男，37歲，突發(fā)右側(cè)肢體癱瘓、不能說(shuō)話7小時(shí)，病情非常嚴(yán)重這個(gè)病人有幾個(gè)非常顯著特點(diǎn)：1）體重嚴(yán)重超重，240斤2）平時(shí)大量吸煙，平均每天2包3）酗酒，平均每天半斤白酒4）家里有4個(gè)孩子要養(yǎng)，是家里的頂梁柱、主要收入來(lái)源下一步，該怎么辦？還好，有宣武醫(yī)院卒中綠色通道團(tuán)隊(duì)一、進(jìn)行了完整的術(shù)前評(píng)估，決定進(jìn)行微創(chuàng)取栓術(shù)二、術(shù)中發(fā)現(xiàn)，左腦血管栓住了（紅色區(qū)域就是栓住的血管）三、還好，手術(shù)很成功，一次就把栓住血管的血栓取出來(lái)了；取栓支架上紅色物質(zhì)，就是栓住血管的血栓四、血管取通了，左側(cè)腦血管也恢復(fù)正常了；我們將術(shù)前和術(shù)后的血管對(duì)比看一下，改善非常明顯五、患者經(jīng)過(guò)治療后，恢復(fù)的很好，右側(cè)偏癱和說(shuō)話也恢復(fù)了六、話說(shuō)回來(lái)，為什么這么年輕的病人，才37歲，會(huì)得腦血栓呢？我們仔細(xì)回顧一下，可以發(fā)現(xiàn)，腦血管長(zhǎng)了斑塊，造成了狹窄七、37歲，這么年輕，怎么會(huì)長(zhǎng)斑塊呢？長(zhǎng)斑塊，不是中老年人才會(huì)長(zhǎng)嗎？其實(shí)分析原因，這個(gè)病人，有肥胖、超重、缺乏體育鍛煉、長(zhǎng)期吸煙、酗酒、生活不規(guī)律和熬夜等，都可以促進(jìn)斑塊生長(zhǎng)；近年來(lái)，腦卒中年輕化，趨勢(shì)越來(lái)越明顯；本人接診治療過(guò)的最年輕的腦卒中患者，只有20多歲。因此無(wú)論年齡多大，都應(yīng)該注意。預(yù)防腦卒中，我們?nèi)栽诼飞?.....

目標(biāo)特異性口服抗凝藥（TSOAC）是血栓栓塞疾病治療的新興替代治療選擇。在TSOAC研發(fā)前，維生素K拮抗劑華法林是血栓栓塞癥預(yù)防和治療的支柱。盡管維生素K拮抗劑非常有效，但由于治療窗窄、起效慢并且容易與藥物和食物發(fā)生相互作用，使用時(shí)需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。而由于頻繁的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和劑量調(diào)整，患者的依從性很差，且難以維持在治療窗。這些局限性使TSOAC得以發(fā)展。 由于TSOAC的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)具有可預(yù)測(cè)性，使其在多個(gè)方面具有廣闊前景，如無(wú)需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)的固定劑量療法、藥物和食物相互作用更少和有效性更高，但TSOAC的某些方面仍有待探索。 監(jiān)測(cè)指征 盡管TSOAC的反應(yīng)具有可預(yù)測(cè)性，但檢測(cè)血漿水平或藥物抗凝效果的可靠實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)在某些臨床情況下仍是必須的，如急診手術(shù)或其它侵入性操作、可疑藥物過(guò)量、急性血栓形成、依從性監(jiān)測(cè)或藥物相互作用等。此外，評(píng)估TSOAC反應(yīng)在體重過(guò)高或過(guò)低（< 50 kg 或> 110 kg）、肝病、腎功能不全、部分合并癥或高齡患者也非常重要。 因此，這類藥物“無(wú)須監(jiān)測(cè)”優(yōu)勢(shì)或許僅適用于相對(duì)健康且年輕的血栓栓塞性疾病患者。臨床醫(yī)生或許需要明確急診時(shí)或高?；颊逿SOAC的抗凝效應(yīng)。 凝血篩查檢驗(yàn) 不推薦對(duì)TSOAC行常規(guī)治療性藥物監(jiān)測(cè)，但在某些情況下仍有必要檢測(cè)抗凝活性。 定性評(píng)估TSOAC的凝血檢驗(yàn)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT），提供的試劑需要對(duì)TSOAC的檢測(cè)非常敏感。凝血酶時(shí)間（TT）同樣可以定性評(píng)估，但它的使用主要在于臨床醫(yī)生緩解其它檢驗(yàn)不可用的困境。抗Xa因子和ecarin凝固時(shí)間（ECT）則可以量化評(píng)估抗凝效果。量化評(píng)估在急診或緊急臨床情況、肝腎功能不全或懷疑藥物過(guò)量等情況下或許非常有用。但需要指出的是，這些定量檢測(cè)在臨床實(shí)踐中還未大規(guī)模開(kāi)展。 在選擇凝血檢測(cè)前，臨床醫(yī)生應(yīng)全面了解可用的檢驗(yàn)，并且知道如何在接受TSOAC治療的患者中解釋檢驗(yàn)結(jié)果。 除此之外，還需要仔細(xì)鑒別可能引起凝血檢驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)或影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素?？梢杂绊懩獧z驗(yàn)結(jié)果的因素包括凝血因子不足、維生素K缺乏、肝病、彌散性血管內(nèi)凝血和抗磷脂抗體綜合征。在解釋凝血檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，還需要考慮待患者的臨床情況和TSOAC的藥代動(dòng)力學(xué)。了解TSOAC的給予時(shí)間和血液標(biāo)本的獲取時(shí)間非常關(guān)鍵。與波谷水平獲取血標(biāo)本相比，在波峰水平獲取血標(biāo)本對(duì)抗凝檢測(cè)的影響大得多。TSOAC的半衰期比維生素K拮抗劑短，在最后給予藥物經(jīng)過(guò)4-5個(gè)半衰期后，藥物的水平幾乎非常低甚至檢測(cè)不出。肝腎功能不全和高齡等因素則有可能延長(zhǎng)TSOAC的半衰期清除。緊急處理服用TSOAC的患者時(shí)，謹(jǐn)慎的決定和解讀凝血檢驗(yàn)至關(guān)重要。 口服直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群 目前尚無(wú)FDA批準(zhǔn)的用于監(jiān)測(cè)達(dá)比加群的凝血檢測(cè)，但許多常規(guī)檢測(cè)仍然非常有用。 推薦aPTT用于達(dá)比加群的定性抗凝效果評(píng)估。aPTT正常提示缺乏藥理學(xué)抗凝效果。波谷水平aPTT延長(zhǎng)約1.5倍視為達(dá)到預(yù)期抗凝水平。根據(jù)歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)的實(shí)踐指導(dǎo)，服藥后12-24小時(shí)檢測(cè)aPTT水平達(dá)到正常上限2倍以上時(shí)額外增加出血風(fēng)險(xiǎn)。aPTT的結(jié)果容易受到使用試劑的影響，在定量檢測(cè)藥物水平時(shí)無(wú)多大用處。 ECT可準(zhǔn)確定量檢測(cè)達(dá)比加群的抗凝效果。ECT與達(dá)比加群血漿水平具有近似線性關(guān)系，但在美國(guó)，臨床中還未開(kāi)展使用。 TT凝血檢驗(yàn)的敏感性過(guò)高，在小劑量時(shí)有可能顯示出凝血延長(zhǎng)，在極低劑量或難以檢測(cè)達(dá)比加群時(shí)或許非常有用，但不適用于緊急情況。Hemoclot直接凝血酶抑制劑檢驗(yàn)與aPTT的周轉(zhuǎn)時(shí)間相似，但一般只用于研究中。其它抗凝檢測(cè)包括PT和INR，但可靠性不足。有報(bào)告顯示服用達(dá)比加群后INR會(huì)虛假升高。 由于定量評(píng)估達(dá)比加群活性的凝血檢測(cè)在美國(guó)可以使用，最好使用aPTT。臨床醫(yī)生可以選擇結(jié)合TT和aPTT謹(jǐn)慎解讀患者的抗凝效果，如果二者均正常則提示無(wú)抗凝效果。aPTT延長(zhǎng)、TT正常提示直接凝血酶抑制劑處于低水平，而aPTT和TT均延長(zhǎng)則表示有抗凝效果。 口服Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班 檢測(cè)Xa因子抑制劑抗凝效果較好的方法為藥物特異性抗X因子水平校正顯色法。盡管尚未得到FDA的批準(zhǔn)，但某些個(gè)人中心已開(kāi)展這類檢驗(yàn)。 Xa因子抑制劑對(duì)PT和aPTT的影響具有變異性，一般不推薦監(jiān)測(cè)aPTT水平。PT在定性評(píng)估利伐沙班的抑制效果時(shí)更為可靠，以濃度依賴性的方式而延長(zhǎng)。PT正常提示利伐沙班水平不高，但不排除發(fā)揮作用。使用低分子肝素（LMWH）時(shí)，PT難以評(píng)估利伐沙班的抗凝效果。在使用最敏感的試劑的情況下，PT只是提示醫(yī)生患者有服用該藥。另一方面，PT在準(zhǔn)確評(píng)估阿哌沙班抗凝效果的敏感性不足。藥物特異性抗X因子水平校正顯色檢驗(yàn)可較好地評(píng)估阿哌沙班的抗凝效果。依度沙班的凝血檢測(cè)的數(shù)據(jù)有限，但體外試驗(yàn)顯示aPTT延長(zhǎng)的變異性比PT小得多。 經(jīng)過(guò)合適的校正和控制后，抗Xa因子檢驗(yàn)在評(píng)估Xa因子抑制劑定量抗凝效果是非常有用且可靠的。研究顯示，Xa因子抑制劑與藥物特異性校正后抗Xa因子活性之間存濃度依賴性線性關(guān)系。甚至在校正LMWH后使用商業(yè)化抗Xa因子檢測(cè)的情況下，二者的線性關(guān)系仍然存在，因此，檢測(cè)抗Xa因子可以定量評(píng)估Xa因子濃度。然而，目前尚無(wú)有效的參考值范圍指導(dǎo)臨床。此外，特異性抗Xa因子檢驗(yàn)在臨床中只有部分可用。INR評(píng)估Xa因子抑制劑的抗凝效果非常不可靠，也不推薦使用。 臨床醫(yī)生的選擇 對(duì)于服用TSOAC的患者，常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血沒(méi)有必要。但在緊急情況下常規(guī)抗凝檢測(cè)可用于明確抗凝效果。 由于快速的周轉(zhuǎn)周期和廣泛使用，aPTT和PT是較好的選擇。然而，必需權(quán)衡這些檢測(cè)的敏感性和特異性很差，在最合適的試劑和分析人員方面也缺少共識(shí)。盡管更復(fù)雜的ECT、TT和抗Xa因子檢驗(yàn)等更有優(yōu)勢(shì)，但檢驗(yàn)更慢且開(kāi)展不多。只有等到更準(zhǔn)確的檢測(cè)方商業(yè)化之后，臨床醫(yī)生才有可能全面理解TSOAC的效果。 在解讀凝血檢驗(yàn)前，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到患者因素也可能導(dǎo)致異常檢驗(yàn)結(jié)果。未來(lái)的進(jìn)一步研究應(yīng)明確凝血檢驗(yàn)與接受TSOAC治療的患者轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

我們總能聽(tīng)到或看到誰(shuí)誰(shuí)誰(shuí)心梗了，誰(shuí)誰(shuí)誰(shuí)腦梗了，其實(shí)不管是心肌梗死還是腦梗死都是血管疾??；那有人就問(wèn)了，為什么不把這些血栓清除干凈，清除干凈不就沒(méi)事了？第一、人的血管，并不是下水管，不可能像大家想象的那樣能把血栓清除干凈；第二、在血管堵死后心肌以及腦組織就開(kāi)始?jí)乃?，這種壞死是不可逆的，壞死的過(guò)程隨時(shí)可能出現(xiàn)心臟驟停，留有嚴(yán)重后遺癥。所以即使清除干凈血栓，已經(jīng)造成的損傷是無(wú)法挽回的，只能降低損失。已經(jīng)形成的大血管血栓，能通過(guò)藥物或器械的方法“清除”；小血栓只能通過(guò)藥物來(lái)治療，大血栓的“清除”，也不是干干凈凈，只是部分清除。一旦形成血栓經(jīng)常是致命的疾病，所以，對(duì)于血栓最好的清除就是預(yù)防，預(yù)防血栓發(fā)生才是上上策！血栓是什么，簡(jiǎn)單理解血栓就是血管內(nèi)部的血塊。動(dòng)脈血管內(nèi)的血塊是因?yàn)檠芾簿褪前邏K破裂形成的，血管斑塊破裂后，身體發(fā)出止血指令，止血后就會(huì)形成血塊，這種血塊在血管內(nèi)就會(huì)堵塞血管，引起血管遠(yuǎn)端無(wú)血流，導(dǎo)致無(wú)血流的組織發(fā)生壞死。特別是發(fā)生在心血管，就叫心肌梗死，就會(huì)引起心肌壞死，引起心衰甚至危及生命。發(fā)生在頸動(dòng)脈斑塊，破裂后血栓會(huì)跑到腦血管，發(fā)生腦梗死，導(dǎo)致半身不遂、失語(yǔ)等等惡性結(jié)果，甚至死亡。因?yàn)樾呐K和腦子是我們身體的發(fā)動(dòng)機(jī)和司令部，所以這兩個(gè)部位的血栓更加恐怖。如何“清除”心腦血管血栓，記住一個(gè)字:快！只有快速治療，才能把死亡率降低，急性心肌梗死的清除血栓的辦法是溶栓＋支架，簡(jiǎn)單理解溶栓就是化學(xué)反應(yīng)，通過(guò)藥物把血栓融化，支架是物理作用，就是通過(guò)鐵絲把血栓通開(kāi)，在3個(gè)小時(shí)內(nèi)，溶栓和支架的開(kāi)通血管，清除血栓的效果一樣，但過(guò)了3個(gè)小時(shí)，支架明顯好于溶栓。急性腦梗死，會(huì)根據(jù)具體部位選擇取栓或溶栓治療，但都要快，越早越好，雖然急性心肌梗死可以在12小時(shí)內(nèi)溶栓，可以在24小時(shí)內(nèi)支架，急性腦梗死可以在6小時(shí)內(nèi)取栓，但血管閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，心肌壞死越多、腦組織壞死越多，越接近死亡，所以要分秒必爭(zhēng)。因?yàn)闀r(shí)間就是生命，心血管閉塞40分鐘后壞死面積約為缺血總面積的30%，閉塞3小時(shí)約為50%，閉塞6小時(shí)約為70%，閉塞24小時(shí)約為80%。如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)開(kāi)通血管，可使50%以上的缺血心肌免于壞死。這些方法并不能完全“清除”血栓，只能開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，防止血栓再次發(fā)生，清除血管內(nèi)的細(xì)微血栓，還是要靠抗凝謠藥物比如肝素，及抗血小板聚集的藥物比如阿司匹林等。還要靠穩(wěn)定斑塊防止斑塊破裂的藥物，比如各種他汀。藥物的清除也并非完全清除，更主要的作用就是預(yù)防再次形成血栓。有人說(shuō)，那為什么不預(yù)防斑塊呢？當(dāng)然要預(yù)防，這也是我們科普的目的，這些斑塊也叫動(dòng)脈粥樣硬化，其形成的主要原因就是高血壓、高血脂、糖尿病、不健康飲食、久坐不運(yùn)動(dòng)、肥胖、熬夜壓力大、抽煙喝酒、遺傳基因等等。所以預(yù)防血栓就是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，就是健康生活，控制三高，甚至對(duì)于有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的患者，還要服用他汀來(lái)穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，服用阿司匹林抗血小板聚集，預(yù)防血栓。當(dāng)然，靜脈血管也會(huì)形成血栓，靜脈血栓和長(zhǎng)期臥床、妊娠、骨折、腫瘤等等關(guān)系。靜脈血栓最嚴(yán)重的一個(gè)疾病要數(shù)肺栓塞，也就是肺血管因?yàn)殪o脈血栓堵塞，這種疾病也會(huì)危及生命。清除肺栓塞的辦法有兩個(gè):溶栓或抗凝，具體要看病情程度。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要做好翻身拍背，對(duì)于高危人群要抗凝治療預(yù)防血栓?？傊膊〈蟛糠侄际俏＜吧?，我們不能把生命交給血栓“清除”上，我們要預(yù)防為主，尤其是預(yù)防動(dòng)脈血栓，要以健康生活方式為主?！臼芫S權(quán)勇士保護(hù)，侵權(quán)必究！如有心血管問(wèn)題請(qǐng)私信！】