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李紅昕主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 心外科 傳統(tǒng)風濕性心臟病二尖瓣狹窄或關閉不全，一般采取二尖瓣置換的手術方式。但無論置換生物瓣還是機械瓣，對患者來說，內心都有芥蒂，因為心內的“零件”換了（圖1）。生物瓣壽命短，十年左右需再次手術。機械瓣需終生服用抗凝藥物華法林，而且抗凝意外時有發(fā)生。有報道，機械瓣置換術后10年生存率70%。兩種瓣膜都有缺陷。而且換瓣術都或多或少要切除瓣葉和腱索，影響心功能。??二尖瓣削薄術是自身瓣膜修復術，保留原有“零件”。將風濕病形成的增厚、僵硬的二尖瓣膜重新削?。▓D2），切開融合粘連的瓣膜交界，梳理開融合縮短的腱索，恢復其正常啟閉，消除二尖瓣狹窄或關閉不全，達到治愈目的。?這種方法，保留了二尖瓣的全部結構，保護了心功能，術后僅短時間服華法林抗凝3月，中遠期效果好。剛治愈的兩位風濕性二尖瓣疾病患者，一例以狹窄為主，一例以返流為主（圖3、4）。術后心功能改善，瓣膜功能恢復正常（圖5）。2023年06月19日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 在我國，風濕性心臟瓣膜病發(fā)病率高，而傳統(tǒng)外科手術方式是心臟瓣膜置換。無論機械瓣還是生物瓣，均有其弊端，比如抗凝并發(fā)癥（出血或血栓等），瓣膜衰敗等，使很多患者對手術望而卻步。近二十年以來，孟旭教授提出了風濕性二尖瓣修復“四步法”的最新理念，并致力于風濕性瓣膜修復手術的推廣，造福了數(shù)以千計的風濕性心臟病患者。近日，我們治療組在孟教授的主持下，2天內有4例風濕性瓣膜修復患者康復出院，其中既有70多歲的老年人，又有30多歲的年輕人，即避免了長期抗凝，又最大程度保留了左心室功能，收到了滿意的臨床效果。?病例1，游女士，73歲，上海市人。40年前發(fā)現(xiàn)風濕性心臟病，20年前即有醫(yī)院建議做心臟換瓣手術，3年前開始心衰加重，但出于對換瓣手術的擔憂，一直保守治療。近期聽說可以做瓣膜修復，所以來到我們醫(yī)院住院。心超檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣輕度狹窄（瓣口2.5平方厘米），中重度反流，三尖瓣中度反流。動態(tài)心電圖提示，頻發(fā)房性早搏，短陣房速。安排做了二尖瓣修復+三尖瓣修復+左心耳縫閉術，術后恢復順利，復查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流。出院后到心臟康復科進一步治療。病例2，宋女士，43歲，四川省人。27年前發(fā)現(xiàn)風濕性心臟病，19年前行二尖瓣球囊擴張術，1年前因心衰癥狀，輾轉就診于多家醫(yī)院，尋求瓣膜修復治療未果，最后選擇來我們醫(yī)院做手術。術前檢查二尖瓣狹窄（瓣口1.1平方厘米）伴輕中度反流，三尖瓣反流，陣發(fā)性房顫。安排做了二尖瓣修復+三尖瓣修復+房顫射頻消融+左心耳夾合術，術后恢復順利，復查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流，心電圖提示竇性心律。順利康復出院。病例3，吳先生，34歲，福建省人。1個月前因發(fā)作性房顫，檢查心超發(fā)現(xiàn)風濕性心臟病。為行風濕性瓣膜修復，來到我們醫(yī)院。術前檢查二尖瓣狹窄（瓣口1.2平方厘米），三尖瓣反流，陣發(fā)性房顫。安排做了二尖瓣修復+三尖瓣修復+房顫射頻消融+左心耳夾合術，術后恢復順利，復查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流，心電圖提示竇性心律。順利康復出院。病例4，耿女士，47歲，山西省人。2年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心悸，1月前加重，外院就診發(fā)現(xiàn)風濕性心臟瓣膜病。輾轉多家醫(yī)院后，最終為行瓣膜修復，來我們醫(yī)院住院。術前檢查二尖瓣狹窄（瓣口0.9平方厘米），主動脈瓣中度反流，三尖瓣反流。安排做了二尖瓣修復+主動脈瓣修復+三尖瓣修復術，術后恢復順利，復查心超，二尖瓣、主動脈瓣均為輕度反流，三尖瓣輕微反流。順利康復出院。2022年10月28日582
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楊天陽主治醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 我國一直是風濕性心臟瓣膜病全球高發(fā)國家之一，全國風濕性二尖瓣患者每年仍然平均占比心臟外科二尖瓣病變住院治療人群的40%左右，面對每年心臟外科風濕性二尖瓣遠高于95%以上是以人工瓣膜置換為治療手段的現(xiàn)狀，認真思考對于風濕性二尖瓣修復技術的認知與應用可行性的討論，關系到千萬患者的切身利益也是中國為全球風濕性二尖瓣治療技術提升該有的擔當。一·二尖瓣裝置的完整性是心臟核心功能維護的基石心臟功能的好壞通常是指左心室的收縮狀態(tài)，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作為左心室的第一瓣膜“閥門”，其解剖及生理形態(tài)的裝置整體（二尖瓣環(huán)，二尖瓣體，二尖瓣腱索，二尖瓣乳頭肌）完好直接決定著左心室“泵血”的做功狀態(tài)及效能，其原因可以從以下幾點予以說明：1·左心室接受左心房血液充盈時，在二尖瓣生理架構完整情形下是呈現(xiàn)“橫向”擴張，這是左心室最佳的前負荷狀態(tài)表現(xiàn)，左心室心肌細胞內參與心肌收縮的肌橋數(shù)目最多，是左心室收縮開始的最佳“預備”；如果二尖瓣生理架構由于人工瓣膜置換而遭到破壞，左心室充盈形態(tài)便會呈現(xiàn)為“縱向”拉長，無法達到理想前負荷狀態(tài)，就像跳遠者失去助跑距離和短跑賽者沒了起跑器。2·左心室的收縮具有“序列性”和“螺旋性”兩個生理特性，即左心室收縮是有各部位心肌在時間先后和空間近遠與方向的程序規(guī)律協(xié)調的特性，左心室在心臟電生理的啟動下各部心肌序列收縮并借助左心室解剖上的螺旋心肌帶形成左心室“絞結”產(chǎn)生“擰手巾”樣的收縮“泵血”過程。二尖瓣裝置最終是通過二尖瓣乳頭肌鏈于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收縮形成的重要組件，二尖瓣人工瓣膜置換導致二尖瓣生理架構異常必然弱化左心室收縮的序列不良和螺旋絞結力下降。3·良好完整的二尖瓣裝置下，左心室血液流場研究的初步探討證實，左心室在收縮早期可以借助二尖瓣裝置使得左心室血液在進入體循環(huán)前先行在心室內形成較大的血液渦流現(xiàn)象，這種血液渦流狀態(tài)是左心室血液克服前向阻力進入大血管的重要動能之一，因為“渦流”形成必然伴隨拋物線動能產(chǎn)生，猶如鐵餅投擲前的自身轉體加速。所以左心室的“泵血”動能應該是包含心室肌收縮和心室內生理血液渦流兩個元素組成，而在二尖瓣裝置破壞（人工瓣膜置換）及病變條件下，血液流場研究可以顯示這種生理性血液渦流明顯紊亂碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能單一依靠心肌收縮完成，當然就使得心臟做功及消耗增加長此以往心臟功能的慢性衰竭是難以避免。我們初步的左心室內血液流場圖，可以直觀的呈現(xiàn)給大家正常人，風濕二尖瓣病變時的血液渦流狀態(tài)；另外也通過正常人，風濕二尖瓣修復后，風濕二尖瓣人工機械瓣置換后和風濕二尖瓣人工生物瓣膜置換后左心室內血液渦流狀態(tài)的對比，提示二尖瓣修復的重要性?？傊?，希望無論是否是專業(yè)或非專業(yè)人士也包括我們的患者能夠通過前述表達，理解二尖瓣裝置生理架構的完整是心臟功能維護的基石，二尖瓣裝置被人工瓣膜替代可能是心臟功能慢性不良的開始，這也說明為什么在全球范圍都在倡導二尖瓣病變要修復為主的原因，說明為什么幾十年來臨床實踐和相關醫(yī)學證據(jù)都在表明二尖瓣修復術后患者在各時期環(huán)境下生存空間生存質量明顯好于人工瓣膜置換技術。二·質疑風濕性二尖瓣修復若干論點的辨議二尖瓣修復臨床療效遠好于人工瓣膜置換應該說早以成為世界心臟瓣膜專業(yè)治療領域的共識，但客觀現(xiàn)實是二尖瓣修復技術是否適合風濕性二尖瓣外科治療，至今仍處于爭議狀態(tài)并且持續(xù)了約30年?；厥走@種爭議應該歸納到兩個層面，一個是認識理念一個是應用技術的突破。認識理念指的是風濕性二尖瓣修復是不是可以復制出非風濕性二尖瓣修復優(yōu)于人工瓣膜置換的循證醫(yī)學證據(jù)，技術層面則因為風濕性二尖瓣病變是整個裝置的侵及，技術細節(jié)無規(guī)則無規(guī)模無認同?？茖W道路上爭議往往是推動某個問題深入探討并使得問題得以提升的助推器，風濕性二尖瓣修復在技術層面即使再難也是可以通過交流，研究學習和實踐來提升改善的，終歸是一種外科“肌肉記憶”的相對容易的技能體驗與專業(yè)悟性較量；而認知理念的差異才是影響我們正確感知事物本質及決定事物走向如何的核心要素，決定了我們是不是有激情，是不是該堅持，是不是能擔當；希望我們通過以下觀點的討論或爭議來更多的促進對風濕性二尖瓣修復理念的正確認知。1·風濕熱未必是風濕性二尖瓣修復技術療效的影響因素風濕熱所致的自身免疫性損害是心臟風濕性二尖瓣病變的罪魁也是推動病變進展的魔手，所以即使風濕性二尖瓣修復的再好也會由于持續(xù)風濕熱侵害而喪失治療意義。在如此頗有道理的所謂常識里，大家忽略一個重要事實，風濕熱發(fā)病有什么特點嗎？風濕熱發(fā)病與患者年齡環(huán)境等時空變化的規(guī)律是什么？風濕熱活動期是會伴隨患者終身嗎？事實是早在上世紀八十年代就有定論，風濕性二尖瓣患者伴隨風濕活動期主要集中于部分年輕群體而且大多數(shù)情況下不會與患者相伴終生；對于當時的大宗心外科閉式擴張手術病例二十四年觀察，每年風濕活動發(fā)生率僅為0·13%～0·22%，2020年國際多個應用長效青霉素進行抗風濕治療指南標明對于大多數(shù)患者停止用藥的年齡是＜35歲；另外一個情況是我國風濕性二尖瓣入院患者血液學檢查總體風濕活動很低（＜10%）而在40歲以上病例中幾乎為零。風濕活動不會伴隨患者終身，至少大多數(shù)25～35歲以上的風濕性二尖瓣患者應用修復技術治療是不會因為風濕活動影響療效，僅因為風濕活動來質疑風濕性二尖瓣修復技術是不很科學的觀念。2·糾結風濕性二尖瓣修復的再手術實為“芝麻與西瓜”的錯位誤導“風濕性二尖瓣手術就兩種方法，一個是修復但會面臨二次手術可能，一個是換人工瓣膜，請你和家屬做好選擇…”這是每個風濕性二尖瓣患者在手術前談話或簽字時，在做對于手術方式選擇時被醫(yī)務人員告知的信息，內容幾乎在中國的所有醫(yī)療中心竟是如此一樣，說到二尖瓣修復一定會帶出“再手術”的警告，而說到人工瓣膜置換卻是無言之中“一勞永逸”的潛含…問題是作為患者至上的職業(yè)精魂，我們只有將事物的完整信息正確傳遞給每一個患者才應該是對這份職業(yè)的尊重；完整的信息應該基于幾個重要事實，修復治療與人工瓣膜置換治療是不是都有再手術問題？修復手術的再手術幾率在不在可接受范圍？修復手術與人工瓣膜置換手術在生存空間的差異有多少？面對治療后修復可能再手術幾率高些與人工瓣膜置換生存幾率可能低些的客觀矛盾中該如何考慮權重及優(yōu)先？我們可以基于以下的證據(jù)做些闡明：（1）風濕性二尖瓣修復手術和二尖瓣人工瓣膜置換手術均有二次再手術風險。通常二尖瓣修復后再手術發(fā)生率是二尖瓣人工瓣膜置換后的二倍左右；依據(jù)2013～2021年發(fā)表的幾篇Meta分析及大宗病例報道，風濕性二尖瓣修復治療后十年再手術率約3～6%，其中有一篇綜合Meta分析將風濕性二尖瓣手術不同方式依照十年再手術幾率從高到低排位，依次是風濕性二尖瓣人工生物瓣膜置換，風濕性二尖瓣修復和風濕性二尖瓣人工機械瓣置換。風濕性二尖瓣修復的再手術率并非是榜首，但是以十年修復術僅平均5%的再手術率作為對患者選擇的警告和唯一告知，是不是反映出明顯帶有對風濕性二尖瓣修復認知的偏見？（2）心臟瓣膜外科在評價一種治療方式時通常以圍手術期死亡率，遠期生存率，治療后長期不良事件（并發(fā)癥）發(fā)生率和遠期再手術率四個指標作出綜合性療效評價。在這四個指標中，前兩個指標是直接與生存死亡相關，后兩個指標主要反映患者生存質量只是相對間接關聯(lián)生存。我們仍然以近年Meta和大宗文獻數(shù)據(jù)為依據(jù)，對比風濕性二尖瓣修復與風濕性二尖瓣人工瓣膜置換四個指標，結果是風濕性二尖瓣置換手術圍手術期死亡率是二尖瓣修復手術的2·6倍，風濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術遠期（10年）死亡率約是修復手術的4倍，風濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術后遠期不良事件發(fā)生率是修復手術的3倍。如此下來，風濕性二尖瓣修復手術在四個評價指標有三個處于絕對優(yōu)勢，雖然再手術率十年5%幾率應該得到重視，但起碼患者是活著，在一個生存更保障只是可能會經(jīng)歷再手術與一個可能遠期生存保障有問題的風險的抉擇中，顯然再手術是個“芝麻”而“生存”才是西瓜，我們不能錯位選擇。3·國際風濕性二尖瓣治療的“球囊”指南難以契合中國國情中國有眾多的心臟病患者，但是發(fā)展中國家國情難以形成理想的科學研究氛圍是現(xiàn)實，我們有的是治療患者的數(shù)量卻乏有治療患者的數(shù)據(jù)（全國心臟外科手術后三年以上隨診率估計不足30%）自然中國的治療指南無從談起；心臟病治療長期以歐美發(fā)布的治療指南為綱是常態(tài)，但是僅就風濕性二尖瓣歐美指南內容而言，其中國的適應性應該值得思考。2020年歐美針對風濕性二尖瓣治療的指南閱后，總結出幾個感觸：（1）歐美指南基本是個基于介入二尖瓣球囊擴張的指南，明確有擴寬球囊擴張適應指征傾向。這個傾向與源于對心臟外科風濕性二尖瓣治療長期僅停留在人工瓣膜置換單一技術方式的現(xiàn)實直接相關。對于心臟外科在風濕性二尖瓣修復技術進展存在認識瓶頸。（2）參與撰寫作者里只有一位心外科專家，指南內容所涉及心臟外科相關引用文獻普遍超過40年。（3）心臟外科風濕性二尖瓣修復首次正式有對近遠期綜合療效好于球囊擴張技術的文字認可，但顯然把風濕性二尖瓣修復這項技術歸納為只是某些醫(yī)療中心或專家的“曲高和寡”之作。（4）對于風濕性二尖瓣患者心外科治療時機，指南是在介入球囊擴張失敗或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病變嚴重同時伴隨臨床癥狀嚴重，以適合二尖瓣人工瓣膜置換技術定義為判別標準的治療指南，是個外科治療手段完全時機滯后的治療指南。應該看到，風濕性二尖瓣病變在歐美區(qū)域發(fā)病率很低，風濕性二尖瓣患者占比二尖瓣病變治療主體非常小，歐美心外科醫(yī)生基本沒有風濕性二尖瓣除去人工瓣膜置換以外的治療經(jīng)驗和經(jīng)歷，如此情況下強調介入二尖瓣球囊擴張技術權重當在情理之中。問題是中國風濕性二尖瓣患者是常規(guī)治療群體，在我們患者醫(yī)療教育及醫(yī)療信息獲得不暢或有限，社會保障體系遠沒有發(fā)達國家健全，就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療資源區(qū)域差異很大的具體國情下，機械參照歐美指南的介入球囊擴張技術應用，滯后外科治療參與的觀念應該引起質疑。回首近十年風濕性二尖瓣球囊擴張技術應用比例全球是大幅降低的，同時相關治療后并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)更得到關注；中國二尖瓣球囊擴張技術應該更加慎重應用，理由是：（1）指導二尖瓣介入球囊擴張的術前評估體系WilkinsScore存在明確的判別誤差或局限，無法與風濕性二尖瓣病理改變成都相匹配，即WilkinsScore分數(shù)的高低與外科直視觀察二尖瓣病變程度乏有線性關聯(lián)；而且多年來WilkinsScore大于5分后的特異性或者準確性早已經(jīng)是受到業(yè)內廣泛質疑。如果判定標準有質疑，那么治療指征何談？精準何談？療效何談？（2）正因為球囊技術應用前的判定標準問題也必然帶來臨床球囊技術治療后的另一個事實，即二尖瓣球囊擴張大部分結果是風濕性二尖瓣體組織局部撕裂，而非是二尖瓣狹窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口開放。二尖瓣球囊擴張以二尖瓣體組織撕裂帶來的“瓣口面積”所謂獲益只是表面短時的，風濕性二尖瓣狹窄有瓣口狹窄和瓣下狹窄，而球囊擴張是無法緩解瓣下狹窄，于是二尖瓣狹窄導致的流經(jīng)二尖瓣進入左心室的異常血流狀態(tài)仍然存在，這種異常血流仍將繼續(xù)“咬噬”二尖瓣裝置推動著二尖瓣體組織病理性惡化的進程。證據(jù)是臨床上球囊擴張后心外科直視看到的患者二尖瓣病變的現(xiàn)象是在球囊擴張痕跡局部二尖瓣體組織增厚更劇，纖維變性更重，產(chǎn)生鈣化范圍更廣，瓣下結構融合更多。目前國內風濕性二尖瓣球囊應用隨世界應用下降，我國心臟超聲的WilkinsScore的評價體系質量控制水準也應該重視，很多風濕性二尖瓣患者更是在無評分情況下被“介入球囊”微創(chuàng)治療的概念綁架，不清楚這種姑息性治療方式存在著潛在的二尖瓣組織，心臟功能和心肺功能慢性損害，不知道有可能失去心臟外科最佳治療時機，失去最佳二尖瓣修復幾率等諸多治療紅利的悲哀。盲目性跟從的風濕性二尖瓣球囊擴張治療應該糾正，面對中國國情建立心臟內外科融合治療體系共同探討設置中國風濕性二尖瓣治療規(guī)范應該進入日程。三·修復技術面對國人風濕性二尖瓣病理特征難有應用實效之辨議有了對風濕性二尖瓣修復治療理念的融通，則風濕性二尖瓣病理病變程度與修復方式的適用性只是個輕松的技術層面探討。風濕性二尖瓣全球分布集中于經(jīng)濟欠發(fā)達區(qū)域，患者的生活文化氛圍及就醫(yī)環(huán)境也印證出不同地區(qū)風濕性二尖瓣病理變化特征與差異；另一方面，風濕性二尖瓣病理損害是整個二尖瓣裝置的累及（瓣體，瓣環(huán)，瓣下腱索與乳頭肌都可能有不同程度損傷與改變），而非是像退行性二尖瓣病變以局部病理損害為主。應該說從理論和常理上，風濕性二尖瓣的病理損害程度一定是和修復技術的應用難度及可行有效密切相關的；而且由于風濕性二尖瓣是累積二尖瓣整個裝置，想運用修復技術去矯正整個裝置的病變，完全復原達到“整舊如新”“修好如初”，諸如使得僵硬增厚瓣體恢復柔軟如綿，短縮形變腱索重新韌彈自如等根本就是不能實現(xiàn)的奢望；由此可見，認為二尖瓣修復技術移植于風濕性二尖瓣應用的非“完美”性，得出風濕性二尖瓣修復治療不過是重姑息性手段的觀點似乎很在理，是常理的思維邏輯。那么，中國患者目前風濕性二尖瓣病理表現(xiàn)或特點的真實世界是什么？二尖瓣修復療效是應該以“修好如初”為標準嗎？風濕性二尖瓣修復是否在技術運用上必須要做成“整舊如新”呢？如果風濕性二尖瓣修復治療后在血流動力學標準方面達到或超過人工瓣膜置換，雖然“顏值”差點大家可不可以從情感上接納或接受呢？面對如上疑問，提出如下的工作匯報供大家思考：（1）作者團隊經(jīng)過三年多對中國風濕性二尖瓣病理狀態(tài)的研究，依據(jù)風濕性二尖瓣體及瓣下結構病變異常程度并結合心外科風濕性二尖瓣修復技術運用難易情況，將風濕性二尖瓣病理損害由輕至重分為I，II和III的風濕性二尖瓣修復病理分型，也就是說將風濕性二尖瓣病理嚴重程度和風濕性二尖瓣修復可行性及有效性進行了統(tǒng)一評判，也應該很符合前述的常理思維需求。結果是：風濕性二尖瓣輕度I型患者占比約15%，其運用團隊推薦的風濕性二尖瓣“四步法”修復技術治療成功率幾乎100%；風濕性二尖瓣中度II型患者占比約65%，其運用團隊推薦的風濕性二尖瓣“四步法”修復技術治療成功率約為70%；風濕性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其運用團隊推薦的風濕性二尖瓣“四步法”修復技術治療成功率約為30%.雖然這只是一個團隊工作的數(shù)據(jù)，但還是可以說明一個事實，即中國風濕性二尖瓣患者的病理表現(xiàn)或真實世界是：嚴重病理病變，難以運用修復技術達到治療效果的患者比例不是大多數(shù)。那么在對風濕性二尖瓣修復可行性的認可時，將僅僅約20%的重癥病理的小眾結果去否定約70%的大眾運用二尖瓣修復技術成功幾率顯然有失科學；反映的不是技術層面的難易探索而是某些固有觀念的偏執(zhí)。這些團隊工作數(shù)據(jù)還提出了一個重要啟示：中國起碼應該做到風濕性二尖瓣修復占比50%。（2）風濕性二尖瓣病變是二尖瓣裝置全累積，存在明確個體差異性，風濕性二尖瓣修復是否必須“修復如初”？我們的明確答案應該是“No”。風濕性二尖瓣病理改變有著明確的規(guī)律及特征，全二尖瓣裝置病變累及是表象，核心實質是a.二尖瓣交界區(qū)域纖維斑塊融合導致的瓣膜口狹窄及關閉不全b.二尖瓣下繼發(fā)前者異常血流產(chǎn)生瓣下結構融合形成的瓣膜下狹窄。鑒于此，如果我們的修復技術針對性運用，重點緩解或矯正上述的兩個核心病理改變，以實現(xiàn)二尖瓣開合基本功能為目標，而不去糾結是否能“修好如初”的極致，結果是如何呢？實踐表明，針對風濕性二尖瓣核心病理改變進行重點操作的風濕性二尖瓣”四步法“技術，無需”修復如初“，患者雖然還留有一些諸如二尖瓣緣增厚，某局部后葉瓣體及瓣下運動不良的弱顏值現(xiàn)象，但是并不影響風濕性二尖瓣”四步法“修復后的二尖瓣血流動力學指標，以目前全世界最大組風濕性二尖瓣修復與人工瓣膜置換配比研究的數(shù)據(jù)，二尖瓣修復后瓣膜平均開口面積約2·4cm2（人工瓣膜置換約2·2cm2)，二尖瓣修復后跨瓣膜壓差僅4mmHg（人工瓣膜置換約8～10mmHg）。事實是，風濕性二尖瓣修復不必”修復如初“是可以達到接近正常二尖瓣血流動力學標準，以超越人工瓣膜置換的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者二尖瓣功能性治愈的目標。結語可能我們要面對中國風濕性二尖瓣患者治療環(huán)境的諸多不如意，可能所謂”拙劣的修復遠不如踏實的人工瓣膜置換“是如此的給你安慰，但是我們既然尊崇”患者為上“，那么努力為每一個風濕性二尖瓣患者爭取修復機會是不是值得？中國現(xiàn)狀風濕性二尖瓣修復比例僅1%左右，我們努力爭取改變，做到10%，30%，50%…應不應該?請同意，推動風濕性二尖瓣修復理念和技術應該是作為心臟瓣膜專業(yè)醫(yī)生必須的責任也是必然的擔當。最后引用一句話與大家共勉：“不被看好是常態(tài)，人們往往要先看見才會相信，但總有些人因為相信所以看見”。2022年04月02日1891
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何勇主治醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 心血管外科 1、什么是風濕性心臟病?風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。最常見累及的瓣膜是二尖瓣、主動脈瓣。臨床上病變狹窄或關閉不全常同時存在，但常以狹窄為主。2、風濕性的臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機制以及有無活動性風濕性心臟炎癥并存有關；二尖瓣病變：勞累后心悸、氣促、咳嗽等，重者端坐呼吸、咯血、肝腫大、下肢水腫及頸靜脈怒張等；主動脈瓣病變：主動脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。3、風濕性心臟病怎么診斷？心臟超聲是診斷風濕性心臟病的金標準；同時還需完善心電圖、胸片、腹部超聲等檢查進一步診治。4、風濕性心臟病的治療4.1.無癥狀期的風濕性心臟病的治療輕-中度瓣膜病變，同時無癥狀的患者暫不需要手術治療。治療原則主要是保持和增強心臟的代償功能，注意預防風濕熱與感染性心內膜炎。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。4.2.風濕性心臟病的手術治療瓣膜病變不論是狹窄、關閉不全或者同時存，瓣膜病變達到中-重度，同時出現(xiàn)明顯臨床癥狀時都需要手術治療，對病變瓣膜進行修復或者置換。瓣膜替換手術可分為微創(chuàng)（我科特色：如經(jīng)導管主動脈瓣替換、胸腔鏡下手術、小切口手術等）和常規(guī)開胸手術。2022年03月27日808
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復旦大學附屬中生醫(yī)院的陳麗李醫(yī)生，今天啊，我有一位病人，女，45歲，王女士，王女士呢，是一位風濕性心臟病二級脈狹窄，不過呢，她的這個二級脈狹窄非常的輕微，因為他二尖脈孔面積啊，還有3.2心臟呢，也沒有增大，心功能都是在正常范圍之內，但是他跟我講啊，陳醫(yī)生，我這是吃藥吃的呢，苦痛苦痛的，我就問他為什呀，他說，他說陳醫(yī)生我不是有風濕性心臟病二代脈狹窄嘛，我一直吃黃法林的呀，吃了黃法林不停的要到醫(yī)院去驗血，而且吧，我這個月經(jīng)量就變得很大，呃，我就仔細看了他的資料，我說你應該不用吃滑法林的呀，不用吃藥的。王女士就非常詫異，說不可能吧，我有二尿脈狹窄，呃，我要保持我的血流通暢呀，呃，我聽說我如果不吃滑柏林，我會長血栓的，會腦中風大哦，我跟他講大可不必，呃，風濕性心臟病二階脈狹窄也要看程度的，像你這種情況，根據(jù)我們專業(yè)的評分，完全可以不用服藥，所以說呢，風濕性心臟病二階化狹窄，究竟要不要吃藥去預防血栓，呃，這個還要多方探清，正規(guī)診治啊，綜合決定，醫(yī)學術語太難腫，講個故事給你聽。2021年10月13日915
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好。 今天跟大家來探討一下二尖瓣手術。 哪些病人適合做修復，也就是二尖瓣成形術。 哪些病人考慮做換瓣。 一般來講。 我們的二尖瓣病人可以分為三大類吧，第一大類最常見的在中國就是。 風濕性心臟病。 第二大類呢，就是現(xiàn)在隨著中國老齡化的進展就是。 退行性變這部分病人也越來越多。 第三大類呢，就是其他類的就主要就是感染性內膜炎比較多一些。 這個病人呢。 呃，相對比較少，但是臨床養(yǎng)眼的，經(jīng)常能見到。 這三種手術呢，呃，這三種疾病在手術選擇上。 啊有所不同。 先說一下風濕心臟病。 風濕心臟病，因為它是一種炎癥病變，對半夜的損害比較嚴重，往往引起瓣葉的增厚瓣下結構的。 粘連交界的粘連。 尤其在疾病的后期還合并鈣化。 這些情況，所以說對二尖瓣氣的這種。 損害很大。 嗯，如果是。 沒有特殊的要求，比如說有抗凝禁忌啊。 或者是呃，有生生育的，需需要啊需求啊一般。 多數(shù)考慮換瓣。 這樣遠期結果會好一些。 但是相反，有一些病人在疾病的早期。 呃，而且有些抗凝禁忌或者有生育需求的女性年輕女性的話也可以考2021年04月05日1850
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，上次說到這個風濕病或者是其他的心臟瓣膜病，在做瓣膜病手術的時候，如果這個患者合并房顫的時候，要不要同時做防顫的射頻消融這事兒，嗯，說到這是如果說患者的身體條件允許的話，還是盡量應該去做這個射頻消腫手術的，否則即使你瓣膜做好了，他的房顫還是持續(xù)存在的。 呃，房顫的存在，會導致患者覺得心慌啊，時間長了，如果心率持續(xù)快的話，會引起心功能不全，血栓形成這些東等等一系列的問題，呃，這次期呢，就說一下這個手術怎么做。 以及存在哪些問題，如何抉擇。 呃，房顫的腎病消融，這個手術呢，是其實嚴格來講，就其應該叫房顫的迷宮手術，這個手術呢，相對來講是比較復雜。 他就是把。 呃，在左右心房上啊，做一些電學的迷宮，讓電信號要已經(jīng)紊亂的電信號的傳導，沿著迷宮給你劃定的路線來走行，從而恢復正常的這種有節(jié)律的心臟節(jié)律，把原來紊亂的心臟房顫的時候，心律是紊亂，把紊亂的節(jié)律進行糾正。 嗯，但這個手術呢，原理上其實并不復雜，但是呢，其實對目前對房顫的電，電學的認識還沒有完全了解，呃，所以導致呢，這個手術。 到目前來講成功率。 還達不到100%。 呃，他們內科經(jīng)導管做的話。2021年03月20日779
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 風濕性心臟病，進行瓣膜置換手術，是心臟外科的一類常規(guī)手術。其主要的作用是，應用人工瓣膜代替了已經(jīng)嚴重受損的自體瓣膜，從而改善心臟結果，減輕心臟負荷，減少心功能衰竭風險。風濕性心臟瓣膜病，經(jīng)過瓣膜置換術后，是可以達到根治的目的嗎？答案是否定的。瓣膜置換手術仍是一類姑息性手術。首先，目前再好的人工瓣膜也遠不及健康的自體瓣膜。先不說機械瓣術后需要長期服用華法令抗凝，生物瓣膜術后十幾年即會毀損，單純人工瓣膜的開放面積，目前就遠不及自體健康瓣膜的開放面積。這也就導致了，醫(yī)生必須要等到患者的自體瓣膜病變達到一定嚴重程度后再進行手術，否則患者不會獲益。其次，在這個基本原則下，進行瓣膜置換時，心臟的機構、功能其實已經(jīng)發(fā)生了改變。例如二尖瓣重度狹窄的患者，瓣口面積小于1平方厘米，通常才需進行瓣膜置換。但往往這個時候，患者的左心房已經(jīng)擴張、左室則廢用性萎縮，心肌松軟、收縮乏力，同時可能出現(xiàn)了房顫。這些病理改變，并不能通過單純的瓣膜置換得到完全的緩解或逆轉。而在這個基礎上，再次出現(xiàn)心衰也就完全有可能。再有，風濕性心臟病的病理機制決定了瓣膜置換術后心臟病變仍會持續(xù)發(fā)展。人體遭到鏈球菌感染后，為了殺滅入侵者，人體就產(chǎn)生了針對性的抗體。但遺憾的是，這種抗體不斷會消滅入侵者，也會對自身的瓣膜組織和心肌組織造成損傷。而這種損傷是長期的、慢性的，通常損傷最嚴重的是二尖瓣、其次主動脈瓣、三尖瓣、心肌。也就是說，即使經(jīng)過瓣膜置換，之中傷害依然持續(xù)，病變仍會進展，直至出現(xiàn)心功能不全。那么如何盡量避免瓣膜術后心衰的出現(xiàn)呢？首先，一定與自己的主診醫(yī)師進行充分的溝通，了解自身病情，手術方式和術后注意事項，以及預后。其次，術后一定做到按囑服藥，并做到定期的隨診復查。瓣膜置換術后，超聲心動的檢查是至關重要的，定期進行檢查，評價人工瓣膜、自體瓣膜運動狀態(tài)，測量心臟功能，檢查心臟內是否形成血栓，如果發(fā)現(xiàn)異常（瓣周漏、瓣葉工作異常、血栓形成等），盡早處理，不要等出現(xiàn)癥狀再去就醫(yī)。最后，注意心臟功能保護，堅持評估尿量，根據(jù)每天的出量決定飲水、飲食量，測量體重（體重的過分、過快增加，都會增大心臟負荷），低鹽飲食，避免感冒及肺部感染?？傊?，瓣膜置換術后絕不能掉以輕心，仍需細致耐心的保護我們本已脆弱的心臟，防止它再次損傷，影響生活甚至危及生命。2021年03月19日2378
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楊天陽主治醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 聊了那么多次主動脈瓣，這次來說說心臟二尖瓣。同樣作為保證心腔內單向血流搏出的重要“閥門”，和主動脈瓣一樣，心臟二尖瓣也會由于各種不同的疾病機制，發(fā)生以狹窄和關閉不全為主的兩類功能障礙。其中導致二尖瓣狹窄的最重要的原因是風濕性心臟病。風濕性心臟病主要累及心臟二尖瓣，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年全球因為風濕性心臟病導致死亡的人數(shù)達30萬人。其中更值得注意的是這樣一個數(shù)據(jù)：因風濕性心臟病致殘而導致的有效壽命損失高達1000萬年（loss of disability-adjusted life-years），因此由風濕性心臟瓣膜病導致的衛(wèi)生經(jīng)濟損失依然非?？捎^，對全球的醫(yī)療系統(tǒng)都是不小的負擔。正常二尖瓣的解剖形態(tài)，可見二尖瓣前后葉形成寬大的“微笑征” 黃色點指向“交界”正常二尖瓣裝置（瓣環(huán)，瓣葉，瓣下結構）示意圖風濕性心臟病的自然病程通常是因為患者感染鏈球菌（streptococcus）并發(fā)急性風濕熱（acute rheumatic fever）炎性病變損害可以累及心臟，關節(jié)甚至是神經(jīng)系統(tǒng)等多個臟器系統(tǒng)。作為一種咽部細菌局部感染導致的全身免疫性疾病，急性風濕熱發(fā)病期間在心臟表現(xiàn)可分為急性風濕性心肌炎（rheumatic carditis），風濕性瓣膜炎（rheumatic valvulitis）以及風濕性心包炎（rheumatic pericarditis）。鏈球菌感染——鏈球菌性咽炎——風濕熱——風濕性瓣膜損害 常見的風濕性心臟損傷的病程在風濕熱急性階段，心臟的心肌、瓣膜和心包幾乎沒有肉眼可觀的大體結構改變，相應的病理學改變更多體現(xiàn)在組織細胞水平，比如在顯微鏡下可以看到受累心臟組織的炎性細胞浸潤，纖維素滲出，瓣膜組織風濕小體形成等等。得了風濕熱如果沒有接受合理規(guī)范治療使得病程遷延，或者在首次發(fā)病的后續(xù)過程里患者風濕活動反復發(fā)作影響心臟瓣膜組織，則會由急性的風濕性心臟受累緩慢過度到風濕性心臟?。╮heumatic heart disease）以及風濕性心臟瓣膜病（rheumatic heart valve disease），進入這個階段瓣膜形態(tài)就會隨著病程的進展發(fā)生顯著的肉眼可見的病理性結構改變：瓣葉逐漸增厚僵硬，瓣葉連接處“交界”的粘連融合，從而影響瓣膜正常的開放或者/和關閉，形成的疾病被稱為風濕性二尖瓣狹窄或者/和關閉不全（rheumatic mitral stenosis or regurgitation）。風濕性二尖瓣的前后葉交界粘連，瓣葉增厚僵硬呈“魚嘴征”風濕性二尖瓣狹窄導致跨瓣血流阻力上升，血液由心房流入心室受限可以發(fā)現(xiàn)前后瓣葉鏈接處——“交界”的融合導致風濕性二尖瓣狹窄（mitral valve stenosis） 所以從病因學上不難發(fā)現(xiàn)，只要降低鏈球菌感染的發(fā)病率，風濕性瓣膜病的發(fā)生率也會降低，這也是為什么在衛(wèi)生經(jīng)濟相對完善和健全的發(fā)達國家，該疾病發(fā)生率已經(jīng)非常低。而在大多數(shù)的發(fā)展中國家，以我國為例，許多地區(qū)由于醫(yī)療條件的限制，風濕性心臟瓣膜病依然有著較高的發(fā)病率，對于中青年患者來說一旦發(fā)展為重度的二尖瓣功能障礙，外科人工機械瓣置換也一直是最為常見和經(jīng)典的治療手段。雖然人工生物瓣膜置換術后不需要長期抗凝，但由于其使用壽命有限（最好的生物瓣理論可達15年），在年輕患者中的應用有著一定的限制。二尖瓣人工瓣膜（機械，生物）置換術 但無論從常識還是科學研究數(shù)據(jù)上來說，以沒有生命活性的人工材料設計而成的醫(yī)療器械去替代因疾病而失去功能或功能嚴重障礙的人體器官組織，終究是一種非優(yōu)化的治療方案（suboptimal）。雖然說材料科學和醫(yī)學技術在不斷的飛速發(fā)展，但在器官組織替代方面，仍然沒有任何一種人工材料可以媲美人體自身組織，即便是目前最貼近人體自身的人造皮膚，也只是單純的修復了皮膚本身的屏障功能，但在排汗，分泌，神經(jīng)感覺上依然是其“仿生”瓶頸。其中的問題在于——以瓣膜組織為例，看似簡單的一片膜性結構，但在健康的生理情況下，其細胞組成，功能結構是非常復雜且密不可分的，在人體生長過程中器官組織的不斷適應和完善使得其和周圍組織形成生理功能的完整體，這個整體的形成是從微觀基因調控、到細胞分化，直至形成肉眼觀下結構正常的二尖瓣功能體，確保瓣膜可以：1）承受心室射血的高壓沖擊，單向開放及閉合確保心腔的血容量及壓力承受范圍；2）自身細胞表面不與血液產(chǎn)生血栓，避免心源性的栓塞事件；3）自身細胞組織的活性確保了免疫反應參與，抵御感染且自我修復；4）最大開放面積確保上游心房收縮無阻力，保護心功能，降低房顫發(fā)生可能；人體瓣膜細胞及組織學結構和功能的復雜相關性巧奪天工的二尖瓣裝置，說換就換？ 目前的人工瓣膜相比早期同類產(chǎn)品已經(jīng)有了極大的改善，然而其耐久度和抗血栓性依然難以兼顧，簡單的說選了機械版就要終生抗凝，選了生物瓣就很大概率上面對再次手術，其他諸如：瓣膜不匹配對心臟功能的慢性損害（patient-prothesis mismatch）；生物瓣微血栓與隱性腦梗（micro-embolism）；抗感染能力與人工瓣膜的感染性心內膜炎（prothetic valve endocarditis）等其他的弊端會在后續(xù)文章中進行討論。那么器官再生醫(yī)學，組織干細胞修復，器官3D打印，他人瓣膜移植，超級人工材料等等行不行？能不能提供瓣膜病患者所謂貼近生理、更優(yōu)的治療選擇呢（optimized treatment）？ 從現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展進程來說，想要恢復人體自身瓣膜的所有重要功能，這些手段至少目前都還不怎么行，總有一些方面的功能無法被現(xiàn)有的技術所覆蓋，從而無法締造出完美的瓣膜替代物。組織工程心臟瓣膜原理圖（停留在實驗階段）聚合物瓣膜，據(jù)稱永久使用且不抗凝（無臨床數(shù)據(jù)證實） 正因為缺乏所謂“完美”的瓣膜替代物，許多中青年患者了解到機械瓣術后抗凝的各種不便、以及生物瓣的持久度存疑，而對自己確實需要外科手術干預的嚴重瓣膜病持觀望保守態(tài)度，即便此時二尖瓣已經(jīng)重度狹窄或者關閉不全，但是通常患者不會有顯著的癥狀，結合內心對手術的恐懼以及對疾病理解的盲區(qū)，選擇保守觀望直至出現(xiàn)明顯癥狀再干預，成為了看似合理的應對策略，與此同時一些患者會安慰自己，鑒于現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，目前的觀望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技術，一旦出現(xiàn)，理論上就能給自己更多的選擇。嚴重風濕性瓣膜病患者不論是出于懼怕心外科體外循環(huán)手術的風險，抑或是希望有“十全十美”的治療方案的出現(xiàn)，這種心態(tài)完全可以理解。但是懼怕往往出于對疾病本身以及治療意義的不理解，希望也要基于現(xiàn)實和自身情況而不盲目：1）沒癥狀的重度風濕性瓣膜病選擇保守拖延究竟有什么風險？癥狀輕重和風險大小是否成正比？2）“拖延策略”的風險和所謂心外科是“高風險”手術，這兩者之間到底哪種是真正的風險？3）人工機械瓣置換是否是中青年風濕性二尖瓣病變“不可置疑”的“金標準”手術？3）除了人工瓣膜置換，目前是否還有其他早期干預的治療手段盡可能保留自身瓣膜？各有什么優(yōu)勢和局限？4）如何理解和權衡 “微創(chuàng)小切口”和“傳統(tǒng)大開胸”、“近期創(chuàng)傷”和“遠期效果”、“美觀效果”和“壽命獲益” 在風濕性瓣膜病治療中的意義和選擇呢？上述問題相信都是廣大病友心中的疑惑，我將在【風濕性二尖瓣病變，別著急換瓣】系列文章中一一和大家分享相關咨詢，個人的拙見也希望大家能夠批評指正，共同探討共同進步。2021年02月25日4372
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請到四川大學華西醫(yī)院胡佳教授，來和大家一起聊一聊風濕性心臟病常見問題。1、什么是風濕性心臟?。匡L濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。而風濕熱指的是一種因為A組鏈球菌感染引起的遲發(fā)性、非化膿性炎癥反應，因為機體有許多成分“長得像”鏈球菌，使得機體的炎癥反應除了殺滅鏈球菌外，也廣泛損害自身組織，影響器官功能，這就被稱為風濕熱。風濕熱可以累及多種器官，引起多種病變，包括關節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結節(jié)、邊緣性紅斑等等，當風濕熱累及心臟瓣膜的時候，會損害瓣膜功能，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全，從而影響心臟射血功能，甚至造成心力衰竭，這即是風濕性心臟病。2、為什么會得風濕熱？目前對于風濕熱的發(fā)病機制和病因并不是非常明確，但研究發(fā)現(xiàn)風濕熱多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因，提示風濕熱的發(fā)病和環(huán)境因素有一定關系。風濕熱在任何年齡都可以發(fā)病，最常見的人群是5-15歲的兒童和青少年。在臨床上風濕熱典型癥狀出現(xiàn)前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等，提示風濕熱的發(fā)病與A組鏈球菌感染密切相關。因此對于免疫力差、抵抗力弱、生活環(huán)境差等容易感染A組鏈球菌的人群，容易患風濕熱，從免疫遺傳學方面而言，風濕熱是具有一定的遺傳性質的，風濕熱患者的家族遺傳風濕熱的幾率非常大，很可能會出現(xiàn)同一個家庭中多個家庭成員風濕熱發(fā)病，由此可見風濕熱和遺傳因素有著密切聯(lián)系，這也可能是因為家庭成員中互相感染鏈球菌所導致的。3、風心病會讓心臟瓣膜發(fā)生哪些改變？引起什么后果？在正常情況下，血液通過肺靜脈→左心房→二尖瓣→左心室→主動脈瓣→主動脈的途徑射出心臟，供應全身組織器官。瓣膜相當于“閘門”，保證血液單向通過，而不倒流。風濕熱的反復發(fā)作導致心臟慢性炎癥，使心臟瓣膜充血、腫脹、瘢痕形成、鈣化，乳頭肌和腱索攣縮、粘連、融合，導致瓣膜狹窄和/或關閉不全。風心病主要累及二尖瓣和主動脈瓣，少數(shù)累及三尖瓣。當風濕熱導致心瓣膜腫脹、增厚、變形時，瓣膜不能充分開放，從而阻擋了血液正常的流動，我們叫做瓣膜狹窄。主動脈瓣狹窄后心臟必須用力收縮才能使血液通過狹窄的瓣口，導致心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。相反當瓣膜變得軟弱無力、或過度擴張，引起瓣膜不能正常關閉，或瓣膜關閉后，血液仍能通過開口反流回來，這個就叫做關閉不全。當出現(xiàn)瓣膜關閉不全后，就會導致原來已經(jīng)流過去的血液又有一部向后倒流，不能完全的單向流動，這些病變都會加重心臟負擔。長期超負荷的工作會使心臟增大，出現(xiàn)心衰。4、風心病有哪些癥狀？由于風心病最常累及二尖瓣和主動脈瓣，因此多數(shù)患者往往出現(xiàn)左心衰和肺淤血的癥狀，例如胸悶、心慌、氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等。如果病情進一步進展，左心衰可能會逐漸累及發(fā)展為右心衰，即全心衰，出現(xiàn)肝脾腫大，下肢水腫等臨床表現(xiàn)。病情嚴重者，可能會由于心衰引起死亡。病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進展，病人可能出現(xiàn)活動或體力勞動時胸悶、氣短、心慌，有的病人會有頭暈，甚至胸痛，易與冠心病、心絞痛混淆。部分病人平時沒有癥狀，但感冒了以后才出現(xiàn)憋氣等心功能不全癥狀，而且感冒癥狀嚴重，不易治療，常常發(fā)展為肺炎。因此，很多病人錯誤的認為自己患了肺病。當病變持續(xù)進展加重，病人的活動能力開始明顯下降，休息時也會出現(xiàn)上述癥狀，甚至夜間睡眠時不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺，我們稱之為“心衰”。5、風心病的治療有哪些方法？風心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術治療三種方式。藥物治療是基礎治療，在風心病活動期，應該給與抗炎、抗生素治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對某些早期風濕性心臟病并符合一定手術條件的患者。外科手術治療是風心病最直接最有效的手段，特別是對于心臟瓣膜存在一定問題的患者。主要有瓣膜置換或瓣膜成形兩種，是否需要手術治療，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結合病人實際情況綜合評價后給出結論。6、瓣膜手術是怎么回事？成形OR 置換？瓣膜手術是風心病主要的手術方式，即通過置換或修補的方式恢復瓣膜正常的功能，恢復正常的血流動力學，緩解心臟負擔，解決心功能不全的問題。一般而言，對于有癥狀、檢查確診重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類型，均應進行干預，及早手術，避免錯過最佳手術時機。瓣膜手術根據(jù)手術方法的不同又可分為成形手術和置換手術。瓣膜置換手術，就是俗稱的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進一步損害的一種手術。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門，那么換瓣手術就好比一個房子的門壞了，關不嚴也打不開，我們就把門上的合頁拆下來，這樣舊門就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門，這個門是帶著門框一體的，把老門框和新門框固定在一起新門就安裝好了，也就是換瓣手術完成了。換瓣手術是目前治療風濕性心臟病的最主要的手術方式。瓣膜成形手術，就是保留自身瓣膜，對壞的自身瓣膜進行修復，恢復自身瓣膜的原有功能。就好比一個房間的門壞了，關不嚴，我們就把舊門修修補補，讓它能夠關嚴實了。由于風濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴重，能夠有條件修復的比較少。對于成形和置換兩者之間的選擇，主要還是取決于瓣膜病變的程度，如果本身的瓣膜病變比較輕，還存留著一定的功能，此時當然首選成形手術，畢竟自己本身的瓣膜總好過外來的瓣膜；但對于大多數(shù)風心病患者來說，診斷發(fā)現(xiàn)時瓣膜病變已經(jīng)比較重了，成形手術并不能恢復瓣膜正常的功能，這時候就需要采用置換手術來進行治療。7、心臟瓣膜病，手術方式有哪些？微創(chuàng)效果怎么樣？心瓣膜病是我國一種常見的心臟病，其中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見。手術方式以瓣膜修復或置換為主，根據(jù)手術切口的不同，又可分為開胸手術和微創(chuàng)手術。微創(chuàng)手術又可更詳細地分為胸腔鏡下微創(chuàng)手術和小切口下微創(chuàng)手術。開胸手術多采用胸骨正中切口（長約20 cm），在切口下肉眼直視進行瓣膜手術，手術結束時用鋼絲合攏固定胸骨；這類手術對患者的創(chuàng)傷較大，術后20cm切口愈合的瘢痕也較為顯眼，給患者特別是女性患者的美觀、社交與心理帶來了嚴重的不良影響。但這類手術方式適應癥廣，大部分瓣膜病變都可應用。胸腔鏡下微創(chuàng)手術是在胸壁上打3個1.5 cm的小孔，將醫(yī)用微攝像頭深入患者體內，醫(yī)生看著電視胸腔鏡觀察器官和病灶，利用特制的微創(chuàng)手術器械完成手術操作。但胸腔鏡下醫(yī)生操作空間下，觀察到的圖像也不具有立體感，因此對醫(yī)生的要求較高，同時如果瓣膜病變較為嚴重，病灶廣泛粘連，胸腔鏡手術也即難以實施。但微創(chuàng)手術具有恢復快、創(chuàng)傷小、美觀等多種優(yōu)點。小切口下微創(chuàng)手術目前運用較多，一方面切口小，微創(chuàng)，另一方面醫(yī)生也能在肉眼直視下進行手術，手術難度也相應降低，因此受到廣泛患者和醫(yī)生的喜愛。小切口下微創(chuàng)手術包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手術，手術不損傷胸骨，切口美觀隱蔽、創(chuàng)傷小、瘢痕較小。總體來說，心臟瓣膜病微創(chuàng)手術的效果較好，同時對患者創(chuàng)傷小，在保證手術效果，具有相應適應癥的前提下，還是微創(chuàng)手術多作為首選。但需要注意的是，微創(chuàng)手術進行的前提是保證手術的效果，如果患者病情復雜、微創(chuàng)條件下手術效果難以保證，這時候還是需要進行開胸手術的。8、如何選擇手術時機？對于需要進行手術的風心病患者來說，手術時機的選擇很重要。很多朋友都知道，患者在進行手術前，首先要住院，進行各種各樣的檢查、甚至吃一些藥物，醫(yī)生才會安排告訴具體的手術日期，這其實就是在選擇手術的時機。因為在進行手術的時候，需要保證患者的心功能儲備、保證沒有風濕熱的活動，同時還要考慮患者體質的好壞、有沒有其他疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┗蛞恍┢渌荒苓M行手術的問題。例如對于一個來住院時就已出現(xiàn)心功能不全或心衰的患者，肯定不能立馬進行手術，因為患者心臟功能不好，手術的風險很大，因此這時候就需要先進行一陣子的心衰藥物治療，等到患者心功能得到一定改善的情況下，再進行手術。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要過多術前藥物調整，完善入院檢查無異常后即可安排手術。醫(yī)生會根據(jù)病人的病情，選擇最合理的時機進行手術，希望病人能夠耐心等待，積極配合。9、機械瓣與生物瓣如何選擇？人工瓣膜分兩類，一種是特殊金屬制成的瓣膜，我們稱作機械瓣。第二種是生物材料制成的，我們稱作生物瓣。機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結構很像我們熟悉的"門"，不過門框是圓形的，其內有一扇或兩扇"門"。安裝一扇門的是單葉瓣，兩扇門的是雙葉瓣。多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，強度和耐磨性相當于金剛石，因而非常結實耐用，所有機械瓣具有耐久性好，壽命長，一次手術基本上可以終生使用。但由于機械瓣相當于外界的物質，安裝在人體內，容易在瓣膜上形成血栓，因此安裝機械瓣的患者終身需要服用抗凝藥，同時需要定期到相關醫(yī)院檢查凝血相關指標，并根據(jù)檢查結果調整藥物劑量。當抗凝治療中的患者發(fā)生內臟出血(腦出血)或需要手術治療時，處理起來也比較麻煩。懷孕期間服用華法林，有可能導致胎兒畸形，準備換瓣的育齡期女性，要慎重考慮這一點，生物瓣是指應用其他動物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動脈瓣兩種。生物瓣從結構上看都類似人類自身的主動脈瓣和肺動脈瓣結構，植入人體后血流動力學與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個月左右，瓣葉表面會被沉積的纖維蛋白和血管內皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點。但生物材料都有一定的使用壽命，手術若干年后生物瓣膜一旦發(fā)生損壞，就將面臨第二次換瓣手術。一般情況下年齡越年輕，生物瓣損壞越快，使用壽命越短。一般認為術后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，術后15-20年就需要再次替換瓣膜了。在瓣膜的選擇上，需要考慮的因素包括病情、年齡、術后是否能夠接受抗凝治療、有沒有使用抗凝藥物的禁忌癥以及患者的個人愿望。機械瓣和生物瓣沒有絕對的哪種好或者不好，各自有各自的優(yōu)缺點，如何選擇需要根據(jù)病人的年齡、一般狀況、合并疾病以及自身的生活、工作、體力、心理因素、經(jīng)濟條件等實際情況綜合考慮，看看自己適合使用哪一種，有的時候需要專業(yè)醫(yī)生跟患者共同商討。比如說如果患者術后有懷孕的需要，就需要運用生物瓣；如果患者年齡較大、此時運用生物瓣也是更好的選擇；如果患者怕再次進行手術的麻煩，年齡又較小，對于術后抗凝藥的服用也不抗拒，這時候可能就會推薦使用機械瓣了。2020年10月26日3943
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