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金永健主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 上個月去神內(nèi)會診時，急診來一位70歲的老爺子，晚飯后在家看電視，起身想去廚房洗蘋果，結(jié)果突然倒地不起，言語模糊，他兒子在網(wǎng)上看過不少科普，根據(jù)FAST法則第一時間判斷父親可能是中風(fēng)，撥打急救電話入院，醫(yī)生告訴他確實是腦梗。患者入院后一側(cè)肢體無法活動，意識模糊，由于送醫(yī)及時第一時間采取溶栓治療，住院治療一段時間后恢復(fù)得不錯，原本不能動的一側(cè)肢體現(xiàn)可以活動，雖有輕微活動不利，但家屬有信心在接下來的康復(fù)治療過程中恢復(fù)得更好，患者的老伴說一直以為腦梗以后要落下殘疾這輩子都可能偏癱了，沒想到治好了。其實很多人都有這樣的觀念，認為腦梗后人會偏癱生活不能自理，但并不完全是這樣，腦梗發(fā)病急病情嚴重，但在黃金救援時間里，第一時間采取溶栓或取栓治療，可以有效控制腦梗發(fā)展減少后遺癥發(fā)生，其次與患者腦梗面積大小、腦梗部位有關(guān)。如果腦?；颊咤e過最佳救援時間是不是就沒救了？這要根據(jù)患者的病情情況判斷，超過溶栓時間窗只能采取保守治療，控制腦梗病情發(fā)展，后通過康復(fù)治療盡可能幫助恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。順便科普一下FAST法則，幫助大家第一時間了解判斷患者是否突發(fā)中風(fēng)：F 面部，觀察患者是否出現(xiàn)嘴歪眼斜的情況A 手臂，嘗試讓患者平舉手臂，觀察是否一側(cè)肢體無力，無法控制S 語言，可以讓患者說一句簡單的話，觀察患者是否有言語模糊T 時間，時間就是大腦，一定要第一時間送醫(yī)控制病情進一步發(fā)展有相關(guān)腦血管病，煙霧病、頸動脈狹窄等問題可以留言咨詢。我會在業(yè)余時間回復(fù)大家。2020年10月22日
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張令主治醫(yī)師 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦梗死出血轉(zhuǎn)化的診斷標準 腦梗死出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血。 包括： 自然發(fā)生的出血（自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化）。 采取干預(yù)措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（繼發(fā)性/治療性出血轉(zhuǎn)化）。 出血的部位既可在梗死灶內(nèi)，也可在梗死灶遠隔部位。 目前多數(shù)研究采用的診斷標準是： 腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出血，而再次頭顱CT/MRI檢查時發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI可以確定的出血性梗死。 02 出血轉(zhuǎn)化的診斷流程 1）根據(jù)上述診斷標準和流程進行出血轉(zhuǎn)化診斷。 是否為出血轉(zhuǎn)化？采用前述診斷標準。 是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化？根據(jù)NIHSS評分或其他公認標準評估患者臨床癥狀是否加重，考慮是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化。 出血轉(zhuǎn)化影像分型：可采用ECASS分型或Heidelberg分型（表1）。 ECASS分型方法舉例如下： HI：出血性腦梗死；PH：腦實質(zhì)出血 出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的原因（自發(fā)性或繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化）：結(jié)合患者病史、用藥情況、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生時間和影像學(xué)檢查等確定。 2）多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病7~14d內(nèi)，準確時間有待研究；溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)，可結(jié)合病史、臨床癥狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。 對于出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險的患者，有條件時可考慮將每30分鐘1次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測延長至溶栓后12h。 3）對于重癥腦梗死患者（如NIHSS評分≥12分）可更積極地安排影像學(xué)復(fù)查。 03 出血性轉(zhuǎn)化的處理 1）出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括： 必要時行循環(huán)和呼吸支持 血壓管理 監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況 預(yù)防血腫擴大 治療顱內(nèi)高壓 處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對癥處理 同時應(yīng)注意尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合并用藥情況等。 2）癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓和rt-PA等致出血藥物： 溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時可考慮輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑（凝血酸或ε-氨基己酸）。 抗栓治療相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化可參照2014版中國腦出血診治指南中關(guān)于口服抗凝藥物相關(guān)腦出血和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦，停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血藥物。 對抗血小板相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時可靜脈輸注血小板。 對華法林相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時可根據(jù)條件靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物。 對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)出血，應(yīng)評估是否存在可調(diào)節(jié)的危險因素，如適應(yīng)證掌握是否恰當(dāng)、劑量、血壓處理、同時合并其他藥物，如抗血小板藥物等。特殊處理可考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿、凝血酸，必要時可根據(jù)條件應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、達比加群特異性拮抗劑（idarucizumab）以及阿哌沙班、利伐沙班特異性拮抗劑（andexanet alpha）。 3）溶栓24h內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化（PH型），特別是有凝血障礙的患者，可考慮予以逆轉(zhuǎn)rt-PA作用的藥物治療。 4）對于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進一步研究。 04 出血轉(zhuǎn)化后何時重啟抗凝 1）出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）。 2）對于癥狀性出血轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)評估患者臨床情況并權(quán)衡利弊，待病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后開始抗栓治療。 3）出血轉(zhuǎn)化后啟動抗栓治療的確切時間，有待大樣本臨床研究進一步探索提供證據(jù)。2020年10月15日1845
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司承慶副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)內(nèi)科 大家好。 今天我和大家分享一下腦梗死治療的知識。 當(dāng)一名患者突然出現(xiàn)雨崩。 肢體無力，麻木等癥狀的時候呢？ 我們知道他可能發(fā)生了腦血管病。 通過心理檢查，我們區(qū)分了腦梗死和腦出血。 那么，腦梗死如何治療呢？ 大家都聽說過，時間就是大腦。 說的就是腦梗死的早期治療。 慢腦梗死呢，在超早期可以溶栓治療，也可以取栓治療。 那么只有溶栓和取栓才有機會。 達到不留后遺癥，完全恢復(fù)的可能。 那么其他的治療呢？都是為了防止病情進展？ 當(dāng)然，對于癥狀輕的患者呢，通過積極治療，包括康復(fù)治療，也能完全恢復(fù)正常。 那么有人說了？ 我們應(yīng)該先藥物治療呢，還是應(yīng)該先康復(fù)治療呢？ 這個時候呢，我們可以舉個例子，就類似于。 開車過程中零件壞了，那你是先剎車呢，還是應(yīng)該先修零件呢？ 在知道這個問題之前，我給大家講個小知識點。 就是腦梗死呢，在七天之內(nèi)是一個不穩(wěn)定期。 有1/5的概率呢，是越來越重的。 我估計大家應(yīng)該猜到了，那么早期用藥的目的呢？ 不光是為了讓壞死的腦細胞挽救過來。 那么還有一個作用是為了防止病情進展。 日常2020年09月17日2500
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張麟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 心血管內(nèi)科 一、腦梗死的定義腦梗死又稱缺血性卒中，是由多種原因（高血壓為首位）所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，產(chǎn)生臨床上相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張麟首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張麟二、腦梗死的分類及流行病學(xué)資料依據(jù)發(fā)病機制的不同分為三大類：1. 腦血栓形成；2. 腦栓塞；3. 腔隙性腦梗死等主要類型。大約60%左右的腦梗死為腦血栓形成。三、腦梗死的臨床表現(xiàn) 腦梗死好發(fā)于50歲以上的中、老年人，絕大多數(shù)患者有高血壓、動脈硬化、高脂血癥或糖尿病等。腦梗死的前驅(qū)癥狀并無特殊性，常見有頭暈、一過性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。但是這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短或者輕微，被患者及家屬忽略，但腦梗死一旦發(fā)病，通常都很急，大多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)天達到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床醫(yī)生能夠比較準確地對其病變位置定位診斷。四、腦梗死的三大治療路徑1、內(nèi)科治療的四大原則：1.爭分奪秒在發(fā)病后的3-6小時治療時間窗內(nèi)溶栓治療，同時采取積極控制腦水腫及保護腦細胞等對癥治療；2.根據(jù)病人年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)膫€體化治療方案；3.注意并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；4、整體化對癥治療的同時，可以適當(dāng)進行早期康復(fù)治療。同時對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等也應(yīng)及時采取預(yù)防性干預(yù)以減少復(fù)發(fā)并降低病殘率。2、腦梗死的外科手術(shù)治療：患者若是大面積腦梗死，有嚴重腦水腫或腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人，通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)，可能挽救生命，但大多留有后遺癥。3、康復(fù)治療 應(yīng)遵循個體化原則制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。對病人進行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。五、預(yù)后腦梗死似乎比腦出血的病死率低但致殘率極高，只是程度不同而已。隨年齡增長病死率也有明顯上升，平均病死率為25%左右，常見死因依次為腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，1-2年內(nèi)大約有20%的患者可能再次復(fù)發(fā)。六、病例分析（7）患者，男，68歲，主因“左側(cè)肢體無力伴言語不清半天，加重1小時”，急診入院。既往有高血壓病史30年，間斷服用降壓藥(具體不詳)，血壓控制不詳。 入院查體：肥胖體型，血壓180/90mmHg, 神志清，反應(yīng)遲鈍，言語不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，咽壁反射減弱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音和痰鳴，心率100次/分，律不齊，3-4次早搏/分。腹部膨隆，肝脾觸及不滿意，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力明顯減弱，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。生理反射正常存在，巴彬斯基征: 左側(cè)陽性，右側(cè)未引出，雙側(cè)Hoffmann征（+）， 吸允反射（+），雙側(cè)掌核反射（+）。急診MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)新鮮梗死灶，頭顱MRA：右側(cè)大腦中動脈M1段明顯狹窄及閉塞，周圍可見少量側(cè)枝血管；右側(cè)后交通動脈可見局部狹窄。右側(cè)椎動脈上段多發(fā)狹窄。超聲心動圖：左室舒張內(nèi)經(jīng)60mm,左室收縮內(nèi)經(jīng)39mm, 左室射血分數(shù)45%。心電圖：竇性心律，左室高電壓，偶發(fā)室性早搏，ST-T改變。血生化檢查：血脂明顯增高，其它未見明顯異常入院診斷：腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、腦動脈硬化、高血壓病3級、心功能不全、高脂血癥。診斷依據(jù)：老年男性，有長期高血壓病史而且未規(guī)范治療，患者此次發(fā)病較急，有病灶對側(cè)肢體的異常改變，頭顱MRI給予定位和定性的依據(jù)。治療措施：急性期常規(guī)腦卒中護理常規(guī)，給予合理的營養(yǎng)等?；颊邚陌l(fā)病到醫(yī)院正好6小時之內(nèi)，神志清楚，神經(jīng)科建議急診溶栓治療，但患者及家屬不同意。故給予內(nèi)科常規(guī)劑量抗血小板治療（波立維 75mg/日），小劑量低分子肝素（速碧凝），以及改善腦細胞代謝和循環(huán)等對癥?；颊咭蛐墓δ懿蝗?，會診時建議加服尼莫地平兼顧腦血管的適度擴張和降壓，小劑量雅施達改善心功能，前提是血壓控制在安全水平（150-160/80-90mmHg），既不影響腦供血又兼顧有效阻止心功能進一步惡化的可能。經(jīng)上述內(nèi)科住院治療兩周，病情漸趨平穩(wěn)，血壓140/90mmHg，遺憾的是患者出院時仍有言語不清，左側(cè)肢體偏癱，生活不能自理。建議繼續(xù)康復(fù)治療，這是需要患者及家屬有將康復(fù)進行到底的決心，否則將可能終身偏癱。點評：高血壓腦梗死是急癥之一，死亡率比較高，致殘率更是高達50%以上。存活患者的復(fù)發(fā)率高達40%左右。腦梗死復(fù)發(fā)可嚴重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。因此，我再次真摯的希望我們所有的醫(yī)生，為了高血壓患者能有尊嚴、有質(zhì)量的活著，一定要重視監(jiān)測患者的血壓并有效降壓在合理范圍。另外，我也真摯的希望患者，為了自己有尊嚴、有質(zhì)量的生活，更要主動積極配合醫(yī)生規(guī)范降壓。2020年06月28日11174
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗塞與腦梗死是一回事嗎？雖說兩者都是由腦血管阻塞引起的，但有著本質(zhì)的差別。有些人將二者通用或者去除腦梗塞的診斷，統(tǒng)稱腦梗死，這樣做著實不妥。從字面上看，二者的意思也是不同的，梗有三個意思，一是指植物的莖，二是指挺直，三是指阻礙。塞是不通、填滿的意思，死是指死亡或生命終結(jié)。腦梗塞是一種暫時性的狀態(tài)，腦梗死是一種永久性的結(jié)果，腦梗塞是腦梗死的前期表現(xiàn)，腦梗死是腦梗塞發(fā)展的結(jié)果。腦梗塞是指腦血管阻塞，血流不通暢，至于腦血管阻塞之后能不能發(fā)展為腦梗死有兩種可能：一種情況是梗塞遲遲不能解除，腦細胞缺血時間長，細胞死亡，稱為腦梗死；另一種是通過抗栓治療，梗塞解除了，血管通了，腦細胞存活下來了，稱為腦梗塞。梗塞在先，梗死在后，梗塞了不一定發(fā)生梗死。所以，不應(yīng)把腦梗塞與腦梗死混為一談，引起概念上的混亂。腦血管一旦發(fā)生阻塞，腦缺血癥狀立馬出現(xiàn)，血管阻塞與癥狀出現(xiàn)幾乎是同步的，這是由于腦細胞對缺氧的耐受力極差所決定的，兩者之間的差距不會超過數(shù)秒。這時，腦細胞的功能雖然出現(xiàn)了障礙，但形態(tài)學(xué)上仍沒有改變，不論是CT還是MRI檢查都不能發(fā)現(xiàn)異常。一般情況下，腦血管阻塞后的3-6小時MRI才能發(fā)現(xiàn)異常，6-12小時CT才能發(fā)現(xiàn)異常。所以，診斷腦梗塞的主要依據(jù)是臨床癥狀而不是CT和MRI的檢查結(jié)果。開始治療的時間也是依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間而不是等待MRI和CT出現(xiàn)腦梗死病灶的時間。如等待CT或MRI出現(xiàn)梗死灶再進行治療，就已失去了溶栓治療的最佳時機，留下后遺癥是必然的?；颊哂心X缺血的癥狀，CT或MRI檢查沒有異常，這時正是溶栓治療的最佳時機，符合溶栓的指征，也提示預(yù)后良好。有患者會問，為什么出現(xiàn)腦梗的癥狀后，接診醫(yī)生非要在做過CT或MRI檢查后再進行溶栓治療呢？不是說診斷腦梗塞不依靠CT和MRI嗎？診斷腦梗塞不依靠CT和MRI是對的，但腦梗的癥狀，在少數(shù)情況下與小量腦出血、腦腫瘤、腦膿腫等疾病的癥狀相似，憑臨床經(jīng)驗只能有90%左右的準確率，余下來10%的患者需要通過CT或MRI檢查才能夠確診，為了避免誤診，所以要求在進行溶栓治療前一定要CT或MR檢查，以免發(fā)生意外。腦梗塞能不能發(fā)展成腦梗死，在發(fā)病后2-3個小時就基本確定了，這是由于腦細胞對耐氧的耐受力決定的，如果發(fā)病后3個小時仍不能疏血管，發(fā)生腦梗死的機率幾乎是100%；如果能及時、準確的抗栓治療，疏通了血管，絕大多數(shù)不會發(fā)生腦梗死，癥狀可完全恢復(fù)。診斷腦梗塞主要是靠臨床癥狀，診斷腦梗死則需要兩個條件，一個是臨床癥狀，另一個是經(jīng)CT或MRI檢查結(jié)果證實。這兩者是疾病發(fā)展的不同階段，并且是連續(xù)性的，要分清兩者的分界點十分困難的，通常情況下，二者之間相差3-12小時，MRI分辨率高，3小時就可將二者區(qū)別開來，而CT則需要6小時以上。從臨床癥狀的變化鑒別腦梗塞還是腦梗死也有參考價值，如果能在發(fā)病后3小時內(nèi)抗栓治療，癥狀很快好轉(zhuǎn)，一般情況下不會發(fā)展成腦梗死，否則發(fā)展為腦梗死的可能性大。2020年06月25日2005
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靳維華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 天氣熱了，王阿姨覺得頭暈，隔壁張伯伯就是頭暈、手抬不起來診斷為腔梗的，不會自己也腦梗塞了吧？王阿姨不禁擔(dān)憂起來，趕快到醫(yī)院檢查。頭顱磁共振報告單上寫著“多發(fā)性腦缺血灶”。啊呀，是不是自己“腦?！绷耍醢⒁淌巢恢丁Ｏ胂胱约翰帕鲱^，這該怎么辦啊！ 在神經(jīng)內(nèi)科門診，經(jīng)常能遇到拿著CT或磁共振報告單的老年人焦急地詢問：“醫(yī)生，我腦梗了！怎么辦啊”。當(dāng)仔細詢問后會發(fā)現(xiàn)報告單上寫的是“腔隙性腦梗塞”或者“腔隙性缺血灶”。那么這些名稱之間有什么區(qū)別呢，是不是就是嚴重的腦梗塞呢？以后會癡呆嗎？會不會癱瘓在床？ 什么是腦小血管病？ 我們平常所說的“腦卒中”是指腦部血管突然破裂或堵塞而引起腦組織損傷、大腦功能異常的一類疾病。其中血管破裂引起的叫“出血性卒中”，也稱“腦溢血”，血管堵塞引起的叫“缺血性卒中”，也稱“腦梗死”。不論是“腦溢血”還是“腦梗死”，都是腦血管病變的結(jié)果，因此，醫(yī)學(xué)上又根據(jù)病變血管的粗細進一步細分為大血管病變和小血管病。 顯然，小血管病特指病變血管是比較細小的血管。管徑要多小才算是小血管呢？目前還缺乏高度一致的看法。通常認為，管徑在200μm以下的血管可以算是小血管，包括小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈等。我們一般人的頭發(fā)直徑在60-90μm，這也就是說，差不多比頭發(fā)稍粗一點而已。但血管粗細可不僅僅體現(xiàn)在管徑上有差別，不同管徑的血管其血管壁結(jié)構(gòu)也大為不同。粗的血管承受的血流壓力大，管壁有發(fā)達的平滑肌層和彈力纖維層輔助收縮。而細小的血管主要生理功能是分流血液，承壓較小，管壁肌層較少或缺如。 結(jié)構(gòu)不同，病變形式也不同。腦小血管病不僅容易出現(xiàn)堵塞造成組織缺血，還容易出現(xiàn)破裂出血的情況。因此，弄清楚是否存在這一疾病，對卒中的防治有重要的意義。 什么是腔隙性腦梗塞？ 腔隙性腦梗塞，簡稱腔梗，是腦梗塞一種臨床亞型。腔隙的意思是小，也就是比較小的腦梗塞。腔隙性腦梗塞主要原因是直徑100-400μm 的小動脈閉塞，在頭顱CT或者磁共振上表現(xiàn)為病灶的直徑小于1.5cm。導(dǎo)致腔隙性腦梗塞的病因有高血壓病導(dǎo)致動脈管壁透明樣變性、大動脈粥樣硬化斑塊形成、栓塞性阻塞和其他原因?qū)е碌男用}閉塞。 值得注意的是，急性腔隙性腦梗塞常合并有突發(fā)的神經(jīng)功能缺損的癥狀，如突然間言語不清、一側(cè)口角流口水，一邊的手或腿突然沒有力氣、突然發(fā)麻，突然走路不穩(wěn)。如上文中的張伯伯，突發(fā)一側(cè)上肢沒有力氣，急送到醫(yī)院確診是急性腔隙性腦梗塞。 也有一些人群，平常沒有什么特殊的癥狀，在體檢做頭顱CT或磁共振時發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗塞，這種情況稱為無癥狀性腦梗塞。這些腦梗塞和年齡增長、高血壓病、高血糖、高血脂等代謝綜合征、尿酸增高、中重度睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)。 雖然臨床上沒有特殊表現(xiàn)，有無癥狀性腦梗塞的患者再發(fā)腦梗的風(fēng)險較無腦梗塞患者高2-5倍。一旦發(fā)現(xiàn)就需要早期明確病因，給予合適的個體化干預(yù)方案，預(yù)防新發(fā)腦梗塞的發(fā)生。 腦小血管病還有什么表現(xiàn)？ 雖然腦小血管病是以腦內(nèi)比較細小的血管病變?yōu)樘攸c的一類疾病，是衰老大腦最常見的病理改變之一。千萬別因為損害的血管比較細小就小瞧它，它可是引起老年人記憶力減退、走路不穩(wěn)的重要原因，而且還跟腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。 除了上文介紹的腔隙性腦梗塞，其他腦小血管病變類型，包括腦白質(zhì)病變、血管腔隙擴大、微出血及腦萎縮等，是隨著科學(xué)技術(shù)進步、影像檢查技術(shù)的進展，通過磁共振或CT影像檢查才能發(fā)現(xiàn)的一些特征性表現(xiàn)。 像我們常在報告上看到的腦缺血灶，這是一個影像學(xué)的概念，指在磁共振的特定序列上看到大腦深部的白質(zhì)的出現(xiàn)彌漫性、斑點狀或斑片狀改變，因此有時候也稱作腦白質(zhì)高信號。腦白質(zhì)高信號在老年人群中普遍存在，在60-70歲的人群中，約87%發(fā)生皮質(zhì)下白質(zhì)病變，腦室旁白質(zhì)病變的發(fā)生率為68%；在80-89歲人群中，幾乎所有人都會有皮質(zhì)下病變，95%存在腦室周圍白質(zhì)病變。 腦小血管病有什么癥狀？ 這些病變具有累積效應(yīng)，常隨時間而逐漸加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的認知和運動能力減退。比如記事的能力會變差，集中注意力也會變得困難，完成某些復(fù)雜一點的事情時找不到頭緒，不能制定合理規(guī)劃等等。運動能力的下降常表現(xiàn)為走路變慢、走路不穩(wěn)、怕摔倒或經(jīng)常摔倒。此外還有心理健康方面的問題，患者常會變得容易焦慮或抑郁、情緒多變、淡漠甚至出現(xiàn)幻覺等。 有人可能會納悶：記憶力下降、走路腿腳不好，這些不就是“老年病”嗎？上了年紀不就都是會這樣嗎？把這些癥狀簡單歸因于大腦“老化”是這種疾病常見的誤區(qū)之一。腦小血管病的一些表現(xiàn)的確在老年人群中更多見，也會隨著年齡增大而逐漸增加，但這并不意味著“衰老”就是病因。有些腦白質(zhì)病變在35歲以后即可出現(xiàn)，難道這也是“衰老”導(dǎo)致的嗎？顯然不是。真正的原因還是血管本身出現(xiàn)了問題，導(dǎo)致大腦過早出現(xiàn)了機能失調(diào)。 所以，像王阿姨那樣，檢查結(jié)果報告腦缺血灶，不用太擔(dān)心，可請醫(yī)生看看是否是符合年齡的表現(xiàn)，檢測一下是否有特別的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時需要檢查一下是否存在腦動脈粥樣硬化的危險因素并及時控制。 如何防治腦小血管??？ 有些細心的患者朋友們會仔細比較自己拍的片子，發(fā)現(xiàn)即使很努力按大夫要求的去做，那些腔梗啊、缺血啊都不會少。是不是治不治都一樣，干脆不要耗時耗力去治療了呢？答案顯然也不是。雖然目前對這一疾病的認識還亟待深入研究，但很多已知的影響因素對疾病的進展有很大影響。如果能系統(tǒng)科學(xué)地精細管理，就會延緩癥狀的出現(xiàn)，保持健康的老年生活。 目前證實與腦小血管病有關(guān)的危險因素包括吸煙、酗酒、高血壓、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、心臟疾病、頸動脈狹窄、腎臟功能等。 如果老年朋友們出現(xiàn)走路腿腳不好、記憶力較同齡人更差，就需要警惕是否有腦小血管病的可能，建議去醫(yī)院做一些詳細的診斷和評估。同時要做到規(guī)律作息，戒煙限酒，適度體力及腦力勞動；低鹽低脂低糖飲食，多吃水果蔬菜；避免暴飲暴食、過度肥胖；定期檢測血壓、控制血壓在正常范圍；定期檢測血糖，控制血糖在正常范圍。此外，考慮到這一疾病還會與腦出血風(fēng)險增加有關(guān)，不要盲目地吃阿司匹林，需要在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇合適自己的治療方案，定期隨訪病情變化。2020年06月07日7221
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鄧艷副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 身體麻木、乏力、心慌、胸悶，一個月進3次急診室，每次都感覺是腦梗塞復(fù)發(fā)，“快不行了”，相關(guān)檢查指標卻沒有異常。這是杭州李阿姨（化名）腦梗塞康復(fù)后，遭遇的意外痛苦。 身體到底怎么了？ 飽受幾個月困擾后，李阿姨終于在浙醫(yī)二院國際醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科鄧艷副主任醫(yī)師這里找到了答案。 一個月三進急診室 是腦梗塞復(fù)發(fā)？ 李阿姨年近60，有十多年高血壓史，去年8月突發(fā)腦梗塞，左半邊身體麻木無力。好在當(dāng)時就醫(yī)及時，一段時間的精心治療后逐漸康復(fù)。 但好景不長，兩個月后李阿姨又出現(xiàn)半身麻木、乏力的癥狀，同時還伴有心慌、胸悶，用她的話說是“感覺隨時都可能不行了”。 家人以為是腦梗塞又發(fā)作，第一時間撥打120將她送往醫(yī)院治療。急診科檢查并未發(fā)現(xiàn)腦梗塞，對癥治療幾個小時后李阿姨的麻木、乏力等癥狀也慢慢緩解。 不是腦梗塞，那會不會是腦梗塞的前兆？盡管癥狀已經(jīng)緩解，李阿姨依然很擔(dān)心腦梗塞會復(fù)發(fā)。沒多久她又因為同樣的情況2次被送到急診科，檢查結(jié)果也都和第一次相同。 一個月內(nèi)三進急診室，卻并不是腦梗塞復(fù)發(fā)，各項檢查也沒有顯示身體有明顯異常，那李阿姨為何頻繁出現(xiàn)類似腦梗塞的癥狀？ 腦梗塞留下的“心理陰影” 幾番就醫(yī)無果后，經(jīng)人介紹李阿姨掛了浙醫(yī)二院國際醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科鄧艷副主任醫(yī)師的專家門診。 經(jīng)過詳細溝通，鄧醫(yī)生發(fā)現(xiàn)由于有腦梗塞病史，李阿姨平時特別擔(dān)心腦梗塞會復(fù)發(fā)。 “每當(dāng)情緒受到刺激，生氣、激動時，她一量發(fā)現(xiàn)自己血壓升高，就特別擔(dān)心腦梗塞要發(fā)作了，繼而感覺原來患病的那一側(cè)肢體又開始麻木、沒力氣，而且伴隨有胸悶、喘不上氣的癥狀?！编囜t(yī)生介紹。 一段時間折騰下來，李阿姨的睡眠質(zhì)量變差，對以往愛好的瑜伽、舞蹈也失去了興趣。 綜合這些癥狀，鄧醫(yī)生判斷李阿姨最近的幾次發(fā)作并非腦梗塞等器質(zhì)性疾病所致，而是驚恐發(fā)作、焦慮的表現(xiàn)，焦慮抑郁量表評分顯示為中度焦慮抑郁。 鄧醫(yī)生介紹，像李阿姨這樣由慢性軀體性疾病引發(fā)情緒障礙的患者，她遇到過很多。 神經(jīng)科的很多疾病如腦卒中、帕金森病、癡呆、多發(fā)性硬化等，疾病本身會有情緒障礙表現(xiàn)，同時由于它們兼具高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點，患者往往會背負沉重的思想負擔(dān)，長此以往更加容易引發(fā)心理問題，輕者會緊張擔(dān)憂，重者就會出現(xiàn)上述諸如發(fā)作性胸悶、心慌、瀕死感等焦慮發(fā)作或情緒低落，覺得活著沒意思的抑郁癥狀。 找到問題的癥結(jié)，鄧醫(yī)生為李阿姨進行了抗焦慮抑郁治療，很快李阿姨的癥狀就得到緩解，近期復(fù)查，不適的癥狀已經(jīng)完全消失。 為什么慢性軀體性疾病有時會伴發(fā)情緒障礙？ 除了神經(jīng)科的這些慢性疾病外，其他慢病如心血管疾病、腫瘤、糖尿病等也是易引發(fā)患者焦慮、抑郁等情緒障礙的重要因素。 鄧醫(yī)生指出，這些患者往往會感覺到頭痛頭暈、腦子不清晰感，或者反復(fù)腹痛腹瀉、胸悶倦怠乏力以及全身游走性疼痛等五花八門的不舒服，各種檢查做遍也沒發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。這實際上是情緒問題投射到軀體的一種表現(xiàn)。 為什么慢性病患者有時容易出現(xiàn)情緒問題？有病理、心理、社會環(huán)境等多方面復(fù)雜原因。 1 以神經(jīng)科疾病腦梗塞為例。通俗地講，發(fā)生腦梗塞后患者腦部管理情緒的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)被破壞，會對人的情緒產(chǎn)生負面影響；同時神經(jīng)內(nèi)分泌通路遭到破壞，導(dǎo)致俗稱為“快樂遞質(zhì)”的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)下降，也影響人的情緒。這些都是器質(zhì)性病變帶來的病理性結(jié)果。 2 許多慢性軀體疾病，或是缺乏根治方法，或是需要長期治療，或是有致殘、危及生命的風(fēng)險，本身就會給患者帶來沉重的精神負擔(dān)。再加上勞動能力及生活質(zhì)量的下降，患者容易產(chǎn)生恐懼和悲觀情緒。 3 患者本身因素如性格、年齡、性別、受教育程度、經(jīng)濟條件、家庭支持度等均對精神情緒產(chǎn)生影響。 面對慢性軀體性疾病給患者帶來的情緒障礙，鄧醫(yī)生強調(diào)，要醫(yī)院和家庭兩方面共同做出努力。 醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)疾病給患者帶來的各類情緒和精神問題，及時采取對癥治療。家庭在關(guān)心患者身體的同時也要關(guān)注情緒和心理，給予患者更多的心理支持，幫助他們更好地渡過難關(guān)。2020年05月03日1693
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 問：什么是吞咽困難？ 答：正常的吞咽是一個流暢的動態(tài)連續(xù)過程，由相關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。如果食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障礙，稱為吞咽困難。 問：吞咽困難有何表現(xiàn)？是不是指食物咽不下去？ 答：不僅如此，可以表現(xiàn)為喝水嗆咳、吃東西慢、咀嚼食物差、舌頭運送差、喉部有梗阻感、反流、進食易疲勞、吞咽疼痛、嗓音異常、口干、流涎、食欲下降、體重減輕等，其中喝水嗆咳最常見。 問：吞咽困難有什么危險性？經(jīng)常發(fā)生嗆咳會有什么后果？ 答：吞咽困難可通過各方面來影響患者的日常生活。經(jīng)常嗆咳使得食物通過聲門誤吸入呼吸道，引起吸入性肺炎、甚至威脅生命。還可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、消瘦、口干、脫水等。長期不能經(jīng)口進食會影響病人的心情，因此，如果不是嚴重的營養(yǎng)不良或/和誤吸入氣道，盡可能不插鼻飼管或行胃造瘺手術(shù)，以免打擊病人的康復(fù)信心。 問：一般而言，什么疾病會引起吞咽困難？ 答：常見于腦血管意外后。一般的常見病包括： 1）腦卒中、腦外傷； 2）頭、頸腫瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手術(shù)后、全喉切除術(shù)后、喉部分切除術(shù)后、食管癌術(shù)后吻合口狹窄、鼻咽癌放療后等； 3）帕金森病、多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、癡呆、腦炎、腦膜炎； 4）胃食管反流病、非特異性食管炎； 5）因鼻飼管、氣管插管、氣管切開、鎮(zhèn)靜劑使用等可使一般住院病人（包括ICU病人）吞咽困難發(fā)生率增加； 6）兒童腦癱、唐氏綜合癥、口腔感覺和運動障礙等也會導(dǎo)致流口水、吞咽困難； 7）老年人、長期臥床者。 問：當(dāng)有人進食出現(xiàn)不適時，怎么判斷是否有吞咽困難？ 答：采取坐正，喝下30毫升常溫水，計算所需時間和嗆咳情況。如果結(jié)果是3、4、5級，一定要看醫(yī)生進一步檢查。 分級 表現(xiàn) 吞咽情況 1級（優(yōu)） 能1次飲完，無嗆咳、停頓 正常 2級（良） 分2次以上飲完，但無嗆咳、停頓 可疑 3級（中） 能1次飲完，但有嗆咳 吞咽困難 4級（可） 分2次以上飲完，但有嗆咳 5級（差） 頻繁嗆咳，全部飲完有困難 問：吞咽困難的治療方法有哪些？ 答：吞咽困難要盡早開始康復(fù)治療，其中減少嗆咳和誤吸是關(guān)鍵！ 1）聲帶喉部按摩：左右按摩喉部聲帶處，并稍用力上抬舌骨； 2）冰刺激：用冰棉簽刺激舌頭、腭弓、咽后壁； 3）氣道保護訓(xùn)練：讓病人深吸氣，然后屏氣吞口水，吞咽后立即咳嗽； 4）口顏面運動訓(xùn)練：讓病人做抿唇、攏唇、鼓腮、咂唇、示齒等動作； 5）舌功能訓(xùn)練：讓病人把舌頭向前、后、左、右伸出來，可以用壓舌板加點阻力； 6）吸舌器訓(xùn)練：讓病人張口，擠壓吸舌器的球囊，吸住舌頭、內(nèi)臉頰向外牽拉； 7）咀嚼訓(xùn)練：讓病人一張一合地咬壓舌板或者咬膠； 8）呼吸訓(xùn)練：吹哨子、吹蠟燭、吹呼吸器； 9）口肌訓(xùn)練：針對流口水、吃東西不好的孩子可以進行口肌訓(xùn)練，如吹泡泡、加長吸管等。 10）吞咽姿勢改變：可以讓病人低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭吞咽； 11）吞咽電刺激：進行舌骨下及面部電刺激，同時進行屏氣吞咽。 問：吞咽困難病人進食需要注意哪些方面？ 答：吞咽困難病人的進食注意事項包括： 1） 進食模式：吸氣→屏氣→吞咽→咳嗽的模式進食； 2） 食物的性狀：最好是糊狀食物、半固體食物；如果需要進食液體，用凝固粉加稠到適合的粘稠度； 食物的種類：青菜、肉類、水果等，最好是攪碎成糊狀（如酸奶狀）； 一天最少要吃5-6餐，每餐入量約250-350毫升； 3） 進食前：清嗓，確?？谇患把什繜o口水、痰液等； 4） 進食時：每一口量控制在5毫升；每口食物吞完后先清喉嚨，再做空吞咽（單純吞口水）； 5） 進食后：要把口腔及咽部的殘留食物清潔干凈； 6） 進食前要休息好，進食過程不可以聊天；如發(fā)生嗆咳、嘔吐應(yīng)停止進食，以免發(fā)生意外。2020年04月18日1952
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