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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 風(fēng)濕熱是由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌后，反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織。風(fēng)濕性心臟病，是由風(fēng)濕熱急性發(fā)作或者反復(fù)發(fā)作后導(dǎo)致的心臟瓣膜損害，表現(xiàn)為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。最終，可導(dǎo)致心律失常（如房顫）或者心力衰竭。風(fēng)濕熱通常在5-15歲兒童中首次發(fā)作，但風(fēng)濕性心臟病的癥狀常常首次出現(xiàn)在成年人中。環(huán)境因素，如衛(wèi)生條件差，擁擠等，增加了導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病細(xì)菌的傳播。癥狀兒童期出現(xiàn)咽痛，多年后可能會(huì)發(fā)生沒(méi)有癥狀的風(fēng)濕性心臟病。由于心臟受損，可能出現(xiàn)的癥狀包括乏力，活動(dòng)后氣短和胸痛。另外，可能聽到心臟雜音，代表一個(gè)或多個(gè)心臟瓣膜受損。機(jī)體其他部位炎癥的表現(xiàn)可能包括關(guān)節(jié)疼痛，皮膚結(jié)節(jié)和不自主的身體活動(dòng)等。診斷抽血檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病發(fā)生炎癥和免疫反應(yīng)的成分。心臟損害的診斷主要依靠心臟彩超，其可以對(duì)心臟進(jìn)行超聲成像。心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)瓣膜的病理性狹窄，增厚和反流，以及心臟各腔室的功能異常。預(yù)防和治療風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防主要依賴于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療導(dǎo)致風(fēng)濕熱的鏈球菌咽部感染。這包括合理的抗生素治療。如果確診中度或重度心臟疾病，可能需要手術(shù)修補(bǔ)或治療受損的心臟瓣膜。這包括穿刺置管和球囊擴(kuò)張狹窄的心臟瓣膜，叫做“球囊擴(kuò)張術(shù)”。另外，可能進(jìn)行外科瓣膜修復(fù)或置換術(shù)。治療方式的選擇，取決于多種因素，包括患者病變程度，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。這些手術(shù)的目的是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)心臟功能，預(yù)防并發(fā)癥，例如心律失常和心力衰竭。所有手術(shù)都應(yīng)該權(quán)衡利弊，并與主治醫(yī)師仔細(xì)咨詢討論。2020年06月21日
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宋波副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心臟外科 伴隨著醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕性心臟病認(rèn)識(shí)的不斷提高，加之心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，目前，風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)已成為現(xiàn)實(shí)，并且正在成為主流術(shù)式。這給還為到底換機(jī)械瓣還是換生物瓣而猶豫和擔(dān)心的患者帶來(lái)福音。 我國(guó)是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的高發(fā)國(guó)家，而且需要手術(shù)置換二尖瓣的病人年齡相對(duì)年輕，40-60歲之間多見。到底換機(jī)械瓣還是生物瓣呢？困惑著許多患者。大家知道，目前人工瓣膜材料還不盡人意，機(jī)械瓣使用年限長(zhǎng)，但需要終生服用華法林等抗凝藥物，這不僅給患者的生活帶來(lái)不便，還會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，約有10-15%的病人因服用華法林不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重出血和栓塞。生物瓣是人類寄希望最高的，不需要終生服藥，但生物材料相關(guān)衰敗始終困擾著醫(yī)學(xué)界。目前生物瓣的使用年限僅10-15年，這就意味著年齡小于60歲的病人未來(lái)有可能需要再次手術(shù)。對(duì)病人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)痛苦的決定。也使得病人不愿意及早接受外科手術(shù)治療，延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響了手術(shù)效果。 風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)給大多數(shù)這類患者帶來(lái)福音。只要二尖瓣病變不是最嚴(yán)重的類型，如二尖瓣前葉攣縮，變小，瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重等等，理論上大部分都可以修復(fù)。修復(fù)的中遠(yuǎn)期效果也正在被醫(yī)生們認(rèn)可。風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)，既保留了瓣下結(jié)構(gòu)，維護(hù)了心臟功能，又避免了終生服用抗凝藥，一舉兩得，值得推薦。風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)，技術(shù)操作上并不難，也不增加患者風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人的好處自是不言而喻的；對(duì)于醫(yī)生而言，更多的則是需要不斷的加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新觀念。2020年04月14日2692
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 胸外科/心臟大血管外科 撰稿人：陳俊儒 曾添洋 審稿人：李強(qiáng) 風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現(xiàn)為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動(dòng)脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜，亦可以用時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。 人體血液循環(huán)：左心室→通過(guò)主動(dòng)脈瓣→體循環(huán)動(dòng)脈（全身器官細(xì)胞供氧）→體循環(huán)靜脈→右心房→通過(guò)三尖瓣→右心室→通過(guò)肺動(dòng)脈瓣→肺動(dòng)脈→肺氣體交換→肺靜脈→左心房→通過(guò)二尖瓣→左心室 人體血液循環(huán)是兩個(gè)完整的回路，心臟的收縮是血液循環(huán)的動(dòng)力來(lái)源，瓣膜就是保證血液流動(dòng)方向的重要屏障。 臨床表現(xiàn)：由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠的血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和收縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。 二尖瓣病變： 二尖瓣狹窄：臨床癥狀主要取決于瓣口狹窄程度。當(dāng)瓣口面積較小時(shí)，左心房因排血困難，肺部慢性阻性淤血，肺順應(yīng)性減低，臨床上可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。此外，還常有心悸、心前區(qū)悶痛、乏力等癥狀。 二尖瓣關(guān)閉不全：病變輕、心臟功能代償良好者可無(wú)明顯癥狀。病變較重或歷時(shí)較久者可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促等癥狀。急性肺水腫和咯血的發(fā)生率遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄少。臨床上出現(xiàn)癥狀后，病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化。 2.主動(dòng)脈瓣病變： 主動(dòng)脈瓣狹窄：輕度狹窄病例沒(méi)有明顯癥狀。中度及重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀，且可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。臨床上呈現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭著，一旦出現(xiàn)癥狀，病情往往迅速惡化，在2-3年內(nèi)有較高的猝死發(fā)生率，故應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行手術(shù)治療，進(jìn)行人工瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：輕度關(guān)閉不全病例，心臟代償功能較好，沒(méi)有明顯癥狀。早期癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作、氣促，并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。臨床上出現(xiàn)癥狀，如呈現(xiàn)心絞痛或左心室衰竭癥狀，則可在數(shù)年內(nèi)病情惡化或發(fā)生猝死，亦應(yīng)盡早手術(shù)治療。 3.三尖瓣病變： 三尖瓣狹窄：臨床表現(xiàn)可因同時(shí)存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈的明顯搏動(dòng)常使患者頸部有一種撲動(dòng)性不適感。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。 三尖瓣關(guān)閉不全：無(wú)肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對(duì)較輕。肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全并存時(shí)，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯。可表現(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動(dòng)感，特別在體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)更為明顯。有時(shí)可有眼球搏動(dòng)，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時(shí)，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。 治療方式： 1.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療 治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過(guò)度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦需動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心臟的儲(chǔ)備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。 2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療 對(duì)慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而無(wú)癥狀者，一般不需要手術(shù)；有癥狀且符合手術(shù)適應(yīng)證者，可選擇行人工瓣膜置換術(shù)。 手術(shù)適應(yīng)證：無(wú)明顯癥狀的心功能Ⅰ級(jí)患者不需手術(shù)治療。心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)先行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)性增大。有風(fēng)濕活動(dòng)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)及心內(nèi)膜炎完全控制后3個(gè)月再行手術(shù)。 病例分享： 患者女、54歲。 因“活動(dòng)后喘累、呼吸困難8+年，加重伴嘔血1周”入院。術(shù)前我院心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 重度肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣重度反流，肺動(dòng)脈壓77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 三尖瓣重度關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈高壓 心房顫動(dòng) 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí) 入我院后予以強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療改善心功能后行手術(shù)治療 手術(shù)方式為：體外循環(huán)下二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 術(shù)后予以積極補(bǔ)液、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿、補(bǔ)鉀、抗凝等治療后順利出院。 出院前復(fù)查心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能未見異常 三尖瓣輕度反流 無(wú)肺動(dòng)脈高壓。左房稍增大，較前有縮小。 李強(qiáng)主任醫(yī)師點(diǎn)評(píng)： 此患者風(fēng)心病史較長(zhǎng)，自患者有癥狀后已有8年病史，整體心臟功能極差，且合并多個(gè)瓣膜病變嚴(yán)重。二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣均存在病變。且存在肺動(dòng)脈高壓。病人基礎(chǔ)情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。但患者年紀(jì)不大，經(jīng)過(guò)與患者本人及家屬充分溝通后，我科在改善患者心功能后成功行“體外循環(huán)下二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后心臟彩超提示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣功能正常，且增大的四個(gè)心臟腔室均得到了縮小，肺動(dòng)脈高壓得到緩解，三尖瓣壓力減輕，改善了反流情況?；颊咝g(shù)后心功能得到極大改善，痊愈出院。 心臟手術(shù)在整體外科手術(shù)領(lǐng)域可以說(shuō)是難度最高，風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一，心臟在人體器官中重要性極高，且連接多支大血管，術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生不可控制得致死性大出血，對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)水平及心理素質(zhì)都是巨大的考驗(yàn)。但風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變內(nèi)科治療效果不佳，換瓣手術(shù)能夠極大改善患者心臟功能，減輕心臟負(fù)荷。成功手術(shù)后能極大改善患者生活質(zhì)量。我科已行上千例成功換瓣手術(shù)，經(jīng)過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同努力，患者基本均獲得了滿意療效，最后痊愈出院。 李強(qiáng)主任醫(yī)師門診時(shí)間：每周二上午8:00-12:00。 地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號(hào)）2019年11月21日3435
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王興斌副主任醫(yī)師 國(guó)藥北方醫(yī)院 心內(nèi)科 首先，風(fēng)濕心臟病要看病，因多數(shù)是由風(fēng)濕活動(dòng)引起來(lái)的，另外需不需要手術(shù)一定要看他的瓣膜的狹窄程度。 和關(guān)閉不全的程度，如果出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓或者已經(jīng)出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，而且瓣膜狹窄程度和官不現(xiàn)程度已經(jīng)到達(dá)了手術(shù)指征就需要手術(shù)了，當(dāng)然一定要看有沒(méi)有風(fēng)濕性心臟炎或者是風(fēng)濕性心肌病也得觀察這個(gè)情況來(lái)根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果和癥狀來(lái)進(jìn)行判斷，是不是需要手術(shù)治療。2019年09月28日6085
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、哪些情況下需要使用抗凝藥物？ 1.肺栓塞 2、近端深靜脈血栓形成 3、小腿靜脈血栓形成 4、停用華法林時(shí)或者華法林治療時(shí)復(fù)發(fā)的靜脈血栓栓塞 5、有癥狀的遺傳性易栓癥 6、抗磷脂綜合征 7、非風(fēng)濕性房顫 8、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和甲狀腺毒癥造成的房顫 9、心率轉(zhuǎn)變 10、附壁血栓 11、機(jī)械性心瓣膜修復(fù) 12、人工瓣膜修復(fù) 13、無(wú)房顫的缺血性中風(fēng) 14、視網(wǎng)膜血管閉塞 二、不同抗凝藥物有何區(qū)別？ 1、維生素K拮抗劑 抗凝機(jī)制：該類藥物可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶拮抗維生素K，抑制維生素K在肝臟細(xì)胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，發(fā)揮抗凝作用，但其對(duì)已活化的凝血因子無(wú)影響。 代表藥物：華法林 優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)且穩(wěn)定可靠，與肝素相比，優(yōu)點(diǎn)是口服有效、應(yīng)用方便、價(jià)格便宜且作用持久。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心房顫動(dòng)、術(shù)后栓塞和肺栓塞等。 缺點(diǎn)：起效慢、難以應(yīng)急、作用過(guò)于持久、不易控制、在體外無(wú)抗凝血作用。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：需根據(jù)不同的適應(yīng)證，制定不同的INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)。 注意事項(xiàng)：華法林起效慢，服后抗凝作用出現(xiàn)較慢，對(duì)于急需抗凝者應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合選用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。同時(shí)，其療效于給藥5~7d后才可穩(wěn)定。華法林和肝素同時(shí)延續(xù)肝素最少5~7d直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在目標(biāo)范圍內(nèi)2d以上，才可停用肝素，繼以華法林維持治療。 2、肝素 抗凝機(jī)制：其在體內(nèi)、外均可延緩和阻止血液凝固，對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用，肝素能夠與AT結(jié)合，催化滅活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制。包括抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；抑制凝血酶活性，阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白；防止血小板凝集和破壞。 優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，在體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為對(duì)抗血栓的首選。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT治療范圍在對(duì)照值的1.5～2.5倍 拮抗藥物：魚精蛋白 并發(fā)癥：出血、肝素抵抗、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松 3、低分子量肝素 代表藥物：依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉、那曲肝素鈣 抗凝機(jī)制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但較肝素活性低，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大。 優(yōu)點(diǎn)：小劑量皮下注射有較好生物利用度；血漿半衰期較長(zhǎng)(110～200min)，作用持久；引起血小板減少癥較肝素少，引起出血的傾向也小。 缺點(diǎn)：無(wú)精確的實(shí)驗(yàn)室血凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 4、直接凝血酶拮抗劑 代表藥物：達(dá)比加群 抗凝機(jī)制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa） 優(yōu)點(diǎn)：不需要常規(guī)進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)，總體出血事件率也顯著低于華法林，對(duì)于降低非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)其他對(duì)腎功能有不利影響的疾?。ㄈ缣悄虿。┑腘VAF患者以及維生素K拮抗劑（VKA）治療控制不佳的患者是一種新選擇。 5、凝血X因子抑制劑 代表藥物：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班 抗凝機(jī)制：高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間板(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)。利伐沙班是一種新型的抗凝藥，它與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。 在中國(guó)利伐沙班已批準(zhǔn)用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物血漿半衰期長(zhǎng)，極少引起出血，對(duì)多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。2019年05月21日9592
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羅新錦主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 1、什么是風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全；病變可累及一個(gè)瓣膜，或兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)或先后受累。臨床上瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但往往以一種為主。近30多年來(lái)，隨著我國(guó)衛(wèi)生條件的不斷改善，風(fēng)心病在我國(guó)人民心臟病疾病譜中所占的比重在逐漸下降。但在我國(guó)南方地區(qū)、東南亞地區(qū)、以及南部非洲、澳大利亞、新西蘭等風(fēng)濕熱流行的地區(qū)，風(fēng)心病仍是一種重要的心臟疾患。據(jù)《中國(guó)心血管病年報(bào)》的推測(cè)，我國(guó)大陸現(xiàn)有風(fēng)濕心臟病患者約有250萬(wàn)，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病損最為常見，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病損次之，單獨(dú)主動(dòng)脈瓣受累的風(fēng)心病較為少見。2、風(fēng)濕性心臟病為什么多發(fā)于相對(duì)年輕的病人？這就需要從風(fēng)濕性心臟病的病因角度來(lái)進(jìn)行解釋。目前，普遍認(rèn)為風(fēng)濕心臟病是反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕熱活動(dòng)而導(dǎo)致的心臟病損。風(fēng)濕熱又叫急性風(fēng)濕病或活動(dòng)性風(fēng)濕病，與A組β溶血性鏈球菌感染直接相關(guān)。這種細(xì)菌常常使人患化膿性咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱。因?yàn)檫@種細(xì)菌部分成分與心肌和心臟瓣膜、關(guān)節(jié)滑膜、丘腦下核和尾狀核之間存在共同抗原，在導(dǎo)致咽峽炎等發(fā)作后，本應(yīng)針對(duì)鏈球菌的抗體對(duì)以上正常人體結(jié)構(gòu)也發(fā)起異常免疫反應(yīng)，從而造成自身機(jī)體的損傷。急性風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎，部分患者會(huì)出現(xiàn)全心炎和舞蹈癥；異常免疫反應(yīng)的主要損傷結(jié)構(gòu)則為心臟瓣膜，最終引起風(fēng)濕性心臟病。而化膿性咽峽炎或猩紅熱的主要受害人群是5-15歲的兒童與青少年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85％的風(fēng)濕熱患者發(fā)病是在30歲之前。當(dāng)這種鏈球菌感染沒(méi)有及時(shí)獲得治療或者沒(méi)能獲得充分有效的治療，就會(huì)反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱。約20%-50%的急性風(fēng)濕熱患者可再次因感染同種鏈球菌而復(fù)發(fā)，最初5年，每年復(fù)發(fā)率為10%-20%，這種長(zhǎng)期反復(fù)的自身免疫反應(yīng)最終造成心臟瓣膜增厚、變硬、卷曲、粘連、攣縮，以致鈣化，從而喪失正常的生理功能，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。隨著風(fēng)濕性心臟瓣膜病損的進(jìn)展，患者通常會(huì)在的初次風(fēng)濕熱發(fā)病的10-20年后出現(xiàn)心臟功能受損的癥狀，而被診斷為風(fēng)濕性心臟病。所以我們臨床接觸到的風(fēng)濕性心臟病患者大多處于中壯年時(shí)期，相對(duì)于退行性瓣膜病變患者群體要年輕很多。3、怎樣預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病？既然鏈球菌感染引發(fā)的風(fēng)濕熱是導(dǎo)致風(fēng)濕心臟病的主要病因，那積極而充分的治療鏈球菌感染，盡量減少風(fēng)濕熱發(fā)作，就是預(yù)防風(fēng)濕性心臟病的主要手段。不僅在感染發(fā)作期要及時(shí)使用有效的抗生素治療，并可適當(dāng)使用減少炎癥反應(yīng)的藥物來(lái)降低自身免疫反應(yīng)；在感染控制后，還應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素來(lái)盡力避免鏈球菌感染的復(fù)發(fā)。具體的預(yù)防性抗生素療程應(yīng)根據(jù)患者的年齡、鏈球菌易感度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、以及有無(wú)瓣膜病遺留狀況來(lái)定；遵從醫(yī)師的醫(yī)囑。而要及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，就需要重視既往有無(wú)風(fēng)濕熱病史，是否在兒童、青少年期有過(guò)化膿性咽峽炎、猩紅熱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、皮膚紅斑、硬結(jié)的病史。如果有這些可疑病史，就應(yīng)該定期至醫(yī)生處進(jìn)行體格檢查，檢查有無(wú)心臟雜音，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，以利早期診斷。4、風(fēng)濕性心臟病都會(huì)有哪些癥狀？風(fēng)濕性心臟病早期，雖然瓣膜受到病損，但因?yàn)樯形丛斐擅黠@心臟功能損害，患者可能沒(méi)有特殊的不適癥狀。有可能僅在正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而診斷出來(lái)。隨著病情的遷延、進(jìn)展，瓣膜失功加劇，心臟功能就會(huì)受到損害，這時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病患者常出現(xiàn)的癥狀有：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、易疲勞、活動(dòng)耐量下降等。譬如，有些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)平地行走還好，一但上樓或爬坡，就會(huì)覺(jué)得較常人吃力、氣促等等。另外，由于風(fēng)濕性心臟病累及的瓣膜不同，在病理生理的影響上也會(huì)有表現(xiàn)出差異，表現(xiàn)在臨床癥狀上也會(huì)有一些不同。以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例吧。由于風(fēng)濕病變使得二尖瓣瓣口開放面積較正常人明顯減小，左心房?jī)?nèi)血流通過(guò)瓣口時(shí)受阻，導(dǎo)致左心房壓力升高；肺靜脈以及肺毛細(xì)血管壓力也就隨之升高，形成肺淤血。長(zhǎng)期、慢性的肺阻塞性充血，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心受損，以及功能性三尖瓣關(guān)閉不全。5、風(fēng)濕性心臟病如果持續(xù)進(jìn)展，會(huì)帶來(lái)什么后果？隨著風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展，心臟功能的損害就會(huì)進(jìn)一步加劇。人的心臟瓣膜就好比一間房子的門，而心臟就如同這個(gè)房子。門壞了，漏風(fēng)、漏雨，最終導(dǎo)致是房子的結(jié)構(gòu)受損，變得不結(jié)實(shí)，甚至坍塌。所以，風(fēng)濕性心臟病持續(xù)進(jìn)展最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致心功能衰竭，這時(shí)候患者可能會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸、不能平臥、雙下肢水腫等一系列心功能不全的表現(xiàn)。心功能衰竭是導(dǎo)致風(fēng)心病患者死亡的主要原因。另外，隨著風(fēng)心病的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中最常見的就是房顫。房顫的發(fā)生，又增加了左心房?jī)?nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。左房?jī)?nèi)血栓的脫落可以導(dǎo)致腦卒中，以及肢體或內(nèi)臟動(dòng)脈的栓塞，引發(fā)一系列嚴(yán)重的后果。當(dāng)然，風(fēng)心病帶來(lái)的肺淤血改變，導(dǎo)致患者易發(fā)生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以進(jìn)一步加重心功能的損害，使患者陷入惡性循環(huán)之中。而風(fēng)心病導(dǎo)致瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全，使得這些部位出現(xiàn)血液湍流，也增加了心內(nèi)膜炎發(fā)生的機(jī)率。這些都是風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展的一些不良后果。6、得了風(fēng)濕性心臟病是不是一定要開刀手術(shù)？手術(shù)指征是什么？風(fēng)濕性心臟病的瓣膜損害，的確不能因?yàn)樗幬镏委熓蛊湎驕p輕的。藥物治療目的只是兩個(gè)：一是針對(duì)病因進(jìn)行治療，控制病情進(jìn)展，如風(fēng)濕熱的治療；二是針對(duì)伴發(fā)的癥狀進(jìn)行治療，改善患者癥狀，如心功能受損后的強(qiáng)心、利尿治療等。但也不是得了風(fēng)濕性心臟病就一定馬上要接受外科手術(shù)治療。在瓣膜損害的早期是可以密切隨診觀察，暫不手術(shù)的。風(fēng)濕性心臟病患者是否需要手術(shù)治療，要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)受影響的程度、心臟功能和結(jié)構(gòu)受影響的程度，以及患者的具體狀態(tài)來(lái)綜合評(píng)判、決定。簡(jiǎn)單而言，重度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，又合并有臨床癥狀的患者，具備手術(shù)指征。但臨床實(shí)踐中的情形遠(yuǎn)比這句話描述的情況復(fù)雜。針對(duì)不同部位的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，心外科瓣膜疾病指南對(duì)不同程度病變的手術(shù)指征都有詳細(xì)的描述和指導(dǎo)，并且是不斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)適時(shí)做出修訂的。因此，具體某個(gè)患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)與手術(shù)指征的掌握，需要由接診這位患者的心外科專家來(lái)為其做出最優(yōu)的籌劃。7、都有哪些可供選擇的手術(shù)治療方法？當(dāng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變進(jìn)展到一定程度，就需要依靠介入手術(shù)或外科手術(shù)的方式來(lái)進(jìn)行治療，以達(dá)到保護(hù)心臟功能的目的。還是以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例，根據(jù)患者瓣膜病變的特點(diǎn)以及具體狀況，可以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＨ绻颊叩亩獍臧昕诿娣e已經(jīng)小于1.5平方厘米，但沒(méi)有出現(xiàn)房顫，也不合并二尖瓣關(guān)閉不全，通過(guò)心臟聽診和超聲心動(dòng)圖檢查，瓣膜質(zhì)量還好，不合并嚴(yán)重的鈣化。那就可以實(shí)施創(chuàng)傷相對(duì)較小的二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)治療。通過(guò)這種治療可以有效擴(kuò)大二尖瓣口的面積，改善患者的癥狀和心功能，推遲患者接受外科二尖瓣置換術(shù)的時(shí)間。而實(shí)施外科手術(shù)治療時(shí)，對(duì)一些條件合適，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考慮實(shí)施二尖瓣的成形修復(fù)術(shù)。但整體而言，風(fēng)濕性二尖瓣病變，成形修復(fù)遠(yuǎn)期效果要差于退行性二尖瓣病變。因此大多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變患者，在瓣膜毀損達(dá)到手術(shù)治療的程度后，都需要實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。就是將原有的病變瓣膜切除，然后植入人工制備的瓣膜替代品，以恢復(fù)正常的心臟瓣膜的閥門的功能。8、如果要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，該怎樣選擇人工瓣膜？目前臨床上廣泛使用的人工瓣膜分為兩大類：完全用人工材料制成的機(jī)械瓣膜，目前常用的是雙葉機(jī)械瓣；以及由同種或異種生物組織材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和豬心瓣膜。這兩種瓣膜各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都很明顯。機(jī)械瓣膜耐久性好，但需要持續(xù)終身的抗凝治療，即每日服用華法林治療，并定期血檢監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入體內(nèi)后，如果不合并其他需要抗凝治療的病理情況（如房顫），術(shù)后3-6個(gè)月就可以終止華法林抗凝治療。但他的缺點(diǎn)也很突出，耐久性差于機(jī)械瓣，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)毀損而失去功能，需要再次替換。根據(jù)已有的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)在使用的各種生物瓣膜，在植入體內(nèi)12-15后，15%-35%會(huì)出現(xiàn)功能毀損，而需要再次手術(shù)干預(yù)。因此，選擇適合自己的人工瓣膜種類是接受瓣膜置換手術(shù)患者必須面對(duì)的重要抉擇。影響這一抉擇的因素很多。其中，接受瓣膜置換手術(shù)時(shí)患者的年齡是一個(gè)重要因素。多個(gè)瓣膜置換手術(shù)指南均推薦：50歲一下的患者宜選用機(jī)械瓣膜，而70歲以上的患者宜選用生物瓣膜。50-70歲之間的患者，根據(jù)個(gè)體意愿，兩種瓣膜均可選用。但因瓣膜植入部位的不同在推薦上還是有差異的，如在主動(dòng)脈瓣位進(jìn)行瓣膜置換，55-60歲以上的患者就可以從選用生物瓣膜中生存獲益超過(guò)選用機(jī)械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65歲以上患者才能從選用生物瓣膜中獲益更大。此外，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時(shí)就可傾向于機(jī)械瓣。而合并有出血性疾病（如腦出血）病史的患者，選用時(shí)就可傾向于生物瓣。如果患者在一個(gè)瓣位已經(jīng)植入了機(jī)械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜時(shí)，也就傾向于同樣選擇機(jī)械瓣了。對(duì)一些有生育、妊娠要求的年輕女性患者，生物瓣應(yīng)該是更安全的選擇。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性腎病，有可能加速生物瓣的衰敗，那也要在選用瓣膜時(shí)加以考慮。9、有房顫的病人是不是只能選擇機(jī)械瓣？剛才我們提到，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時(shí)會(huì)傾向于機(jī)械瓣。但這并不是說(shuō)有房顫的病人就只能選擇機(jī)械瓣。因?yàn)?，目前房顫可以有射頻消融和迷宮手術(shù)的治療手段，雖然瓣膜性心臟病導(dǎo)致的房顫治療效果是各類型房顫中較差的，但在瓣膜置換同期實(shí)施房顫消融手術(shù)也還是很多心外科醫(yī)生都在開展的技術(shù)。如果患者能通過(guò)射頻消融或迷宮手術(shù)去除房顫，選用生物瓣膜無(wú)需持續(xù)抗凝治療的優(yōu)勢(shì)還是能體現(xiàn)出來(lái)。另外，現(xiàn)有的一些研究顯示，瓣膜性房顫患者形成的左房血栓中，約50%出現(xiàn)于左心耳。因此，有不少心外科醫(yī)生認(rèn)為，在持續(xù)慢性房顫患者中，如果在植入生物瓣的同時(shí)切除或結(jié)扎掉左心耳，也是在華法林治療方法外，減少血栓栓塞事件的一個(gè)有力手段。10、手術(shù)危險(xiǎn)性高嗎？術(shù)后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥？這些并發(fā)癥嚴(yán)重嗎？有沒(méi)有辦法處理好？應(yīng)該說(shuō)，心臟瓣膜手術(shù)的確是復(fù)雜外科手術(shù)，也是高風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)，也的確會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。但我國(guó)的心臟外科經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，進(jìn)步還是很大的。心臟瓣膜手術(shù)已經(jīng)是常規(guī)開展的術(shù)式，并有很高的手術(shù)成功率。因此，患者不需要再因?yàn)閾?dān)心手術(shù)操作技術(shù)水平而拒絕選擇手術(shù)治療。我們?cè)谂R床實(shí)踐中更常遇到的患者誤區(qū)是，患者因?yàn)閾?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或想為家庭節(jié)省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在手術(shù)時(shí)機(jī)合適的階段選擇了“扛”和“拖”。結(jié)果等到了心功能嚴(yán)重失代償，癥狀嚴(yán)重，扛不下去了才找大夫要求手術(shù)。殊不知，到了這階段，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大了許多，治療費(fèi)用也大大提升，更重要的是到了這階段，通過(guò)單純的瓣膜手術(shù)治療也很難再達(dá)到改善心功能的效果了。就象我們剛才提到的那個(gè)比喻，我們置換瓣膜只不過(guò)是修好了房間的門。如果這個(gè)房子的結(jié)構(gòu)已經(jīng)受創(chuàng)嚴(yán)重，搖搖欲墜，那到了這階段，即使把門修得再好，也不一定能再保住這個(gè)房子了。所以，對(duì)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人，應(yīng)該積極有效的與自己的醫(yī)生交流溝通，在需要手術(shù)治療時(shí)能果斷的遵從醫(yī)生的建議。這才是非常重要的。11、是否可以恢復(fù)到完全正常狀態(tài)？這就需要看你說(shuō)的這個(gè)正常狀態(tài)是指什么了。如果說(shuō)是讓術(shù)后心功能恢復(fù)到正常指標(biāo)范圍，這個(gè)是我們治療的目標(biāo)之一。手術(shù)時(shí)機(jī)掌握得當(dāng)?shù)脑?，還是可以做到的。但如果指的是瓣膜置換術(shù)后患者與正常人群一樣，完全正常，那就不對(duì)了。我們期望我們的瓣膜置換患者能有著與正常人群盡可能相似的良好生活質(zhì)量和預(yù)期生活壽命。但是，瓣膜置換術(shù)患者畢竟體內(nèi)有人工植入物，心臟也承受過(guò)病損及手術(shù)的打擊，還是很難跟正常人群完全一樣的。我們的患者需要意識(shí)到這一點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)該享受正常的生活，同時(shí)也要注意更加愛惜和維護(hù)自己的身體。12、風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，患者應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？心臟瓣膜置換術(shù)后，患者首先要注意的是醫(yī)師交代的出院醫(yī)囑。弄清楚自己置換的是那種類型的瓣膜，出院時(shí)醫(yī)生處方的各種藥物要服用多久。再就是要學(xué)會(huì)管理自己的抗凝藥物使用，并熟悉凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義。然后就是注意定期復(fù)查。如果沒(méi)有特殊情況，一般術(shù)后3-6月要完成第一次復(fù)診。此后，每年應(yīng)定期至醫(yī)生處體檢，通過(guò)聽診或超聲心動(dòng)圖檢查明確人工瓣膜的工作狀況，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位瓣膜的病變有沒(méi)有新的變化。需要持續(xù)華法林抗凝治療的患者，還應(yīng)注意在因?yàn)槠渌蚺R時(shí)服用其他藥物時(shí)，跟醫(yī)師或藥師詢問(wèn)這些藥物與華法林的相互作用。如平時(shí)我們較常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物可能會(huì)增加華法林的抗凝作用。而維生素K、安眠藥、口服避孕藥、雌激素則可能降低華法林的抗凝作用。因此在調(diào)整這些藥物的使用時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行抗凝檢測(cè)。術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。含有大量維生素K的食物也可以減低華法林的抗凝效應(yīng)。因此要注意減少食用對(duì)抗凝藥物影響大的食物，如菠菜、豬肝、胡蘿卜等。瓣膜置換患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染，在接受牙科或其他一些外科類操作時(shí)，一定要向醫(yī)師交待清楚自己的既往瓣膜手術(shù)史，盡量避免人工瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本文系羅新錦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月19日16296
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來(lái)永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術(shù)后抗凝過(guò)程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過(guò)多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過(guò)大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問(wèn)題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過(guò)超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對(duì)INR值沒(méi)有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問(wèn)題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對(duì)抗凝強(qiáng)度沒(méi)有很大的影響，但是合并房顫的患者，無(wú)論有無(wú)心瓣膜病，INR值都要比沒(méi)有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對(duì)INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過(guò)量蔬菜，對(duì)INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日81351
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來(lái)永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對(duì)患者有哪些危害？患者對(duì)瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對(duì)手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過(guò)高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測(cè)；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來(lái)對(duì)抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測(cè)凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問(wèn)題，就要考慮有沒(méi)有合并牙齦問(wèn)題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問(wèn)題，肯定是長(zhǎng)血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測(cè)INR值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過(guò)醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，他們對(duì)自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找專科醫(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請(qǐng)重新按照每3~5天、每周、每?jī)芍?、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測(cè)INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日65296
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來(lái)永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒(méi)有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒(méi)有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無(wú)論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對(duì)提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒(méi)有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔，改為1周左右測(cè)一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，改為每2周測(cè)一次。監(jiān)測(cè)2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測(cè)一次。病程較長(zhǎng)的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國(guó)家的抗凝強(qiáng)度較高，對(duì)于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國(guó)內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對(duì)于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無(wú)法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對(duì)抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問(wèn)題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來(lái)確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測(cè)血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測(cè)量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰(shuí)的？因?yàn)榈赜颉⑷巳翰町惖仍?，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對(duì)相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日64058
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