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張毅副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。近期，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會撰寫了《心源性卒中治療中國專家共識（2022）》。?共識主要依據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制制訂治療方案，在急性期應(yīng)密切觀察患者心功能和血壓的變化，治療時(shí)間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，并予以抗血小板或抗凝、他汀治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾；針對CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物、外科和介入治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。急性期治療01一般治療推薦意見：（1）參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）密切觀察患者心功能和血壓的變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動圖、長程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無等級基于共識的聲明）。02靜脈溶栓推薦意見：（1）針對多數(shù)處于治療時(shí)間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。（2）對于仍在使用華法林但I(xiàn)NR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于使用新型口服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）對于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達(dá)賽珠單抗（idarucizumab）處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動脈造影）過程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險(xiǎn)后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療（無等級基于共識的聲明）。（6）感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。03血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時(shí)）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）MT主要針對距最后正常時(shí)間6~16h或6~24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈、MCAM1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級（mTICI）2b/3級的再灌注，具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）動脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無等級基于共識的聲明）。04抗血小板和抗凝治療推薦意見：（1）針對不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。（2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。（4）基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜?。?，治療啟動或重啟時(shí)間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險(xiǎn)高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點(diǎn)（無等級基于共識的聲明）。05他汀類藥物治療推薦意見：他汀類藥物可在CES發(fā)病72h內(nèi)啟動治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。預(yù)防不同病因所致卒中復(fù)發(fā)的治療01AF相關(guān)CES推薦意見：（1）對于伴非瓣膜性AF者，華法林和NOACs均可用于其卒中預(yù)防，當(dāng)華法林抗凝強(qiáng)度為INR2.0~3.0時(shí)，可有效預(yù)防卒中；與華法林比較，亞洲人群中NOACs無論在減少卒中還是降低抗凝所致出血風(fēng)險(xiǎn)方面效果更佳（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴瓣膜性AF者，應(yīng)長期華法林抗凝，中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs，尤其是達(dá)比加群（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于AF類型，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性，均應(yīng)基于血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）左心耳手術(shù)：介入性LAA封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有長期口服抗凝劑之禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時(shí)接受心臟手術(shù)者（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于大多數(shù)伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根據(jù)梗死灶大小、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分選擇性地口服抗凝劑治療（圖1），低出血風(fēng)險(xiǎn)者在發(fā)病2~14d內(nèi)啟動，高出血風(fēng)險(xiǎn)者則延至14d后啟動（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（6）使用華法林時(shí)，理想的TTR應(yīng)為>65%，SAMe-TT2R2評分（表2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。02心力衰竭（簡稱心衰）相關(guān)CES推薦意見：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于同時(shí)合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。03急性冠脈綜合征（ACS）相關(guān)CES推薦意見：（1）非藥物治療：控制危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運(yùn)動等（中等推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)<40%，亦可針對上述情形中不能耐受華法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、達(dá)比加群或利伐沙班替代治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）介入手術(shù)治療ACS：包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）（表3），隨后視情形給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）或兩聯(lián)（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治療，亦可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。04PFO相關(guān)CES推薦意見：（1）可選擇抗栓治療和（或）PFO封堵術(shù)，抗栓治療一般首選抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治療，對伴深靜脈血栓形成者則可有條件地給予抗凝（華法林或NOACs）治療（無等級基于共識的聲明）。（2）不推薦在初次栓塞事件發(fā)生后無選擇性地封堵PFO（無等級基于共識的聲明）。（3）PFO封堵術(shù)適用于伴有高右向左分流（RLS）的年輕患者，且具有以下因素時(shí)：①首次栓塞發(fā)作后頭顱MRI顯示≥1個既往的（皮質(zhì)）梗死灶；存在PFO的解剖學(xué)高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20個氣泡或PFO直徑≥4mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者（無等級基于共識的聲明）；③不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）封堵時(shí)建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。05感染性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)CES推薦意見：（1）抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉(zhuǎn)化或真菌性動脈瘤），決定是否啟動抗凝治療（無等級基于共識的聲明）。（3）心臟手術(shù)：①對于無癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對于何時(shí)進(jìn)行尚有爭議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個月后手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)（無等級基于共識的聲明）。（4）顱內(nèi)感染性動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動脈瘤（無等級基于共識的聲明）。06風(fēng)濕性心臟病（RHD）相關(guān)CES推薦意見：（1）對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴中~重度二尖瓣狹窄者，建議長期華法林治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）在足量華法林治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（無等級基于共識的聲明）。07人工心臟瓣膜相關(guān)CES推薦意見：（1）機(jī)械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機(jī)械瓣膜患者，尤其是達(dá)比加群；生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，主動脈機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險(xiǎn)因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100mg/d）治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長期口服低劑量阿司匹林（75~100mg/d）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。08擴(kuò)張性心肌病（DCM）相關(guān)CES?推薦意見：（1）對于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無左房或左室血栓證據(jù)時(shí)，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個體化，同時(shí)需注意觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（無等級基于共識的聲明）。09心臟黏液瘤相關(guān)CES推薦意見：（1）腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者（無等級基于共識的聲明）。（2）抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10主動脈粥樣硬化（AAA）相關(guān)CES推薦意見：目前無特殊治療方法，建議控制動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。康復(fù)治療在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24h后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動（無等級基于共識的聲明），具體參照《中國卒中早期康復(fù)治療指南》。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時(shí)訊2022年05月15日
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趙倩華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，越來越多的中老年人，頭暈、頭痛、臉麻、手麻、腦子不夠用，就去拍一下CT，甚至核磁共振，片子報(bào)告上最常見的就是“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”。很多人看到這些報(bào)告，往往會十分害怕、寢食難安，生怕就此帶上腦梗的帽子。其實(shí)，片子報(bào)告上的“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”并不等同于真正意義上的“腦梗死”。這些被統(tǒng)稱為“無癥狀性腦血管病”，是腦部影像學(xué)檢查時(shí)最常見的“偶遇”。依據(jù)2017年美國卒中/心臟病協(xié)會最新發(fā)布的《無癥狀腦血管病患者的卒中預(yù)防》指南，這些影像學(xué)表現(xiàn)主要可分為腦白質(zhì)病變、腦微出血和無癥狀腦梗死。1）腦白質(zhì)病變，不同年齡段，不同部位的分布，代表的臨床意義就可能完全不同。比如說，中青年皮層下點(diǎn)狀的腔隙灶，可能與既往的偏頭痛病史相關(guān)。更多見于老年人的，分布在白質(zhì)和深部的腔隙灶，往往與衰老、高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的小動脈損傷有關(guān)。臨床上，白質(zhì)和深部的腔隙灶常用Fazekas量表來評價(jià)其嚴(yán)重程度，老年人中，少量的（Fazekas量表1分）的腦白質(zhì)病變，并不影響大腦功能。我們認(rèn)為這樣的腔隙性病灶的存在是屬于正常的，就有點(diǎn)像人額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。評分越高，腦白質(zhì)病變越重，較為嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變，就值得關(guān)注了。你看，圖片中的確有少量小白點(diǎn)，老年人群有這樣的病灶，我們認(rèn)為是正常的，就像額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。2）腦微出血，是特殊的磁共振檢查序列——磁敏感加權(quán)序列才能發(fā)現(xiàn)的，常表現(xiàn)為片子上一個個小的“黑洞洞”。腦微出血并不是腦出血，別看只有一個字的差別，其意義可是大不相同。與白質(zhì)病變相似，少量的腦微出血，并不需要治療。大量的腦微出血，就需要請醫(yī)生協(xié)助明確原因并干預(yù)。3）無癥狀腦梗死，比較特殊，這些梗死灶的位置比較特殊，從病灶的位置推測多為既往的、陳舊的梗死灶，只是當(dāng)時(shí)癥狀很輕或沒有出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。這類患者被醫(yī)生確診后，需要重視。所以醫(yī)生，我該怎么辦？對于沒有癥狀的人，片子上報(bào)了“腔隙性梗死”和“腔隙性缺血灶”，大家先無需驚慌，請到神經(jīng)內(nèi)科門診或中風(fēng)專病門診就診。大部分情況下，主要做好一級預(yù)防就可以了。一級預(yù)防包括：戒煙、限酒等健康生活方式；控制好高血壓、糖尿病、血脂異常等腦卒中危險(xiǎn)因素；定期隨訪心電圖，篩查心房顫動，必要時(shí)啟動抗凝治療。然而，一旦出現(xiàn)了突然發(fā)生的口角歪斜、一側(cè)手腳無力、講話困難等癥狀，這可能就是真正的腦卒中了。這時(shí)，強(qiáng)烈建議盡快到就近的卒中中心就診。黃金時(shí)間窗內(nèi)的腦梗死患者可以考慮藥物或手術(shù)開通血管，改善預(yù)后。綜上，CT和核磁共振都是輔助檢查，醫(yī)生需要結(jié)合病史、癥狀和體征，綜合給出準(zhǔn)確的診斷。因此，片子報(bào)告的“腔?！?，未必是真正意義上的腦梗死，大家不必過于擔(dān)憂，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生把把關(guān)。（轉(zhuǎn)載自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院公眾號，作者：蘇婭方堃程忻）2022年05月11日1889
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 腦梗死對人體健康的威脅毋庸置疑，很多老年患者就是因治療不及時(shí)而悄然離世，這都是因?yàn)槿藗儗δX梗死存在很多錯誤認(rèn)識，常見的有如下四個。1.腦血管檢查正常，就不會患腦血管疾病。腦血管檢查正常只能說患上腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)小了一些，但是并不等于不會得腦血管疾病。因?yàn)槟X血管疾病雖然和腦部血管有關(guān)，但是腦血管并不是唯一因素，腦梗死的誘因也可能是心臟疾病，醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，腦血管疾病有五分之一和心臟疾病有關(guān)，這說明腦血管檢查正常的人也可能因心臟疾病或其他因素患上腦血管疾病。2.阿司匹林可以預(yù)防任何腦卒中。阿司匹林作為一種藥物，肯定是有自己的藥效的，但是藥物的使用也不能忽略個體差異性，并不是任何人都可以吃阿司匹林的。退一步說，腦卒中的誘因有很多，它的預(yù)防和治療需要考慮全面因素，而不是吃某種藥物、某種食物或者通過單一途徑就能解決的，比如：降糖、調(diào)脂、降壓等方面都要專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)達(dá)到綜合治療。3.藥物有毒，保健品更安全。藥物在上市之前需要經(jīng)過研發(fā)機(jī)構(gòu)的臨床檢驗(yàn)，也要通過藥監(jiān)部門的層層檢驗(yàn)，最終到達(dá)患者手中，相比之下，保健品的上市遠(yuǎn)達(dá)不到藥物上市的檢驗(yàn)規(guī)格，其安全性是不可能超過藥物的，所以這種說法是錯誤的。更不必說，很多保健品中加入中藥、激素和不明成分，這些物質(zhì)很難把控，一不小心就傷身，也是不能亂吃的，這和藥物安全性無關(guān)。4.病好了就不用吃藥了。不少患者自以為腦梗死好了就停藥，誰知把自己送入“鬼門關(guān)”，其實(shí)“病好了”有時(shí)候只是表面現(xiàn)象，普通人對于健康的定義只是能吃能動，和醫(yī)學(xué)上消除病根的健康不是一個概念。心腦血管疾病一旦病發(fā)，吃藥的目的是治好人體內(nèi)部心腦血管上的病灶，因此患者服藥和停藥一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。2022年05月09日1548
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 2019年12月21日上高縣人民醫(yī)院微信官方平臺發(fā)布了一條訃告，醫(yī)學(xué)界公眾號等次日進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)。綜合上高之聲公眾號報(bào)道等信息源，提煉病情摘要，因?yàn)橛行┽t(yī)療信息，尚無官方通告，故也不便進(jìn)一步展開。患者石某，男，39歲，醫(yī)生。2019年12月18日12點(diǎn)12分，突發(fā)劇烈胸痛，急診行CT等檢查后診斷為StanfordA型主動脈夾層合并大面積腦梗塞，后轉(zhuǎn)院，于12月20日死亡。腦梗塞是主動脈夾層的重要并發(fā)癥先回顧兩個我已分享過的病例《這腦梗病因，足以讓你驚出一身汗！》和《卒中偏癱后，竟還隱藏著致命殺手……》。主動脈夾層若累及主動脈弓，可以造成供應(yīng)顱內(nèi)血供的頸動脈、椎動脈閉塞，繼而造成急性腦梗塞。在DeBakeyI型（主動脈夾層的分型基本知識不贅述）的病例中，頸動脈存在夾層并不少見，部分病例比較幸運(yùn)，沒有造成顱內(nèi)缺血，而一旦頸動脈被一過性或持續(xù)性的閉塞，則可以導(dǎo)致大面積腦梗塞。有些病例，胸痛不是顯著主訴，因?yàn)椴∪舜_實(shí)疼痛不顯著或者神經(jīng)功能障礙而難以表述，或者接診醫(yī)生被大面積腦梗塞的表現(xiàn)誤導(dǎo)，而進(jìn)行溶栓或取栓，在此我也要提醒神經(jīng)內(nèi)科的同仁，心源性是腦栓塞的主要原因，溶栓或取栓前務(wù)必進(jìn)行一次心超檢查，同時(shí)排除主動脈夾層。而即使CT檢查未見頸動脈、椎動脈閉塞或夾層，主動脈夾層也可以導(dǎo)致腦梗塞，可能的機(jī)制是主動脈弓部的內(nèi)膜片一過性堵塞開口、主動脈夾層假腔內(nèi)的血栓脫落形成栓塞、心包填塞/急性心肌梗死/急性主動脈瓣返流等導(dǎo)致低血壓引起灌注不足等。腦梗塞是A型主動脈夾層的致命并發(fā)癥腦梗塞即使不直接致命，但可以造成A型主動脈夾層的治療困難，繼而導(dǎo)致死亡。A型主動脈夾層，常規(guī)的治療手段是開胸手術(shù)，至少置換升主動脈，必要時(shí)或可行時(shí)進(jìn)行主動脈瓣、主動脈弓及降主動脈等操作。需要體外循環(huán)等手段來完成手術(shù)。一般來說，心臟外科醫(yī)生即使在進(jìn)行其他體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，也會避免腦梗塞急性期進(jìn)行，等待4-6周。因?yàn)槟X梗塞急性期進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)，因抗凝及凝血功能的波動、術(shù)中低血壓及血壓的嚴(yán)重波動等，具有較高的腦出血、腦梗塞面積擴(kuò)大等嚴(yán)重的致死性后果。A型主動脈夾層的開胸手術(shù)，即使只進(jìn)行最少的操作，即只置換升主動脈，其對腦部的打擊風(fēng)險(xiǎn)也常超過一般的心臟手術(shù)，更何況很多病例的手術(shù)范圍要更大，術(shù)中可能需深低溫、停循環(huán)等更加會造成腦損害的技術(shù)。所以，腦梗塞，尤其是大面積，可以說是A型主動脈夾層的致命并發(fā)癥。雖然石醫(yī)生在發(fā)生主動脈夾層后，沒有即刻致死，在2天的時(shí)間內(nèi)甚至轉(zhuǎn)運(yùn)至另一醫(yī)院繼續(xù)尋求生存機(jī)會，但病情基本無解。還有機(jī)會嗎我也翻出了另一個病例《主動脈夾層襲來的恐慌，你不懂》，該文分享了《這腦梗病因，足以讓你驚出一身汗！》一文報(bào)道的病例的后續(xù)治療。該病例也是A型主動脈夾層合并腦梗塞，接受了介入治療，避免了體外循環(huán)，采用覆膜支架隔絕升主動脈的夾層。但是對于A型主動脈夾層進(jìn)行介入治療，目前仍在摸索中，只有對極少的特殊病例才適用，而且并發(fā)癥率仍極高。另外的祈求。如果這是一個特別“溫柔”的A型主動脈夾層，在控制血壓等藥物治療后，穩(wěn)定了，沒有出現(xiàn)心包填塞、破裂等致死性并發(fā)癥，腦梗塞也很“溫柔”，沒有進(jìn)展為嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝，慢慢進(jìn)入慢性期，比如一個月以后甚至更久，再有機(jī)會進(jìn)行開胸手術(shù)。如果咱們在發(fā)病的超急性期強(qiáng)行闖關(guān)。簡單的說，大面積腦栓塞，現(xiàn)在不是還有介入取栓，然后完美康復(fù)的病例嗎。我們是不是也可以在一發(fā)病后，馬上手術(shù)開通頸動脈，恢復(fù)顱內(nèi)血供，把腦部的損傷拉回到最低，并進(jìn)行主動脈手術(shù)。不過，這好像只是個構(gòu)想，天時(shí)、地利、人和，比集齊七龍珠還要難吧。上高之聲《痛心！39歲熱心醫(yī)生倒在工作崗位上！》https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MTM1ODcyOA==＆mid=2655510427＆idx=1＆sn=339b42831889082dac8e896ab20ad4fa＆chksm=849dbffcb3ea36eafe4c6beaaef0ea425618d93d48c15e69210c9580f1d4d295bc91b234b11a＆mpshare=1＆scene=1＆srcid=＆sharer_sharetime=1577022549953＆sharer_shareid=427a9687318702f16216fc3e69e17630＆exportkey=AZV0wV7GDsVvh2E3mzJvoMU%3D＆pass_ticket=ANqxitp2LAgRrD1REXM%2ByDC2I0ZEzNr43koLiKJhlxl2z19myhKEX837O5xNuioA＃rd主動脈夾層襲來的恐慌，你不懂http://m.sohu.com/a/213554509_3773292022年05月09日1204
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蘇偉副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經(jīng)外科 無論是缺血性卒中還是出血性卒中，救治上都有‘黃金時(shí)間窗’，過了‘時(shí)間窗就’會喪失快速恢復(fù)機(jī)會，造成殘疾，甚至失去生命。急性缺血性腦卒中的“時(shí)間窗”是4.5個小時(shí)，在這個時(shí)間內(nèi)要盡快將患者送到有腦卒中救治能力的醫(yī)院進(jìn)行急救，以降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)，挽救患者生命。而有綠色通道的醫(yī)院具有一下幾個優(yōu)勢。專門為腦卒中患者準(zhǔn)備的通道，擁有獨(dú)立的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，以及會診、手術(shù)系統(tǒng)。它主要的目的就是給卒中患者，在時(shí)間窗之內(nèi)開具一個特殊、及時(shí)、快速的救治的通道。病人到了醫(yī)院，如果是發(fā)病時(shí)間很短，會有專人的人員來陪同他進(jìn)行就診，進(jìn)行檢查、進(jìn)行治療，以最快的速度給他進(jìn)行用藥，目的就是縮短時(shí)間延誤。腦卒中的恢復(fù)結(jié)果主要跟腦細(xì)胞的受損情況相關(guān)，一旦卒中發(fā)生后，腦細(xì)胞會大量的壞死，而這種壞死是隨著時(shí)間而增加的。那在這個過程當(dāng)中如果有個良好的卒中救治綠色通道，就能夠讓病人以最快的速度進(jìn)行救治。讓更多的患者能夠得到最好的恢復(fù)，不僅能減少傷殘和死亡率，甚至還能夠回歸正常工作。2022年05月05日338
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付開磊主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 卒中中心 ?前文中我們講到了急性腦梗死的識別及靜脈溶栓治療，然而大血管閉塞（頸動脈、大腦中動脈、基底動脈等）所致的急性腦梗死，病情兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率非常高，單純通過靜脈溶栓治療很難血管再通，往往遺留肢體殘疾或者死亡。我們今天介紹急性腦梗死的另一有效的治療辦法-動脈取栓。動脈取栓治療的良好效果已得到國際國內(nèi)指南最高級別推薦。簡單介紹一下手術(shù)方式，首先我們明確這是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，類似于心梗的支架植入。醫(yī)生在患者大腿根股動脈處切開一個2mm的小口，經(jīng)過動脈，將一種支架取栓裝置或者導(dǎo)管送入腦部血管，到達(dá)發(fā)病部位，用支架抓住血栓，可以直接取出大腦血管中阻塞血管的血栓，使血管迅速再開通，挽救患者腦組織，顯著提高閉塞血管再通率，大大降低患者的死亡率及致殘率。那么動脈取栓的黃金時(shí)間是多少呢？傳統(tǒng)上，動脈取栓的黃金時(shí)間窗是6小時(shí)，目前許多三甲醫(yī)院通過先進(jìn)的腦組織評價(jià)檢查（一般是CT或者磁共振灌注檢查）及后處理軟件，可以將黃金時(shí)間窗拓展至24小時(shí)，大大延長了救治時(shí)間。目前數(shù)據(jù)看，通過動脈取栓治療，血管再通率達(dá)到85%以上，三個月好轉(zhuǎn)率（一般講功能獨(dú)立，自己可獨(dú)立照顧自己）可達(dá)45%以上。所以再次強(qiáng)調(diào)，出現(xiàn)“中風(fēng)120”癥狀時(shí)，及時(shí)就診于醫(yī)院急診，珍惜時(shí)間，接受靜脈溶栓或動脈取栓治療，最大程度降低殘疾、挽救生命！2022年04月07日523
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 下面總結(jié)了本人20多年臨床接診的眾多患者常見的誤區(qū)，他們走的彎路和基本醫(yī)學(xué)知識的匱乏，讓我感嘆之余，更希望告訴后來的病人朋友，一定不要重蹈覆轍貽誤戰(zhàn)機(jī)！腦出血比腦梗更嚴(yán)重更厲害（X）如果不及時(shí)正確治療，這兩個病哪個病都不輕，嚴(yán)重者都有生命危險(xiǎn)！腦出血如果找對了大夫，用對了方案，例如能微創(chuàng)的，如果幸運(yùn)也是選擇了微創(chuàng)，而沒有全麻開顱，同時(shí)又成功的較短時(shí)間清除了血腫，恭喜您！有時(shí)候可能比很多腦梗有更好的恢復(fù)。當(dāng)然，有的腦梗及時(shí)介入取栓動脈溶栓，也多會有好的效果。腦出血比腦梗多（X）這是錯覺。腦梗與腦出血比例是4：1，是4倍左右。但是有的腦梗死范圍小，可能癥狀相對較輕，有些“低調(diào)”；而微量腦出血的發(fā)生率較少，一旦出血，一般量不少，一鳴即驚人！腦梗/腦出血急性期后，我?guī)Р∪艘s緊去康復(fù)醫(yī)院/康復(fù)科去做康復(fù)了（X）您只對了一少半！隔靴搔癢，永遠(yuǎn)不如直奔主題。現(xiàn)在的主題是腦司令部壞了，主要應(yīng)該優(yōu)先修復(fù)腦細(xì)胞和中樞網(wǎng)絡(luò)。而不是先跟門口的幾個“小兵”較勁。所以，急性期后，是盡早“神經(jīng)修復(fù)”，效果才最好，這才是腦出血腦梗治療的“正道滄?！?！腦梗腦出血腦損傷是不可修復(fù)的（X）這是陳舊的過時(shí)的觀點(diǎn)。神經(jīng)修復(fù)學(xué)已經(jīng)多年了，中樞神經(jīng)是可以修復(fù)的，這個觀點(diǎn)已經(jīng)獲得來自全世界50多個國家的專家認(rèn)可了。中國是這個領(lǐng)域的引領(lǐng)者！大夫，您說中樞神經(jīng)可以修復(fù)，那我腦梗/腦出血能否立馬痊愈（X）珠穆朗瑪峰是可以登頂?shù)?，但也要一步一個階梯，階梯治療，階梯進(jìn)步?？罩袠情w，目前看是不現(xiàn)實(shí)的！內(nèi)因+外因！但急性期有些病人，經(jīng)過早期神經(jīng)修復(fù)穿刺治療，效果確實(shí)立竿見影，令人震驚！我腦梗/腦出血1年了，沒希望了（X）根據(jù)“神經(jīng)修復(fù)學(xué)”理論、基礎(chǔ)研究成果和大量病例，有些長達(dá)31年的神經(jīng)損害，還有改善的可能。腦脊髓神經(jīng)修復(fù)潛力，有時(shí)候會大大超出您的想象力！腦血管堵了腦梗了，我要千方百計(jì)弄通（X）有時(shí)候過猶不及，部分患者因?yàn)樘^溶栓取栓，在腦梗上，雪上加霜，導(dǎo)致了腦血管破裂，腦出血，反而加重了病情，甚至死亡！適可而止，凡事講究一個度。何況，我們?nèi)说拇竽X有豐富的血管網(wǎng)，有強(qiáng)大的血運(yùn)代償機(jī)制，相互補(bǔ)償，如果再加上及時(shí)早期的神經(jīng)修復(fù)穿刺治療，一般很有康復(fù)的前景。我腦梗腦出血針灸、康復(fù)了1年還沒有啥變化（X）不能怪針灸、康復(fù)不好，只能怪咱們太執(zhí)著。如果康復(fù)針灸半個月還不見好，沒啥變化，為何不盡快試試其他方法？手拿東西、走路，我似乎感覺好了，不用再管了（X）應(yīng)該繼續(xù)治療1個月，鞏固療效，這是基本常識，要鞏固學(xué)習(xí)成績。.我是腦梗偏癱后遺癥了，沒戲了（X）有些新方法，還是值得嘗試。試，才有希望。每年還都有一些新方法出現(xiàn)。另外，我們最新觀點(diǎn)是用“神經(jīng)損害病”，不提倡用“后遺癥”這個詞了，這out了。大夫，我腦出血偏癱3年了，你說能治，那我3次治療能好（X）我也是這樣希望的，但一般需要多次治療，除非您是95分，到100分還是比較容易的，但更多的是40~60分的學(xué)生，還有20、30分的同學(xué)。我腦梗腦出血后遺癥，全國各地看，都沒有辦法，看來這一輩子就這樣痛苦了（X）請來首都北京看一看吧，值得一試。這里才是中心！科學(xué)治療，及時(shí)治療，積極治療，才能有燦爛的笑容和更獨(dú)立自由的明天！2022年03月19日1556
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 一千萬不要臥床不起，既不利于病情的恢復(fù)，還容易引起并發(fā)癥。二適當(dāng)?shù)腻憻捁麅?，尤其鍛煉有障礙的那部分肢體癥狀較輕的患者，經(jīng)過鍛煉肢體可以恢復(fù)到跟原來差不多的狀態(tài)，癥狀重的經(jīng)過康復(fù)鍛煉也可以有比較明顯的恢復(fù)。第三方面要懂得預(yù)防復(fù)發(fā)很重要。中醫(yī)辯證將腦梗分為氣虛血瘀型、痰瘀阻絡(luò)型、肝風(fēng)內(nèi)動型，針對不同的病型，堅(jiān)持服用活血化瘀、平肝熄風(fēng)的中藥進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)頭暈、頭痛、失眠乏力、便秘、煩躁的癥狀也會得到比較明顯的改善。第四條有良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒戒熬夜，高油高鹽高熱量的飲食一定不能碰，如果不改變，復(fù)發(fā)只是時(shí)間問題。 抖音。2022年01月17日1945
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 “神經(jīng)損害病”（Lesioned neuropathy，LN）：腦出血術(shù)后、腦梗死手術(shù)后、腦外傷手術(shù)后、脊髓損傷術(shù)后、脊髓腫瘤術(shù)后、腦瘤術(shù)后、腦脊髓手術(shù)后，不是“后遺癥”！與原來的病不是一個??！ 剛查房看一位脊髓腫瘤（脊膜瘤）切除術(shù)后2個月的女性患者，經(jīng)過5次神經(jīng)修復(fù)治療，令人高興的是，左腿運(yùn)動已經(jīng)改善。她來住院前，肌力是0級，一點(diǎn)都不能活動。 我們的臨床經(jīng)驗(yàn)： 1. 疾病的不同時(shí)期，不能按照同樣的觀點(diǎn)治療。 2. 腦出血術(shù)后、腦梗死手術(shù)后、腦外傷手術(shù)后、脊髓損傷術(shù)后、脊髓腫瘤術(shù)后、腦瘤術(shù)后、腦脊髓手術(shù)后等，應(yīng)該認(rèn)為已經(jīng)不是原來的一個病了。 3. 我們新提出“神經(jīng)損害病”（Lesioned neuropathy，LN），就是手術(shù)前的這些原來的疾病，應(yīng)該被認(rèn)為是“神經(jīng)損害病”的病因。手術(shù)后出現(xiàn)的這些偏癱、截癱等，不應(yīng)該認(rèn)為是原來疾病的所謂的“后遺癥”，是與原來的病不是一個病了！ 4. 定義和分類：“神經(jīng)損害病”（Lesioned neuropathy，LN）是一類因?yàn)楦鞣N原因（包括外傷、血管病、腫瘤、手術(shù)、炎癥等）導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害性疾病，臨床癥狀主要包括肢體癱瘓、感覺障礙、大小便功能障礙等。 表 神經(jīng)損害?。↙esioned neuropathy，LN）分類 5. 治療應(yīng)該積極按照“神經(jīng)損害病”這個疾病的治療規(guī)范來治療，目前神經(jīng)修復(fù)學(xué)治療方案不斷進(jìn)步中。 上面的例子說明：對于“神經(jīng)損害病”，越早治療，越規(guī)范治療，治愈的希望越大！就如一粒種子，沒有好的治療環(huán)境，也就會逐漸失去了發(fā)芽的能力，最后沉寂下來，消亡。2022年12月29日1976
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