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焦金保副主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 康復科 腦卒中的康復治療在疾病后期的調(diào)護中，具有非常至關重要的地位，可以很大程度上減少由于腦卒中帶來的一系列后遺癥。但是在康復的過程中一定要遵循專業(yè)人員的指導，按階段來進行規(guī)范化的康復鍛煉，要最大限度的調(diào)動患者自身的主觀能動性。 腦卒中如何進行康復訓練？ 腦卒中患者越早進行康復訓練治療可能對患者的預后越好，最正規(guī)康復訓練是在醫(yī)院進行的。在醫(yī)院內(nèi)有正規(guī)的康復科治療人員，通過使用專用設備以及專用的儀器來幫助患者做康復訓練治療。 腦卒中康復可以分為哪幾個階段？ 腦卒中康復分三個階段，第一個階段是急性期治療，一般為兩周，治療腦梗塞同時做康復治療。第二個階段是穩(wěn)定期治療，急性期的腦梗塞穩(wěn)定后不需要再做神經(jīng)方面治療，二期可到康復科進行專門的康復訓練，第三個階段是最重要的家庭康復。 腦卒中康復治療有哪些誤區(qū)？ 腦卒中康復治療的誤區(qū)主要集中于中后期康復治療，急性期康復治療對患者預后產(chǎn)生相當大的影響，因此很多患者在第一時間進行急性期的康復，但是還有一部分康復不在醫(yī)院而是在家進行的，不能認為在醫(yī)院治療結(jié)束后回家不需要做康復，有很多康復治療可以在家庭里進行。 在康復治療的過程中，一定要根據(jù)病人的自身情況來制定合理的訓練計劃。如果訓練的強度和負荷過大，可能會打消病人繼續(xù)進行鍛煉的信心，并且還有可能會對已出現(xiàn)功能障礙的肢體造成二次損害。在訓練肢體的同時，還要注意患者腦部神經(jīng)方面的康復。但是無論進行哪種訓練，都要持之以恒，否則效果會大打折扣。 腦卒中康復治療包括三級。 一級康復： 是在發(fā)病開始一月內(nèi)，主要內(nèi)容包括正確的體位擺放，被動的關節(jié)活動度訓練，開始床上的主動活動訓練及床上自理活動。 二級康復： 一般為病后第2個月初至第3個月末。這一期患者的主動性運動開始恢復，但由于聯(lián)合反應、共同運動的存在和抗重力肌的痙攣而使運動不能很好隨意協(xié)調(diào)地進行，完成不了精細快速的運動。 這一時期康復的目的是降低肌張力以緩解痙攣，打破共同運動的運動模式，盡可能訓練肌肉關節(jié)能夠隨意獨立的運動，提高各關節(jié)的協(xié)調(diào)性。內(nèi)容主要包括站立訓練、站立平衡、單腿站立、行走訓練和上下樓梯訓練，以解決患者行走問題。 三級康復： 為恢復后期及后遺癥期?；颊叨嗷氐缴鐓^(qū)或家中進行康復，這一時期康復的主要目的是如何使患者更加自如地使用患側(cè)，如何通過訓練更好地掌握各種家庭日常生活能力，在保證運動質(zhì)量的基礎上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量，使患者回歸家庭、社會及工作。 腦卒中康復最佳時期 腦卒中患者的功能恢復主要發(fā)生在病后6個月內(nèi)，尤其是頭3個月內(nèi)，實踐證明，腦卒中在發(fā)病的半年之內(nèi)，是肢體功能恢復的最佳時期，切不可忽視，要重視合理的康復治療，盡早進行。 腦卒中的康復治療要根據(jù)病情越早越好，一般來說，缺血性腦卒中患者，只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行康復，而腦出血患者則相對較晚（病后2-3周）。 康復治療在腦卒中發(fā)病后前3個月效果最顯著，如不早期康復，肢體的運動可呈現(xiàn)異常行走模式，即誤用綜合征或廢用綜合征的形成，出院后再進行康復，常常事倍功半，不能達到預期目標，而腦卒中的早期康復治療可以最大程度減少殘疾對正常生活的影響。 腦卒中康復治療實質(zhì)： 是學習，鍛煉，再鍛煉，再學習，是調(diào)動剩余腦組織功能的重組和強化殘余功能，增強代償能力，要求病人理解并積極投入才能取得良好的康復效果?？祻褪且粋€持續(xù)的過程，應將康復貫穿于日常生活中。 腦卒中康復治療目的： 預防廢用性綜合征，防治壓瘡、肩手綜合證、關節(jié)攣縮、廢用性肌肉萎縮、肩關節(jié)半脫位等常見的并發(fā)癥；促進功能恢復；充分發(fā)揮殘余功能；為主動性訓練創(chuàng)造條件；爭取生活自理、回歸家庭、社會及工作。 恢復到什么樣為恢復？很多腦卒中患者非常關心的問題，一般對于康復而言，現(xiàn)在基本上可以分成 三個大目標。 第一個就是恢復功能。它指的是，如果腦卒中患者存在功能損害的話，比如說有運動障礙、吞咽障礙、言語障礙、精神心理障礙、認知功能障礙等等，可以通過針對性的康復訓練而得到恢復，這個是康復的第一個目標。 第二個目標就是提高患者的生活自理能力。即提高他的日常生活能力，讓患者能夠獨立的完成一些生活中的基本活動。我們的運動功能、交流功能等等都是為了日常生活服務的。這樣患者可以不用長期臥床，不再需要其他人的照顧，可以自己來管理自己的生活，可以使他的生活質(zhì)量得到明顯的提高。 第三個目標，就是社會參與能力的恢復。社會參與能力的恢復對于一些處于工作年齡和年齡輕一些的患者更為重要，因為現(xiàn)在的腦卒中有低齡化的趨勢。臨床上二十多歲、三十多歲發(fā)生腦卒中已經(jīng)比較多見的。腦卒中的低齡化，造成了它對康復的要求越來越高。這樣的患者，如果你只恢復了功能，只恢復日常生活自理，對他來說可能還是不夠，我們還要恢復第三級就是社會參與。最終的目標，能讓患者重返工作崗位，回歸家庭、回歸社會。2021年12月25日
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胡潔副主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 針灸（腦?。┛?/a> 對于腦梗的病人，作為急性期，如果你剛發(fā)病時間很短之內(nèi)，我們說兩周以內(nèi)，我們建議還是靜養(yǎng)為主，但是逐漸的你進入恢復期，病情穩(wěn)定了，如果不想動，我們大夫都要催著他起來動，但是訓練呢，這個練習鍛煉他是要得法的，如果你前期肢體還是有一個不方便的這種情況，那么不要強求，我必須得下地，那樣你如果意外跌倒的話，就得第二次病，那你前一個病沒治好，后一個病又追上來了，那得不償失，那么床上可以做很多的這種訓練，不管是肢體力量的呀，或者是準確性的，你都可以做，所以呢，就是循序漸進，如果你肢體力量足夠支撐你下地了，那你再去下地做鍛煉，這個些在我們臨床上會很常見，我們臨床醫(yī)生都會給一個不同階段的一個指導意見，而且最好呢，是給自己設定一個目標值，比如說，呃，我今天床上鍛煉，或者是踢腿，我踢多少次，我不要一上來。 就定一個，今天我必須踢100下，那我可能之前一下都沒踢過，我先踢十下體會一下，那么感受自己的這個身體狀態(tài)，如果覺得，呃，滿頭大汗，氣喘吁吁，或者說覺得這個一次動完了，這一天都不想動了，那我們不強求，就證明這個量是過了，所以每一次的運動之后，就要自己有一次反饋給自己的評估，如果你自己覺得這個量做下來很輕2021年11月13日1276
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 有中風患者家屬咨詢說：中風后3天，醫(yī)生說要進行康復治療，而自己發(fā)現(xiàn)有的患者發(fā)病后好長時間才開始康復治療，請問什么時候開始康復對患者好呢? 在這里介紹一下，一般認為，康復治療開始的時間是：中風后神志清醒的病人在發(fā)病后第2日；腦出血病人在急性期過后，只要神志清楚，病情平穩(wěn)就可開始功能恢復訓練。及早進行康復訓練不僅可以促進運動功能的恢復，縮短恢復期，還可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。 以往人們由于害怕再度出血，不敢早期進行康復治療。實際上，康復治療引起再度出血的可能性很小，康復治療訓練宜及早開始。 康復治療的最早期，進行輕緩的按摩與癱瘓肢體的關節(jié)被動運動，可以伸展處于緊縮狀態(tài)的癱瘓肌肉，降低肌張力及興奮性，松弛關節(jié)周圍各種纖維組織，防止關節(jié)攣縮畸形的發(fā)生，同時促進感覺的恢復。早期活動還可改善血液和淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，刺激神經(jīng)功能恢復，從而防止或減輕肌肉、骨骼、皮膚的廢用性萎縮。尤其是對于昏迷的患者，早期的康復刺激還可以起到一定程度的促醒作用。因此，只要身體條件許可，越早介入康復治療效果越好。 中風患者大約有75%的人會有認知、行為及心理上的異常等后遺癥，活動能力受限，常常需要他人幫助才能完成日常生活活動，這是不能依靠藥物或手術(shù)等治療能很好解決的。系統(tǒng)的康復治療有助于預防殘疾的發(fā)生，并幫助和加快受損功能的恢復，最大程度地減輕殘疾的影響，提高患者的生存與生活質(zhì)量，是目前治療中風后遺癥最有效的方法。 因此，建議不要直接盲目選擇回家治療，有條件的話建議在專業(yè)指導下進行科學康復治療。 中風康復的目的主要是： (1)預防殘疾的發(fā)生，改善運動、言語、認知以及其他受損的功能。 (2)盡可能地恢復患者的日常生活活動能力。 (3)使患者在精神、心理和社會上再適應，恢復其自立能力、社會活動和人際關系，提高生存與生活質(zhì)量。 更多醫(yī)學科普知識敬請關注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2021年11月12日1413
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雷曉輝主管康復師 西安交大二附院 康復醫(yī)學科 腦卒中是目前世界上發(fā)病率和致殘率均高的一類疾病。患者一旦發(fā)生卒中都會遺留一定程度的功能障礙，比如肢體運動障礙、言語障礙、吞咽障礙、步行障礙和日常生活活動障礙等，這些都會影響到患者的生活活動和社會參與?？祻椭委熢絹碓绞艿酱蠹抑匾暎貏e是早期康復治療的全面介入，很好地加速患者的功能恢復。但是康復中容易被家屬忽略的三個問題，在此給予提醒。1、大部分患者家屬都會不停地要求治療師給他癱瘓的肢體多做一些治療，希望更多治療幫助患者更快恢復。其實不然。腦卒中屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，患者的很多的功能不能完成都屬于中樞神經(jīng)對肢體或相應活動部位的運動和控制異常，特別是早期，患者常常表現(xiàn)為肢體的軟癱，但實際周圍肢體的結(jié)構(gòu)和功能基本都是非直接損傷。周圍肢體的治療主要是預防各類并發(fā)癥，而中樞神經(jīng)的藥物和康復治療也非常重要。 特別是經(jīng)顱的磁刺激、直流電刺激等，包括運動想象療法、雙側(cè)共同運動練習的方法都是很好的中樞治療手段。2、很多家屬在康復治療中都會盡職盡責的幫助患者。甚者不少家屬借助輪椅和轉(zhuǎn)移把患者轉(zhuǎn)移到各種設備和場所進行康復治療，恨不得一天做幾次。但我們知道，康復的目的本就是患者的功能恢復，我們需要讓患者盡可能多的參與康復治療中，并且熟悉自己功能活動能力，在生活中盡可能多的去應用這些學習的方法和技巧，比如翻身、坐起、轉(zhuǎn)移等活動，家屬或者護理者應該成為患者活動的輔助著、保護者甚者監(jiān)督者。這樣才有助于患者更多地練習，更好在掌握技巧，更安全的回歸的生活中。3、不少家屬在康復治療中都會責怪治療師給患者按摩或者活動的時間太少，甚至覺得康復治療一直都是患者再練習。我們前面說過腦卒中本身就是中樞神經(jīng)損傷，需要患者在一定的輔助和支持下主動進行功能活動，這樣才能達到“中樞控制——周圍活動——中樞反饋”神經(jīng)運動控制的練習目的。治療中治療師會根據(jù)患者的功能活動和水平確定最有利的活動方式，但是這些運動盡可能都是患者主動完成，哪怕是需要輔助下完成都很好。腦卒中后的功能康復不能單獨依靠醫(yī)務人員，更需要患者、家屬和醫(yī)務人員共同的努力，特別是患者能夠配合的主動的訓練非常關鍵，讓患者把已有、已學會的功能活動和技巧在生活中不斷應用，才會恢復的更快更好，才能融入生活、回歸生活。2021年09月28日750
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著人們的生活水平的提高，代謝綜合征，即高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、的發(fā)病率的增高。促使了動脈粥樣硬化，心肌梗死和腦梗塞的發(fā)病，呈上升趨勢。腦梗塞分三種：腦血栓形成；腦栓塞；腔隙性腦梗塞。1.腦血栓形成，主要原因是動脈硬化，動脈斑塊軟化脫落而形成腦梗塞。根據(jù)栓塞部可分前循環(huán)梗塞和后循環(huán)梗塞。前循環(huán)梗塞主要是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦血栓形成。表現(xiàn)為大腦中動脈缺血癥狀，出現(xiàn)高級神經(jīng)活動障礙、同向偏盲、偏身運動或感覺障礙等。后循環(huán)梗塞主要為椎基底動脈腦血栓形成。主要小腦和腦干的缺血癥狀，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、大汗、嗆咳、吞咽困難、語言不利、共濟失調(diào)、面部麻木、面癱、聽力下降、聽覺過敏等。2.腦栓塞，多為心源性，由房顫、心臟瓣膜病、感染性心臟內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、先天性心臟病、心臟病術(shù)后、都易在心臟內(nèi)形成附壁血栓，血栓脫落，就會隨血液循進入腦動脈形成栓塞。和腦血栓形成一樣可造成前循環(huán)梗塞和后循環(huán)梗塞癥狀。3.腔隙性腦梗塞，通常為1、5公分以下的較小的梗塞灶。是較細的穿支血管發(fā)生堵塞，梗塞后死亡的腦細胞被巨噬細胞吞噬，形成了一些空腔，所有就叫腔隙性腦梗塞。其臨床癥狀較輕，往往被基礎病癥所掩蓋，只是體檢時被CT發(fā)現(xiàn)。腦梗塞治療：1.急性期梗塞的靜脈溶栓治療時間窗為4~6小時內(nèi)。超過6個小時不適合靜脈溶栓。8小時之內(nèi)可通過介入的方式進行動脈溶栓。也可進行大血管的機械取栓或支架。對于后循環(huán)梗塞，因基底動脈梗塞病情重，死亡率高，時間窗可延長24小時，因靜脈溶栓對大血管閉塞的開通率很低，溶栓時，可同時進行介入取栓或血管內(nèi)支架。2.腦梗塞在6個小時內(nèi)腦組織改變不明顯，隨著梗塞時間的延長，梗塞區(qū)腦細胞逐漸水腫、壞死、毛細血管擴張，液體滲出。急性期過后病變區(qū)軟化，病灶區(qū)神經(jīng)細胞消失，腦組織開始液化。一個月后膠質(zhì)細胞、毛細血管增生，形成膠質(zhì)瘢痕及中風死腔。從病理上講，時間窗以外病損區(qū)，己經(jīng)沒有任何辦法恢復正常。不是一些廣告上吹的五年可以再通。正如以上所說，別說五年再通，就是梗塞超過24小時，再通后病灶區(qū)也會發(fā)生出血。所以對慢性腦梗塞注重基礎病的治療，應控制血壓、降糖、降脂、抗血小板、的同時，要維持電解質(zhì)平衡、降低顱壓、改善腦循環(huán)、保護神經(jīng)血管等。上述措施主要目地是改善腦循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)。腦梗塞的治療，在溶栓的時間窗內(nèi)開通血管是治療的關鍵。減少病人的致殘、致死率，愈后良好。錯過時間窗，康復運動是治療的關鍵。對3級以上級肌力的臥床病人，鼓勵左右翻身，一則便于提高肌力，防止肌肉萎縮和廢用性骨密度減低。二則防止褥瘡發(fā)生。對于4級以上肌力的病人要求自由的翻身，并練習坐起運動。然后根據(jù)肌力恢復情況做行走訓練。逐步能達到穿衣、吃飯生活能夠自力。事實證明，康復治療是腦梗塞治療的最重要的一環(huán)，活動越早康復效果越好。能夠起到穩(wěn)定病情、緩解癥狀、早期恢復正常生活狀態(tài)。俗話說，有病三分治七分養(yǎng)，這句話放在這里最實用。2021年09月10日1611
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 腦梗塞給患者帶來了非常大的危害，導致身體各方面大不如以前，那么在堅持服藥外，如何進行康復鍛煉呢？主要有如下幾點： 1、堅持主動鍛煉和加強肌肉收縮，這對以后的鍛煉有好處。 2、可以做一些肌肉收縮的動作，比如：抓毛巾、伸腿等。 3、進行床上訓練。為站立和行走奠定基礎。比如：翻身,坐起,坐姿平衡三級訓練.髖,膝,肩,踝等關節(jié)抗痙攣訓練。 4、將坐姿轉(zhuǎn)換到站立姿勢三級平衡訓練，重點是將重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)。此外要保持良好的姿勢，即抗痙攣的好體位。 5、除康復訓練外，在其余時間應保持偏癱肢體的良好姿勢。良好的姿勢可以改善靜脈回流，減少手足部腫脹。2021年08月03日1926
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郭田生主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 精神衛(wèi)生中心 腦梗后失智無可奈何？錯！腦梗后怎么進行大腦康復？ 對于很多腦梗后遺癥患者的家屬來說，照顧患者的生活起居尚可承受，最令人心痛和難以接受的，患者不再是從前那個親人、甚至不認識人。 那么腦梗后失智，真的就沒有辦法了嗎？其實并非如此，我們先來了解下，腦梗是什么??？為什么腦梗后會失智，又有什么辦法可以康復呢？ 腦梗為什么影響智力？還能恢復嗎？ 腦梗，是腦卒中的一種，是大腦內(nèi)的血管堵塞，導致它的下游腦細胞缺血缺氧死亡，影響到大腦正常功能的疾病。 如果受累死亡的腦細胞是負責記憶、語言等功能，自然地，大腦就會暫時喪失部分這方面功能。 雖然腦細胞一旦死亡后，是不能再生的，但是，由于大腦具有重塑的潛力，死亡腦細胞的功能，可以逐漸由存活的其他腦細胞承擔起來，所以也是有希望部分或全部康復的。 腦梗后，如何讓大腦康復? 根據(jù)2020年衛(wèi)健委頒布的《精神障礙診療規(guī)范——血管性認知障礙》（卒中后認知障礙是血管性認知障礙常見的一類）： “血管性癡呆可給予改善認知藥物治療和認知訓練等非藥物治療。鹽酸多奈哌齊、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑、美金剛等可用于血管性癡呆的治療?！?也就是說，血管性癡呆康復可從兩方面入手：一方面，大腦能力退化了，重新學習起來，這就是“認知訓練”；一方面，可以使用改善認知的藥物，幫助大腦康復。 腦梗后認知訓練怎么做？ 首先可以咨詢相關的康復機構(gòu)，進行專業(yè)的康復訓練，例如計算機輔助訓練，在家可以進行的訓練包括： 記憶力訓練：背數(shù)字、背短文等，利用聯(lián)想法、分斷法、編故事法等記憶技巧提高記憶效果，采用輔助手段，如記事本、卡片等輔助日常事務的記憶； 計算力訓練：設計一些與日常生活有關的內(nèi)容讓病人進行計算，如模擬在超市購物等； 解決問題的能力訓練：安排與日常生活有關的問題讓病人解決，如分蛋糕、穿衣等； 失認癥訓練：例如對于視覺失認的病人則反復訓練辨別物品、形狀、顏色等，并充分利用其他感覺刺激，如觸覺、聽覺等。 失用癥訓練：對失用癥病人則把日常生活中的動作分解練習，手把手指導。 腦梗后改善認知的藥物怎么選？ 這方面藥物可選擇的不多，常用的有卡巴拉?。ɡ沟拿鳎?、多奈哌齊，和美金剛。其中卡巴拉?。ɡ沟拿鳎碛休^為方便使用的透皮貼劑，綠葉制藥金斯明?（利斯的明透皮貼劑）為德國進口，2021年已在中國獲批上市。不僅避免了口服藥品帶來的腸胃不適和部分患者吞咽困難的問題，還能通過看得見的藥物貼片提醒，避免記憶力下降的卒中后患者避免服藥后忘記服藥、重復服藥，尤其適合腦梗后吞咽困難或記憶力不佳的患者。而且透皮吸收的給藥途徑不經(jīng)過肝臟代謝，不傷肝。 最后，希望更多腦梗后失智的患者，可以通過大腦認知功能的康復訓練和藥物治療，逐步找回自己。 參考文獻： 董強,郭起浩,羅本燕,徐運.卒中后認知障礙管理專家共識[J].中國卒中雜志,2017,12(06):519-531. 衛(wèi)健委. 精神障礙診療規(guī)范（2020年版）. 張凱麗,費麗,李占肖.腦卒中后認知功能障礙病人認知功能訓練研究進展[J].護理研究,2020,34(24):4425-4428.2021年05月20日2044
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平啟年主任醫(yī)師 興化市中醫(yī)院 腦病科 吞咽功能鍛煉法平啟年中風后很多病人會出現(xiàn)進食慢、嗆咳、流涎等吞咽功能障礙，發(fā)生率一般在20-40%之間，這種情況輕則進食困難、肺部感染，重則會發(fā)生窒息，出現(xiàn)生命危險。根據(jù)臨床研究及分析，總結(jié)吞咽困難后康復方法如下：1、每日晨晚漱口：協(xié)助病人每日晨晚用柔軟小牙刷刷牙，動作要輕柔，刷后用溫開水漱口，開始時滴少許冷開水于健側(cè)頰部，活動腮部，把水吐出。嗆咳不明顯時逐漸增多漱口水量。2、刺激口咽部：戴手套，用食中指單層方紗包裹輕擦口咽部，方向由內(nèi)向外，每日1～2次?；蛴妹藓炚荷僭S冷水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。3、訓練口腔吞咽肌活動：1）訓練張口，深呼吸（腹式呼吸），呼氣時做咳嗽動作。一天三次，一次半小時。2）發(fā)音鍛煉，發(fā)音與咽下有關，先利用單音單字進行康復訓練，逐漸要求其發(fā)聲、發(fā)音準確語言肌群運動與力量協(xié)調(diào)。一天三次，一次半小時。2）伸舌，向外左右上下各方向活動，盡量往外伸。一天三次，一次半小時。3）咀嚼、鼓腮，向病人示范咀嚼動作，囑病人跟著做，并訓練鼓腮動作，每日2~3 次。一天三次，一次半小時。4）吞咽，先向病人示范吞咽動作，然后讓病人跟著做，練習數(shù)遍后用滴管往口腔健側(cè)滴入1～2滴溫開水，讓病人慢慢吞下，若吞后嗆咳不明顯即逐漸增加。一天三次，一次半小時。吞咽功能鍛煉法適用于：神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是卒中病人存在吞咽功能障礙者。興化市中醫(yī)院腦病科主任 平啟年平啟年醫(yī)生的門診注意事項2021年04月20日2402
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夏成雨 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
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南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院
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