的患者的無進展生存期（medianprogression-freesurvival,mPFS）僅8~11個月，藥物對血腦屏障的滲透性差。后續(xù)開發(fā)的第二代ALK-TKI在克唑替尼治療耐藥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者中顯示出臨床活性，并克服了一些常見的克唑替尼難治性ALK耐藥性突變。第二代ALK-TKIs在沒有克唑替尼耐藥性ALK突變的情況下也有效，因此，第二代ALK-TKI實際上已取代克里唑替尼作為晚期ALK＋肺癌的初始治療。在一線治療中，阿來替尼、布格替尼和恩沙替尼均和克唑替尼進行過頭對頭比較研究，顯示出了第二代TKI的優(yōu)越性。ALEX研究將阿來替尼確定為一線治療，與克唑替尼相比，阿來替尼可顯著延長mPFS(34.8個月vs.10.4個月，HR0.43),ALTA-1L研究顯示，布格替尼延長mPFS(24.0個月vs.11.1個月，HR0.48)，全球開放多中心隨機對照II期臨床研究eXalt3數(shù)據(jù)顯示，恩沙替尼延長mPFS(25.8個月vs.12.7個月，HR0.51),ASCEND-4研究顯示，色瑞替尼延長mPFS(16.6個月vs.8.1個月，HR0.55)。作為第三代ALK-TKI，洛拉替尼設計更為高效、選擇性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透性更強。臨床前研究表明，洛拉替尼對野生型ALK和對第一代和第二代TKI難治的大多數(shù)已知ALK突變具有強大的活性，包括主要的ALKG1202R突變。經(jīng)過I~II期研究，洛拉替尼便在晚期ALK?二線或三線非小細胞肺癌中獲得了FDA的加速批準。與克唑替尼相比，PFS顯著延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展的風險顯著降低。盡管ALK-TKI的迭代取得了成功，但仍有一半接受阿來替尼治療ALK+NSCLC的患者將在大約2年內(nèi)經(jīng)歷疾病進展，這也是肺癌靶向治療過程中無法逾越的鴻溝，破局的首要任務是闡明其耐藥機制，才能有效研發(fā)敏感藥物和治療方法。三、間變性淋巴瘤激酶耐藥機制及解決方案1．耐藥機制探索對ALK靶向治療的耐藥性可大致分為ALK依賴性和ALK非依賴性。ALK依賴性主要是由ALK基因中出現(xiàn)單一或復合突變使腫瘤細胞持續(xù)依賴ALK活性，即ALK基因本身發(fā)生繼發(fā)突變或擴增，降低了ALK靶向藥物的結合能力或活性，例如G1202R、L1196M、G1269A等突變是常見的ALK靶內(nèi)耐藥突變。最早發(fā)現(xiàn)的ALK耐藥突變是ALK守門突變（如L1196M）可導致第一代ALK-TKI克唑替尼耐藥。另一類突變被稱為ALK溶劑前沿突變，包括G1202R、G1202del、D1203N、S1206Y和S1206C，對第一代和第二代TKI產(chǎn)生耐藥性，占第二代ALK-TKI靶內(nèi)耐藥的50％左右。最近研究顯示，新型FAK/ALK/ROS1抑制劑APG-2449可有效應對第二代ALK耐藥。洛拉替尼對大多數(shù)單一的ALK突變（包括G1202R和I1171X）都有效。然而，洛拉替尼也會出現(xiàn)耐藥，在序貫使用第一代、第二代TKI并最終使用第三代TKI洛拉替尼而導致的ALK耐藥突變以復合突變?yōu)橹?，如G1202RL1196M和G1202RTF1174C/L，這也顯示了對第四代ALK抑制劑的需求。2．新型藥物開發(fā)兩種洛拉替尼類似物（LA7和LA9）分別顯示出對ALKI171N和ALKG1202R單一突變體和化合物突變體的選擇性。這些表明，針對不同類別的化合物ALK突變可能需要不同的ALK-TKI，一種新的ALK-TKI不太可能克服洛拉替尼的所有靶向耐藥性。TPX-0131和NVL-655是第四代ALK-TKI，具有針對單個和一些化合物ALK突變體（如ALKG1202R/L1196M、ALKG120R/G1269A、ALKG202R/L1198F）的臨床活性，這兩種制劑目前都處于階段測試。與洛拉替尼類似物一致，TPX-0131缺乏對抗ALKLI1171突變的活性，但對基于ALKG1202R和ALKG1201R的雙突變和三突變具有高效力。即使第四代ALK-TKI的早期試驗證明其具有良好的安全性，但如何將其整合到已經(jīng)擁擠的ALK靶向治療隊列中仍任重而道遠。3．其他方案通過變構、共價抑制或蛋白質(zhì)降解靶向ALK可作為一種輔助治療方法，以突破ALK-TKIs導致的復雜靶向耐藥突變。另外一種策略是利用蛋白質(zhì)水解靶向嵌合技術，涉及共價ALK抑制劑對位于活性位點之外的半胱氨酸殘基進行標記。還有一種以EML4-ALK通過EML4內(nèi)的卷曲螺旋結構域，涉及破壞蛋白﹣蛋白質(zhì)相互作用，這種相互作用的破壞消除了ALK融合的轉(zhuǎn)化能力。這些藥物能否在臨床上成功開發(fā)，以及它們能否與ALK-TKIs一起或代替ALK-TKIs應用于臨床，目前尚不清楚。然而，盡管ALK受到最大限度的抑制，但仍有相當一部分患者會產(chǎn)生ALK非依賴性耐藥性，需要采用靶向旁路或腫瘤微環(huán)境因子等替代治療策略。MET擴增是ALK?NSCLC中一種典型的旁路通路，臨床病例報告顯示了獲得性MET擴增的ALK?患者對克唑替尼單藥治療或氯拉替尼與MET抑制劑聯(lián)合治療有反應。另外一些基于ALK-TKI的聯(lián)合試驗正在進行中。四、間變性淋巴瘤激酶陽性肺癌的免疫治療以PD-1/PD-L1信號通路為代表的免疫檢查點抑制劑已經(jīng)改變了非小細胞肺癌的治療方式，但其在ALK?肺癌患者中的療效很低，即使在PD-L1高表達的患者中也是如此?；仡櫺院同F(xiàn)實世界研究數(shù)據(jù)表明，與ALK-EGFR野生型疾病相比，ALK?或EGFR突變型NSCLC患者的免疫檢查點單藥治療應答率更低，PFS更短。ALK?具有較低的腫瘤突變負荷，并且PD-L1表達與CD8?浸潤淋巴細胞的低共定位，這可能是抗腫瘤免疫反應不足的基礎。盡管ALK?NSCLC單免治療效果不佳，但免疫聯(lián)合化療的療效仍有待更多數(shù)據(jù)。有研究表明，ALK可作為一種腫瘤抗原，并且在NSCLC和ALCL中檢測到抗ALK的自身抗體，這表明一些患者可能能夠產(chǎn)生自發(fā)的抗ALK免疫應答，因此，ALK是疫苗的一個有吸引力的靶點。2015年開發(fā)的第一個ALK疫苗在原位ALK?肺腫瘤小鼠模型中產(chǎn)生免疫微環(huán)境重塑和CD8?介導的細胞毒性反應。ALK肽疫苗的首次人體試驗業(yè)已展開。五、ALK?肺癌的治療方向ALK?肺癌的治療代表了精確腫瘤學的一個方向，自從在NSCLC中發(fā)現(xiàn)EML4-ALK融合以來，在很短的時間向治療的發(fā)展取得了巨大的進步，從而顯著改善了患者的生存時間。但越來越多耐藥出現(xiàn)也對闡明耐藥分子機制、開發(fā)創(chuàng)新療法提出了更高要求。此外，關于ALK-TKIs在早期ALK?癌的輔助治療和新輔助治療中的潛在應用價值正在開展，最終結果尚需等待揭曉。對ALK?肺癌獨特生物學的深入理解和持續(xù)關注將最終催化轉(zhuǎn)化研究的浪潮，致力于延長ALK?肺癌患者的生命直至治愈的總體目標。2024年09月15日100
0
1
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自雙鴨山的女士在家人的陪伴下，過來找我看片子。她今年66歲，因為心前區(qū)不適，間斷發(fā)作心絞痛在當?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)除了心臟血管有問題外，還有肺磨玻璃結節(jié)，同時還發(fā)現(xiàn)了腎臟有一個占位。我仔細閱讀她帶過來的片子，在她右肺上葉，有一個直徑一厘米出頭的磨玻璃結節(jié)，實性成分不多，從形態(tài)來看，首先考慮是一個很早前的肺癌。如果沒有心臟和腎臟問題，這個肺磨玻璃結節(jié)可以考慮手術切除。但現(xiàn)在患者平時還有心絞痛發(fā)作，當?shù)蒯t(yī)院檢查說冠狀動脈狹窄了90%，這種情況做肺磨玻璃結節(jié)手術是不合適的。她的肺磨玻璃結節(jié)即使是惡性的，發(fā)展也比較慢，可以先把心臟問題解決好，甚至把腎臟問題解決了，再做這個肺磨玻璃結節(jié)手術都是可以的。直徑不大，實性成分很少的肺磨玻璃結節(jié)即使是肺癌，發(fā)展都是比較慢的。2024年09月15日36
0
0
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 EGFRex20ins突變非小細胞肺癌怎么治？最新中國共識來了！非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的類型，約占所有肺癌病例的85%。表皮生長因子受體（EGFR）突變是NSCLC的關鍵驅(qū)動因素之一，在非鱗狀NSCLC患者中約占50%的比例。EGFR20外顯子插入（ex20ins）突變作為EGFR突變類型中的一種特殊類型，發(fā)生率很低，患者總體預后較差，對于指導臨床治療具有重要意義。本文結合最新發(fā)表的《EGFR20外顯子插入突變非小細胞肺癌規(guī)范化診療中國專家共識（2024版）》[1]及相關指南文獻，簡要概括了EGFR20外顯子插入突變NSCLC治療進展。01EGFRex20ins突變臨床特征近年來，EGFRex20ins的發(fā)生率有所提升，占中國肺癌患者總數(shù)的2.1%~2.24%。迄今為止，超過100種EGFRex20ins亞型被報道；在我國，已知的EGFRex20ins亞型約85種，我國EGFRex20ins的真實世界研究數(shù)據(jù)[2]顯示V769_D770insASV是最常見的突變亞型，占23.4%。目前，尚未發(fā)現(xiàn)東西方NSCLC人群中的EGFRex20ins發(fā)生率有顯著差異。與EGFR常見突變臨床特征相似，EGFRex20ins多見于亞裔、女性、不吸煙、肺腺癌患者。EGFRex20insNSCLC患者預后較EGFR常見突變更差。專家共識1EGFRex20ins是第三大EGFR突變，在我國，占EGFR突變NSCLC患者的2%-5%，異質(zhì)性強，常規(guī)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療無效，患者預后差，臨床需引起重視。02EGFRex20ins突變檢測方法及樣本選擇由于EGFRex20ins的強異質(zhì)性，傳統(tǒng)聚合酶鏈式反應（PCR）檢測能力不足以覆蓋所有的突變點位。多重PCR在EGFRex20insNSCLC患者中的檢測能力高于傳統(tǒng)PCR。二代測序（NGS）檢測幾乎可以全面覆蓋EGFRex20ins的不同亞型，敏感性及特異性更優(yōu)，臨床實用價值更高[3]。檢測樣本方面，首選經(jīng)病理學評估合格的腫瘤組織石蠟樣本或細胞學樣本，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測有望在未來成為EGFRex20ins診斷和療效監(jiān)測的補充手段，在無法獲取合格的組織或細胞學樣本的情況下，可以考慮包括血漿在內(nèi)的液體標本。專家共識2EGFRex20ins可采用聚合酶鏈式反應（PCR）和二代測序（NGS）進行檢測。檢測樣本優(yōu)選組織樣本；組織樣本不可及時，可選擇液體樣本；PCR檢測結果為全陰性的患者，可使用NGS進行復測。03EGFRex20ins突變NSCLC一線治療選擇當前國內(nèi)尚無針對EGFRex20insNSCLC一線治療的靶向藥物獲批，建議參考無驅(qū)動基因的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療，治療原則可參考的《中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南2024年版》[4]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2024年3月批準了全人源EGFR-間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）雙特異性抗體amivantamab聯(lián)合含鉑化療用于一線治療EGFRex20insNSCLC成人患者。在我國，amivantamab目前正在審批中，對于中國EGFRex20insNSCLC患者尚不可及，2024年版的CSCO指南中，amivantamab聯(lián)合含鉑雙藥化療作為III級推薦。我國自主研發(fā)的首款靶向EGFRex20ins的高選擇性、不可逆的EGFR-TKI，舒沃替尼（Sunvozertinib，DZD9008）也在一線治療中有所探索。在WU-KONG1（NCT03974022）和WU-KONG15（NCT05559645）研究的匯總分析中[5]，截至2023年9月15日，舒沃替尼一線單藥治療的客觀緩解率（ORR）達到78.6%，所有患者中均觀察到腫瘤縮小，其中RP2D劑量組（300mg）的中位無進展生存期（PFS）達到12.4個月。安全性和既往報道一致，最常見的≥3級治療期間不良反應（TEAEs）包括磷酸肌酸激酶（CPK）升高、腹瀉和脂肪酶升高，大多數(shù)不良事件（AEs）為1-2級，臨床上可管理可恢復。這顯示了舒沃替尼作為EGFRex20insNSCLC一線治療的潛力。表1.EGFRex20insNSCLC一線治療的臨床研究數(shù)據(jù)Mobocertinib（TAK-788）在其對比含鉑化療一線治療EGFRex20insNSCLC的III期EXCLAIM-2研究中未達到主要終點，未能顯示出優(yōu)于對照組（含鉑化療）的療效?；诖耍撍幬镏鲃尤蛲耸?。專家共識3國內(nèi)尚無一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性EGFRex20insNSCLC的靶向藥物獲批，建議參考無驅(qū)動基因晚期NSCLC的一線治療。Amivantamab聯(lián)合化療已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性EGFRex20insNSCLC，國內(nèi)尚未獲批。對于無法耐受或拒絕化療或體力狀況（PS）評分較差等患者，一線可選擇舒沃替尼。04EGFRex20ins突變NSCLC二線治療選擇舒沃替尼于2023年8月正式獲批，用于既往經(jīng)含鉑化療出現(xiàn)疾病進展，或不耐受含鉑化療，并且經(jīng)檢測確認存在ex20ins突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。作為目前中國獲批EGFRex20ins的靶向藥物，舒沃替尼填補了EGFRex20ins治療的臨床空白。舒沃替尼的獲批主要基于一項II期、單臂、多中心WU-KONG6（CTR20211009）研究[6]，研究總計納入了97例既往含鉑化療經(jīng)治的EGFRex20insNSCLC患者。截至2022年10月17日的數(shù)據(jù)分析結果，接受推薦劑量（300mgqd）治療的患者，經(jīng)獨立評審委員會（IRC）評估的ORR為61%。91%的患者腫瘤體積縮小，疾病控制率（DCR）為88%。對于基線伴有穩(wěn)定腦轉(zhuǎn)移的患者，ORR為48%。無論患者年齡、性別、吸煙史、EGFRex20ins亞型以及既往治療史如何，各亞組中均能觀察到舒沃替尼的治療反應。安全性方面，最常見的≥3級TRAEs包括血清CPK升高（17%）、腹瀉（8%）和貧血（6%）。舒沃替尼顯示出與其他EGFR-TKIs相似的安全性。同樣基于該研究，2024版CSCO指南將舒沃替尼作為經(jīng)治的EGFRex20insNSCLC患者治療的唯一「I級推薦」方案。圖1.EGFRex20ins局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC治療路徑圖專家共識4EGFRex20ins局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者二線治療，優(yōu)先推薦靶向治療藥物舒沃替尼。05EGFRex20insNSCLC靶向藥物不良反應管理目前針對EGFRex20insNSCLC的新型靶向藥物，研發(fā)方向主要集中于大分子抗體類和小分子TKI類，二者的不良反應譜存在一定差異。小分子TKI類的代表為舒沃替尼。大分子抗體類的代表為amivantamab?？傮w看來，EGFR-TKI類藥物可以應參考國內(nèi)《EGFR-TKI不良反應管理專家共識》[7]和藥品說明書對AEs進行管理。新型靶向藥物，包括新型抗體類藥物的使用需要更多臨床關注。做好患者的教育工作，及時發(fā)現(xiàn)AEs并進行干預，保障患者接受治療的安全性。表2.EGFRex20insNSCLC二/后線治療的臨床研究專家共識5目前EGFRex20insNSCLC新型靶向藥物研發(fā)主要是小分子EGFR-TKIs類藥物和大分子抗體類藥物。舒沃替尼AEs譜與傳統(tǒng)EGFR-TKIs總體相似，需要關注EGFR通路的常見AEs。Amivantamab聯(lián)合化療，除EGFR通路常見AEs外，還需注意MET通路的常見AEs和血液學毒性。推薦應重視EGFRex20insNSCLC患者AEs管理，早發(fā)現(xiàn)、早治療。06EGFRex20insNSCLC新型靶向藥物研發(fā)進展當前對EGFRex20insNSCLC人群治療進行探索的新型化合物包括Zipalertinib、BEBT-109、PLB1004、JMT-101、BLU-451、FWD1509MsOH等，期待未來有更多的數(shù)據(jù)公布，增加患者的治療選擇，更好地改善EGFRex20insNSCLC患者的生存預后。專家共識6目前有多個針對EGFRex20ins治療的靶向藥物正在臨床研究中，可建議患者積極參與臨床研究。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/NcEZlV9KEXLSUkOnHf5j0w2024年09月10日347
0
0
-
魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 HER2突變在非鱗非小細胞肺癌（NSCLC）中約占3%，其中90%為20號外顯子插入突變（Exon20ins）。HER2Exon20ins的耐藥性使得治療效果通常不佳。盡管抗HER2治療在其他癌癥中已顯示療效，但在HER2突變晚期NSCLC中，傳統(tǒng)治療手段如化療仍為主要選擇。隨著新藥物的發(fā)展，特別是抗體偶聯(lián)藥物（ADC），為患者帶來了新的治療希望。1.單純化療：作為一線標準治療，EUHER2的回顧性分析評估了化療在治療攜帶HER2突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中的有效性。研究數(shù)據(jù)指出，在作為一線治療方案時，患者達到了43.5%的客觀緩解率，并且平均無疾病進展的中位持續(xù)時間為6個月。當化療作為二線治療手段時，客觀緩解率降低至10%，且中位無進展生存期縮短至4.3個月。2.化療聯(lián)合抗血管生成治療：含鉑雙藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療非鱗NSCLC患者。研究納入75例HER2Exon20ins突變NSCLC患者，這些患者接受化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療。結果顯示，與單純化療相比，聯(lián)合治療延長了患者的中位PFS（6.6個月vs4.3個月）。貝伐珠單抗簡要信息：醫(yī)保報銷前價格：1300元-1500元之間醫(yī)保報銷范圍/醫(yī)保適應癥：乙類，1、貝伐珠單抗必須是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性非小細胞肺癌患者且需在具有藥品使用經(jīng)驗的醫(yī)療機構中，經(jīng)指定的專業(yè)醫(yī)生開具處方后購買；2、患者的組織學類型必須是腺癌、鱗癌、大細胞癌、小細胞癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且在化療、放療、抗血管生成治療（如貝伐珠單抗）等其他治療措施后仍出現(xiàn)進展。3.化療聯(lián)合免疫治療：臨床研究表明，免疫治療HER2突變NSCLC患者臨床獲益有限，尤其是Exon20ins突變患者。免疫治療HER2突變晚期NSCLC患者的療效尚不明確，化療聯(lián)合貝伐單抗可能是當前更合理的治療方案。HER2Exon20ins和非20ins突變的不同療效？當前，針對HER2Exon20ins與非20ins突變晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者接受全面系統(tǒng)治療的比較研究并不普遍。TuHY領導的研究團隊對107名患有HER2突變的NSCLC患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)其中超過三分之二（71%）的患者攜帶Exon20ins突變。研究結果揭示了非20ins突變患者在接受免疫療法聯(lián)合治療時，與Exon20ins突變患者相比，他們達到的中位無進展生存期（PFS）顯著較長（分別為13.0個月和3.6個月），同時，中位總生存期（OS）也更長（分別為27.5個月和8.1個月）。4.化療聯(lián)合曲妥珠單抗/帕妥珠單抗：主要針對HER2蛋白過表達或擴增的患者，但療效有限。1.阿法替尼阿法替尼作為非選擇性酪氨酸激酶抑制劑（TKI），在治療HER2突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中顯示出一定的療效。研究指出，經(jīng)過多線治療失敗的患者使用阿法替尼后，達到了18.8%的客觀緩解率（ORR）和68.8%的疾病控制率（DCR）。特定突變類型，如G778_P780dup和G776delinsVC，對阿法替尼的反應更佳。阿法替尼簡要信息：藥品中文名：馬來酸阿法替尼片中國上市時間：已于2013年獲美國FDA批準，2017年2月在中國獲批上市，是我國第一個EGFR-TKIs二代靶向藥。醫(yī)保報銷：乙類，可醫(yī)保報銷，月花費只需要300多元醫(yī)保報銷適應癥：經(jīng)醫(yī)學證明有EGFR突變（沒有EGFR突變，因為HER2擴增使用阿法替尼的不可以報銷。沒有基因檢測報告，盲試者不可以報銷）。既往未接受過EGFR-TKI治療（之前用過吉非替尼，厄洛替尼，?？颂婺嵴卟豢蓤箐N）。轉(zhuǎn)移性鱗癌患者化療期間或化療后進展的才可報銷。2.達可替尼對HER2突變NSCLC患者具有一定的療效，實現(xiàn)了12%的ORR，中位無進展生存期（PFS）為3個月，中位總生存期（OS）為9個月。但對攜帶G776insYVMA突變的患者無效。達可替尼簡要信息：規(guī)格劑量：15mg30片/盒（5660元）;45mg30片生產(chǎn)廠家：Pfizer輝瑞制藥中國上市：2019年5月國內(nèi)首次獲批上市醫(yī)保報銷適應癥/報銷范圍：乙類，單藥用于表皮生長因子受體(EGFR)19號外顯子缺失突變或21號外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。用法用量：本品的推薦劑量為每日一次口服45mg，直至出現(xiàn)疾病進展或不可接受的毒性。本品可與食物同服，也可不與食物同服。3.來那替尼在HER2突變NSCLC患者中療效有限。馬來酸奈拉替尼簡要信息：藥品中文名：來那替尼藥品規(guī)格劑量：40mg180片/瓶，￥6660元/盒中國上市：2021年1月國內(nèi)獲批上市醫(yī)保報銷適應癥/報銷條件：乙類，接受過曲妥珠單抗的早期HER-2陽性乳腺癌的強化治療。但HER2突變肺癌不報銷4.波齊替尼Poziotinib作為泛-HER家族抑制劑，對于HER2Exon20ins突變的晚期NSCLC患者，在ZENITH20研究中表現(xiàn)出27.8%的ORR和5.5個月的中位PFS。另一項研究中，不同劑量的Poziotinib治療顯示出39%的ORR和5.6個月的中位持續(xù)緩解時間（DOR）。波奇替尼（Poziotinib）簡要信息：藥品價格：韓國光譜版本7500元/8mg56粒。中國上市：國內(nèi)未獲批上市醫(yī)保報銷：未上市，不能醫(yī)保報銷適應癥：波奇替尼是一種新型口服癌細胞抑制劑，用于治療NSCLC（非小細胞肺癌）、乳腺癌和胃癌，且具有靶向性的酪氨酸激酶小分子抑制劑。用法用量:?1、波奇替尼的最大耐受劑量是每天24mg一次，服用二周停一周或每天18mg一次，連續(xù)服用。2、標準給藥方案是每天16mg一次（約等于17mg波奇替尼鹽酸鹽，換算比例為1:1.07），隨餐或空腹，連續(xù)服用。無法耐受不良反應時，減量至14mg每天一次，甚至12mg每天一次。3、如果想采用間歇給藥方式，可使用Poziotinib（波奇替尼）鹽酸鹽，24mg服用3天，停藥一天；無法耐受不良反應時，則減量至18mg服用3天，停藥一天。5.莫博賽替尼（莫博替尼）：針對HER2Exon20ins突變的高選擇性抑制劑，臨床療效仍在探索中。莫博賽替尼簡要信息：中國上市價格：37588元/28天中國上市：2023年1月11日在中國獲批上市醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報銷適應癥：含鉑化療期間或之后進展且攜帶表皮生長因子受體（EGFR）20號外顯子插入突變（ex20ins）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者。用法用量：成人每日口服1次，劑量為160毫克，空腹或餐后2小時服用，除非醫(yī)生有特殊要求。6.舒沃替尼：國產(chǎn)靶向藥物，對HER2Exon20ins突變患者有潛力。早期研究表明，以300mg每天一次的劑量給藥，實現(xiàn)了25%的ORR和75%的疾病控制率（DCR）。舒沃替尼（舒沃哲）簡要信息：舒沃替尼價格：9040元/盒（150mg）中國上市：2023年8月22日獲批上市醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報銷適應癥：本品適用于既往經(jīng)含鉑化療治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，或不耐受含鉑化療，并且經(jīng)檢測確認存在表皮生長因子受體（EGFR）20號外顯子插入突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）的成人患者。用法用量：本品的推薦劑量為300mg（2片150mg片劑），每日一次，直至疾病進展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應。本品應口服給藥，每天服用本品時間盡量固定，空腹或餐后服用均可，建議餐后，應用水送服整片藥片。7.吡咯替尼：吡咯替尼在治療HER2突變NSCLC中顯示出顯著療效，因此被《CSCO非小細胞肺癌診療指南（2024）》推薦作為后線治療選擇。研究顯示，吡咯替尼治療后，患者達到了30%的ORR，中位持續(xù)緩解時間（DOR）為6.9個月，中位PFS為6.9個月，中位OS為14.4個月。此外，吡咯替尼聯(lián)合抗血管生成治療也在探索中，并顯示出積極的治療效果。馬來酸吡咯替尼簡要信息：醫(yī)保報銷適應癥：乙類，肺癌不報銷限：1.表皮生長因子受體2(HER2)陽性的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；2.表皮生長因子受體2(HER2)陽性早期或局部晚期乳腺癌患者的新輔助治療。醫(yī)保報銷前價格：160mg28片：4093.6元；80mg14片：1204元。用法用量：吡咯替尼：每日400mg，餐后30分鐘內(nèi)服用，每天固定時間，連續(xù)21天為一周期。卡培他濱：按體表面積1000mg/m2，每日兩次（早晚各一次，共2000mg/m2）餐后30分鐘內(nèi)服用，與吡咯替尼早上同服，連續(xù)14天后休息7天，形成21天周期。具體信息參見卡培他濱說明書。持續(xù)治療：直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。漏服處理：吡咯替尼若漏服，無需補服，按計劃繼續(xù)下一次。使用限制：不適用于18歲以下患者；中重度肝功能不全患者不宜使用；65歲以上患者需醫(yī)生指導調(diào)整劑量。劑量調(diào)整：依不良反應情況，可暫停、減量或停用。嚴重不良反應需在醫(yī)生指導下調(diào)整劑量。1.T-DM1（恩美曲妥珠單抗）TDM1即恩美曲妥珠單抗，作為一種抗體偶聯(lián)藥物（ADC），在HER2陽性非小細胞肺癌（NSCLC）治療中顯示出潛力。一些研究顯示，T-DM1在特定HER2基因突變或擴增的患者群體中，能實現(xiàn)較高的客觀緩解率（ORR）和中位無進展生存期（PFS），但在以HER2蛋白表達為指導時，其療效有限。恩美曲妥珠單抗簡要信息：醫(yī)保報銷價格：160mg/瓶，11951.6元，醫(yī)保報銷后5130元/瓶；100mg/瓶8340元，醫(yī)保報銷后3580元/瓶醫(yī)保報銷適應癥/報銷條件：乙類，肺癌不能報銷1、紫杉+曲妥珠新輔助治療后未PCR的HER-2陽性乳腺癌的輔助治療；2、紫杉+曲妥治療后不可切除的局晚或復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療。2.T-Dxd（德曲妥珠單抗，DS8201）：T-Dxd（德曲妥珠單抗），一種新型ADC藥物，由抗HER2單克隆抗體與拓撲異構酶Ⅰ抑制劑構成。II期DESTINY-Lung01研究證實了T-Dxd在治療標準治療失敗的HER2突變NSCLC患者中的高緩解率。隨后的DESTINY-Lung02研究進一步探索了不同劑量T-Dxd的療效和安全性，為臨床用藥提供了重要參考。此外，Ⅲ期DESTINY-Lung04研究正在評估T-Dxd作為一線治療的效果，有望為HER2突變晚期NSCLC患者帶來新的治療標準。德曲妥珠單抗簡要信息：價格：6912元/支（2024年6月20日執(zhí)行，同時取消贈藥）醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保，不能醫(yī)保報銷，有望進入2025年醫(yī)保目錄中國已獲批適應癥：HER2陽性乳腺癌：本品單藥適用于治療既往接受過一種或一種以上抗HER2藥物治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性成人乳腺癌患者。HER2低表達乳腺癌：本品單藥適用于治療既往在轉(zhuǎn)移性疾病階段接受過至少一種系統(tǒng)治療的，或在輔助化療期間或完成輔助化療之后6個月內(nèi)復發(fā)的，不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2低表達(IHC1+或IHC2+/ISH-)成人乳腺癌患者。HER2突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC的治療困難：抗HER2靶向藥物對腦轉(zhuǎn)移療效不佳，放療是重要治療手段。T-Dxd治療HR2突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC：基于一些研究數(shù)據(jù)，探索T-Dxd治療HER2突變NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的療效表示：T-Dxd具有顱內(nèi)抗腫瘤活性，在5.4mg/kg劑量的給藥下，顱內(nèi)ORR為25%，顱內(nèi)DCR達81.3%?；€腦轉(zhuǎn)移并未顯著影響T-Dxd的全身療效。2024年09月07日553
0
0
-
林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腫瘤電場治療科幻班的抗癌法大家好，今天跟大家聊一聊腫瘤電場治療，這是一種非常新興的治療手段，在醫(yī)學界備受關注。腫瘤電場是一種利用電場來抑制腫瘤生長的治療方法。我們通過在腫瘤區(qū)域放置電極，產(chǎn)生低強度的電場，從而干擾癌細胞的分裂過程。 研究表明，電場可以對正在分裂的腫瘤細胞產(chǎn)生影響，使其無法正常分裂和增殖，最終導致癌細胞的死亡。這種治療方法相較于傳統(tǒng)的放療、化療有著副作用低和無創(chuàng)傷的一個優(yōu)勢。在接受腫瘤電場治療時，我們通常使用便攜式的電場發(fā)生器。 患者可以在日常生活中，甚至在睡覺時佩戴這些設備。 從而保證了治療的持續(xù)性。電極通常貼附在皮膚上，不會影響患者的正常活動。 這種治療方法特別適合某些類型的腦腫瘤以及其他難以手術的腫瘤，為它們提供了一種新的治療選擇。腫瘤電場作為一種新興的癌癥治療方法，已經(jīng)在實際應用，并且有不錯的效果。通過抑制腫瘤細胞的分裂過程，與其他治療方法相配合，可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。2024年08月30日444
1
9
肺癌相關科普號
孫冰生醫(yī)生的科普號
孫冰生 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
肺部腫瘤科
1萬粉絲11.4萬閱讀
湯躍強醫(yī)生的科普號
湯躍強 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
56粉絲2.3萬閱讀
金海龍醫(yī)生的科普號
金海龍 副主任醫(yī)師
上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院
胸外科
83粉絲1456閱讀