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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 風(fēng)濕性心臟病系由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20－40歲的青壯年，女性略多，在我國北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機率最高，主動脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動脈瓣受累極為罕見。病因：風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期： 1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響。癥狀：主要為氣急、咯血和咳嗽。多在體力活動后出現(xiàn)或加重。在重體力活動、情緒激動或呼吸道感染等情況下可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫等癥狀。體征：病人可呈現(xiàn)面頰部潮紅的二尖瓣面容、唇、指可有輕度周圍性紫紺。若有心房纖顫則心跳快慢不一，強弱不等，心跳和脈搏不一致。有右心衰竭者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等征象，心尖區(qū)可捫到舒張期細震顫，并可聽到舒張期隆隆性雜音，心尖區(qū)第一音亢進，胸骨左緣第3、4肋間隙可聽到開放拍擊音，是由于血液流經(jīng)二尖瓣口時大瓣受到左心房的壓力而驟然突向心室面所產(chǎn)生的尖銳短促的聲音。 診斷及檢查：心電圖：輕度狹窄心電圖可正常。左房肥大可出現(xiàn)二尖瓣P(guān)液，即P波幅度增大和有切跡。有肺動脈高壓者呈現(xiàn)電軸右偏及右心室肥厚。胸部X線：早期出現(xiàn)左房增大，食管造影在側(cè)位片可見在食管中1/3處因擴大的左房而產(chǎn)生的壓跡。后前位片在心影右緣可現(xiàn)左、右心房重疊的雙心房影，主動脈結(jié)小，肺動脈段隆突。長期肺淤血的病例，肺組織內(nèi)含鐵血黃素沉著，肺野內(nèi)可見致密的粟粒狀陰影。有些病例在肺野下部可見纖細的水平紋理，稱為Kerlery線，這是由于肺循環(huán)高壓肺淋巴回流受阻所致。常見并發(fā)癥： (1)心功能不全(心衰)：最常見，發(fā)生于50-75％的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動，重體力勞動，妊娠及分娩等誘發(fā)。 (2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于30-40％風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉(zhuǎn)為持久性心房顫動。 (3)呼吸道感染：由于長期肺郁血，易引起肺部感染，并進一步誘發(fā)或加重心功能不全。 (4)栓塞(多以腦栓塞為主)：約占5-10％。是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。 (5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄。 治療： 主動脈病變：一般采用瓣膜替換術(shù)，包括機械瓣膜和生物瓣膜，一般不采用成型術(shù)；二尖瓣替換術(shù)：適用瓣膜病變嚴重，瓣葉鈣化、僵硬、腱索粘連攣縮或二尖瓣交界擴張后伴有嚴重創(chuàng)傷性二尖瓣關(guān)閉不全者。手術(shù)在體外循環(huán)下進行，切除病變的二尖瓣，植入人造生物瓣或機械瓣。目前進行胸腔鏡下的二尖瓣置換術(shù)，心臟停跳時間長，對生理干擾大，可能增加治療風(fēng)險。2011年04月01日
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 風(fēng)濕性心臟瓣膜病可發(fā)生以下這些主要并發(fā)癥:(1)充血性心力衰竭 有50%的風(fēng)濕性心臟病患者容易引起充血性心力衰竭。常年風(fēng)濕性炎癥的侵蝕，心肌收縮功能受損，加上心臟負荷過重，如嚴重二尖瓣狹窄病變在妊娠、分娩、劇烈體力活動及感染時，可引起心率加快，致使左心室舒張期縮短和左心房壓力增高，導(dǎo)致肺毛細血管壓力增高，血漿滲到組織間隙或肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，病人可以有嚴重的陣發(fā)性呼吸困難、紫紺、咳粉紅色泡沫痰、肺內(nèi)滿布羅音等，稱為充血性心力衰竭。(2)心律失常 最常見的心律失常為房性早搏、心房纖顫、陣發(fā)性心動過速等。其中，心房纖顫的發(fā)生率可以高達40%～50%。心房纖顫出現(xiàn)前往往先出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房撲或陣發(fā)性房顫，以后則發(fā)展為持續(xù)性心房纖顫。(3)栓塞 二尖瓣狹窄病人伴有心房纖顫最容易出現(xiàn)梗塞現(xiàn)象。二尖瓣狹窄患者因為左心房和左心耳發(fā)生擴張導(dǎo)致血液淤滯，如果再發(fā)生心房纖顫，容易形成血栓。新鮮的血栓易于脫落而發(fā)生栓塞，可引起腦、腎、腸系膜、脾、肢體血管及冠狀動脈栓塞。(4)亞急性感染性心內(nèi)膜炎 單純高度狹窄的病人，由于瓣膜僵硬、增厚和鈣化，很少并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，而輕度二尖瓣狹窄合并二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全時，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。(5)肺部感染 瓣膜病變患者，由于左心房壓力增高，肺淤血，肺順應(yīng)性降低，肺間質(zhì)水腫，在機體抵抗力降低時，極易反復(fù)發(fā)生肺部感染，進而誘發(fā)和加重心力衰竭。(6)其他 嚴重的二尖瓣狹窄患者因巨大的左心房壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞，或壓迫食道引起吞咽困難。2011年03月22日5051
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 來自郊縣的阿婆前兩天出院了，走的時候精神矍鑠，腳步輕盈，與兩周前入院時相比判若兩人。阿婆有很多年的風(fēng)濕性心臟病史，一直沒有徹底治療。病情逐漸發(fā)展，心臟越來越大，心胸比例幾乎達90%，后期開始出現(xiàn)水腫，先是腳踝，然后一點點發(fā)展到小腿，大腿，雙手，并且有腹水，呼吸困難，無法平臥，雙唇發(fā)紫。 入院后，經(jīng)過仔細檢查，我發(fā)現(xiàn)阿婆的二尖瓣重度狹窄，同時三尖瓣嚴重關(guān)閉不全。全身水腫的罪魁禍?zhǔn)讘?yīng)該就是三尖瓣關(guān)閉不全造成的體循環(huán)淤血。在短期的藥物治療改善癥狀，全身消腫之后，我為她做了手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)二尖瓣嚴重鈣化粘連，三尖瓣交界粘連，部分隔瓣葉增厚卷曲，對合不佳，所以三尖瓣會有大量返流，繼而又造成全身性的水腫。我將二尖瓣置換掉，同時對三尖瓣進行修復(fù)成型。手術(shù)后阿婆恢復(fù)很快，術(shù)后一周即出院。 很多風(fēng)濕性心臟病患者晚期會出現(xiàn)浮腫癥狀，這時候應(yīng)該及時手術(shù)治療，可以有比較好的效果。2011年12月27日9929
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 1.什么是風(fēng)濕性心臟??？簡稱風(fēng)心病，是指風(fēng)濕熱活動累及心臟瓣膜、心肌、心包等部位引起的病變。常見的是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，病史可數(shù)年至數(shù)十年，風(fēng)濕性心肌炎、心包炎在急性風(fēng)濕熱活動期多見。外科治療的風(fēng)心病主要為慢性風(fēng)濕性瓣膜病變，多為二尖瓣病變、主動脈病變，或兩者合并，部分病人也有繼發(fā)的三尖瓣關(guān)閉不全。2.風(fēng)心病的有什么表現(xiàn)？風(fēng)心病患者由于心內(nèi)血流紊亂造成心臟作功增加，機體供血量減少，肺瘀血及內(nèi)臟瘀血。病變早期可無明顯臨床表現(xiàn)，中晚期出現(xiàn)勞累性心悸、氣短、乏力、體力下降、食欲減退，嚴重者不能平臥、端坐呼吸，咳嗽痰多，咳粉紅色泡沫痰，夜間熟睡時突然憋醒，呼吸困難、胸腹水、雙下肢或身體下垂部位水腫，表現(xiàn)為左心衰、右心衰或全心衰，甚者突發(fā)死亡?；颊甙Y狀冬重夏輕，感冒或肺炎可加重病情，藥物治療后好轉(zhuǎn)，病情反反復(fù)復(fù)，可達數(shù)年至數(shù)十年。3.如何預(yù)防風(fēng)心??？風(fēng)心病的直接原因為風(fēng)濕熱，一般認為是一種由A族乙型溶血性鏈球菌感染人體后引起的繼發(fā)性免疫反應(yīng)，預(yù)防風(fēng)心病的關(guān)鍵在于預(yù)防控制風(fēng)濕熱。其主要預(yù)防措施在于提高生活水平，改善居住環(huán)境，避免受冷、潮濕、勞累、饑餓；改善工作、生產(chǎn)環(huán)境；降低勞動強度；加強身體鍛煉，增強機體抵抗力；按時飲食，加強營養(yǎng)，增強機體營養(yǎng)，增強抵抗疾病的力量；積極治療感冒、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、猩紅熱、上呼吸道感染等，避免強體力勞動，以免加重病情。我國風(fēng)濕性心臟病患者仍很多，東北、華北地區(qū)發(fā)病率高于華南地區(qū)。風(fēng)濕性心臟病多見于20-40歲的青年，女性多于男性。4.風(fēng)心病有那些并發(fā)癥？風(fēng)心病的并發(fā)癥常見的有以下幾類：心衰，急性肺水腫，心律失常，動脈栓塞，亞急性感染性心內(nèi)膜炎，肺部感染等。5.風(fēng)心病并發(fā)心衰有什么癥狀？可出現(xiàn)勞累性心悸氣短、乏力、體力下降、食欲減退，嚴重者不能平臥、端坐呼吸、咳嗽痰多，咳粉紅色泡沫痰，夜間熟睡時突然憋醒，呼吸困難、胸腹水、雙下肢或身體下垂部位水腫，甚至突發(fā)死亡。二尖瓣病變患者多為右心衰竭，主動脈瓣病變患者多為左心衰竭，主動脈瓣狹窄患者易發(fā)生突然死亡即猝死。6.風(fēng)心病并發(fā)急性肺水腫有什么癥狀？急性肺水腫是重度二尖瓣狹窄的嚴重緊急的并發(fā)癥，死亡率較高，多發(fā)生于劇烈體力活動，情緒激動或各種類型的心動過速發(fā)作時；在妊娠期因血容量增大更易誘發(fā)。表現(xiàn)為不能平臥、端坐呼吸、紫紺、咳嗽痰多，咳粉紅色泡沫痰，夜間熟睡時突然憋醒，呼吸困難、兩肺布滿濕羅音，有時伴有細支氣管痙攣引起的哮喘聲，患者有瀕死感，可因嚴重缺氧致昏迷及死亡。7.風(fēng)心病并發(fā)心律失常有什么癥狀？并發(fā)心房纖顫最為常見，風(fēng)心病晚期約60%-70%患者可出現(xiàn)心房纖顫，其表現(xiàn)為心率絕對不齊、心率快慢不等，快時可達160-180次/分、慢時約50-60次/分，患者心慌、心神不定；心音強弱不等；脈搏快慢強弱不等。心房纖顫可加重心功能惡化，早期房顫患者多陣發(fā)性發(fā)作，可合并房性早搏、房性心動過速及心房撲動，藥物治療效果較好，時間長后房顫多持續(xù)存在，如若心率不高于100-120次/分，患者可無明顯不適，但藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果差，如不行心臟瓣膜置換術(shù)，不能長久維持竇性心律。8.風(fēng)心病并發(fā)動脈栓塞有什么癥狀？風(fēng)心病患者左房大，尤其是發(fā)生房顫后左房內(nèi)易發(fā)生血栓。部分患者血栓易脫落進入左室、升主動脈、體循環(huán)可引起腦、肝、腎、四肢等部位的栓塞，引起一系列并發(fā)癥，可出現(xiàn)腦栓塞、急性心肌梗塞、甚至猝死。風(fēng)心病晚期患者長期臥床不起可發(fā)生急性肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸疼、呼吸困難、大汗、血壓升高，繼而下降，嚴重者猝死。9.風(fēng)心病并發(fā)心內(nèi)膜炎有什么癥狀？較少見。風(fēng)心病患者的心內(nèi)膜受損易引起細菌、霉菌的感染，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，肌肉關(guān)節(jié)疼，乏力，脾腫大，皮膚粘膜出血，腦、脾、腎等臟器栓塞，充血性心力衰竭，死亡率較高。10.風(fēng)心病合并肺部感染有什么癥狀？風(fēng)心病患者由于二尖瓣、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全引起左房瘀血，肺瘀血，局部抵抗力下降，易發(fā)生肺部感染。肺部感染可誘發(fā)充血性心力衰竭及亞急性感染性心內(nèi)膜炎。11.風(fēng)濕性心臟病的治療方法有那些？目前手術(shù)方法有三種：球囊擴張術(shù)，瓣膜成形術(shù)，瓣膜置換。二尖瓣球囊擴張其手術(shù)適應(yīng)癥為瓣膜病變輕中度者，瓣膜彈性較好，瓣膜交界粘連為主者，介入操作創(chuàng)傷??；瓣膜成形術(shù)是指在體外循環(huán)直視下修復(fù)病變的瓣膜以達到正常工作狀態(tài)，保留了自身瓣膜，不用抗凝治療，但風(fēng)濕熱不能消除，部分患者術(shù)后瓣膜病變再度加重、病情再度惡化，需再次手術(shù)行瓣膜置換術(shù)；瓣膜置換術(shù)切除病變的瓣膜，換上人造的瓣膜，術(shù)后大多數(shù)心功能恢復(fù)良好，但需終身抗凝治療。12.風(fēng)心病能藥物治療嗎？風(fēng)心病患者服用藥物確實能減輕癥狀，但是風(fēng)心病一旦發(fā)生，其瓣膜的病變引起了血流的變化，血流的異常反過來繼續(xù)加重瓣膜的病變。所以，僅僅靠服藥是不能治療風(fēng)心病的。而且，風(fēng)心病病程越長，患者心功能越差，手術(shù)危險和術(shù)后康復(fù)難度都大大增加，所以，風(fēng)心病患者應(yīng)該盡早進行正規(guī)的治療。13.什么樣的病人需要做換瓣手術(shù)？瓣膜病變中度以上者；瓣膜病變嚴重，如瓣葉卷曲、鈣化，腱索攣縮、融合、縮短致瓣膜中重度狹窄或關(guān)閉不全者；合并心房纖顫即心跳紊亂者；有左房血栓或合并腦或肢體等部位栓塞治愈后1-3個月者；人工瓣膜引起血栓形成，或心內(nèi)膜炎者，或生物瓣損壞者。14.瓣膜置換效果如何？瓣膜置換術(shù)后大多數(shù)患者心功能恢復(fù)良好，可參加正常工作學(xué)習(xí)，少數(shù)患者心功能恢復(fù)不理想，仍需藥物治療，以改善心功能。應(yīng)用生物瓣者存在二次換瓣的可能性，應(yīng)用機械瓣者有瓣膜失靈，卡瓣的可能，幾率約1%。還需終身抗凝治療以預(yù)防人工瓣膜引起的血栓形成。每年約1%的患者發(fā)生抗凝意外，出現(xiàn)機體栓塞或出血，可引起嚴重的并發(fā)癥或死亡。15人工心臟瓣膜的種類的哪些？人工心臟瓣膜有三種：機械瓣：優(yōu)點是耐用，壽命可達40-50年，缺點為有瓣膜失靈、卡瓣的可能，幾率約1%；需終身抗凝，每年約1%患者發(fā)生抗凝意外，出現(xiàn)機體栓塞或出血，可引起嚴重的并發(fā)癥或死亡。生物瓣：由豬、牛等動物的心包等材料處理后制成的。優(yōu)點為不易誘發(fā)血栓形成，術(shù)后抗凝三個月即可，適合于老年人，缺點為壽命較短，約15年左右。但患者生存質(zhì)量好，現(xiàn)在臨床使用明顯增多。同種瓣：來源少，臨床應(yīng)用較少。16。如何選擇人工心臟瓣膜？生物瓣不需要長期抗凝，只有15年壽命，沒有生過小孩的婦女，預(yù)期壽命20年左右的老人可以換生物瓣。機械瓣壽命長，但需要終身抗凝，且要定期復(fù)查監(jiān)測，一般青中年患者如果不想將來生物瓣損壞而再次換瓣的可選擇機械瓣。17.女性患者換瓣術(shù)后可以懷孕生小孩嗎？如果換的是生物瓣，只需要服用三個月到半年的抗凝藥，只要心功能允許是可以懷孕生產(chǎn)的。換機械瓣因為要終身服用華法林，所以在計劃懷孕前就因該來找醫(yī)生制定用藥和治療計劃，為了避免服用華法林導(dǎo)致出血多或致畸的問題，可以采用低分子肝素皮下注射來替代。18.為什么要吃華法林？怎么服藥才科學(xué)？服用華法林是抗凝血，防止瓣膜上產(chǎn)生血栓從而引起栓塞并發(fā)癥，換生物瓣的患者服用三個月的華法林，換機械瓣患者需要終生服藥。服藥一定要按醫(yī)生囑咐的劑量服用并定期抽血化驗監(jiān)測PT和INR，把抗凝強度控制在一定范圍之內(nèi)，以避免服藥過少出現(xiàn)血栓和服藥量大出現(xiàn)出血。作為患者應(yīng)該非常重視這點，不服藥或不定期監(jiān)測出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至死亡的教訓(xùn)很多。19.心臟瓣膜置換術(shù)后如何處理？一般的病人術(shù)后靜滴幾天抗生素，服用一些強心利尿的藥物和抗凝藥就可以了，術(shù)后一般住院1-2周即可出院。嚴重的患者可能要進行加強治療，控制心衰、心律失常，穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡等治療。20.風(fēng)心病日常生活注意事項？風(fēng)心病患者一般可有心慌、胸悶、氣短癥狀，且部分患者伴有全身癥狀，如心臟擴大、下肢腫、乏力、食欲不振等，因此除積極治療外，在生活護理上要注意以下幾點：(1)冷熱適宜，預(yù)防感冒，(2)適量運動，樂觀向上，風(fēng)心病患者在病情穩(wěn)定期可適量運動，以患者能輕易承受為原則。(3)飲食多樣，注意營養(yǎng)，保證豐富的蛋白質(zhì)和微生素，少吃多餐，注意保持大便通暢。本文系葉亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年08月18日9793
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王濤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 風(fēng)濕性心臟病在后天性心臟病中占有很高的比例。它是怎樣引起的？風(fēng)濕性心臟病，是風(fēng)濕熱引起的慢性心臟瓣膜病變，是風(fēng)濕病癥狀之一。風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌感染有關(guān)，是由甲族乙型溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的自身免疫性疾病。此外，病毒感染，遺傳因素和免疫功能等亦可能與風(fēng)濕熱的發(fā)病有關(guān)。風(fēng)濕熱在兒童和青少年中發(fā)病率高，5-15歲多見。早期有鏈球菌感染史如猩紅熱、上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎、淋巴結(jié)炎等。1-4周后又出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、疲乏、心慌、面色蒼白、食欲不振、游走性關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或皮下紅斑、舞蹈癥等，并可進一步累及心臟，發(fā)生心肌炎。 風(fēng)濕熱是一種慢性病，往往反復(fù)發(fā)作?；疾『?5％-50％的患兒可遺留心臟瓣膜永久性損害，以致影響到成年后的健康，因此，對小兒風(fēng)濕性心臟病必須早期診斷，徹底治療，切莫掉以輕心。應(yīng)該怎樣預(yù)防?由于風(fēng)濕性心臟病的直接原因為風(fēng)濕熱，故有效的預(yù)防風(fēng)濕性心臟病就要預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生和發(fā)展。其主要預(yù)防措施在于：1.提高生活水平，改善居住環(huán)境，避免受冷、潮濕、勞累、饑餓；改善工作、生產(chǎn)環(huán)境；降低勞動強度;加強身體鍛煉，增強機體抵抗力；按時飲食，加強營養(yǎng)，增強機體營養(yǎng)，增強抵抗疾病的力量；2.積極治療感冒、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、猩紅熱、上呼吸道感染等，避免強體力勞動，以免加重病情。必要時可做扁桃體摘除術(shù)。3.反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱活動者可注射長效青霉素星芐西林以預(yù)防鏈球菌感染。青霉素過敏者或不愿肌注青霉素者可口服紅霉素等。兒童患者最少預(yù)防至18歲，成人患者最少不短于5年。對存在高度易感因素如受冷、受潮等，風(fēng)濕熱多次復(fù)發(fā)及現(xiàn)患有風(fēng)濕性瓣膜病者其預(yù)防時間應(yīng)盡量延長，甚至終身。2009年05月10日35592
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