-
2022年06月24日
265
0
1
-
李龍宣主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 過去，顱內(nèi)慢性閉塞的血管只能以開顱進(jìn)行血管搭橋的方式解決顱內(nèi)供血問題，不但成本高、風(fēng)險高、開顱手術(shù)還存在著創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的弊端。如今，神經(jīng)內(nèi)科卒中團(tuán)隊可以運用微創(chuàng)介入手術(shù)開通了顱內(nèi)慢性閉塞的血管為廣大患者帶來了新的希望！41歲的鄧先生半個月突然開始口齒不清，左側(cè)肢體總使不上力，便前往我院神經(jīng)內(nèi)科就診?？紤]到患者既往有高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素，結(jié)合本次發(fā)病特點，門診醫(yī)生很快給出了診斷——急性腦卒中，立即安排鄧先生住進(jìn)了我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療。所幸，經(jīng)過初步檢查，鄧先生這次新發(fā)腦梗面積并不大。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員及時的精心治療，病情也基本好轉(zhuǎn)，這讓患者和家屬都安心不少。然而，一波未平一波又起。醫(yī)生結(jié)合患者本次病灶的部位和形態(tài)來看，面積雖不大，但位置特殊，處于內(nèi)外兩部分血管供血區(qū)過渡的區(qū)域，這種梗死，常常被稱為“分水嶺梗死”，它往往暗示著病灶下面隱藏著大血管的狹窄或閉塞。果然，進(jìn)一步顱內(nèi)血管評估提示：右側(cè)大腦中動脈主干閉塞。要知道，大腦中動脈是顱內(nèi)最主要的供血動脈之一。它的閉塞，隨時可能再次引發(fā)腦梗死而直接導(dǎo)致病人癱瘓，甚至危及生命。鄧先生和家屬一下子又坐立不安了。41歲的年齡，才剛剛步入人生最精彩高光的階段，就要時時刻刻生活在心驚膽戰(zhàn)之中嗎？我院神經(jīng)內(nèi)科李龍宣主任醫(yī)師及神經(jīng)介入團(tuán)隊對患者進(jìn)行了全面的詳細(xì)評估。究竟還有沒有機(jī)會治療？又該怎么治療？李龍宣主任醫(yī)師說，雖然說灌注核磁共振成像進(jìn)一步證實鄧先生的腦部存在明顯血流灌注不足，需要盡早開通這根血管，但若這根血管已經(jīng)長時間完全閉塞，連手術(shù)導(dǎo)絲都無法通過的話，我們就愛莫能助了。好在核磁共振黑血成像分析，幫我們看到了在鄧先生這根堵住的血管里，尚殘存著一絲“涓涓細(xì)流”，這就給了我們一次嘗試的機(jī)會，也給鄧先生全家?guī)砹艘痪€希望。但手術(shù)難度之大，神經(jīng)介入團(tuán)隊面臨著極大的挑戰(zhàn)。要知道，顱內(nèi)血管相比頸部大血管更纖細(xì)而脆弱，手術(shù)操作極易導(dǎo)致血管損傷、破裂出血；閉塞的血管里本就充滿血栓，導(dǎo)絲通過時，隨時可能誘發(fā)栓子脫落，引發(fā)新的腦梗；慢性閉塞患者的腦組織很長時間處于缺血狀態(tài)，一下子開通血管，血流豐富起來，又容易讓長期饑渴的腦組織一下子“消化不良”，產(chǎn)生“高灌注損傷”……不治，鄧先生的后半生就會始終處于懸崖的邊緣，隨時可能再發(fā)卒中，致殘、致死；治，手術(shù)可能帶來的各種并發(fā)癥，出血、梗死再發(fā)、高灌注損傷同樣能讓患者生不如死。李龍宣主任醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科介入團(tuán)隊為患者制定了詳盡的介入手術(shù)方案。針對各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥逐一制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，充分準(zhǔn)備治療藥物，仔細(xì)監(jiān)測生命體征，生活護(hù)理細(xì)致周到，及時提供心理疏導(dǎo)……終于，術(shù)后血管再通成功，血流灌注良好，患者安然無恙！而后的麻醉復(fù)蘇、早期的鎮(zhèn)靜、血壓的嚴(yán)格管理，高灌注損傷以及血管再閉塞的預(yù)防，一道道關(guān)卡，鄧先生在醫(yī)護(hù)不間斷的悉心呵護(hù)下，闖關(guān)成功。李龍宣主任醫(yī)師說，顱內(nèi)大血管慢性閉塞開通治療，目前只有少數(shù)醫(yī)院可以開展。與急性大血管閉塞的取栓治療以及顱外血管慢性閉塞開通治療相比，顱內(nèi)血管慢性閉塞開通無疑難度更大，對術(shù)者來說需要承擔(dān)更高的風(fēng)險和責(zé)任。術(shù)中隨時可能發(fā)生夾層、出血或異位栓塞，差以毫厘，謬以千里，這需要事先就制定詳細(xì)的緊急預(yù)案和補(bǔ)救措施。另外術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)評估、圍手術(shù)期的用藥，術(shù)后72小時的嚴(yán)密監(jiān)測，每個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，需要整個醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同配合，缺一不可。2022年06月24日789
1
2
-
陳加俊主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦卒中已經(jīng)成為威脅中國人民健康的首位原因，重視和加強(qiáng)卒中的規(guī)范化預(yù)防和治療，刻不容緩。腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，較常見的是缺血性腦卒中，又常稱為腦梗死，中風(fēng)，其多數(shù)是因為各種危險因素引起患者血管動脈粥樣硬化，導(dǎo)致腦血栓形成進(jìn)而阻塞腦血管，所致局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死。其預(yù)防的重點在于病因和危險因素的控制，如高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥等。如果有以上情況，應(yīng)留意身體變化，定期檢查。缺血性卒中更常見于中、老年人，并伴有以上危險因素者，其多在休息或睡眠中發(fā)病，常常表現(xiàn)為突發(fā)的一側(cè)肢體無力，言語不清，不能講話，眩暈，走路不穩(wěn)，一側(cè)肢體麻木，看東西重影等。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏睡，昏迷等。部分患者可能在發(fā)病幾天前出現(xiàn)一過性的頭暈、肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。對于缺血性卒中，起病較急，爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)，越早治療，效果越好，并發(fā)癥越少。對于伴有危險因素的中老年患者出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)盡早就診，爭取最佳治療時間。缺血性卒中發(fā)病第3-5天有一個水腫加重期，一般10天-14天即可度過急性期，因為其具有高復(fù)發(fā)性，故后續(xù)關(guān)注重點在于康復(fù)訓(xùn)練治療及預(yù)防。最重要的是遵醫(yī)囑用藥，比如若無出血傾向，應(yīng)當(dāng)長期口服抗血小板藥物阿司匹林，可預(yù)防腦梗死的發(fā)生；同時還需控制血脂；控制血壓在140/90mmHg；血糖在4.4mmol/L-7.0mmol/L；補(bǔ)充維生素降低同型半胱氨酸等；定期來醫(yī)院復(fù)查以調(diào)整后期的治療方案。其次要控制飲食，保持低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食，忌辛辣、戒煙、戒酒等。少食高膽固醇類食物以及糖果等甜食，多吃瘦肉、魚蝦、豆制品等高蛋白食物，以及新鮮蔬菜水果，富含碘和微生物的纖維食物等，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，降低腰臀比。最后應(yīng)堅持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一般發(fā)病后6個月是康復(fù)的最佳時期，效果明顯。2022年06月20日1396
0
7
-
王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 得了腦梗的人呢，最后都怎么樣呢？在臨床上我看到有的病人雖然是搶救過來了，但從此呢，手腳發(fā)麻，甚至還有可能半身不遂，有的病人呢，話說不清楚，嘴角呢還會流口水，這些呢，都是常見的腦梗后遺癥。今天呢，我要告訴大家一個好消息，這個后遺癥呢，并不是治不了，我給大家推薦兩個藥方，用好了可能幫助腦梗患者逆反這些后遺癥，所以呢，大家點贊收藏，防止想看的時候找不到。第一個呢，就是羊黃物湯，主要是來補(bǔ)氣活血的，腦梗患者為什么手腳麻？就是因為氣血不通，氣虛血瘀，導(dǎo)致了氣血不能完全流到四肢，所以呢，如果用上補(bǔ)陽黃烏湯，可以改善患者的血液循環(huán)，調(diào)理手腳發(fā)麻，甚至大順不遂的情況。第二個方子呢，就是解乙肝，解乙肝呢，可以達(dá)到祛風(fēng)化痰，行淤。 通絡(luò)的作用說話不清楚的患者呢，大多是因為風(fēng)痰瘀阻，辨證后呢，就可以用節(jié)育丹來治療了。如果大家不了解這兩個藥，可以在評論區(qū)給我留言，我會及時為大家回復(fù)。快手擁抱每一種生活。2022年06月18日239
1
0
-
陳飛主治醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 隨著我國老齡化程度和人民生活水平越來越高，腦梗死的發(fā)病率也越來越高。腦梗死因其高致殘率對人們的生活影響也越來越大。腦梗預(yù)防相關(guān)文章已經(jīng)很多了，那么我們本篇文章重點講一講如果真的不幸腦梗了，我們普通老百姓接下去怎么做才能將危害降到最低。首先是識別，要熟悉腦梗死有哪些常見的癥狀。那么腦梗死都有哪些常見癥狀呢？輕癥的腦梗患者常見的癥狀有一側(cè)肢體乏力、口角歪斜、頭暈、黑矇、暈厥等等；嚴(yán)重腦梗病人常常表現(xiàn)為昏迷、叫不醒，同時可能還有大小便失禁和大喘氣等等。其中最最重要的一點就是一側(cè)肢體沒有力氣或者麻木，這一點需要引起患者和家屬的重視，因為很多人覺得我只是有一點乏力，一會兒會好，從而在等待的時間里面浪費了最佳的治療時機(jī)，癥狀不僅沒有自行緩解反而逐漸加重，實在是后悔莫急。其次，我們判斷出家人或者自己很可能腦梗了之后怎么做？腦梗溶栓窗口期只有最初的4.5小時，過了這個時間溶栓成功率大大降低，并發(fā)癥風(fēng)險大大提高，醫(yī)生一般也不會再選擇溶栓治療了。當(dāng)然溶栓肯定是越早越好，如果要介入取栓也是一樣的道理，畢竟對于腦細(xì)胞來說越早重新獲得血流存活的機(jī)會越大，病人后遺癥也是越輕?？紤]就診途中和醫(yī)院檢查準(zhǔn)備的時間，所剩余的時間就很少了。這時候就要考慮以最快的速度達(dá)到一家有能力進(jìn)行溶栓或者取栓的醫(yī)院。如果是相對落后地區(qū)一般至少是縣人民醫(yī)院(二級甲等以上)；如果是城市居民就近的三級綜合醫(yī)院急診就診。注意，一定要急診，我曾經(jīng)遇到過病人在門診等待兩小時以上的，白白浪費了最佳時機(jī)。還有千萬不要去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。再次，到達(dá)醫(yī)院后需要做什么？到達(dá)醫(yī)院后一定要跟急診預(yù)檢護(hù)士言明發(fā)病時間和癥狀，急診護(hù)士這方面很有經(jīng)驗，會安排優(yōu)先就診檢查。最重要的檢查就是頭顱CT和血常規(guī)以及凝血功能。一定要以簡要的語言告訴醫(yī)生既往慢性病病史和最近有無手術(shù)或者出血情況。腦CT檢查當(dāng)場就能知道是不是腦出血，只要排除了腦出血那么就是腦梗死了。確定是腦梗后首先醫(yī)生就會考慮怎樣血管再通，根據(jù)醫(yī)生安排進(jìn)行下面的治療就可以了，這里不贅述。最后，經(jīng)過一段時間的治療癥狀沒有完全消失怎么辦？腦梗死經(jīng)過急性期的治療一般情況下都會遺留一些癥狀的，其中包括肢體偏癱、言語障礙、認(rèn)知吞咽障礙、神志未完全轉(zhuǎn)清等等。在綜合性醫(yī)院神經(jīng)科治療時間根據(jù)病情輕重不同一般在10－20天左右，病情嚴(yán)重的可能會超過一個月。急性期生命體征穩(wěn)定2天即可以適當(dāng)進(jìn)行少量的康復(fù)訓(xùn)練，有些是醫(yī)生或者康復(fù)治療師治療，有些是要陪護(hù)家屬幫助患者做一些肢體和關(guān)節(jié)的活動。過了急性期就是在康復(fù)科或者康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練了。根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，同時還可以輔以中醫(yī)、高壓氧等治療。一般有功能障礙的患者建議至少進(jìn)行3至6個月的康復(fù)訓(xùn)練，活動能力差的一般住院康復(fù)，步行沒有明顯障礙的可以門診進(jìn)行康復(fù)。6個月至1年這段時間仍然建議堅持訓(xùn)練，爭取功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，生活自理能力恢復(fù)最多。總之，預(yù)防、識別、就診臨床治療、康復(fù)訓(xùn)練，對于腦梗死患者是環(huán)環(huán)相扣的，每一步都要做好，目的就是要把功能恢復(fù)得最好。希望我的一點點經(jīng)驗?zāi)軌驇椭綇V大患者[握手]2022年06月15日1391
0
4
-
申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 兒童急性腦梗死介入取栓微創(chuàng)治療病例系列4作者：曹佳捷申剛【基本信息】男、8歲【疾病類型】急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）【就診時間】2021年6月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】介入取栓治療【治療周期】7天【治療效果】明顯好轉(zhuǎn)?！就扑]理由】兒童急性腦梗死非常罕見，而且一旦發(fā)生致死致殘率非常高，目前國內(nèi)可以完成介入取栓的兒童醫(yī)院非常非常稀缺。一、治療經(jīng)過入院前1天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭痛癥狀，持續(xù)不能緩解。就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查頭顱CT未見明顯異常，建議完善頭顱核磁檢查，家長為進(jìn)一步診治，就診當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，就診途中患兒出現(xiàn)意識不清，不能對答。家長頓時陷入了極度恐慌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也建議家長轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診。后由當(dāng)?shù)?20送至穿越100多公里送至我院急診。在急診就診過程中患兒又出現(xiàn)了新的癥狀，左側(cè)肢體不能活動。大家都為孩子的病情擔(dān)心不一，很快頭顱核磁的結(jié)果就出來了，腦梗死（急性期）。急診遂聯(lián)系介入科，申剛主任立刻前去會診。當(dāng)即決定即刻完善介入取栓治療。眾所周知，神經(jīng)細(xì)胞一旦破壞很難修復(fù)，因此出現(xiàn)腦梗時，病灶處腦組織會非常缺血，進(jìn)而大量死亡，所以對于腦?；颊邅碚f時間就是生命。沒有猶豫，申剛介入團(tuán)隊即刻集結(jié)，準(zhǔn)備手術(shù)。同時醫(yī)院相關(guān)兄弟科室也都積極配合，為拯救患兒分秒必爭。很快患兒被推進(jìn)了導(dǎo)管室，經(jīng)過2個小時的奮斗，患兒梗塞的腦血管終于被開通了。申剛主任告訴家長這一消息時，滿含眼淚的家長再次控制不住的哭了起來，這是激動的淚水，欣慰的淚水！他們不斷的向向申主任及介入科表達(dá)謝意！1周后，患兒順利的出院了，3個月后孩子已經(jīng)完全恢復(fù)了正常的生活！二、術(shù)后表現(xiàn)兒童急性腦?？破諉柎?.兒童也存在急性腦梗死嗎？答：存在。多數(shù)可能合并有其它系統(tǒng)疾病如血管炎、先天性瓣膜關(guān)閉不全等。當(dāng)然還有些兒童患有煙霧?。ㄒ环N腦血管畸形），白血病，腫瘤化療等高危因素。2.兒童急性腦梗死發(fā)病率高嗎？相較于成人一般發(fā)病率較低。3.兒童急性腦梗有什么癥狀？頭痛、頭暈、抽搐、偏癱、失語等4.腦梗為什么會出現(xiàn)不同的癥狀？梗塞的大腦區(qū)域不同，癥狀不同5.不同區(qū)域?qū)χ委熀皖A(yù)后有影響嗎？有，有些區(qū)域治療成功率高，預(yù)后好，有些則成功率低，預(yù)后差。6.出現(xiàn)了偏癱、失語、頭痛等癥狀就是兒童腦梗嗎？不一定，以上癥狀很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會出現(xiàn)，但從臨床癥狀無法確定，需要完善檢查。7.出現(xiàn)以上癥狀我去醫(yī)院哪個科室？急診科8.懷疑兒童腦梗要做哪些檢查？頭顱CT、頭顱CTA、頭顱MRI9.為什么做了CT還要做MRI？頭顱CT一般對顱內(nèi)出血比較敏感，完善頭顱CT可以除外顱內(nèi)出血，頭顱MRI則對腦梗比較敏感，但是急性期頭顱MRI可能不能及早的顯示10.核磁沒提示腦梗能百分百排除嗎？不一定，急性期核磁可能還沒顯示出來，必要時配合醫(yī)生復(fù)查核磁。11.如果真的出現(xiàn)以上腦梗的疑似癥狀，家長應(yīng)該怎么做？記錄起病時間，撥打120,最快速度去醫(yī)院，時間就是生命12.每家醫(yī)院都能治兒童急性腦梗嗎？不一定，目前該病發(fā)病率比較低，出現(xiàn)癥狀最好還是去一些有成熟治療經(jīng)驗的醫(yī)院13.兒童急性腦梗不治療行不行？不行，致死率、致殘率都比較高14.兒童急性腦梗死需要怎么治療？和成人有什么不同？一般有介入取栓和靜脈溶栓，但一般兒童腦梗診斷常有延遲，靜脈溶栓治療時間窗是發(fā)病6小時內(nèi)，很容易湊過，目前以介入取栓為主。15.兒童腦梗介入治療會存在什么風(fēng)險？術(shù)中顱內(nèi)出血；取栓失敗；孩子存在各種基礎(chǔ)病，取栓之后難以離開呼吸機(jī)，或者腦梗復(fù)發(fā)16.兒童急性腦梗介入風(fēng)險大嗎？手術(shù)都存在一定風(fēng)險，但是腦梗已經(jīng)發(fā)生了，本身這個疾病致死致殘率就很高，手術(shù)風(fēng)險肯定比不治療要小得多。17.哪些兒童出現(xiàn)急性腦梗后致死致殘風(fēng)險更大？存在基礎(chǔ)病，存在凝血系統(tǒng)疾病，尤其是存在先天性心臟病18.介入取栓是不是到醫(yī)院就能做？不是，首先需要確定是兒童急性腦梗，然后會完善術(shù)前檢查同時介入導(dǎo)管室準(zhǔn)備，一旦符合手術(shù)條件，立即介入取栓。19.介入取栓是不是什么時候都能做？不是，取栓治療也有時間窗，目前成人最多放寬至24小時，兒童目前沒有共識，可以根據(jù)孩子情況具體抉擇，但太久了肯定不行。20.兒童腦梗介入治療術(shù)后效果好嗎？答：術(shù)后恢復(fù)與很多因素有關(guān)，如兒童是否存在基礎(chǔ)病，腦梗癥狀發(fā)生到治療的時間，孩子本身心肺功能儲備情況等，但一般情況若搶救及時，操作得當(dāng)，預(yù)后一般不錯，孩子往往比成人的代償恢復(fù)能力強(qiáng)。當(dāng)然具體情況每個人不一樣。21.介入取栓后孩子偏癱、失語等癥狀什么時候能改善？因人而異常，身體素質(zhì)好的可能術(shù)后1-2天就能有顯著改善，身體條件差的可能要數(shù)月的時間。22.術(shù)后能完全恢復(fù)嗎？像正常人一樣？不一定，還是看孩子具體情況，包括有無基礎(chǔ)病，有沒有及時治療，腦梗的范圍，腦梗的嚴(yán)重程度，有沒有其他病因，一般條件好的孩子，大運動一般恢復(fù)的還行，精細(xì)運動要差一些。23.腦梗后會影響智力嗎？兒童代償能力強(qiáng)，大部分都能很好的代償。根據(jù)我們的靜脈大部分孩子沒有感覺到明顯的智力下降。24.腦梗治療好后會不會復(fù)發(fā)？有可能，這還是跟孩子自身因素有關(guān)，腦梗是一個癥狀，具體什么病因?qū)е拢枰M(jìn)一步檢查，如果能查出來病因，還要對病因進(jìn)行治療。但還有一些是沒有根本病因的，目前醫(yī)學(xué)是查不出來的。所以還要定期復(fù)查，但是總的來說復(fù)發(fā)比例不是特別高。25.兒童腦梗做完介入取栓后還要做什么？還需要去重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，觀察孩子恢復(fù)情況，各種支持治療，同時尋找病因26.一般兒童腦梗住院要多少天？單純腦梗的話可能2周左右，如果還存在其他疾病可能還需要更久27.一般兒童腦梗介入取栓要多少時間？可能需要數(shù)小時，還是根據(jù)孩子腦梗情況來定。28.一般兒童急性腦梗介入取栓要花費多少？不確定，單就介入取栓來說可能要數(shù)萬至十幾萬不等。29.術(shù)后需要定期復(fù)查嗎？需要，術(shù)后可能會長期口服抗凝藥物，需要定期復(fù)查凝血，同時復(fù)查核磁可有無復(fù)發(fā)。30.介入取栓術(shù)后還需要注意什么？術(shù)后注意加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，不要劇烈活動、避免哭鬧、保證大便通暢等，盡量避免其誘發(fā)腦梗的危險因素。2022年06月12日176
0
0
-
徐萬鵬副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)內(nèi)科 答：答案是肯定的。大部分腦卒中是可以預(yù)防的。我們要糾正錯誤的觀念和不健康的生活方式，有意識地避免腦卒中的危險因素；另外，對體內(nèi)已經(jīng)形成的病理變化，如頸動脈斑塊造成狹窄等，要引起重視，定期進(jìn)行腦卒中危險因素篩查，及早發(fā)現(xiàn)疾病問題，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，就可以有效的防止腦卒中的發(fā)生。腦卒中發(fā)生后，在3小時內(nèi)對患者進(jìn)行包括溶栓治療在內(nèi)的有效的救治措施，能夠挽救部分尚未壞死的腦組織，極大地改善患者的預(yù)后，降低死亡率和致殘率，部分患者病情可以完全恢復(fù)不留任何后遺癥。但在我國只有不到2%的患者能夠及時到達(dá)醫(yī)院并接受溶栓治療。2022年06月04日126
0
2
-
吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 俗話說，沒吃過豬肉也見過豬跑……多數(shù)人對腦梗死（也稱為腦血栓）這個疾病都不陌生。以腦梗死為代表的腦卒中，是目前全世界范圍內(nèi)的常見疾病。一項全球范圍內(nèi)的統(tǒng)計研究表明，我國成人卒中終身患病風(fēng)險高達(dá)39.3%，居世界首位……（本文同步音頻，點擊即可收聽）在腦梗死的治療和預(yù)防中，有兩類藥物舉足輕重，一類是以阿司匹林為代表的抗血小板藥物；另一類是他汀類藥物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等……理論上講，阿司匹林等抗血小板治療可以減少血液中血小板的聚集，減少血栓形成的風(fēng)險。阿司匹林腸溶片用于腦梗死的臨床治療開始于1997年。1997年，CAST研究和IST研究同時證實，腦梗死患者服用阿司匹林治療可以有效地減少腦梗死急性期加重的風(fēng)險，顯著改善臨床預(yù)后。阿司匹林是人類發(fā)現(xiàn)的第一個能夠治療和預(yù)防腦梗死的藥物。隨后，其他的抗血小板藥物，包括氯吡格雷、替羅非班、替格瑞洛、西洛他唑等也逐漸走進(jìn)腦梗死治療的歷史舞臺。我們知道，多數(shù)的的腦梗死與腦血管的動脈硬化有關(guān)，動脈硬化導(dǎo)致血管內(nèi)形成斑塊，斑塊堵塞血管或者斑塊脫落都可以導(dǎo)致血管閉塞，從而引起腦梗死。后來人們發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)的斑塊與血脂中的低密度脂蛋白關(guān)系密切，低密度脂蛋白越高，越容易長斑塊。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀類藥物，可以顯著降低低密度脂蛋白，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化和斑塊形成。21世紀(jì)初，多項研究證實，他汀類藥物可以顯著降低低密度脂蛋白，減輕動脈硬化，從而降低腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險。醫(yī)生一般都會建議，在服用阿司匹林和他汀一段時間后復(fù)查血脂，多數(shù)人服用他汀后血脂會有比較明顯的降低。但是需要提醒大家的是，一般情況下，腦梗死后阿司匹林和他汀需要長期持續(xù)地服用。這個就像是高血壓一樣，一旦停藥，血脂很快就會恢復(fù)至原來的水平。在臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)很多人不愿服用阿司匹林和他汀類藥物，自覺這些藥物副作用太大，傷肝、傷腎、容易引起出血……這里需要告訴大家的是，所有藥物都會有副作用，這個沒錯。就如權(quán)利和義務(wù)不可分割，治療效果和副作用也無法分割。每一個藥物在發(fā)揮治療作用的同時，也一定有帶來一系列副作用的風(fēng)險。如果一個藥物沒有任何不良反應(yīng)，那可以肯定的是，這個藥物一定也不會有任何的治療作用。所以阿司匹林和他汀也一定會有帶來副作用的風(fēng)險。比如，服用阿司匹林后，會使腦出血的風(fēng)險增加0.2%。服用阿托伐他汀后，0.4%的人會引起肝功能損害……但是需要注意的是，服用阿司匹林和他汀后帶來的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這些壞處。干一件事情，好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處，我們有什么理由不去做呢？這就比如在一個懸崖上，下面是一條河流，一個人被獅子逼到絕路。不跳大概率必死無疑，跳下去死不死還不一定。你會怎么辦？腦梗死后長期服用阿司匹林和他汀，效果明確，副作用可能有但是很小。你說阿司匹林和他汀應(yīng)該長期服用嗎？相傳，古時候有這樣一個故事：一個節(jié)日之夜，有個財主在家大擺酒席。大伙劃拳喝酒，喧聲如潮。突然，鬧得比較歡的一個老頭大汗淋漓，翻著白眼，捂住脖子，拼命地咽著唾沫。原來是他剛才急著說話，嘴里一塊牛肉沒嚼爛就吞了下去，結(jié)果喉嚨被堵住了。這時，在場的人紛紛圍了過來，有的說快灌一杯冷水，有的說要再咽一塊肉，有人使勁扳開老頭的嘴巴，拿起筷子就要往里夾取，有人則使勁捏著他的脖子往下刮。眾人七嘴八舌，動手動腳，把老頭折騰得痛苦異常。比較后，老頭氣得按捺不住，大吼一聲“滾開”，隨著喊聲，那塊牛肉也跟著噴了出來。眾人大笑，正要回座位繼續(xù)吃喝，財主卻高聲說道：“各位請回吧。那位老者的遭遇是我們的前車之鑒。老夫覺得：要想不再發(fā)生這樣的災(zāi)禍，酒肉不可吃，三餐不可有。本府以后再也不許人吃飯了?！闭f完，就下令把廚房全部的壇壇罐罐所有打碎，柴米油鹽一律放火燒掉。這個典故，后人稱之為“因噎廢食”。吃飯有可能被噎著，這個風(fēng)險固然有，但是因此就應(yīng)該不吃飯嗎？長期預(yù)防腦梗死的藥物固然有副作用的風(fēng)險，但為了這個小的風(fēng)險就應(yīng)該放棄這些藥物良好治療效果嗎？本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普，文章開始配有同步的音頻資料，可以點擊收聽。作者作者：吳川杰；工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科點擊此處，可以打開如下的列表，可以點擊右上角收藏該列表，或者點擊“訂閱話題”訂閱該話題，門診時間有變動時第一條內(nèi)容會實時更新2022年05月24日3141
1
11
-
江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我一直在堅持展示我的治療案例，主要目的就是為了讓更多的患者得到最合適的治療。但臨床中有些案例是不能展示的，因為這涉及到家庭隱私、醫(yī)患矛盾和倫理問題。比如，有位患者年紀(jì)輕輕，就因為病情較重，其父母雙親竟然決定放棄治療，導(dǎo)致我們醫(yī)生只能眼睜睜看著她病情加重去世！作為醫(yī)生，什么也做不了，非常痛心。有時患者重病，決策權(quán)都在家屬手上，考驗人性，考驗親情都在這一刻。可信不是所有家屬都能做出合理合乎倫理的決定。醫(yī)生非常希望得到家屬和患者的信賴，當(dāng)然醫(yī)生也需要把治療可能遇到的問題開誠布公地跟家屬交待，這樣才能讓患者的治療達(dá)到知無不盡、有術(shù)盡用、不留遺憾的程度。我們在治療過程中最擔(dān)心的是患者或家屬的不配合。即使治療慢性硬膜下血腫，這個通常表現(xiàn)為輕癥的疾病，也有嚴(yán)重的醫(yī)患信賴問題。有的家屬或患者對我們的治療方案很疑慮，又懼怕手術(shù)，然后得了病遲遲不治療，血腫就越來越大，導(dǎo)致患者陷入危險，沒有檢討自己，反過來埋怨醫(yī)生把患者治壞了。有的家屬或患者則不尊重醫(yī)生的勞動，沒有得到醫(yī)治時可以奉我為神明，但病情一旦好轉(zhuǎn)，醫(yī)生讓她/他去做復(fù)查，則一拖再拖，或者根本就不復(fù)查。而且這種情況經(jīng)常并非患者不能承受復(fù)查的費用，多數(shù)是這個家屬或者患者本人有醫(yī)療相關(guān)背景，不愿意去復(fù)查。結(jié)果這個患者的治療過程就不完整，醫(yī)生也拿不到患者的資料，導(dǎo)致無法去進(jìn)一步總結(jié)，無法讓更多患者受益。醫(yī)患信賴和醫(yī)療互助講的是患者在充分知情情況下應(yīng)該信賴醫(yī)生，做出合理的選擇；醫(yī)生也應(yīng)該相信患者，了解他們的困難，不做過分的要求。醫(yī)生為了積累經(jīng)驗，救治更多的患者，需要患者幫助，按時復(fù)查和反饋治療反應(yīng)。我在這個5月遇到了信賴危機(jī)，也收獲了一些好心患者的良好回饋，現(xiàn)分享給大家?；颊?（圖1）系一位83歲老人，因為腦梗死肢體活動不便，不慎在睡眠中從床上摔下。剛開始并沒有血腫，但4月份開始頭痛，頭CT顯示左側(cè)硬膜下血腫。她的女兒查到我的信息，找我治療。我勸她讓老人家住院，這樣可以很快治愈她，縮短病程。但家人商量后決定不住院，選擇吃藥治療。我給開了藥方，然后就杳無音信。等到復(fù)查時，已經(jīng)是吃完他汀加地塞米松約1個月（5月11日）了，好在復(fù)查結(jié)果效果良好。沒有想到，僅僅1天，這位女兒又再次給她母親復(fù)查了頭CT，而且來我門診面診（5月12日）。原來這位老患者的老伴還癱瘓在床，家人同時照顧兩位患者應(yīng)接不暇，按照我的時間節(jié)點做檢查確實有困難。好在這次摔傷是白天，沒有摔到要害，也沒有癥狀加重，這位焦慮的女兒知道結(jié)果后，一邊感謝我，一邊馬不停蹄地回去上班了?；颊?（圖2）是農(nóng)民，33歲。外傷后頭痛，但意識清醒，頭CT沒有異常，就出院回家休養(yǎng)。3個月后頭痛加重，頭CT還幾乎正常，仍沒有治療。再過半個月，頭痛再次加重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了右側(cè)硬膜下血腫。小伙子也很信賴我，按照我的藥物療法，規(guī)規(guī)矩矩2周后回來復(fù)查，結(jié)果他的血腫就已經(jīng)幾乎看不到了。我果斷調(diào)整4周激素療法為3周，讓他過2周再回來復(fù)查，結(jié)果顯示，不到1個月血腫就消失了。這么高的效率可能與小伙子年輕，無論是淋巴引流還是血管生成的動員能力都很強(qiáng)、血腫也不是很大有關(guān)。也跟他信賴我，不墨跡，立即開始治療有關(guān)。我在世界上第一個報道采用他汀治療兒童硬膜下血腫，至今還沒有見其他醫(yī)生報道過。我治療的患兒例數(shù)接近20例了。明確無效的2例；治療了幾天后轉(zhuǎn)而去做手術(shù)3例；不知道治療結(jié)果的2例。正在接受我治療2例：第1例才1.3歲，是外傷引起的巨大血腫，時間長達(dá)8個月了，他有疑似血腫引流后的顱內(nèi)感染，情況復(fù)雜，我沒有多少信心；另一位蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后導(dǎo)致血腫的9歲患兒，已見到血腫明顯縮小，癥狀消失，孩子因為不必再次開顱非常開心。其他患兒都得到了我的治愈。今天要講另外2例小兒硬膜下血腫患者。圖3男孩4歲，來自某著名醫(yī)院，系蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)后硬膜下血腫。在4月21日就發(fā)現(xiàn)血腫了，4月29日復(fù)查血腫仍然巨大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)，就向患兒家長推薦我。由于他汀一般不用于小兒，我用了不止2個小時跟孩子父母交流，告訴他們我的治療方案和可能副作用，讓家長信賴我。在我的不斷熏陶下，家長決心采納我的方案治療。結(jié)果2周過去，復(fù)查顯示其血腫已大幅度縮小。而差不多同時從線上找到我的患兒4來自江西，孩子3歲，外傷術(shù)后一年，有腦積水，不斷發(fā)作局灶性癲癇。在準(zhǔn)備接受我的治療時又發(fā)燒，懷疑顱內(nèi)感染，拖了很長時間。實際上從2月22日到4月28日，他的血腫在慢慢增大……他的母親告訴我，藥物都準(zhǔn)備好了，甚至方案已經(jīng)背熟了，今天就開始治療。我真希望這位小兒成為我又一位成功病例。醫(yī)生苦口婆心勸患者接受某種治療方案，通常是這種方案醫(yī)生有足夠把握；或者是只有這唯一方案。我們的硬膜下血腫治療經(jīng)驗已很豐富，但臨床經(jīng)驗依賴于臨床數(shù)據(jù)的完整性，我們需要患者信賴，更需要患者幫助。按時復(fù)查，及時反饋，既是對自己負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)生最好的回報。2022年05月20日223
2
1
-
張毅副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。近期，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會撰寫了《心源性卒中治療中國專家共識（2022）》。?共識主要依據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制制訂治療方案，在急性期應(yīng)密切觀察患者心功能和血壓的變化，治療時間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，并予以抗血小板或抗凝、他汀治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾；針對CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物、外科和介入治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。急性期治療01一般治療推薦意見：（1）參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）密切觀察患者心功能和血壓的變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動圖、長程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無等級基于共識的聲明）。02靜脈溶栓推薦意見：（1）針對多數(shù)處于治療時間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。（2）對于仍在使用華法林但I(xiàn)NR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于使用新型口服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時實驗室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）對于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達(dá)賽珠單抗（idarucizumab）處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動脈造影）過程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療（無等級基于共識的聲明）。（6）感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。03血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）MT主要針對距最后正常時間6~16h或6~24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈、MCAM1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級（mTICI）2b/3級的再灌注，具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）動脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無等級基于共識的聲明）。04抗血小板和抗凝治療推薦意見：（1）針對不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。（2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。（4）基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜?。委焼踊蛑貑r間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點（無等級基于共識的聲明）。05他汀類藥物治療推薦意見：他汀類藥物可在CES發(fā)病72h內(nèi)啟動治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。預(yù)防不同病因所致卒中復(fù)發(fā)的治療01AF相關(guān)CES推薦意見：（1）對于伴非瓣膜性AF者，華法林和NOACs均可用于其卒中預(yù)防，當(dāng)華法林抗凝強(qiáng)度為INR2.0~3.0時，可有效預(yù)防卒中；與華法林比較，亞洲人群中NOACs無論在減少卒中還是降低抗凝所致出血風(fēng)險方面效果更佳（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴瓣膜性AF者，應(yīng)長期華法林抗凝，中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs，尤其是達(dá)比加群（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于AF類型，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性，均應(yīng)基于血栓栓塞的風(fēng)險選擇抗凝治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）左心耳手術(shù)：介入性LAA封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有長期口服抗凝劑之禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時接受心臟手術(shù)者（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于大多數(shù)伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根據(jù)梗死灶大小、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分選擇性地口服抗凝劑治療（圖1），低出血風(fēng)險者在發(fā)病2~14d內(nèi)啟動，高出血風(fēng)險者則延至14d后啟動（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（6）使用華法林時，理想的TTR應(yīng)為>65%，SAMe-TT2R2評分（表2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。02心力衰竭（簡稱心衰）相關(guān)CES推薦意見：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于同時合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。03急性冠脈綜合征（ACS）相關(guān)CES推薦意見：（1）非藥物治療：控制危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運動等（中等推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)<40%，亦可針對上述情形中不能耐受華法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、達(dá)比加群或利伐沙班替代治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）介入手術(shù)治療ACS：包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）（表3），隨后視情形給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）或兩聯(lián)（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治療，亦可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。04PFO相關(guān)CES推薦意見：（1）可選擇抗栓治療和（或）PFO封堵術(shù)，抗栓治療一般首選抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治療，對伴深靜脈血栓形成者則可有條件地給予抗凝（華法林或NOACs）治療（無等級基于共識的聲明）。（2）不推薦在初次栓塞事件發(fā)生后無選擇性地封堵PFO（無等級基于共識的聲明）。（3）PFO封堵術(shù)適用于伴有高右向左分流（RLS）的年輕患者，且具有以下因素時：①首次栓塞發(fā)作后頭顱MRI顯示≥1個既往的（皮質(zhì)）梗死灶；存在PFO的解剖學(xué)高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20個氣泡或PFO直徑≥4mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者（無等級基于共識的聲明）；③不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）封堵時建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。05感染性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)CES推薦意見：（1）抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉(zhuǎn)化或真菌性動脈瘤），決定是否啟動抗凝治療（無等級基于共識的聲明）。（3）心臟手術(shù)：①對于無癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對于何時進(jìn)行尚有爭議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個月后手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)（無等級基于共識的聲明）。（4）顱內(nèi)感染性動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動脈瘤（無等級基于共識的聲明）。06風(fēng)濕性心臟?。≧HD）相關(guān)CES推薦意見：（1）對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴中~重度二尖瓣狹窄者，建議長期華法林治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）在足量華法林治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（無等級基于共識的聲明）。07人工心臟瓣膜相關(guān)CES推薦意見：（1）機(jī)械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機(jī)械瓣膜患者，尤其是達(dá)比加群；生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，主動脈機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100mg/d）治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長期口服低劑量阿司匹林（75~100mg/d）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。08擴(kuò)張性心肌?。―CM）相關(guān)CES?推薦意見：（1）對于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無左房或左室血栓證據(jù)時，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個體化，同時需注意觀察出血風(fēng)險（無等級基于共識的聲明）。09心臟黏液瘤相關(guān)CES推薦意見：（1）腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者（無等級基于共識的聲明）。（2）抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10主動脈粥樣硬化（AAA）相關(guān)CES推薦意見：目前無特殊治療方法，建議控制動脈粥樣硬化危險因素，并給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。康復(fù)治療在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24h后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動（無等級基于共識的聲明），具體參照《中國卒中早期康復(fù)治療指南》。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時訊2022年05月15日1678
0
0
腦梗塞相關(guān)科普號
張弛醫(yī)生的科普號
張弛 副主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
神經(jīng)外科
234粉絲3.6萬閱讀
李業(yè)生醫(yī)生的科普號
李業(yè)生 主任醫(yī)師
山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院
神經(jīng)外科
30粉絲2.3萬閱讀
陳純醫(yī)生的科普號
陳純 主任醫(yī)師
昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)一科
23粉絲193閱讀