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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 手術(shù)后的早期肺部惡性腫瘤如何評估，接下來應(yīng)該如何處理，是否應(yīng)該做后續(xù)輔助治療，本文著重于以上幾點進行解答。手術(shù)是肺癌高危人群或病理提示惡性肺結(jié)節(jié)患者的首選治療方案，早期手術(shù)治療的I期非小細胞肺癌仍有一定比例出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況，因此，分析惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的術(shù)后生存情況，探究影響生存的因素，對改善惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的預(yù)后有重要意義。既往研究顯示，女性患者的生存預(yù)后可能優(yōu)于男性患者。日本Yoshida等的研究結(jié)果顯示，女性患者術(shù)后5年生存率比男性高18．9％，這可能與女性患者較高的肺癌篩查比例及高分辨CT發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)在女性患者中比例偏高有關(guān)。但女性患者術(shù)后預(yù)后較好的具體機制尚不明確，推測可能與內(nèi)分泌及基因差異有關(guān)。年齡對惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后總生存率有顯著性影響，65歲及以上老年患者的術(shù)后生存率明顯低于65歲以下患者，Ryu等的研究也發(fā)現(xiàn)年齡是I期腺癌患者重要的預(yù)后因素，調(diào)整性別、查爾森合并癥指數(shù)、吸煙、組織類型、腫瘤大小等變量后，高齡組(68歲)的死亡風(fēng)險較低齡組顯著增加，進一步分析疾病特異生存率顯示，肺癌特異生存率在65歲及以上老年患者與低于65歲患者組問差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ki-67蛋白在細胞問期和有絲分裂期都發(fā)揮了重要作用，它高度表達于細胞周期中的細胞，而在靜止期細胞中表達明顯降低，因此，臨床中Ki-67已成為評估多種惡性腫瘤增殖的重要標志物，在既往大型研究報告中具有良好的預(yù)后價值。高Ki-67增殖指數(shù)預(yù)示惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后較低的總生存率。Ahn等的研究納入16例非小細胞肺癌根治術(shù)后的患者，結(jié)果顯示Ki一67高表達在男性、吸煙者、非腺癌患者中更常見。對于肺癌射頻消融術(shù)后的患者，Ki一67在肺癌組織中較高的表達水平與較差的局部腫瘤無進展生存期以及疾病特異生存期有關(guān)。Wen等將32個臨床研究薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達與肺癌患者較差的總生存期、無病生存期相關(guān)，這種負相關(guān)關(guān)系在亞洲患者、早期肺癌(I～Ⅱ期)以及病理診斷為腺癌的患者中更加明顯。因此，Ki-67增殖指數(shù)有望作為參考因素納入預(yù)后危險分層，用于篩選預(yù)后不良的患者接受進一步治療(如輔助化療等)。根據(jù)以往研究結(jié)果，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后的5年生存率為89．9％，年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、Ki一67增殖指數(shù)對惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的預(yù)后具有顯著影響。將Ki一67增殖指數(shù)與臨床病理學(xué)特征綜合考慮可能有助于更準確地對惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者進行預(yù)后危險分層，指導(dǎo)治療方案的制定，但本研究結(jié)論尚待多中心前瞻性研究進行驗證。此外，根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，病灶中實性成分、病灶大小、病灶內(nèi)實體型及微乳頭型成分比例、氣道內(nèi)播散（STAS）、脈管侵犯、胸膜侵犯等因素也占據(jù)預(yù)后的主要預(yù)測因素，也是臨床工作中需要高度關(guān)注的部分。隨著分子生物學(xué)的進步，基因型的研究越發(fā)深入，我們發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腫瘤基因突變情況或外周血腫瘤基因序列突變檢測也是肺癌的獨立預(yù)后因子，比如：基于基因突變的預(yù)測工具（如燃石公司的郎迪瑞）、基于外周血ctDNA的預(yù)測工具（MRD檢測）等等，這些工具具有非常大的價值，將在以后的文章中逐步介紹。作者：劉政呈南京鼓樓醫(yī)院心胸外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）國際會員InternationalMember美國外科醫(yī)師學(xué)院（ACS）Fellow國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）Member國際胸腺協(xié)作組（ITMIG）Member江蘇省醫(yī)學(xué)會胸外科學(xué)分會縱隔學(xué)組委員江蘇省醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會青年委員中國抗癌協(xié)會縱隔腫瘤專業(yè)委員會會員中國卓越外科科研協(xié)作組成員中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會會員江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才美國胸心外科學(xué)會（AATS）Graham獎獲得者約翰.霍普金斯醫(yī)院訪問學(xué)者（JohnsHopkinsHospitalFellow）《中國胸心血管外科臨床雜志》中青年編委《BMCSurgery》PeerReviewer《Mediastinum》SectionEditor歡迎關(guān)注微信公眾號：單孔胸外Dr楊南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2022年05月28日
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 同時發(fā)現(xiàn)了多個高危肺部病灶后如何處理，將來會怎樣，這是不是個很令人焦慮的問題呢，本文將聚焦這些問題進行解答。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺癌在各種腫瘤中的發(fā)生率及死亡率均占據(jù)首位。隨著時代發(fā)展，肺癌的流行病學(xué)也有新的特點。多原發(fā)肺癌（multipleprimarylungcancer,MPLC）是指同一患者肺部同時或異時發(fā)生≧2個原發(fā)肺癌。1924年已有學(xué)者提出MPLC的概念，隨著近年胸部CT檢查技術(shù)的發(fā)展和人群癌癥篩查意識的增強，MPLC患者數(shù)量快速增加。而且，以非小細胞肺癌為主的肺癌的臨床特征及診療方式也發(fā)生了巨大的變化，表現(xiàn)為從"中心型"病變向"周圍型"病變的轉(zhuǎn)變、鱗癌向腺癌的轉(zhuǎn)變、單發(fā)病灶向多發(fā)病灶的轉(zhuǎn)變。目前，廣為使用的臨床鑒別依據(jù)是Martini-Melamed診斷標準。同時性肺內(nèi)多原發(fā)性癌（synchronousMPLC,sMPLC）的診斷標準是：1.雙肺同時發(fā)生或在間隔6個月以內(nèi)發(fā)生病變；2.經(jīng)病理診斷證實是惡性腫瘤，其組織學(xué)類型不同，組織學(xué)類型相同時：位于不同肺段、肺葉，不同側(cè)肺，由不同的原位癌起源，肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時無肺外轉(zhuǎn)移；3.除外復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。異時性多原發(fā)肺癌（metachronousMPLC,mMPLC）：1.組織學(xué)類型不同；2.組織學(xué)類型相同時：無瘤間期至少2年，或均由不同的原位癌起源，或第二原發(fā)癌位于不同肺葉或不同側(cè)肺時，肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時無肺外轉(zhuǎn)移。這一基于臨床指標的判斷標準有很強的實用價值，但其較為粗略?，F(xiàn)階段，胸外科處理最多的是同時性多原發(fā)肺癌。sMPLC領(lǐng)域仍有諸多尚未得到解答的問題。術(shù)前如何明確診斷并制定手術(shù)方案、如何進行個體化的隨訪和治療，多原發(fā)肺癌分子特征有何特異性，是臨床需要解決的問題。一．sMPLC的術(shù)前診斷肺既是容易發(fā)生原發(fā)癌，也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。在診斷sMPLC的過程中，先要排除肺轉(zhuǎn)移的情況，而sMPLC大多為早期癌，術(shù)后5年生存率較高。鑒于MPLC以肺腺癌居多，2013年美國胸科醫(yī)師聯(lián)盟（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）推薦利用肺腺癌的組織學(xué)亞型鑒別MPLC與肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，還提出使用分子遺傳學(xué)分析進行輔助判斷，即利用特異的分子標志物或基因突變位點加以鑒別[14]。研究者們開始試圖利用不同的分子遺傳學(xué)指標來協(xié)助MPLC的診斷，基因拷貝數(shù)[15]、雜合性丟失（lossofheterozygosity,LOH）[16]、EGFR/Kras突變狀態(tài)、微衛(wèi)星標記等位基因變異等，但是上述研究的樣本量均較小，且實施具有一定的技術(shù)難度，尚得到廣泛認可的方案。因此ACCP指南建議仍需綜合考慮臨床特點及影像學(xué)特征鑒別MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。目前尚無診斷MPLC的金標準，多灶性肺癌也無統(tǒng)一分期標準。第8版肺癌分期系統(tǒng)首次單獨描述多灶性肺癌。按臨床病理特點，多灶性肺癌可分成4種類型，分別是第二原發(fā)肺癌、多灶磨玻璃樣/附壁樣成分肺腺癌、伴有衛(wèi)星結(jié)節(jié)的實體肺癌和炎性肺癌。前兩者為MPLC，后兩者為肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。對同時性多原發(fā)肺癌的病灶，術(shù)后的病理類型多為腺癌，螺旋CT具有很好的空間分辨力及密度分辨力，有利于觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的細節(jié)征象，對鑒別診斷很有幫助。目前臨床上術(shù)前對sMPLC的診斷及鑒別主要仍依賴于胸部CT，MPLC的各癌灶大多具有原發(fā)性肺癌的典型CT表現(xiàn)，多為孤立的，如密度混雜（如磨玻璃樣或?qū)嵭裕?、邊緣毛刺、胸膜牽拉、分葉、血管集束征、增強窗可見強化等，而且腫瘤倍增時間較長，可以作為鑒別轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)依據(jù)。各個腫瘤具有獨特的病理形態(tài)特征為診斷MPLC的要點。二．sMPLC的治療目前，關(guān)于多原發(fā)肺癌的治療還沒有權(quán)威指南，但大多數(shù)肺癌中心的報道認為積極的手術(shù)切除依然是治療多原發(fā)肺癌最有效的方法，如Mun等報道I期sMPLC5年生存率可高達75.8%，遠高于晚期肺癌的生存率，故對肺多原發(fā)癌應(yīng)盡量爭取及時手術(shù)切除以求獲得最佳療效。目前的外科治療原則：與單發(fā)肺癌一樣，手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤外科治療的兩大基本原則，即最大限度地切除腫瘤組織，同時最大限度地保留正常肺組織。同時性多原發(fā)肺腺癌因涉及多個病灶的治療策略是：1.在無手術(shù)禁忌證的情況下盡可能手術(shù)治療；2.盡可能完整有效地切除腫瘤；3.盡可能多地保留健康肺組織；4.術(shù)后應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療，以提高生存率。然而，如何準確的識別主病灶，“同質(zhì)性”的多發(fā)結(jié)節(jié)如何準確的處理，哪些結(jié)節(jié)需要手術(shù)處理，具體的手術(shù)方式，哪些結(jié)節(jié)可以保留、觀察，淋巴結(jié)清掃術(shù)或淋巴結(jié)采樣術(shù)對于不同類型的sMPLC是否必要，同期手術(shù)或分期手術(shù)的選擇，現(xiàn)仍缺乏外科手術(shù)的標準。2013年一項Meta分析總結(jié)了影響MPLC根治術(shù)后的預(yù)后影響因素。該項研究共計納入467例患者，大部分患者（67%）多病灶具有相同病理類型，有一半的腫瘤位于同側(cè)。大多數(shù)患者有2個病灶，11%的患者有≧3個病灶。患者中位生存時間52個月，這一結(jié)果更接近早期肺癌而非轉(zhuǎn)移性肺癌。不良預(yù)后分析中，N2是最主要的不良預(yù)后因素。盡管肺葉切除是肺癌根治的首選術(shù)式，楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)可能導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)率，但亞肺葉切除能更大程度保留患者肺功能，因此仍廣泛應(yīng)用于MPLC的外科治療中。Guo等認為，病灶>2cm的sMPLC預(yù)后明顯差于病灶<2cm者，所以建議對這部分患者的較大病灶施行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)，較小病灶行亞肺葉切除術(shù)，必要時輔以化學(xué)治療或靶向治療；對于<2cm的病灶或病灶≧3個的患者，盡可能行亞肺葉切除術(shù)；對于病灶位于雙側(cè)者，優(yōu)先行分期手術(shù)，但目前分期手術(shù)間隔時間并無統(tǒng)一定論。sMPLC的手術(shù)原則應(yīng)當(dāng)遵循先切除分期較晚、對預(yù)后影響較大病變，再處理其他病變。同時，條件許可時行多病灶基因檢測，以確定病灶間關(guān)系，并為日后可能的靶向治療提供依據(jù)。三.?sMPLC的預(yù)后及基因組學(xué)研究目前的腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）分期系統(tǒng)并不能完全正確地的反映sMPLC的生存和預(yù)后?，F(xiàn)在的處理方式是將多發(fā)病灶單獨分期，分期較高者作為患者最終分期?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，MPLC預(yù)后遠好于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。然而，每個原發(fā)腫瘤都有其自身發(fā)展過程，雖是"同時"發(fā)現(xiàn)，但可能處于不同的發(fā)展階段，其組織學(xué)類型也可能會有所不同。惡性腫瘤患者本身具有多發(fā)癌的傾向，在發(fā)病機制上多數(shù)學(xué)者支持"多中心性起源"的概念，有研究證明已發(fā)生惡性腫瘤的個體再次發(fā)生新的原發(fā)腫瘤的危險是正常人的1.29倍，兩者之間的關(guān)系有待進一步的研究。相比于同樣分期的單發(fā)肺癌，sMPLC是否更容易出現(xiàn)新發(fā)腫瘤、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況，現(xiàn)在缺乏數(shù)據(jù)，如何進行術(shù)后隨訪、哪些患者可能需要術(shù)后輔助治療，現(xiàn)在仍沒有標準。需要進一步了解MPLC的分子特征，其病理標本做基因突變檢測，為術(shù)后輔以靶向治療提供應(yīng)用指證。隨著二代測序的普及，近幾年有研究通過全基因組或外顯子測序方式從腫瘤異質(zhì)性和基因進化角度對MPLC進行分析。有學(xué)者通過對MPLC的全外顯子測序認為MPLC存在很大的腫瘤異質(zhì)性。另外一些學(xué)者則通過研究證實MPLC多個病灶間擴展進化和趨同進化并存，分子靶向治療可能在MPLC治療中發(fā)揮重要作用。通過對早期多發(fā)磨玻璃樣肺腺癌進行全外顯子測序發(fā)現(xiàn)，磨玻璃樣肺癌多病灶間存在相同的克隆，推測早期肺腺癌可能通過氣腔播散形成肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。這些研究都說明，sMPLC的分子特征與單原發(fā)肺癌可能存在不同，導(dǎo)致腫瘤的生物學(xué)特征不同。多原發(fā)肺癌進化及各克隆灶的形成是一個長期復(fù)雜的過程，理論上多原發(fā)肺癌的克隆性形成一般是基于癌基因或抑癌基因發(fā)生體細胞突變，如p53點突變、X染色體失活或雜合性丟失(LOH)等。因此應(yīng)該存在某一個或多個基因標志物，獨立且突變率發(fā)生較高，出現(xiàn)較早且貫穿于整個過程，而在肺癌進化過程中各克隆產(chǎn)生了不同的體細胞突變。抑癌基因p53的突變在肺癌中十分常見，且大多是點突變，在非小細胞肺癌中(NSCLC)高達50%，可能符合多原發(fā)肺癌標志物的要求。另外，X染色體基因失活(X-?inactivation)也可用于檢測克隆與腫瘤間的聯(lián)系，不過這種技術(shù)僅用于女性患者。雜合性丟失(LOH)為一個多態(tài)位點從種系雜合性到純合性的轉(zhuǎn)變，喪失一個等位基因標志。LOH分析方法是依靠單核苷酸多態(tài)性和微衛(wèi)星基因型的比較或腫瘤DNA樣本和病例匹配正常非瘤組織中獲取DNA樣本的比較。2017年在《新英格蘭雜志》發(fā)表了一項大樣本的非小細胞肺癌(可切除的ⅠA至ⅡA期NSCLC患者)的研究報道，通過對327個區(qū)域進行了全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)EGFR、MET和BRAF突變大部分屬于早期突變和克隆性突變，而參與DNA損傷修復(fù)等維持基因組完整性的基因，如PIK3CA、NF1、TP53和Notch在75%以上的腫瘤發(fā)生突變，并且時間軸上發(fā)生較晚，另外CDK4、FOXA1和BCL11A的擴增，基因拷貝數(shù)的異常導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定性，這與腫瘤復(fù)發(fā)有著重要的相關(guān)性?？赡芴崾径嗫寺≡钤诜伟┰缙谠谙嗤闹掳┉h(huán)境，產(chǎn)生了某一個或多個基因的高頻點突變。因此通過全外顯子測序，對肺癌克隆的進化機制的闡明，起著關(guān)鍵作用，而通過多原發(fā)肺癌各配對癌癥進行二代測序研究，將對肺癌的發(fā)生的異質(zhì)性、演變、治療及耐藥等方面的研究具有重要意義?，F(xiàn)階段無大樣本的后續(xù)研究，可能成為今后研究熱點之一。隨著CT肺癌篩查項目的普及和對多原發(fā)肺癌認識的提高，多灶肺癌的檢出率逐漸上升。通過分子遺傳學(xué)檢測將有助于多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別，從而為多灶肺癌的診斷和分期及治療做出貢獻。目前，大多數(shù)肺癌中心的報道認為積極的手術(shù)切除依然是治療多原發(fā)肺癌最有效的方法，可以預(yù)期，隨著MPLC研究的廣泛展開和不斷深入，將會有更加合理規(guī)范的指南以引導(dǎo)臨床實踐。2022年05月26日720
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 有個網(wǎng)友在平臺咨詢：我哥哥好端端地去醫(yī)院，查出肺癌，晚期了，可是他還年輕能吃能喝能睡，精神特別好，會不會是誤診了??？實際上，大部分晚期肺癌通過影像學(xué)CT檢查基本上能判斷八九不離十，做穿刺活檢或氣管鏡的目的是明確病理，到底是哪種類型，包括細胞分型和基因型，便于后續(xù)制定治療方案。關(guān)于晚期肺癌，有幾大認識誤區(qū)1.晚期肺癌必然有癥狀很多人的認識里覺得肺癌晚期了，一定有不舒服的癥狀，要么咳嗽咳痰，要么消瘦乏力，要么疼痛難忍，呼吸不暢，肯定是病怏怏的感覺，不可能生龍活虎，能吃能睡的。實際上，有些轉(zhuǎn)移灶還比較小的時候，人有可能沒有任何感覺。比如1cm之內(nèi)的腦轉(zhuǎn)移灶，不在關(guān)鍵部位，沒有腦水腫，不會有任何頭痛頭暈癥狀。肝轉(zhuǎn)移灶也是如此，肝臟是個沉默的器官，當(dāng)病變沒有侵犯肝臟包膜，肝功能尚能代償時，可以沒有任何不舒服的表現(xiàn)。我們以前診治的很多晚期肺癌病人，外表真的完全看不出來是個病人。所以，肺癌病人術(shù)后不論有沒有不適，都需要定期復(fù)查，其目的就是盡早發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2.晚期肺癌沒治了如果是二三十年前，說這個話情有可原，因為沒有特別有效的藥可用，一旦確診晚期肺癌基本上判了死刑，那時候一些70歲以上的老年人甚至根本不會去醫(yī)院治療。然而，現(xiàn)在不同了，晚期肺癌治療方式眾多，每年新藥也是層出不窮，化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物治療、局部精準放療、介入射頻等治療，可以說，只要體質(zhì)許可，有太多的治療方式可用，綜合治療的結(jié)果是，晚期肺癌成了一個慢性疾病，不少病人可以長期帶瘤生存。3.晚期肺癌都活不長晚期肺癌確實總體預(yù)后是比早中期差，但并不代表都活不長，過去晚期肺癌5年生存率在15-20%，自從2004年靶向藥吉非替尼問世之后，EGFR突變的病人可以幸運的延長生存期一年多。而越來越多的各種靶向藥出現(xiàn)，獲益的人群越來越多，尤其是ALK基因突變病人使用靶向治療，平均的生存期達到了將近4年甚至是5年以上。而自從免疫治療問世，敏感基因突變陰性的肺腺癌及肺鱗癌患者，又多了一個治療方式，化療聯(lián)合免疫治療，或者化療聯(lián)合免疫再聯(lián)合抗血管生成治療，比單純化療進一步延長總生存時間，超過3年的晚期肺癌患者不在少數(shù)。4.晚期肺癌會痛死疼痛是很多癌癥病人最懼怕及擔(dān)心的問題，很多病人會問，我以后會不會疼死？實際上，并非所有的晚期病人都會痛，有20-30%的晚期癌癥病人自始至終都是沒有疼痛癥狀的。而且疼痛本身是不會致命的，現(xiàn)在用于癌痛的藥物和其他止痛方式很多，沒有必要懼怕疼痛的問題，也不必擔(dān)心所謂的成癮而拒絕使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，目前臨床上的癌痛藥物只要規(guī)范使用，一般不會出現(xiàn)精神依賴（成癮）。5.年紀輕輕不會得肺癌肺癌確實是個老年病，大部分發(fā)病人群仍然是60歲以上，但肺癌年輕化已經(jīng)是不爭的事實。臨床上我們見過17歲得肺癌的，新聞上還有8歲得肺癌的。而40歲左右的女性以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺腺癌更是非常多見。所以，年紀輕輕得肺癌并不稀奇，尤其是生長在肺癌家族的人，由于遺傳易感性，并接觸較多外界致癌因素（比如吸煙、二手煙、職業(yè)暴露、肺部基礎(chǔ)病等等），有可能在比較年輕的時候就出現(xiàn)肺上皮細胞惡變。2022年05月26日932
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?引言手術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，肺葉切除術(shù)是I期肺癌的標準手術(shù)方式。然而，據(jù)報道，一些基于薄層計算機斷層掃描(TSCT)的磨玻璃樣(GGO)肺癌，可以通過亞肺葉切除得以治愈。大多數(shù)伴有磨玻璃結(jié)節(jié)(GGNs)的肺癌是腺癌，已知TSCT中肺腫瘤實性部分與病理浸潤深度密切相關(guān)。JCOG0201研究由日本臨床腫瘤學(xué)會(JCOG)肺癌研究小組發(fā)起，是一項前瞻性觀察性研究，旨在確定可用于預(yù)測臨床IA期肺癌病理非侵襲性TSCT的放射學(xué)標準。在JCOG0201研究中，為了拒絕無效假設(shè)，即≤2cm、CTR為≤0.5的腫瘤不能預(yù)測病理非浸潤性腫瘤(淋巴結(jié)陰性且無血管侵犯)，因此病理非浸潤性腫瘤的特異性95%可信區(qū)間下限至少為97%，但這并未實現(xiàn)。在探索性分析中，對于≤2cm且CTR≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的點估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學(xué)表現(xiàn)定義為影像學(xué)非侵襲性肺癌。在5年的隨訪中，JCOG0201研究證實，無論是腫瘤≤2cm、CTR≤0.25的腺癌，還是腫瘤≤3cm、CTR≤0.5的腺癌，都有良好的預(yù)后，5年總生存率分別為97.1%和96.7%。有影像學(xué)資料的早期肺癌手術(shù)隨訪5年或5年以上的報道較少，但也有報道術(shù)后5年后腫瘤復(fù)發(fā)。因此，對接受完整切除的肺癌患者進行包括所有放射學(xué)特征的長期隨訪很重要，這將為腫瘤治療的進步提供有用的信息。目的：應(yīng)用薄層CT評價臨床T1N0肺癌患者肺葉切除術(shù)后的遠期療效(JCOG0201)。方法：收集接受肺葉切除術(shù)的病理性腺癌患者的資料。根據(jù)實性/腫瘤比率(CTR)和腫瘤大小將患者分為四組。A、B組腫瘤CTR值為≤0.5，直徑≤3cm。A組為腫瘤≤2cm。B組為剩余腫瘤。C、D組為CTR>0.5。C組腫瘤≤2cm，D組腫瘤為2-3cm。觀察兩組患者的10年總生存率(10y-OS)和無復(fù)發(fā)生存率(10y-RFS)。結(jié)果：543例患者中，10年生存率為80.4%，10年無復(fù)發(fā)生存率為77.1%。A組、B組、C組、D組的10年生存率分別為94.0%、92.7%、84.1%、68.8%，10年無復(fù)發(fā)生存率分別為94.0%、89.0%、79.7%、66.1%。A+B組較C+D組有更好的OS(HR[95%CI]：2.78[1.45，5.06])和更好的RFS(2.74[1.55，4.88])。A組無復(fù)發(fā)。結(jié)論：腫瘤總大小≤3cm，CTR≤0.5的患者預(yù)后良好，適合亞肺葉除。如果JCOG正在進行的臨床試驗證實肺段切除與肺葉切除相比存活率相似，那么肺段切除術(shù)將被納入標準治療方案。?討論這是對日本臨床T1N0肺癌患者進行肺葉切除術(shù)后10年長期隨訪的首次前瞻性試驗。這項研究顯示了肺葉切除術(shù)后的長期預(yù)后結(jié)果以及導(dǎo)致復(fù)發(fā)的特征。對腫瘤大小為≤2cm、CTR≤0.25的患者的隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后10年以上無復(fù)發(fā)。腫瘤大小≤3cm，CTR≤0.5的患者預(yù)后良好。就肺葉切除術(shù)后10年OS率而言，腫瘤大小≤2cm和CTR≤0.25的患者和腫瘤大小2-3cm和CTR≤0.5的患者有相似的良好結(jié)果(圖5)。這表明這些患者可能適合亞肺葉切除術(shù)。腫瘤大小≤2cm，CTR≤0.25的患者隨訪10年無復(fù)發(fā)。對于這種小腫瘤，容易進行大楔形切除。根據(jù)JCOG0201隨訪5年預(yù)后良好的結(jié)果，一項前瞻性臨床研究(JCOG0804/WJOG4507L)證實了大楔形切除術(shù)的療效。該試驗還計劃進行為期10年的隨訪。另一方面，腫瘤大小在2-3cm，CTR在0.25-0.5之間的肺癌患者的長期預(yù)后(4例復(fù)發(fā)，3.3%)與腫瘤大小2cm，CTR0.25的肺癌患者的遠期預(yù)后幾乎相同。這一良好的預(yù)測結(jié)果與之前的一項研究結(jié)果一致。在這4例復(fù)發(fā)患者中，2例死于伴有遠處和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌。另外2例有肺轉(zhuǎn)移，但在隨訪結(jié)束時仍存活。由于他們在復(fù)發(fā)后存活了很長一段時間，因此不能排除第二次原發(fā)性肺癌的可能性。符合這一定義并接受肺葉切除術(shù)的患者獲得了相當(dāng)好的預(yù)后。因此，考慮到其腫瘤侵襲性較小，符合標準，這些患者可能不需要進行肺葉切除術(shù)。對于大至3cm的腫瘤，比起大至2cm的腫瘤，更難獲得足夠的手術(shù)切緣。因此，如果獲得足夠的手術(shù)切緣，肺段切除術(shù)可能是一種合適的手術(shù)方式。JCOG1211試驗正在進行中，以確認肺段切除術(shù)對這一人群的安全性和有效性，主要分析報告計劃在2020年公布。CTR>0.5的患者復(fù)發(fā)率明顯高于≤0.5的患者。在腫瘤大小≤2cm、CTR>0.5的患者隊列中，一項III期臨床試驗正在進行中，以確認肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比的非劣效性(JCOG0802/WJOG4607L)。腫瘤大小>2cm和CTR>0.5與復(fù)發(fā)有關(guān)，對這種大小的腫瘤不宜行亞肺葉切除。在JCOG0201研究中，僅在病理I期的長期預(yù)后進行了檢查，結(jié)果顯示血管和/或胸膜浸潤陽性的患者往往預(yù)后較差。術(shù)前≤為2cm、CTR<0.25的腫瘤幾乎可以排除血管和(或)胸膜浸潤陽性，所以本組預(yù)后明顯良好。另一方面，≤2cm、CTR>0.5的腫瘤易復(fù)發(fā)。在CALBG140503中，一項多機構(gòu)的3期研究比較了肺葉切除和亞肺葉切除對大小≤2cm的腫瘤，僅腫瘤總大小，而不是實變大小，作為分配因素。這可能會影響手術(shù)后的結(jié)果，臨床試驗的結(jié)果需要仔細解釋。通常情況下，大多數(shù)復(fù)發(fā)病例發(fā)生在術(shù)后5年內(nèi)，因此術(shù)后隨訪期通常長達5年。然而，術(shù)后5年以上仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險，據(jù)報道復(fù)發(fā)率為4.8%-18%。在這項研究中，在至少接受過肺葉切除術(shù)的臨床IA期肺癌患者中，術(shù)后5年或5年以上的晚期復(fù)發(fā)病例占所有復(fù)發(fā)病例的15.9%。在評估肺癌治療的療效時，需要仔細考慮隨訪時間。我們的研究結(jié)果提示，從遠期預(yù)后的角度出發(fā)，術(shù)前評估CTR以評估腫瘤的惡性潛能將有助于選擇葉下切除術(shù)的手術(shù)方案。JCOG肺癌小組正在進行的臨床試驗預(yù)計將在未來幾年提供進一步的澄清。局限性手術(shù)后很難區(qū)分繼發(fā)性肺癌的肺轉(zhuǎn)移和新出現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。在一些單發(fā)肺結(jié)節(jié)的患者中，切除此類病變并進行病理診斷以區(qū)分它們。然而，在同一病理類型的情況下，根據(jù)每個機構(gòu)的臨床醫(yī)生的判斷，對復(fù)發(fā)或繼發(fā)性肺癌進行最終評估。本報告中的一些復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)是估計的復(fù)發(fā)率，而不是真實的復(fù)發(fā)率。結(jié)論從肺葉切除術(shù)后10年的隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)放射學(xué)定義為≤2cm且CTR≤0.25的肺癌復(fù)發(fā)。腫瘤大小≤3cm，CTR≤0.5，也具有良好的預(yù)后。如果在一項正在進行的JCOG試驗（預(yù)計于2020年進行報道）中證實肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比預(yù)后相似，那么肺段切除術(shù)將被納入這一人群的標準治療方案。2022年05月25日1511
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陸英杰主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 胸外科 我是一個胸外科醫(yī)生，肺癌疾病是我臨床工作中打交道最多的疾病之一了，因此，一遇到診斷肺癌的病人，就經(jīng)常會聽到家屬說這樣的話語。一般來說，百姓口中的“晚期肺癌”多指的是臨床分期在III到IV期的病人?？赡芎芏嗳藭X得，花了很多錢治療卻不能給患者帶來多久的生命，還可能讓患者遭罪治療的副作用，因此才會有肺癌晚期沒救了的錯覺。但事實上局部晚期的肺癌依然部分可以通過手術(shù)治療進行根治，如果是失去手術(shù)機會的晚期肺癌，依然有放療、化療、靶向治療、免疫治療等多種治療方法。就算是骨轉(zhuǎn)移這樣的遠處轉(zhuǎn)移，也有針對性的藥物。因此，我個人覺得問題的關(guān)鍵詞在于“費用貴”，“治療遭罪”，以及“治療后活不久”，才會讓人產(chǎn)生肺癌晚期沒救了的疑問吧。首先，關(guān)于“費用貴”，我想說的是無論放療、化療、靶向治療藥物，或者是免疫治療藥物等，都是存在“醫(yī)保范圍”內(nèi)的選擇的，費用上絕大部分由國家醫(yī)保承擔(dān)。其次，關(guān)于“治療遭罪”，經(jīng)常會有患者或患者家屬和我說，別人說化療副作用很大，怕身體吃不消這樣的話語。我很能理解患者及家屬的害怕和顧慮，但我也經(jīng)常勸解他們，并不是所有的副作用都是難以承受的，相反，其實大部分病人在我們醫(yī)生的對癥處理之下，都是能很好的堅持治療下去的，如果某個治療方案副作用讓大多人難以承受，那它必然會遭到醫(yī)生的淘汰和棄用。最后，關(guān)于“治療后活不久”的問題，我是這么一個看法，人類的壽命本就是有限的，沒有人可以無限制地存活，通過治療給患者延長3、4年甚至更久的壽命難道不重要嘛？就算無法給患者延長足夠的時間，改善患者的癥狀，讓患者生命的末期不再那么痛苦與難受，難道不值得我們努力去幫助和治療嘛？肺癌治療是一場需要醫(yī)生、家屬、病人共同配合攻克的戰(zhàn)役，切莫因為它難，而在開戰(zhàn)前使士氣受挫啊！2022年05月23日971
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 腦部是晚期肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不佳，但近年來手術(shù)、放療及藥物治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了更多的治療選擇，也顯著延長了患者的生存時間。頭部磁共振檢查（MRI）在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷方面具有重要作用。頭部增強磁共振（MRI）的準確性優(yōu)于增強CT，因此是目前診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。對于無法接受MRI檢查的患者，頭部增強CT可作為替代。PET-CT對小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，因此不能作為肺癌腦轉(zhuǎn)移的可靠診斷方法。即便是PET-CT結(jié)果為陰性，仍需要進行頭部增強MRI或增強CT檢查。肺癌腦轉(zhuǎn)移提示肺癌已經(jīng)出現(xiàn)擴散，因此應(yīng)將全身治療作為基礎(chǔ)措施，此外可以針對腦轉(zhuǎn)移灶進行局部治療，如外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療等。外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤能迅速緩解腦轉(zhuǎn)移引發(fā)的癥狀，并有望達到局部治愈。但是，腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)選擇要依據(jù)患者的整體因素，綜合權(quán)衡后謹慎決定。全腦放療和立體定向放療是肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要局部治療手段，可以緩解患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，控制腦轉(zhuǎn)移瘤進展。需要注意的是，全腦放療有可能導(dǎo)致患者的記憶力下降、注意力不集中、邏輯障礙等認知功能損傷，嚴重時甚至?xí)霈F(xiàn)生活無法自理?；煛邢蛑委熀兔庖咧委熞彩欠伟┠X轉(zhuǎn)移不可或缺的綜合治療手段，能夠為患者生存帶來益處。此外，還可以通過腰穿把藥物注射到脊椎的通道里面，利用循環(huán)把藥物運輸?shù)侥X部直接發(fā)揮作用，這也就是臨床上所說的“鞘內(nèi)注射”。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常常伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。脫水和利尿治療能夠降低腦部壓力，從而緩解上述癥狀。地塞米松等激素類藥物能夠減輕腦水腫，因此可與脫水及利尿藥聯(lián)用。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者有時還會出現(xiàn)癲癇，此時應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)應(yīng)用抗癲癇藥。2022年05月23日317
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郭洪波主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 上期文章我們回顧了肺癌外科的術(shù)式沿革以及胸外科對亞肺葉的持續(xù)探索歷程。作為一項探索中的術(shù)式，首先必須確認它的優(yōu)勢，同時要找到適合的患者人群，通過開展臨床試驗以獲取證據(jù)，這是循證醫(yī)學(xué)的要求，是一種治療方法走入臨床實踐規(guī)范的必由之路。一、亞肺葉切除的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)胸腔鏡和亞肺葉是胸外科發(fā)展史上的兩大重要里程碑。胸腔鏡通過降低開胸的創(chuàng)傷，達到了切口層面的微創(chuàng)，即“切口微創(chuàng)”；而亞肺葉切除屬于更深層次的“器官微創(chuàng)”。前者（胸腔鏡）在表，后者（亞肺葉）在里。如果胸腔鏡下做亞肺葉切除，“內(nèi)外兼修”，微創(chuàng)優(yōu)勢將更明顯。但除了優(yōu)勢，必須看到亞肺葉面臨的挑戰(zhàn)，這也是在亞肺葉治療肺癌必須回答的問題——縮小了手術(shù)范圍，與標準的肺葉切除相比，總生存期會不會下降，術(shù)后復(fù)發(fā)率會不會增高？要回答這個問題，臨床上常用而且比較直觀的方法是通過生存曲線圖和統(tǒng)計學(xué)方法，評估不同術(shù)式之間哪一種療效更有優(yōu)勢，涉及到兩項重要指標：1.生存期和生存率（overallsurvival，OS）。對早期腫瘤，治愈和生存是第一要務(wù)，常用指標是5年生存期和生存率，在當(dāng)今腫瘤高發(fā)且年輕化的趨勢下，甚至要評估10年乃至20年生存情況。2.無復(fù)發(fā)生存(relapse-freesurvival，RFS)，特別是手術(shù)區(qū)域內(nèi)的復(fù)發(fā)受到極大關(guān)注。再次復(fù)習(xí)北美肺癌研究小組(LCSG)開展的臨床試驗，研究結(jié)果中肺葉vs亞肺葉治療I期肺癌的生存情況如圖1所示，最初3年內(nèi)，兩種術(shù)式的曲線交織在一起，但第5年，兩條曲線拉開，說明肺葉組的生存，也就是OS明顯好于亞肺葉組。同時亞肺葉組復(fù)發(fā)率是肺葉組的3倍，也就是亞肺葉的RFS也明顯低于肺葉組。這項研究之后，很多同類研究（圖2）也未能打破這一魔咒，亞肺葉在生存和/或復(fù)發(fā)方面無法與標準的肺葉切除相比擬。二、選擇合適的患者人群，在試驗證據(jù)中深入探索亞肺葉的手術(shù)指征。綜上所述，選擇亞肺葉的底線原則是至少不降低生存，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)，要綜合OS/RFS指標，才能考慮亞肺葉帶來的紅利——微創(chuàng)和臟器保護。這樣看，亞肺葉切除似乎陷入了“魚和熊掌不可兼得”的悖論，如何打破這種僵局（圖3）？進一步研究必須調(diào)整探索方向：第一，必須找到適合做亞肺葉的人群；第二，結(jié)合對腫瘤生物學(xué)行為和轉(zhuǎn)移模式的研究以區(qū)分肺結(jié)節(jié)的危險度（高危vs低危）；第三，針對特定人群開展臨床試驗，可以考慮采用非劣效檢驗，如果亞肺葉術(shù)后生存情況不比肺葉差，亞肺葉就可能成為和標準肺葉方案“共存”的另一種合理選擇?，F(xiàn)實臨床實踐中，很多新術(shù)式、新療法都有這樣“共存”的過程，就像靶向治療、免疫治療大行其道之時，化療仍然是腫瘤科醫(yī)生無法放棄的基礎(chǔ)抗腫瘤手段一樣。開展一項臨床試驗將耗費大量的人力物力，特別是早期癌，需要超長時間的隨訪，還要考慮試驗中患者的依從性，倫理等要素，研究實施起來要求非常嚴格，畢竟對于早期癌，手術(shù)是治愈的唯一手段，選擇合適的術(shù)式可以理解成“一錘子買賣”，顯然從試驗設(shè)計，患者群體還是隨訪時間，既往國內(nèi)外的研究都不足以指導(dǎo)當(dāng)前日趨精準化、個體化的臨床實踐?？v覽國際上林林總總的眾多亞肺葉研究，唯日本的JCOG系列和美國的CALGB140503是符合這些嚴苛標準的，但考慮到發(fā)病人群和治療理念的不同，JCOG系列更值得國內(nèi)同道借鑒和參考。該研究系列集日本國內(nèi)50多家權(quán)威醫(yī)療中心的通力合作，歷經(jīng)2002年到2021年，20年磨一劍，單是這種匠人精神的執(zhí)著，足以令人敬佩。三、亞肺葉探索之路——JCOG研究解讀JCOG是日本臨床腫瘤學(xué)會的縮寫，研究命名的前兩位數(shù)字是研究啟動的時間，比如JCOG0201是2002年啟動，1211是2012年開始，該系列包括4項重要研究，針對的目標人群是近年來發(fā)病率逐年增高的外周型肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃肺癌，“磨玻璃”是對結(jié)節(jié)影像特征的描述，顧名思義，薄層CT顯示的云霧狀淡薄陰影，其密度不足以掩蓋肺的本底結(jié)構(gòu)（肺血管或氣道的紋理），稱為磨玻璃病灶。根據(jù)其密度、大小、實性成份比例和空泡、牽拉征等表現(xiàn)，可判斷病理層面的侵襲程度。JCOG0201是其他3項研究的重要基礎(chǔ)，該項目根據(jù)CT影像特征中的兩項參數(shù)將肺結(jié)節(jié)人群分組，并進一步通過其他3項試驗的驗證或?qū)φ昭芯看_定亞肺葉的適合人群和手術(shù)指征，可以說是JCOG0201衍生了JCOG0804/1211/0802（圖4），因此本文將重點解讀JCOG0201研究。JCOG0201招募了來自日本31所權(quán)威醫(yī)療中心的肺結(jié)節(jié)患者，最終543例患者進入研究隊列，首先通過手術(shù)切除探索影像特征與結(jié)節(jié)病理的關(guān)聯(lián)度，接下來對患者進行長期隨訪以獲得最終的生存數(shù)據(jù)。JCOG0201很重要的貢獻是磨玻璃肺結(jié)節(jié)危險度分級，采用了兩項參數(shù)（圖5）：薄層CT顯示的結(jié)節(jié)大?。ㄗ畲髲?，φ），和實性成份占比（實性部分最大直徑/腫瘤最大直徑，CTR）。根據(jù)這兩項參數(shù)將患者分為4組（圖5）：A組：φ≤2cm，CTR≤0.25；B組：φ≤3cm，CTR≤0.5；C組φ≤2cm，CTR＞0.5；Dφ≤3cmCTR＞0.5。經(jīng)過肺葉切除術(shù)后，研究首先分析哪組患者可能對應(yīng)病理上的非浸潤癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者的CT特征預(yù)測病理診斷為非浸潤癌的敏感度96.4%，特異度為98.7%，如果按國際標準定義的非浸潤癌CT參數(shù)（直徑小于2cm，CTR小于0.5），也就是當(dāng)CTR從0.25擴大至0.5，相當(dāng)于JCOG定義的AB兩組綜合后的標準，這時預(yù)測病理非浸潤癌的特異度顯著降低至30.4%。當(dāng)然這只是根據(jù)影像-病理對照分析的結(jié)果，實際為了檢驗這一結(jié)果的效能，需要繼續(xù)評估前文提到的OS/RFS生存指標，畢竟，生存數(shù)據(jù)才是確定腫瘤生物學(xué)行為的金標準！當(dāng)所有入組患者經(jīng)10年隨訪后，長期生存數(shù)據(jù)顯示，A/B組的生存均十分優(yōu)異，OS分別為94%和92.7%，這時研究組進行第二次修訂，確定CT直徑≤3cm，CTR≤0.5的結(jié)節(jié)，也就是A+B組，才是關(guān)聯(lián)病理非浸潤癌的群體，這部分患者可能是亞肺葉切除的最佳適宜人群。綜合影像特征-病理結(jié)果-10年生存結(jié)果，才能確定進一步的研究策略，即通過對影像特征分組，對應(yīng)不同患者群體，接受不同的手術(shù)方式，如圖6所示，A/B兩組均可采用亞肺葉切除，采用驗證性分析，不設(shè)對照組；其中A組可采用簡單的楔形切除術(shù)式，對應(yīng)0804研究；B組可能適合楔形或肺段切除，需要根據(jù)具體情況分析，對應(yīng)1211研究；C組對應(yīng)病理的浸潤癌，是否適合做亞肺葉需要做嚴格的隨機對照研究，這也是被重點關(guān)注的研究JCOG0802;D組患者10年生存僅68%，在身體耐受的前提下，只能選擇肺葉切除，不能縮小手術(shù)范圍。四、本期小結(jié)：1.胸腔鏡和亞肺葉是當(dāng)代肺癌外科發(fā)展的里程碑事件，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)納入臨床規(guī)范，但亞肺葉的指征需要進一步探索，包括對適宜人群的選擇，早期肺癌生物學(xué)行為的研究和轉(zhuǎn)移模式的分析等。2.磨玻璃肺癌的CT影像特征與病理侵襲度具有良好的關(guān)聯(lián)性。3.JCOG研究是目前唯一適合中國人群亞肺葉臨床實踐的重要研究，其中JCOG0201是其他研究的重要基礎(chǔ)，該研究確認了磨玻璃肺結(jié)節(jié)灶的CT影像特點與病理侵襲度的高度關(guān)聯(lián)性,將患者分組并選擇不同的個體化術(shù)式，其研究結(jié)果可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生“讀片手術(shù)，掛圖作戰(zhàn)”！2022年05月19日1083
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 相信許多腫瘤患者都聽過5年生存率。5年，對于腫瘤患者來講是一道坎，如果能跨過5年就被稱為“臨床治愈”。但也有不少患者并不了解什么叫做5年生存率，甚至還有人疑慮：“難道得了病，只能活5年？”簡單來說，5年生存率是指某種腫瘤經(jīng)過綜合治療后，生存5年以上的患者比例。?臨床上通常用“5年生存率”來評估腫瘤治療的長期療效有其一定的科學(xué)性，主要是由于大多數(shù)腫瘤經(jīng)過綜合治療后，部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者耐藥甚至死亡。對于可通過根治性手術(shù)切除的腫瘤，約80%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移事件發(fā)生在根治性手術(shù)后3年內(nèi)，另有約10%左右發(fā)生在根治術(shù)后3-5年內(nèi)，如果根治術(shù)后5年都沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險和幾率就很低了，可以認為是臨床治愈（但不代表完全沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險），因此，常用5年生存率來評估腫瘤治療的療效，也便于比較不同國家地區(qū)之間治療療效差異。實際上，這里的5年生存率包括了5年內(nèi)不管是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但生存期均超過5年的患者人群（無瘤生存或帶瘤生存）。此外，臨床上也常用3年無病生存率來評估治療療效，是指術(shù)后3年內(nèi)沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且仍生存的患者比例，因為大多數(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在3年內(nèi)發(fā)生。?確診腫瘤后，不同的分期，治療手段和后續(xù)疾病的發(fā)展不同。對于最早期（I期）的腫瘤，例如肺癌或腸癌，大多是無明顯癥狀，而且往往是體檢發(fā)現(xiàn)的，這種情況下手術(shù)是首選治療手段，I期的肺癌和胃腸道腫瘤，通常不需要后續(xù)化療，術(shù)后定期復(fù)查。對于II-III期的腫瘤，在確診后，有些患者可以直接手術(shù)，術(shù)后行放化療等輔助治療，有些患者需要先進行手術(shù)前的藥物治療或者放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再行鞏固治療。不論是哪種情況，同樣需要在5年之內(nèi)定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也能早發(fā)現(xiàn)早治療。而對于初診即為晚期不可手術(shù)的腫瘤，有部分患者是可以通過藥物或者放療進行轉(zhuǎn)化治療，達到可手術(shù)的標準，同樣有機會達到根治，例如腸癌肝轉(zhuǎn)移，目前5年生存率達到30%-40%。另有一些患者則進入到藥物長期的維持控制中，在兼顧患者生活質(zhì)量的同時，控制腫瘤的發(fā)展，延長生存時間。?那么，扛過了5年，是否就意味著從此可以高枕無憂了呢？答案是否定的。因為過了癌癥治療后的5年，癌細胞仍然可能存在，雖然復(fù)發(fā)概率低，但不能等同于完全治愈，所以，不排除有部分癌種在5年后還有一定的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能。即使過了五年生存期，在不需要長期用藥的情況下，癌癥患者也要堅持一年一次的定期復(fù)查，預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)，以及避免在其他器官長二重癌、三重癌的可能。?那么，癌癥患者如何才能提高自己的五年生存率呢？1科學(xué)規(guī)范地治療不幸被診斷為癌癥后不能自暴自棄，應(yīng)選擇正規(guī)醫(yī)院和臨床經(jīng)驗較豐富的醫(yī)生，制定合適的個性化治療方案。除了傳統(tǒng)的治療方法，現(xiàn)在的癌癥治療可以根據(jù)不同的癌癥類型，個性化地選取靶向治療、內(nèi)分泌治療等精準治療方法，更有目的地作用在癌細胞上，效果也會越來越好。2正確面對放下負擔(dān)應(yīng)正確看待癌癥，多學(xué)習(xí)相關(guān)常識，樹立樂觀心態(tài)，多參加社交活動，回歸社會，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3定期體檢癌細胞易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以，應(yīng)多留意自身癥狀，若突然身體出現(xiàn)明顯消瘦、持續(xù)性發(fā)熱和出血、難以解釋的身體疼痛、聲音嘶啞以及淋巴結(jié)腫大等，應(yīng)及早去醫(yī)院檢查。即使沒有出現(xiàn)異常，也應(yīng)定期復(fù)查，通常手術(shù)后第1年每3個月復(fù)查1次，第2~3年每6個月復(fù)查1次，3年之后每1年復(fù)查1次。4早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療癌癥的五年生存率高低也和癌種關(guān)系密切。一般來說，乳腺癌、甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌的五年生存率較高，而肺癌、胃癌、胰腺癌較為兇險，五年生存率也相應(yīng)較低。但即使是五年生存率較低的癌癥，越早發(fā)現(xiàn)，個人的生存率就越高。以胃癌為例，它的早期五年生存率可達90%，而如果是晚期，就只剩20%。5適當(dāng)運動，保持健康體重在初步治療結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)咨詢主治醫(yī)生，在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下，制定運動計劃，增強體能訓(xùn)練，保持健康體重。6注意飲食健康注意均衡膳食，加強營養(yǎng)。多吃優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜(深綠色、紅色、橙色蔬菜)、富含膳食纖維的豆類制品、各種顏色完整的水果(不是果汁)、全谷物和雜糧與植物性食物等等。2022年05月18日853
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 好友的親戚得了肺癌，知道我是這個專業(yè)，找到我?！班嶀t(yī)生，你看我這個是腫瘤么？”“伯伯，你這有病理了，確診是肺癌”“那我這有的治不？”“從目前檢查情況看，應(yīng)該還是早期，直接手術(shù)效果較好，后續(xù)可以根據(jù)病理結(jié)果選擇進一步的治療方案，不用擔(dān)心”…balabala…“那你看，我還能活多久？”……相信很多臨床醫(yī)生在接診腫瘤患者時都會碰上類似的問題，也都準備了各式各樣的答案來應(yīng)付這種問題：……直接點如“不知道”無奈點如“我是治病，不會算命”寫意點如“盡人事，聽天命”粗暴點如“治不治呀？問那么多有什么用呀？”……可我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這件事發(fā)生在我親近的人身上時，當(dāng)我再次說出“不知道”這三個字時，內(nèi)心竟然會有些惶恐與不安。長期地、機械地用著套路式的口吻講著套路式的話，大多數(shù)的我們早已失去了求知的欲望與思考的能力，而這個冷漠的態(tài)度又將進一步惡化目前日益脆弱的醫(yī)患關(guān)系。既然它這么常見，又這么重要，那么鄭醫(yī)生今天就來好好聊一聊這個話題：“為什么醫(yī)生不告訴你，肺癌切了以后還能活多久？”2癌癥是老百姓對惡性腫瘤的一種統(tǒng)稱。但是，惡性腫瘤也不一定是癌。來自上皮組織的叫做癌，而來自間葉組織的則叫肉瘤。我們通常所說的肺癌就是一種來自支氣管上皮細胞的惡性腫瘤，并可以進一步細分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌。其中，非小細胞肺癌是占據(jù)總肺癌人群的95%，大部分可手術(shù)切除的肺癌都是非小細胞肺癌。我們今天強調(diào)的肺癌，專指非小細胞肺癌。32017年1月，美國癌癥聯(lián)合委員會/國際肺癌研究協(xié)會（AJCC/IASLC）共同發(fā)布了最新版的非小細胞肺癌的分期標準。與此同時，Rahman等學(xué)者以新的分期對2010-2013年間接受治療的，總共127,096非小細胞肺癌患者治療進行分析，并比較不同分期情況下的生存時間后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)（如下圖）IA1——3年生存率75%IA2——3年生存率70%IA3/IB——3年生存率62%IIA/IIB——3年生存率44%IIIA——3年生存率34%IIIB/IIIC——3年生存率20%IV——3年生存率10%為了更好地理解這個數(shù)據(jù)，我們舉個簡單的栗子。比如IA期的3年生存率75%，那就說明在這個研究中，每100個IA期的患者，有75個會活過3年，而有25個會在3年之內(nèi)因為各種原因而死亡。通俗來說，“3年生存率”就可以簡單地理解為“活過3年的幾率”。因此，這個數(shù)據(jù)反映的是總體人群的平均生存狀態(tài)。盡管這個數(shù)據(jù)對臨床醫(yī)生、對統(tǒng)計學(xué)家有較大的價值，可以反應(yīng)一定人群的治療效果，但是其在個體患者預(yù)后解讀方面則受到明顯的限制。最淺顯的理解就是，個人無法通過目前的平均人口壽命來預(yù)測自己將活多少歲。那如果無法通過平均水平來預(yù)測生存，那能不能通過描述大部分患者的治療結(jié)果來反推自己的治療效果呢？這種思維邏輯，反映到現(xiàn)實上應(yīng)該就是這個問題：“醫(yī)生呀，你治了這么多病人，他們大多數(shù)能活多久呢？”關(guān)于這個問題，鄭醫(yī)生想用統(tǒng)計學(xué)上的“置信區(qū)間”進行解釋。置信區(qū)間指的是，根據(jù)樣本計算得到的生存率以一定的置信度去估算總體生存率。是不是很拗口？沒關(guān)系，鄭醫(yī)生給你解釋~如上圖所示，生存曲線圖兩側(cè)虛線所囊括的范圍就是生存率的95%置信區(qū)間。其意義就是，我們認為這個范圍囊括了分析人群的95%的生存率。用收入進行類比就是，整個人群的月收入平均下來是10000（實線），其中95%的人收入波動在3000~23000之間（虛線，就是95%置信區(qū)間）。但是，這個數(shù)據(jù)在臨床上應(yīng)用價值不大。為什么呢？因為大多數(shù)情況下說出來就是一句廢話。“你兒子的將來身高應(yīng)該介于1.6m-1.9m之間”此外，雖然病理分期系統(tǒng)是目前使用范圍最廣的生存預(yù)測系統(tǒng)，但仍有許多重要的因素被忽略了。這里面包括了基因分型（即目前最熱門的靶向治療）、性別、年齡、病理、生活習(xí)慣、治療手段等等等等。因此一個不得不承認的現(xiàn)象就是，即便在同一個分期的人，也會表現(xiàn)出顯著差異的生存時間與治療效果。所以，為什么醫(yī)生不告訴你，肺癌切了以后還能活多久？那是因為他自己也不知道……而且大部分情況下都蒙不對……4但是，雖然鄭醫(yī)生不知道具體到個人的治療效果如何，但確實是有一些手段可以改善肺癌的治療效果。1.完善病理檢查，明確基因分型肺癌的治療已經(jīng)進入了個體化、精準化的時代，單純的病理分期已經(jīng)不足以決定進一步的后續(xù)治療方案。鄭醫(yī)生提倡的是，只要經(jīng)濟能力足夠，都接受積極的檢查確定基因分型。因為，一旦發(fā)現(xiàn)有效的治療靶點，將會為后續(xù)治療提供強有力的保障，有助于延長生存，提高治療效果。2.保持樂觀心態(tài)樂觀的心態(tài)能夠讓人保持愉悅的心情與積極的生活態(tài)度，而這兩點對于提高腫瘤治療效果極為重要。3.戒煙吸煙不僅是肺癌的第一大誘因，也會干擾肺癌的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌患者中，那些繼續(xù)抽煙的人群治療效果較差，而且表現(xiàn)為抽煙量越大，療效越差。所以，戒煙，什么時候都不晚。4.合理膳食結(jié)構(gòu)研究證實，果蔬攝入更多的人群不容易出現(xiàn)葉酸缺乏。而葉酸缺乏則會導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，即便在腫瘤患者中，多攝入果蔬的人群也表現(xiàn)出更好的治療效果。5.按時復(fù)查惡性腫瘤從診斷的那天就是一個全身性疾病。從病理學(xué)上就是，腫瘤細胞突破基底膜進一步播散到全身范圍。在理論上來說，腫瘤是不可能被治愈的，隨時都有可能復(fù)發(fā)。只是這個復(fù)發(fā)幾率在早期患者更低而在晚期患者更高。復(fù)發(fā)并不可怕，及早發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)病灶經(jīng)過處理一樣能夠獲得良好的治療效果。因此，目前的腫瘤治療的最佳效果就是實現(xiàn)一種“長期的帶瘤生存”狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)以后2年內(nèi)復(fù)發(fā)幾率最大，而在5年以后趨于穩(wěn)定。因此，目前常用的隨訪方案包括常規(guī)隨訪與應(yīng)急隨訪兩個系統(tǒng)。常規(guī)隨訪要求定時進行，2年內(nèi)3月復(fù)查1次，2-5年半年復(fù)查1次，5年以后1年復(fù)查1次。應(yīng)急隨訪也就是醫(yī)生口中的“不適隨診”，也就是說一旦出現(xiàn)用常規(guī)原因無法解釋的不適隨時來醫(yī)院就診。6.控制基礎(chǔ)疾病，改善生活習(xí)慣慢性基礎(chǔ)疾病的長期存在會顯著增加肺癌患者的死亡風(fēng)險。舉例而言，高血壓、糖尿病時血管內(nèi)膜損害，而肺癌血液高凝進一步促成血栓形成，甚至誘發(fā)腦中風(fēng)。此外，其他的一些慢性基礎(chǔ)疾病也會對人體的免疫力造成持續(xù)的不良影響，而缺陷的免疫力將會導(dǎo)致“免疫監(jiān)視”缺失，導(dǎo)致腫瘤提高復(fù)發(fā)。早睡早起、適量運動，也有助于身體獲得足夠的休息并獲得足夠的免疫力。2022年04月20日1742
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蔡琳琳副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科蔡琳琳，蔡大夫，作為肺癌的早期來講的話，是否能夠達到一個治愈的效果呢？第一級就是我們的預(yù)防非常的重要，也是我們一定要貫徹勤篩查，尤其是對高危人群的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的這么一個效果，就能達到一個非常好以根治為目的的治療。第二個呢，就是作為一個有危險因素的手術(shù)之后的患者，那我們進行一些輔助的治療，殺滅一些肉眼不可見的腫瘤細胞，也是能夠達到一個根治為目的的治療，那最最重要的是，萬一要是得了這個，呃，肺癌，經(jīng)過一系列治療之后，不能忘掉的就是定期的隨訪，因為隨訪呢，可以讓我們在盡可能在早的時間段發(fā)現(xiàn)一些腫瘤的變化，而做一些及時補救的手段。2022年04月12日316
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