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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 首先，腦梗能不能恢復和你腦梗大小有關系，你如果堵塞的是小血管腦缺血的面積比較小側支循環(huán)呢，容易形成所以呢，這樣的恢復起來就比較快，而且預后比較好，如果你賭的是血管比較大腦缺血的范圍是比較大的腦組織受損嚴重，臨床癥狀呢，恢復起來慢預后也是比較差，第二個方面呢，喝腦梗的位置有關系，你比如說同樣大小的腦梗發(fā)生在不同的位置，它的癥狀也是不一樣的，它預后的差別也是不一樣的，如果發(fā)生在腦干癥狀是比較重的，而且嚴重的話會出現(xiàn)昏迷，如果是發(fā)生在小腦或者是其他部位可能影響就比較小一點，另外呢囊腫恢復的好壞還和有有沒有并發(fā)癥有關系，如果你并發(fā)癥比較多，像病發(fā)了褥瘡啊，或者是并發(fā)一些肺部感染或者是一些尿路感染或者您既往有糖尿病啊，冠心病或者是嚴重的心律不齊這些。 那預后就比較差，如果沒有上邊的這些并發(fā)癥呢，它預后是比較好的。 抖音。2021年01月06日
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張麟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 心血管內科 一、腦梗死的定義腦梗死又稱缺血性卒中，是由多種原因（高血壓為首位）所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，產生臨床上相對應的神經功能缺失表現(xiàn)。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張麟首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張麟二、腦梗死的分類及流行病學資料依據發(fā)病機制的不同分為三大類：1. 腦血栓形成；2. 腦栓塞；3. 腔隙性腦梗死等主要類型。大約60%左右的腦梗死為腦血栓形成。三、腦梗死的臨床表現(xiàn) 腦梗死好發(fā)于50歲以上的中、老年人，絕大多數患者有高血壓、動脈硬化、高脂血癥或糖尿病等。腦梗死的前驅癥狀并無特殊性，常見有頭暈、一過性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。但是這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短或者輕微，被患者及家屬忽略，但腦梗死一旦發(fā)病，通常都很急，大多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數小時或數天達到高峰。神經系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關，這有利于臨床醫(yī)生能夠比較準確地對其病變位置定位診斷。四、腦梗死的三大治療路徑1、內科治療的四大原則：1.爭分奪秒在發(fā)病后的3-6小時治療時間窗內溶栓治療，同時采取積極控制腦水腫及保護腦細胞等對癥治療；2.根據病人年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度和基礎疾病等采取最適當的個體化治療方案；3.注意并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；4、整體化對癥治療的同時，可以適當進行早期康復治療。同時對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等也應及時采取預防性干預以減少復發(fā)并降低病殘率。2、腦梗死的外科手術治療：患者若是大面積腦梗死，有嚴重腦水腫或腦疝形成征象者，可行開顱減壓術；小腦梗死使腦干受壓導致病情惡化的病人，通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術，可能挽救生命，但大多留有后遺癥。3、康復治療 應遵循個體化原則制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。對病人進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經功能恢復，提高生活質量。五、預后腦梗死似乎比腦出血的病死率低但致殘率極高，只是程度不同而已。隨年齡增長病死率也有明顯上升，平均病死率為25%左右，常見死因依次為腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，1-2年內大約有20%的患者可能再次復發(fā)。六、病例分析（7）患者，男，68歲，主因“左側肢體無力伴言語不清半天，加重1小時”，急診入院。既往有高血壓病史30年，間斷服用降壓藥(具體不詳)，血壓控制不詳。 入院查體：肥胖體型，血壓180/90mmHg, 神志清，反應遲鈍，言語不清，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左，咽壁反射減弱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音和痰鳴，心率100次/分，律不齊，3-4次早搏/分。腹部膨隆，肝脾觸及不滿意，左側肢體肌力0級，肌張力明顯減弱，右側肢體肌力、肌張力正常。生理反射正常存在，巴彬斯基征: 左側陽性，右側未引出，雙側Hoffmann征（+）， 吸允反射（+），雙側掌核反射（+）。急診MRI：右側基底節(jié)區(qū)新鮮梗死灶，頭顱MRA：右側大腦中動脈M1段明顯狹窄及閉塞，周圍可見少量側枝血管；右側后交通動脈可見局部狹窄。右側椎動脈上段多發(fā)狹窄。超聲心動圖：左室舒張內經60mm,左室收縮內經39mm, 左室射血分數45%。心電圖：竇性心律，左室高電壓，偶發(fā)室性早搏，ST-T改變。血生化檢查：血脂明顯增高，其它未見明顯異常入院診斷：腦梗死（右側基底節(jié)區(qū)）、腦動脈硬化、高血壓病3級、心功能不全、高脂血癥。診斷依據：老年男性，有長期高血壓病史而且未規(guī)范治療，患者此次發(fā)病較急，有病灶對側肢體的異常改變，頭顱MRI給予定位和定性的依據。治療措施：急性期常規(guī)腦卒中護理常規(guī)，給予合理的營養(yǎng)等?；颊邚陌l(fā)病到醫(yī)院正好6小時之內，神志清楚，神經科建議急診溶栓治療，但患者及家屬不同意。故給予內科常規(guī)劑量抗血小板治療（波立維 75mg/日），小劑量低分子肝素（速碧凝），以及改善腦細胞代謝和循環(huán)等對癥?；颊咭蛐墓δ懿蝗?，會診時建議加服尼莫地平兼顧腦血管的適度擴張和降壓，小劑量雅施達改善心功能，前提是血壓控制在安全水平（150-160/80-90mmHg），既不影響腦供血又兼顧有效阻止心功能進一步惡化的可能。經上述內科住院治療兩周，病情漸趨平穩(wěn)，血壓140/90mmHg，遺憾的是患者出院時仍有言語不清，左側肢體偏癱，生活不能自理。建議繼續(xù)康復治療，這是需要患者及家屬有將康復進行到底的決心，否則將可能終身偏癱。點評：高血壓腦梗死是急癥之一，死亡率比較高，致殘率更是高達50%以上。存活患者的復發(fā)率高達40%左右。腦梗死復發(fā)可嚴重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。因此，我再次真摯的希望我們所有的醫(yī)生，為了高血壓患者能有尊嚴、有質量的活著，一定要重視監(jiān)測患者的血壓并有效降壓在合理范圍。另外，我也真摯的希望患者，為了自己有尊嚴、有質量的生活，更要主動積極配合醫(yī)生規(guī)范降壓。2020年06月28日11171
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經內科 原創(chuàng)李文杰 整理神經時間2019-11-21來自大連大學附屬新華醫(yī)院的唐偉主任，在丁香公開課上詳細講述了昏迷患者的診斷要點，本文整理了其中格拉斯昏迷評分的相關內容。GCS評分法應用領域及評估頻次GCS 昏迷評分主要運用于腦卒中患者、顱腦術后以及各種原因導致不同程度昏迷的患者。主要是對昏迷患者進行評估，清醒患者不適用此評分法?？梢杂脕恚鹤鳛樽≡核劳龊瓦h期預后的預測指標；對腦出血患者預后的早期預測對老年患者術后繼發(fā)大面積腦梗死的評估局限性：GCS 評分法不包含腦干反射；不適用喝酒的人；不適用服用安眠藥的患者GCS 評分的評估頻次每 12 小時進行 GCS 昏迷指數評分，對于病情不穩(wěn)定進展比較快的患者每 4-6 小時評估一次并做好記錄。有些剛接觸工作的同學，入院評一次，出院評一次，是不正確的，評分主要為了監(jiān)測病程的演變過程。GCS 評分的操作方法1. 睜眼反應以下圖表均可點擊后放大查看2. 語言反應3. 肢體運動4. GCS 評分的判讀GCS 評分滿分 15 分，最低 3 分。評分越高，病情越輕；評分越少，病情越重；8 分以下，患者昏迷較重。答疑環(huán)節(jié)在公開課上，唐偉主任還就學員提出的疑問進行了解答1. 這個評分是針對昏迷的，那么昏迷的患者怎么能叫的醒并配合檢查呢？對評分的操作理解錯了，并非需要患者醒來，就根據患者的狀態(tài)實事求是地按照評分標準評價即可。如睜眼反應，可正常音量或高音量呼叫患者，但不接觸患者，看患者是否能醒，并不是先將昏迷患者呼叫醒來再評分。醫(yī)生按評分標準操作并打分即可，不用患者配合。2. 臨床上急性腦梗死患者會出現(xiàn)意識清楚合并完全混合型失語，這種患者意識清楚，但就是聽不懂，也說不出來，無法完成指令性動作，這種情況評分 15 分可以嗎？這種情況不要進行 GCS 評分，此患者意識清楚，是清醒狀態(tài)就不需要用格拉斯哥昏迷評分。本文由李文杰根據唐偉主任的系列課程「神內常見癥狀的定位 &定性診斷」中昏迷的相關章節(jié)整理而成。2020年01月08日13966
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孫永安主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經內科 缺血性腦血管病又稱為腦缺血性疾病，是一種不同程度的缺血性腦血管病疾病的總稱，其臨床類型主要包括短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性缺失性神經功能缺失，進展性卒中、完全性卒中、邊緣區(qū)梗死也叫分水嶺區(qū)梗死，以及腔隙性腦梗死。缺血性腦血管病的并發(fā)癥，一般都是說在發(fā)病的時候出現(xiàn)神經功能的缺失，之后如果意識狀態(tài)不好的話，并發(fā)癥會包括一些吸入性肺炎、肢體肌肉的萎縮、還有關節(jié)的僵直，如果皮層缺血引起癲癇的話，還會發(fā)生抽搐 ，缺血性腦血管病飲食上要注意不能太過油膩，要限制膽固醇含量高的食物，多吃水果蔬菜 ，少吃紅肉，適當的吃一些魚肉 、鴨肉，另外糖尿病的病人還要注意糖分的攝入。2019年11月04日3040
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