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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 天的事,冰凍三尺非一日之寒,它這個整個的血管啊,雙側(cè)基本都閉塞了,然后就靠這個偏后腦勺的這個椎動脈供應(yīng)這個整個顱內(nèi)的這個血液循環(huán)啊,基本都你看都成光光桿司令了,知道了嗎?就靠這椎動脈,后脖子這兩個動脈合成的基底動脈,然后向前面的外側(cè)的大腦的這個血供的支援性的血管,所以確實很危險,原來是不是有很多高危因素啊,高血壓,糖尿病,還有高煙,沒有糖尿病,抽煙,煙,這些都是慢性的損傷,對心腦血管,尤其你們那兒東北人有時候就這個愛吃咸的,對煙酒,煙酒,煙酒是哈,這都是對血管內(nèi)皮啊,呃,損傷特別的慢性的毒害,損傷特別嚴重,愛吃肉,愛吃肉,高鹽高脂的飲食,導(dǎo)致粥陽硬化性的這種慢性鼻塞,它屬于慢痹,這個可能沒有太好的辦法了,這個現(xiàn)在他吃什么藥呢?強化的抗小板。 反藥物阿司匹林,玻利維,還要強化降脂治療吧,平常生活方式上注意點。2022年11月19日
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 63歲男性患者,2個月前突發(fā)右側(cè)肢體無力,伴有嚴重認知障礙和木訥。雖然及時送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,但是錯過了溶栓,也錯過了取栓。住院治療一段時候后,出院了。出院后患者仍然認知障礙嚴重、木訥、少言寡語,沒法和家人進行正常的溝通和交流~~~兒子很是著急,多方打聽后,轉(zhuǎn)來我院。入院后的評估發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞2個月了,左側(cè)的大腦半球“紅彤彤”的一大片,就像燃燒的“火焰山”。處于嚴重的缺血狀態(tài),人怎么可能有活力呢~治療的辦法有兩種:外科手術(shù)搭橋和微創(chuàng)閉塞段開通。家人思來想去,最后堅決選擇了微創(chuàng)閉塞開通術(shù)將一個閉塞兩個月的頸內(nèi)動脈重新打通,可能嗎?有風(fēng)險嗎?說實話,開通一段閉塞的血管絕非易事,手術(shù)歷時4個小時,終于順向開通血管,開通血管僅僅是整個治療的一小部分,圍手術(shù)期的專業(yè)處理仍然不可忽視。開通的視頻過程如下:一個月后,再次進行評估,進行二期干預(yù)治療,這樣做的目的是把出血的風(fēng)險降低到最低?,F(xiàn)在患者已經(jīng)進入監(jiān)護室了,順手寫下手術(shù)的隨感~~~期待患者早日康復(fù),回歸正常生活~~~2022年11月17日
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 以腦梗死為代表的腦卒中,是危害世界各國人民健康的重大疾病,我國的腦卒中防控形勢尤為嚴峻,成人終生患病風(fēng)險居世界首位。所以,對于腦梗死這個疾病,幾乎所有人都有或多或少地認識。因為一個殘酷的現(xiàn)實就是,我們周圍幾乎都會有因腦梗死導(dǎo)致終身殘疾的人。實際上,上天在關(guān)閉一扇門的同時,也打開了一扇窗……(本文同步音頻,點擊即可收聽)對于腦梗死患者,有3次康復(fù)的機會。我們都明白,“機會”的隱含意思就是有時間性,要求我們必須在限定的時間內(nèi)把握好,因為機不可失時不再來……今天我就和大家來聊一聊這個話題,了解一下,有備無患。什么是腦梗死為了大家更清楚地了解腦梗死救治的三次機會,我們需要先簡單了解一下什么是腦梗死。腦梗死也俗稱“腦血栓”,指血栓堵塞腦血管后,導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血壞死。堵塞的部位不同,產(chǎn)生的臨床癥狀也不同,腦梗死常見的臨床表現(xiàn)有偏癱、麻木、言語不清等……知道了這些,我們也就知道,腦梗死治療的第一要務(wù)就是疏通堵塞血管,讓血管恢復(fù)再通。機會一:靜脈溶栓如果我們把堵塞的血管比喻成堵塞的水管,那么靜脈溶栓就可以比喻為,我們用管道疏通劑疏通堵塞水管的過程。臨床中,靜脈溶栓通過靜脈應(yīng)用溶栓藥物實現(xiàn),快速、簡便,多數(shù)醫(yī)院目前都可以24小時提供靜脈溶栓治療。及時有效的靜脈溶栓可以讓閉塞的血管恢復(fù)再通,讓缺血的腦組織恢復(fù)血流灌注。靜脈溶栓可以使腦梗死患者良好預(yù)后的相對比例增加36%。但是,靜脈溶栓需要在腦梗死發(fā)病后的幾個小時內(nèi)進行,超過這個時間窗將永遠失去這一有效的救治機會。需要提醒大家2點:并非所有腦梗死患者都適合靜脈溶栓,是否適合需要經(jīng)過醫(yī)生的專業(yè)判斷。靜脈溶栓也有增加出血的風(fēng)險,但是如果適合靜脈溶栓就意味著,治療的獲益大于可能的風(fēng)險。機會二:機械取栓可以理解,永遠不會有一種治療對所有人都有效,除了上面介紹的靜脈溶栓治療,還有一種清除血栓的方法——機械取栓。我們還以堵塞的水管為例,機械取栓就類似于上面我們直接把堵塞物抓出來的過程……臨床中,我們可以通過一個精巧的取栓裝置,通過血管到達大腦堵塞部位,如上面的動畫所示,將血栓直接取出……及時有效機械取栓治療,可以使腦梗死患者良好預(yù)后的相對比例增加70%。但是,目前的機械取栓一般只能在腦梗死發(fā)病24小時內(nèi)進行,超過這個時間窗將失去這一機會。需要提醒大家2點:并非所有腦梗死患者都適合機械取栓,如果是太小的血管堵塞,取栓器械將不能到達,是否適合機械取栓需要經(jīng)過醫(yī)生的專業(yè)判斷。同理,機械取栓也有增加出血的風(fēng)險,但是如果適合,治療的獲益大于可能的風(fēng)險。機會三:早期康復(fù)治療如果在短時間內(nèi),沒有通過靜脈溶栓和機械取栓等治療開通閉塞血管,腦組織將發(fā)生不可逆的壞死,之后的放支架、疏通血管等治療目的只是預(yù)防腦梗死再次復(fù)發(fā)。腦組織不可逆的缺血壞死后,最后一次恢復(fù)的機會是通過早期的康復(fù)治療,促進周圍腦組織的代償?,F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明,腦梗死后有效的康復(fù)能夠促進恢復(fù)的進程,減輕功能殘疾,改善神經(jīng)功能。一般康復(fù)治療在住院期間數(shù)天內(nèi)即可開始,康復(fù)治療內(nèi)容包括:床上關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、床上良肢位的保持、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練、語言康復(fù)、認知康復(fù)、吞咽康復(fù)等……腦梗死急性期后,康復(fù)治療可以在專業(yè)的康復(fù)機構(gòu)持續(xù)進行。需要注意的是,康復(fù)治療也有時間限制,經(jīng)過持續(xù)有效的康復(fù)治療,腦梗死患者肢體無力、言語障礙、吞咽障礙等癥狀可以在3個月內(nèi)有較大改善。所以前三個月的持續(xù)康復(fù)非常非常重要。三個月后,癥狀仍然可以通過持續(xù)康復(fù)治療逐漸恢復(fù),但是恢復(fù)的速度將逐漸緩慢……吳川杰說通過上面的知識,我們知道,在腦梗死的救治過程中,時間非常關(guān)鍵。所謂天下武功,唯快不破,那么如何在早期知道得了腦梗死,從而盡早到醫(yī)院急診治療呢?哪些癥狀預(yù)示得了腦卒中?如何早期發(fā)現(xiàn)腦卒中?點擊這個鏈接,即可跳轉(zhuǎn)了解……本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普,文章開始配有同步的音頻資料,可以點擊收聽。作者作者:吳川杰;工作單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年11月16日
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王正陽主治醫(yī)師 北京市第六醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 那么腦梗十年了,還能夠通過手術(shù)把血栓取出來嗎?大家現(xiàn)在非常的熱的火的一種技術(shù),叫做腦血管的取栓術(shù),就是突然間腦內(nèi)的大血管堵塞了之后,那么通過介入微創(chuàng)的方式,在腿上扎一針,然后在腦內(nèi)放一個支架,把血栓拉出來,開通血管,恢復(fù)血流。那么這個技術(shù)呢,能夠讓急性的大血管閉塞,本來應(yīng)該是百分之八十九十偏癱的人呢,得到50%以上的良好的生活治理的預(yù)后。但是啊,這個手術(shù)是有嚴格的時間的限制的,只有發(fā)病在24小時以內(nèi),快速到醫(yī)院之后,再通過影像學(xué)評估看腦組織,能夠通過開通血管得到救治的病人,才能夠通過取栓。 腹血管的血流達到一個好的預(yù)后,那么腦梗死如果要是十年了,時間非常長了,其實呢,就沒有辦法做取栓的手術(shù)了,但是呢,為什么取栓手術(shù)重要呢?就是因為一旦得了腦血管的閉塞之后,時間就是大腦應(yīng)該快速的到醫(yī)院,而且他給的時間窗,我們說的就診的時間是非常長的,發(fā)現(xiàn)肢體偏癱之后,往往呢,大血管閉塞之后,六個小時的黃金時間窗,到醫(yī)院之后是有大部分的病人能夠通過我們的取栓的技術(shù),得到一個最終好的獲益,那么在六到24小時,這已經(jīng)是非常長的一個時間窗了,當(dāng)你到當(dāng)?shù)氐臅r候,它不能做取栓,但是轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院,通過我們的影像2022年11月08日
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陳黔妹副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王阿姨今年68歲,有高血壓病史及高脂血癥,未系統(tǒng)治療。昨日晚上睡覺前(大約9pm),突發(fā)言語不清,伴右側(cè)肢體麻木無力,但不明顯影響活動,所以未太在意,也未告知家人,自己上床睡覺,希望休息后能好轉(zhuǎn)。今晨6點起床,發(fā)現(xiàn)病情加重,不能下地行走。王阿姨的兒子7:30得知后送王阿姨去醫(yī)院急診就診,8 點做完頭顱CT未見出血,大夫考慮急性腦梗死。王阿姨的兒子萬分著急,詢問大夫能否給予溶栓。大夫告知王阿姨及其家人:目前王阿姨發(fā)病已11小時,已經(jīng)超過靜脈溶栓時間窗,溶栓弊大于利,已不適合溶栓治療! 那么,什么是靜脈溶栓,什么又是溶栓時間窗呢?2022年10月27日
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 出血性腦梗死指發(fā)生急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注所導(dǎo)致的出血,出血部位可以在梗死灶內(nèi),也可以在梗死灶遠隔部位,又被稱為梗死后腦出血、急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化。"出血轉(zhuǎn)化"這一概念在臨床中較為常用。是急性腦梗死自然病程的一部分,也是靜脈溶栓等治療的常見并發(fā)癥。01疾病類型根據(jù)治療情況自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化、繼發(fā)性或治療性出血轉(zhuǎn)化(溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等)。根據(jù)有無臨床癥狀加重癥狀性顱內(nèi)出血、無癥狀性顱內(nèi)出血。根據(jù)病理特點毛細血管型(非血腫型)、小動脈型(血腫型)。根據(jù)影像特點有NINDS分型、ECASS分型、Heidelberg分型。其中ECASS分型應(yīng)用最廣泛:出血性梗死1型(HI1)為沿梗死灶邊緣小點狀出血,出血性梗死2型(HI2)為梗死區(qū)內(nèi)片狀無占位效應(yīng)出血或多個融合的點狀出血,腦實質(zhì)出血1型(PH1)為血腫<梗死面積的30%并有輕微占位效應(yīng)的出血,腦實質(zhì)出血2型(PH2)為血腫>梗死面積的30%并有明顯占位效應(yīng)的出血或遠離梗死灶的出血。02典型癥狀典型癥狀出血轉(zhuǎn)化多在抗栓治療后的常規(guī)影像學(xué)檢查時被發(fā)現(xiàn)。研究顯示,自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化可出現(xiàn)在發(fā)病后的36小時至1個月,多在發(fā)病后7天內(nèi)發(fā)生。溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生在36小時內(nèi),約88%在溶栓后24小時內(nèi)出現(xiàn);36個小時后出現(xiàn)的出血轉(zhuǎn)化通常認為和溶栓無關(guān)。癥狀性出血轉(zhuǎn)化一般存在神經(jīng)功能惡化,如原有肢體障礙、語言障礙、神志狀態(tài)的加重等,也有可能在原有臨床癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的神經(jīng)功能能缺損的表現(xiàn)。密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀況有助于早期發(fā)現(xiàn)該病。伴隨癥狀癥狀性出血轉(zhuǎn)化患者可能伴有腦水腫、癲癇發(fā)作、腦疝等情況,也可能伴有腦卒中的常見并發(fā)癥的表現(xiàn),如吞咽困難、中樞性高熱、肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟損傷等。03影像學(xué)檢查該病的診斷主要依賴于頭部影像學(xué)檢查。對于腦實質(zhì)出血型(PH型)出血轉(zhuǎn)化而言,進行CT或磁共振檢查均可,但對于出血性腦梗死型(H型)出血轉(zhuǎn)化,磁共振優(yōu)于CT,尤其是它的梯度回波序列(GRE)和磁敏感加權(quán)成像序列(SWI).化驗檢查包括凝血功能指標如全血細胞、凝血酶原時間(國際標準化比值)、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原水平等的檢測,以及中性粒細胞水平、超敏C反應(yīng)蛋白等。04鑒別診斷該病需與急性腦梗死后的腦組織水腫、腦疝、新發(fā)梗死等情況相鑒別。05治療急性期治療出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生于急性腦梗死的超急性期和急性期。癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓或溶栓藥物,目前尚缺乏是否停用無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者的抗栓或溶栓藥物的證據(jù)。另外,急性期需復(fù)查頭部CT、檢測血液指標,必要時給予逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂狀態(tài)的藥物。同時,需注意預(yù)防血腫擴大,針對顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等情況給予對癥處理,并尋找和處理可能引起出血的可調(diào)節(jié)因素(血壓、凝血功能、合并用藥等)。藥物治療由于個體差異大,用藥不存在絕對的最好、最快、最有效,除常用非處方藥外,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化若有必要,可以考慮使用冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑等來逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂狀態(tài)??顾ㄏ嚓P(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化●與抗血小板相關(guān)的,如有必要可以靜脈輸注血小板,但可能對阿司匹林引起的出血更有效,而對氯吡格雷的效果不顯著?!衽c華法林相關(guān)的,如有必要可以靜脈給予維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物?!衽c新型口服抗凝藥物(達比加群酯、利伐沙班等)相關(guān)的,首先需要重新評估用藥適應(yīng)癥、用藥劑量、血壓處理、合并用藥等情況,然后可以考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿等處理,甚至應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、達比加群酯/利伐沙班特異性拮抗劑等。無癥狀出血轉(zhuǎn)化目前尚無指南或共識給出無癥狀出血轉(zhuǎn)化的治療建議,但是對于溶栓24小時內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化,尤其是存在凝血障礙的患者,可以考慮給予合適的藥物治療。手術(shù)治療外科手術(shù)可以用于解除由占位效應(yīng)、惡性腦水腫等引起的機械壓迫,但存在凝血障礙者的圍手術(shù)期風(fēng)險較高,術(shù)前需充分評估出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,如有必要應(yīng)糾正凝血障礙狀況,故手術(shù)通常不作為出血轉(zhuǎn)化的常規(guī)治療方法。其他治療在疾病早期,有效控制血壓可能有助于降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率。但癥狀性出血轉(zhuǎn)化的血壓管理目標尚不明確,需要既能充分保證缺血區(qū)域的血供,又能降低血腫擴大的風(fēng)險。出血性腦梗死的臨床表現(xiàn)可能在原有急性腦梗死病情較重的患者中不顯善,因此,相對積極地為重癥患者復(fù)查頭部CT或磁共振,這將有助于早期診斷和治療該病。2022年10月24日
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日話題:反反復(fù)復(fù)腦梗塞,郁郁寡歡的來,開開心心的回~~~50歲,一個收獲的年齡,由于反反復(fù)復(fù)的腦梗塞、認知能力下降、講話含糊不清在院外診治一月有余,未見好轉(zhuǎn)。一位家人的描述如下:才50歲,每天傻傻癡癡呆呆的,就跟喝醉了酒一樣……。疫情期間,一家人,憂心忡忡的坐著高鐵,南下求醫(yī)問藥……說來也是奇怪,年齡不大不小,沒有高血壓、糖尿病和高血脂,居然也會“腦梗塞”,還不斷加重,你說這算啥事啊?一個字:冤!既然事情攤上了,就勇敢面對吧……。一做核磁共振,天哪,來的路上又發(fā)生了腦梗塞,面積好大好新鮮……,這么新鮮的腦梗塞,誰敢給你做手術(shù)?。砍鲅苏k?不做手術(shù)呢,這天天梗塞好像也不能聽天由命吧?這是一個棘手的選擇:繼續(xù)觀察?開刀?一期手術(shù)?分期手術(shù)?手術(shù)的程度?這些問題都需要謹慎選擇,稍有不慎,后果嚴重……經(jīng)過全面評估和認真溝通之后,順利完成外科干預(yù)。術(shù)后第二天患者就從監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房,患者玩手機又開始玩的蠻6了,講話清晰,無力的肢體重新充滿力量,咋一看那是病人啊,分明是個陪人啊。復(fù)查的腦灌注圖像顯示:由于血管近乎閉塞點燃的紅彤彤的“火焰山”(圖3-1)重新煥發(fā)生機,變成了綠油油的“大草原”(圖5)……出院前,患者的女兒、表妹和家人們都給我們發(fā)來了感謝的話語,表達了對醫(yī)務(wù)工作者的感謝,點贊了我們“創(chuàng)傷小、花錢少、效果好、出院快”的治療理念~~~2022年10月22日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.胞磷膽堿主要是用來治療腦梗塞。而腦梗死的恢復(fù)往往是一個長期的過程,大多數(shù)的患者恢復(fù)期在半年以上,那胞磷膽堿可以長期服用嗎?答案是腦梗死患者不建議長期服用胞磷膽堿,一般在3-6個月即可,長期口服反而有可能引發(fā)不良反應(yīng)。2.胞磷膽堿多用于治療腦梗死的急性期和恢復(fù)期。臨床研究表明胞磷膽堿在腦梗死急性期可以有效減少梗死面積,保護大腦細胞的結(jié)構(gòu)和功能,改善腦梗死患者的預(yù)后。在腦梗死恢復(fù)期服用胞磷膽堿可以促進神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù),特別是可以通過增加錐體系統(tǒng)的作用,來改善大腦對于肢體的支配作用,促進腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)。3.但是對于腦梗死6個月以上的患者而言,繼續(xù)服用胞磷膽堿的治療意義并不明顯,這是因為6個月后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)恢復(fù)的差不多了,即使繼續(xù)服用藥物對于中樞神經(jīng)的作用也有限,雖然可能對促進肢體功能恢復(fù)具有一定作用,但是與常規(guī)的康復(fù)療法相比,療效并不明顯。4.長期口服胞磷膽堿容易引起不良反應(yīng),其中最常見的失眠、肢體麻木、震顫等,有時還會引起嚴重的椎體外系反應(yīng),這是因為胞磷膽堿本質(zhì)是促進大腦興奮的藥物,特別是對于錐體系統(tǒng)的作用明顯,少數(shù)患者長期服用后容易引發(fā)肢體震顫,肌張力增高,反而不利于腦梗死患者的肢體功能康復(fù),并不建議腦梗死患者長期服用胞磷膽堿,所以患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥。2022年10月19日
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劉繼前主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周圍血管科 很多人都知道阿司匹林,可以用來預(yù)防心梗、腦梗。但是很多人都吃錯了,不僅起不到應(yīng)有的預(yù)防作用,而可能出現(xiàn)相應(yīng)的副作用。下面說幾種常見的誤區(qū):????誤區(qū)1:阿司匹林到了一定的年齡就要吃,沒有不穩(wěn)定動脈硬化性斑塊的人群,即便你年齡再大,也不用吃阿司匹林。????誤區(qū)2:怕有副作用,偶爾吃一次,或者是減少劑量,每次只吃25毫克或50毫克。藥物發(fā)揮作用是有劑量要求和持續(xù)時間要求的,降低劑量可以說是得不償失。????誤區(qū)3:覺得頭暈,甚至出現(xiàn)偏癱、肢體麻木等不舒服的時候,立即吃阿司匹林,進行所謂的自我搶救。????對于腦血管病來講,突然偏癱或者肢體麻木未必是血管堵塞引起的梗死,還有可能是因為血管破裂而出現(xiàn)的腦出血,這個時候用阿司匹林無異于是火上澆油。???誤區(qū)4:晚上飯后吃阿司匹林要在正規(guī)醫(yī)生的指導(dǎo)下吃,不可以自作主張。根據(jù)您的體質(zhì),制定更有針對性的治療方案。2022年10月19日
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