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國(guó)洪橋主任醫(yī)師 霸州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 轉(zhuǎn)自醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線在漫長(zhǎng)的控糖旅程中，大家或許常常會(huì)對(duì)血糖的起伏感到困惑，明明生活習(xí)慣沒(méi)有太大改變，為何血糖卻像坐過(guò)山車(chē)一樣忽高忽低？其實(shí)，這背后可能隱藏著黎明現(xiàn)象、蘇木杰現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象這三種常見(jiàn)的血糖異常情況，今天咱們就一起來(lái)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)。01黎明現(xiàn)象：清晨的“血糖警報(bào)”定義與表現(xiàn)想象一下，當(dāng)清晨的第一縷陽(yáng)光灑進(jìn)窗戶，本應(yīng)是活力滿滿的開(kāi)始，可對(duì)于一些糖尿病患者來(lái)說(shuō)，卻迎來(lái)了血糖的“小高峰”，這就是黎明現(xiàn)象。黎明現(xiàn)象通常指糖尿病患者在夜間血糖控制平穩(wěn)，無(wú)低血糖發(fā)生的情況下，于清晨3-9時(shí)血糖顯著升高。有的患者可能從凌晨4點(diǎn)左右，血糖就像被悄悄按下了上升鍵，一路攀升，等早上測(cè)空腹血糖時(shí)，數(shù)值往往讓人“心頭一緊”。比如糖友老王，平時(shí)晚餐后血糖還挺正常，可一到清晨空腹血糖就常常飆到10mmol/L以上，這就是典型的黎明現(xiàn)象在作祟。產(chǎn)生原因?yàn)樯稌?huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象呢？這背后其實(shí)是身體里一場(chǎng)“激素大戰(zhàn)”。在午夜過(guò)后，我們身體里的生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等升糖激素開(kāi)始大量分泌，就像一群“小惡魔”在努力讓血糖升高。正常情況下，胰島β細(xì)胞會(huì)及時(shí)分泌足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗，維持血糖平衡。但糖尿病患者的胰島功能受損，胰島素分泌不足，根本無(wú)力招架這些升糖激素的“進(jìn)攻”，血糖自然就不受控制地升高了。危害警示可別小瞧了黎明現(xiàn)象，它的危害可不少。首先，清晨的高血糖會(huì)像“蝴蝶效應(yīng)”一樣，影響一整天的血糖波動(dòng)，讓全天血糖都難以穩(wěn)定，長(zhǎng)期如此，達(dá)標(biāo)血糖控制就成了難題。而且，高血糖對(duì)血管是個(gè)“大威脅”，會(huì)損害血管內(nèi)皮，增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，什么心臟病、中風(fēng)的隱患都大大增加。再者，血糖波動(dòng)還可能讓人情緒變得焦慮、抑郁，影響心理健康和社交生活，白天也會(huì)感到疲勞、沒(méi)精神，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作效率。應(yīng)對(duì)策略那面對(duì)黎明現(xiàn)象，我們?cè)撛趺础胺磽簟蹦?？如果是使用胰島素治療的患者，醫(yī)生可能會(huì)使用胰島素泵，增加清晨這段時(shí)間的基礎(chǔ)胰島素輸注量，以滿足人體的生理需要?？诜堤撬幍奶怯?，睡前加服二甲雙胍或許是個(gè)不錯(cuò)的選擇，它能幫助改善胰島素抵抗，降低清晨血糖。生活方式上，嚴(yán)格控制飲食是基礎(chǔ)，晚餐別吃太晚、太多，少吃高糖高油食物，多吃蔬菜、粗糧等富含膳食纖維的食物。吃完半小時(shí)以后，出去散散步、慢跑一會(huì)兒，不僅能消耗熱量，還能增強(qiáng)胰島素敏感性。另外，保持規(guī)律作息，避免熬夜，因?yàn)樗卟蛔阋矔?huì)影響激素分泌，加重黎明現(xiàn)象。定期監(jiān)測(cè)血糖也非常關(guān)鍵，只有及時(shí)掌握血糖變化，才能更好地調(diào)整治療方案。02蘇木杰現(xiàn)象低血糖后的“血糖反擊”定義與表現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象和黎明現(xiàn)象不同，它就像一場(chǎng)血糖的“惡作劇”，是指糖尿病患者在夜間發(fā)生低血糖后，機(jī)體為了自我保護(hù)，出現(xiàn)反跳性高血糖的現(xiàn)象，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是“先低后高”。一般在凌晨0-3時(shí)，血糖會(huì)悄悄低于3.9mmol/L甚至更低，這時(shí)患者可能會(huì)在睡夢(mèng)中被心慌、手抖、出汗、饑餓感等癥狀弄醒。要是沒(méi)及時(shí)察覺(jué)，等到清晨5-9時(shí)，血糖就會(huì)像被施了魔法一樣迅速升高，空腹血糖數(shù)值常常超出正常范圍，讓患者誤以為夜間藥量不足，實(shí)則是身體在低血糖后的“過(guò)度補(bǔ)償”。產(chǎn)生原因那蘇木杰現(xiàn)象是怎么產(chǎn)生的呢？主要“元兇”就是胰島素或降糖藥物使用不當(dāng)。比如胰島素用量過(guò)大，就像給血糖“踩了過(guò)猛的剎車(chē)”，讓血糖在夜間急劇下降。還有的患者晚餐進(jìn)食過(guò)少，又進(jìn)行了劇烈運(yùn)動(dòng)，消耗過(guò)多能量，也容易引發(fā)夜間低血糖。當(dāng)身體察覺(jué)到血糖過(guò)低時(shí)，就會(huì)啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，分泌腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等，這些升糖激素大量釋放，刺激肝臟把儲(chǔ)存的肝糖原分解成葡萄糖釋放到血液中，還促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖反跳性升高，出現(xiàn)清晨高血糖的情況。危害警示蘇木杰現(xiàn)象的危害不容小覷，首當(dāng)其沖的就是夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。夜間睡眠中發(fā)生低血糖，如果患者沒(méi)有及時(shí)察覺(jué)并處理，可能會(huì)陷入昏迷，對(duì)大腦造成不可逆的損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。因?yàn)榍宄扛哐?，患者要是沒(méi)意識(shí)到是蘇木杰現(xiàn)象，盲目加大胰島素或降糖藥的劑量，就會(huì)陷入“低血糖—高血糖—加大藥量—低血糖”的惡性循環(huán)，不僅血糖控制越來(lái)越差，還會(huì)加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身體健康。應(yīng)對(duì)策略面對(duì)蘇木杰現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)夜間血糖非常關(guān)鍵，建議使用動(dòng)態(tài)血糖儀，能24小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間低血糖，為調(diào)整治療方案提供準(zhǔn)確依據(jù)。藥物調(diào)整上，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，減少晚餐前或睡前胰島素、降糖藥的用量，避免夜間低血糖再次發(fā)生。飲食方面，晚餐不能吃得太少，要保證足夠的熱量攝入，可以適當(dāng)增加一些富含蛋白質(zhì)、膳食纖維的食物，比如雞蛋、豆類(lèi)、蔬菜等，既能延緩血糖上升，又能提供持久的飽腹感。要是擔(dān)心夜間低血糖，睡前1-2小時(shí)可以吃點(diǎn)小零食，像一杯牛奶、幾塊無(wú)糖餅干，補(bǔ)充能量，防止夜間血糖過(guò)低。運(yùn)動(dòng)也得合理安排，不要在晚餐后馬上進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，最好選擇在餐后1-2小時(shí)，進(jìn)行一些有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微微出汗、稍感疲勞但休息后能恢復(fù)為宜。03黃昏現(xiàn)象：傍晚的“血糖波動(dòng)”定義與表現(xiàn)當(dāng)夕陽(yáng)西下，黃昏的余暉灑下，對(duì)于一些糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血糖也開(kāi)始了一場(chǎng)“波動(dòng)之旅”，這便是黃昏現(xiàn)象。黃昏現(xiàn)象通常指糖尿病患者在下午4-7時(shí)左右，血糖出現(xiàn)升高的情況，有的患者可能在晚餐前，血糖就明顯高于午餐后2小時(shí)的血糖水平，若經(jīng)常出現(xiàn)晚餐前血糖高于午餐后2小時(shí)血糖1-2mmol/L，就很可能是黃昏現(xiàn)象在搗亂。產(chǎn)生原因黃昏現(xiàn)象的產(chǎn)生，主要和胰島素分泌不足以及升糖激素的變化有關(guān)。和黎明現(xiàn)象類(lèi)似，下午時(shí)段，人體內(nèi)分泌的生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等升糖激素會(huì)迎來(lái)第二個(gè)分泌高峰，它們齊心協(xié)力，想要把血糖“拉上去”。而糖尿病患者的胰島功能欠佳，基礎(chǔ)胰島素分泌減少或消失，無(wú)法及時(shí)分泌足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗這些升糖激素，就好比一場(chǎng)拔河比賽，胰島素這邊“力量薄弱”，根本拉不過(guò)升糖激素，血糖自然就不受控地升高了。另外，午餐飲食結(jié)構(gòu)不合理，比如吃了過(guò)多高碳水化合物的食物，或者中午運(yùn)動(dòng)量過(guò)少，能量消耗不足，也會(huì)加重黃昏現(xiàn)象。危害警示長(zhǎng)期的黃昏現(xiàn)象對(duì)血糖控制和身體健康都有不小的潛在影響。它會(huì)加速糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)展，極大地降低生活質(zhì)量。而且，血糖波動(dòng)還會(huì)讓患者心理壓力增大，影響日常生活和社交，陷入焦慮、沮喪的情緒中。應(yīng)對(duì)策略面對(duì)黃昏現(xiàn)象，我們可以從多個(gè)方面來(lái)應(yīng)對(duì)。飲食上，避免午餐一次攝入過(guò)多碳水化合物，增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、全谷物等，它們能延緩碳水吸收，平穩(wěn)血糖。運(yùn)動(dòng)也很關(guān)鍵，午餐后2小時(shí)進(jìn)行30-60分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎自行車(chē)等。藥物方面，如果是使用胰島素治療的患者，醫(yī)生可能會(huì)調(diào)整胰島素的劑型和注射時(shí)間，比如將晚餐前的胰島素提前1-2小時(shí)注射，或使用胰島素泵來(lái)增加黃昏時(shí)間段的基礎(chǔ)劑量?？诜堤撬幍幕颊?，在醫(yī)生指導(dǎo)下，調(diào)整藥物劑量或種類(lèi)。此外，保持良好的午休習(xí)慣也很重要，中午睡眠不好也可能引起黃昏現(xiàn)象，要是午休質(zhì)量差，可以適當(dāng)調(diào)整作息，或者加服安定類(lèi)藥物消除精神緊張，讓身體和精神都能得到充分放松，更好地應(yīng)對(duì)血糖的變化。04穩(wěn)定血糖，從了解開(kāi)始黎明現(xiàn)象、蘇木杰現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象這三種血糖異常，在糖尿病患者的血糖管理過(guò)程中十分常見(jiàn)，它們各有特點(diǎn)，又都對(duì)血糖穩(wěn)定和身體健康有著重要影響。血糖管理是一場(chǎng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的“戰(zhàn)役”，日常監(jiān)測(cè)、健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成、定期就醫(yī)等都必不可少。來(lái)源：微講糖聲明：本文僅提供信息參考，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。04月24日
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 SGLT-2（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）抑制劑，是一類(lèi)新型的口服降糖藥物，因這類(lèi)藥物都有“列凈”兩字，所以稱為列凈類(lèi)藥物。國(guó)內(nèi)已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的品種有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對(duì)達(dá)格列凈的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。一、達(dá)格列凈是怎樣發(fā)揮降糖作用的？健康人每日經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的葡萄糖量約為180克，其中約90%被位于腎近曲小管近端的SGLT-2重吸收。達(dá)格列凈可抑制SGLT-2對(duì)葡萄糖和Na+的重吸收，促進(jìn)尿糖和尿鈉的排泄，發(fā)揮降糖作用，并有一定的利尿作用。達(dá)格列凈這一獨(dú)特機(jī)制，完全不依賴于胰島胰島素和β細(xì)胞功能，能夠和胰島素依賴降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對(duì)難治性2型糖尿病患者也有療效。二、達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1、用于2型糖尿病成人患者：藥品說(shuō)明書(shū)：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。可與鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制?！喜?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達(dá)格列凈、恩格列凈等。推薦用法：5~10mg，每日一次，晨服，不受進(jìn)食限制。2、用于心力衰竭成人患者：藥品說(shuō)明書(shū)：用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)?！袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2024：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者，無(wú)論是否伴有糖尿病，均推薦使用SGLT2i，以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。推薦用法：10mg，每日一次，晨服，不受進(jìn)食限制。3、用于慢性腎臟病成人患者：藥品說(shuō)明書(shū)：降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)。——SGLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。推薦用法：10mg，每日一次，晨服，不受進(jìn)食限制。三、達(dá)格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過(guò)熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達(dá)格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當(dāng)于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個(gè)月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達(dá)格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機(jī)制主要多歸因于通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達(dá)格列凈均能有效降低血尿酸水平。達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護(hù)由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過(guò)管球反饋使入球小動(dòng)脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復(fù)，蛋白尿減少，這是達(dá)格列凈腎臟保護(hù)機(jī)制之一。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。5、心血管獲益達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，DAPA－HF臨床試驗(yàn)顯示，無(wú)論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率。達(dá)格列凈已獲批用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。DAPA-HF(達(dá)格列凈預(yù)防心力衰竭的不良結(jié)局)研究納入4744例左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的CHF患者。與安慰劑相比，達(dá)格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。四、用藥注意事項(xiàng)1、每日一次，晨服（達(dá)格列凈有一定的利尿作用），不受進(jìn)食限制。2、對(duì)于血容量不足的患者，建議在開(kāi)始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達(dá)格列凈前應(yīng)評(píng)估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對(duì)癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應(yīng)立即中止達(dá)格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗(yàn)監(jiān)測(cè)血糖。04月07日136
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），不僅可以有效降低血糖，還可以降低血壓、減輕體重，并且有心血管及腎臟保護(hù)作用。達(dá)格列凈和恩格列凈是臨床常用的兩種SGLT2i，他們之間有何區(qū)別？一、獨(dú)特的降糖機(jī)制健康人每日經(jīng)由腎小球?yàn)V過(guò)的葡萄糖量約為180克。因?yàn)榻?jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的葡萄糖之中，有90%會(huì)被處在腎小管近端的SGLT2重吸收，而余下10%的葡萄糖則被位于腎小管遠(yuǎn)端的SGLT1重吸收，所以在健康人的尿液里不會(huì)出現(xiàn)葡萄糖。SGLT2i的作用機(jī)制：通過(guò)抑制SGLT2對(duì)葡萄糖的重吸收作用，促使葡萄糖經(jīng)由尿液排出體外，從而實(shí)現(xiàn)降低血糖的目的。具體表現(xiàn)為，口服SGLT2i的患者，在進(jìn)行尿糖測(cè)試時(shí)會(huì)顯示多個(gè)加號(hào)（+）。SGLT2i單藥治療，能降低糖化血紅蛋白（HbA1c）0.5%~1.2%。二、適應(yīng)癥1、降糖外作用SGLT2i，通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄，產(chǎn)生滲透性利尿作用，可以減少血容量，降低血壓（3.6~6.3/2.6~3.9mmHg）。SGLT2i，通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄和滲透性利尿作用，可以降低體重1.3~1.9kg，而且呈劑量依賴性。SGLT2i，通過(guò)促進(jìn)尿酸排泄，可以降低血尿酸（約50μmol/L）。2、已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥達(dá)格列凈和恩格列凈均被批準(zhǔn)用于“心力衰竭（HF）”和“慢性腎臟?。–KD）”成人患者的治療，而且與是否患2型糖尿?。═2DM）無(wú)關(guān)。三、在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用對(duì)于有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)）的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT?2抑制劑（達(dá)格列凈或恩格列凈），降低心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。——國(guó)家心力衰竭指南（2023年版）LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，正常范圍為50%至70%。四、在慢性腎臟病中的應(yīng)用SGLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。建議對(duì)eGFR≥20ml·min-1·（1.73m2）-1的成人CKD患者（伴或不伴T(mén)2DM）使用SGLT2i。對(duì)已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20ml·min-1·（1.73m2）-1以下也不必停藥，可繼續(xù)使用直至透析或腎移植。——鈉?葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑在慢性腎臟病患者臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）溫馨提示：在開(kāi)始SGLT2i治療2~4周內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)早期eGFR下降的現(xiàn)象。若eGFR下降小于基線值的30%，不需要停藥；若eGFR下降等于或超過(guò)基線值的30%時(shí)，建議停藥。五、達(dá)格列凈和恩格列凈的區(qū)別1、臨床療效相似達(dá)格列凈和恩格列凈治療的心血管和腎臟結(jié)局、死亡率和糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)相似。2、不良反應(yīng)相似因?yàn)镾GLT2i促進(jìn)尿糖排泄，增加尿液中葡萄糖濃度，可顯著增加尿路感染及生殖器真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。用藥期間應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)感染，需服用抗菌藥物對(duì)癥治療。SGLT2i具有滲透性利尿作用，可導(dǎo)致血容量減少。老年患者或正在服用髓袢利尿劑（呋塞米等）的患者血容量不足的風(fēng)險(xiǎn)增加。血容量不足的主要表現(xiàn)為脫水、體位性低血壓或低血壓。3、用法用量是最主要區(qū)別恩格列凈用于2型糖尿病血糖控制的用法用量為10~25mg，每日一次。用于心力衰竭和慢性腎臟病的用法用量為10mg，每日一次。達(dá)格列凈用于2型糖尿病血糖控制的用法用量為5~10mg，每日一次。用于心力衰竭和慢性腎臟病的用法用量為10mg，每日一次?！猄GLT2i抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，腎小管中葡萄糖濃度升高，具有滲透性利尿作用。為避免夜尿過(guò)多，建議早晨服用。不推薦恩格列凈用于eGFR低于30ml·min-1·（1.73m2）-1的2型糖尿病成人患者的血糖控制?！鶕?jù)SGLT2i的降糖作用機(jī)制，在eGFR低于30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者中可能無(wú)降糖療效。但是：推薦SGLT2i用于eGFR≥20ml·min-1·（1.73m2）-1的成人CKD患者（伴或不伴T(mén)2DM）的治療，以降低患者eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)。03月18日653
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國(guó)洪橋主任醫(yī)師 霸州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原創(chuàng)復(fù)美國(guó)際復(fù)美國(guó)際空腹血糖和餐后血糖是糖友們?nèi)粘１O(jiān)測(cè)中最為關(guān)注的兩個(gè)指標(biāo)。你知道哪一個(gè)指標(biāo)升高對(duì)身體的危害更大，更容易引發(fā)并發(fā)癥嗎？PART01??空腹血糖空腹血糖是指在至少8小時(shí)內(nèi)不攝入任何食物（少量飲水除外）的情況下所測(cè)得的血糖值，通常建議在早晨6點(diǎn)到8點(diǎn)之間檢測(cè)，最佳空腹時(shí)間為8到12小時(shí)。其意義在于：通過(guò)檢測(cè)空腹血糖，可以判斷前一天晚上的降糖藥物是否能有效控制夜間到次日清晨的血糖水平，從而為晚餐前或睡前降糖藥物的劑量調(diào)整提供依據(jù)。PART02?空腹血糖升高，有什么危害？空腹血糖，也稱為基礎(chǔ)血糖，是指經(jīng)過(guò)一夜禁食后，依靠肝臟輸出葡萄糖所維持的血糖基礎(chǔ)水平。它不僅直接影響餐后血糖的高度和上升幅度，還能反映身體對(duì)胰島素的敏感程度。空腹血糖升高通常提示胰島功能受損，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致整體血糖失控，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。即使餐后血糖正常，空腹血糖升高也需要積極治療。一般來(lái)說(shuō)，成人2型糖尿病患者的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L。不過(guò)，具體目標(biāo)需因人而異，需綜合考慮年齡、預(yù)期壽命以及并發(fā)癥等因素。PART03??餐后血糖餐后血糖通常是指從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)的2小時(shí)血糖水平。它能夠反映餐后血糖控制的情況，以及飲食量與降糖藥物劑量是否匹配；同時(shí)，還能體現(xiàn)胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，即進(jìn)食后胰島β細(xì)胞能否有效分泌額外的胰島素來(lái)應(yīng)對(duì)血糖升高。PART04?餐后血糖升高，有什么危害？餐后血糖升高對(duì)心血管系統(tǒng)的危害遠(yuǎn)高于空腹血糖。研究發(fā)現(xiàn)，餐后2小時(shí)血糖水平越高，血管內(nèi)膜中層厚度增加越明顯，這種變化在糖尿病前期患者中也已顯現(xiàn)，說(shuō)明餐后高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的損害早在疾病早期就開(kāi)始了。此外，餐后血糖升高是血糖波動(dòng)的主要原因之一，而血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴(yán)重。血糖波動(dòng)越大，并發(fā)癥出現(xiàn)得越快，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。在中國(guó)，餐后高血糖人群更為龐大，因此監(jiān)測(cè)和控制餐后血糖對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。控制目標(biāo)：一般建議成人2型糖尿病患者的餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在<10.0mmol/L，但具體目標(biāo)需因人而異。在糖尿病治療中，只有空腹血糖和餐后血糖都達(dá)到控制目標(biāo)，才能顯著減少高血糖對(duì)身體的損害，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03月07日60
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張吉平副主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如今的降糖藥物種類(lèi)繁多，而且安全性越來(lái)越高，不少糖尿病患者根據(jù)病友或藥品銷(xiāo)售人員意見(jiàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)自行使用降糖藥物。許多非內(nèi)分泌科專科醫(yī)師也根據(jù)自己的用藥經(jīng)驗(yàn)為患者制定降糖治療方案。但不少患者和非內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師在藥物的選擇及聯(lián)合用藥方面往往存在不少原則性的錯(cuò)誤。到底怎么選擇降糖藥物呢？下面就對(duì)一些原則性的問(wèn)題闡述如下，希望廣大糖尿病患者可避免一些誤區(qū)。一、不是越貴的降糖藥物越好。目前許多傳統(tǒng)的降糖藥物價(jià)格非常便宜，如二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物等。新的降糖藥物如DPP-IV抑制劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑價(jià)格相對(duì)昂貴。許多患者在傳統(tǒng)藥物降糖失敗后會(huì)認(rèn)為這些貴的降糖藥物更好。這是一個(gè)極大的誤區(qū)。目前大量的試驗(yàn)數(shù)據(jù)表面雙胍類(lèi)和磺脲類(lèi)降糖藥物仍是最強(qiáng)的口服降糖藥物，其他任何口服降糖藥物的降糖強(qiáng)度均不能與之相匹敵。只是這些新的降糖藥物安全性更高、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低、心腦血管獲益更好。二、不是肥胖患者就不能使用胰島素。現(xiàn)在有許多降糖藥物可以減輕體重，如雙胍類(lèi)、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑等，這些藥物在降糖的同時(shí)有效減輕體重，因此是肥胖糖尿病患者的首選。但并不意味者肥胖的糖尿病患者不能使用胰島素。目前胰島素仍然是最強(qiáng)的降糖藥物，當(dāng)患者糖化血紅蛋白水平較高，上述降糖藥物使用下血糖不能達(dá)標(biāo)仍然需要及時(shí)啟動(dòng)胰島素降糖治療。因?yàn)槲覀兘堤堑某踔允穷A(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，只有有效的血糖控制、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)方能預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。三、超過(guò)三種降糖藥物使用不推薦。目前降糖藥物的種類(lèi)繁多，單口服的降糖藥物就多達(dá)10種，隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，更多的降糖藥物會(huì)不斷呈現(xiàn)在我們眼前，為醫(yī)生帶來(lái)更多的選擇。但在降糖藥物的選擇當(dāng)中需注意的是同一類(lèi)降糖機(jī)制的降糖藥物不能聯(lián)合使用，如磺脲類(lèi)藥物和格列奈類(lèi)藥物，DPP-IV抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑。此外，聯(lián)合三種藥物血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)進(jìn)一步聯(lián)合不同機(jī)制的第四種口服藥，因降糖強(qiáng)度的受限并不能帶來(lái)更好的降糖效果，反而可能增加聯(lián)合用藥導(dǎo)致的副作用疊加及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此國(guó)內(nèi)、國(guó)外的指南均不推薦超過(guò)三種口服藥聯(lián)合使用。02月25日17
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國(guó)洪橋主任醫(yī)師 霸州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 轉(zhuǎn)自醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線?2025年02月1最近有口服達(dá)格列凈的糖尿病朋友發(fā)生了嚴(yán)重的尿路感染，咨詢?yōu)槭裁磿?huì)出現(xiàn)這種情況，及怎么解決。這篇文章就為大家詳細(xì)解答一下。先來(lái)說(shuō)說(shuō)為什么服用達(dá)格列凈會(huì)引起尿路感染。首先，在口服降糖藥物中，以達(dá)格列凈為代表的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，從而有效降低血糖。但是降糖同時(shí)，藥物使得尿液中葡萄糖濃度升高，而葡萄糖是細(xì)菌和霉菌良好的培養(yǎng)基，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。正常情況下，尿液沖刷可以在一定程度上清除細(xì)菌。但是，當(dāng)尿液中葡萄糖含量增多時(shí)，細(xì)菌更容易在泌尿系統(tǒng)中滋生，從而增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)?[1]。其次，高糖環(huán)境會(huì)影響泌尿生殖道的正常菌群平衡。例如，在女性患者中，陰道內(nèi)的正常菌群（如乳酸桿菌等）可以維持陰道的酸性環(huán)境，抑制有害菌的生長(zhǎng)。而尿液中葡萄糖增多可能會(huì)改變陰道和尿道周?chē)奈⑸鷳B(tài)，使一些條件致病菌（如大腸桿菌等）更容易生長(zhǎng)，這些細(xì)菌一旦進(jìn)入尿道，就可能引起尿路感染[2]。當(dāng)使用SGLT2i后出現(xiàn)尿路感染，先別慌亂停藥，你可以應(yīng)該這樣應(yīng)對(duì)。一般輕度的尿路感染，如僅有輕微尿頻、尿急，不伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，可在醫(yī)生指導(dǎo)下不停藥，同時(shí)采取抗感染治療措施。醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，精準(zhǔn)選用抗生素，像常用的左氧氟沙星、呋喃妥因等，足量足療程用藥，往往能有效控制感染[3]。倘若尿路感染癥狀嚴(yán)重，高熱不退、排尿劇痛，甚至出現(xiàn)血尿、腎功能異常，或反復(fù)發(fā)生感染且不易治愈，此時(shí)就需立即停用SGLT2i，并盡快就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估患者整體狀況，調(diào)整降糖方案，優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重感染，待感染徹底治愈后，再依據(jù)血糖控制情況，權(quán)衡是否重新啟用SGLT2i或更換其他降糖藥物[4]。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，相較尿路感染后的處理，預(yù)防措施更加重要。對(duì)于還未使用SGLT2i的糖尿病患者，醫(yī)生處方前一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，半年內(nèi)有反復(fù)發(fā)生泌尿生殖感染的患者不推薦使用[5]。對(duì)于正在使用SGLT2i的糖尿病患者，預(yù)防尿路感染要做到以下幾點(diǎn)：補(bǔ)充好水分日常飲水要充足，建議每天飲水1500-2000毫升，多排尿，以“沖刷”尿路，減少細(xì)菌附著生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，這就好比定時(shí)給尿路來(lái)一場(chǎng)“大掃除”，讓細(xì)菌難以“安營(yíng)扎寨”。最好選白開(kāi)水，因?yàn)榘组_(kāi)水不含糖分、添加劑等成分，能夠純粹地起到增加尿量、沖洗泌尿系統(tǒng)的作用。一些淡茶水也是可以的，比如綠茶、紅茶泡得比較淡的茶水。茶葉中的成分如茶多酚等具有一定的抗氧化和抗菌作用，在一定程度上也可能有助于預(yù)防尿路感染。但是要避免飲用濃茶，因?yàn)闈獠柚锌赡芎休^多的草酸等成分，長(zhǎng)期大量飲用可能增加結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，而結(jié)石會(huì)進(jìn)一步影響泌尿系統(tǒng)的正常功能，增加感染的可能性。建議每隔1-2小時(shí)喝一次水，每次喝150-200毫升左右。這樣能夠保證尿液持續(xù)處于一個(gè)相對(duì)較多的狀態(tài)，持續(xù)發(fā)揮對(duì)泌尿系統(tǒng)的沖洗作用[6]。穿著寬松穿著寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，利于保持會(huì)陰部干爽，減少細(xì)菌滋生環(huán)境。女性患者在經(jīng)期要勤換衛(wèi)生巾，保持外陰清潔干燥；男性患者同樣要注意陰莖及陰囊部位的清潔，尤其是包皮過(guò)長(zhǎng)者，更要翻開(kāi)包皮徹底清洗。性生活前后，夫妻雙方都應(yīng)注意清洗外生殖器，性生活后及時(shí)排尿，利用尿液將可能入侵的細(xì)菌沖出體外[7]。避免憋尿憋尿會(huì)使尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，細(xì)菌大量繁殖，一旦反流至輸尿管、腎臟，感染就會(huì)進(jìn)一步加重。糖尿病患者本身抵抗力相對(duì)較弱，尿路黏膜防御功能也因高糖環(huán)境受損，尿路感染一旦發(fā)生，如不及時(shí)處理，不僅影響生活質(zhì)量，還可能引發(fā)腎盂腎炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及腎臟功能[8]。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在使用SGLT2i期間，患者要密切關(guān)注自身尿路癥狀，與醫(yī)生保持良好溝通，嚴(yán)格遵醫(yī)囑處理用藥期間的各種問(wèn)題，同時(shí)做好全方位的尿路感染預(yù)防措施，如此才能在有效降糖的道路上穩(wěn)步前行，守護(hù)自身健康[9]。總之，面對(duì)SGLT2i使用后的尿路感染，冷靜應(yīng)對(duì)、科學(xué)處理是關(guān)鍵，預(yù)防更是勝于治療，從點(diǎn)滴生活習(xí)慣入手，為自己的健康保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)：[1]FerranniniE,MuscelliE,FrascerraS,etal.SGLT2Inhibitors:RenalandExtrarenalActions.DiabetesCare.2017;40(10):1369-1378.?[2]Juthani-MehtaM,CarmonaEM,SloaneR,etal.EffectofSGLT2InhibitorsontheUrinaryandGenitalMicrobiome.ClinInfectDis.2019;69(11):1867-1873.?[3]GuptaK,HootonTM,NaberKG,etal.InternationalClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentofAcuteUncomplicatedCystitisandPyelonephritisinWomen:A2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfectiousDiseases.ClinInfectDis.2011;52(5):e103-e120.[4]InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes,2015:APatient-CenteredApproach.UpdatetoaPositionStatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare.2015;38(1):140-149.[5]AmericanDiabetesAssociation.10.PharmacologicApproachestoGlycemicTreatment:StandardsofMedicalCareinDiabetes-2020.DiabetesCare.2020;43(Suppl1):S114-S132.[6]FoxmanB.EpidemiologyofUrinaryTractInfections:Incidence,Morbidity,andEconomicCosts.InfectDisClinNorthAm.2014;28(1):1-13.[7]NicolleLE.UrinaryTractInfectionsinWomen:DiagnosisandTreatment.InfectDisClinNorthAm.2014;28(1):61-75.[8]SchaefferAJ.UrinaryTractInfectioninAdults.NEnglJMed.2017;376(3):245-257.[9]RodbardHW.ClinicalApplicationoftheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanCollegeofEndocrinologyGuidelinesforManagementofDysglycemia.EndocrPract.2019;25(Suppl1):1-15.02月21日372
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楊朝霞副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，今天我們來(lái)聊聊一個(gè)很多糖尿病患者關(guān)心的問(wèn)題，吃降糖藥物需要常規(guī)吃六味地黃丸來(lái)護(hù)腎嗎？六味地黃丸是一種經(jīng)典的中藥，主要用于補(bǔ)腎，它有6種中藥材組成，包括熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓和牡丹皮，具有滋陰補(bǔ)腎的作用。很多人覺(jué)得六味地黃丸可以護(hù)腎，因此在服用降糖藥物時(shí)想要通過(guò)它來(lái)保護(hù)腎臟。但是糖尿病患者真的需要常規(guī)服用六味地黃丸來(lái)護(hù)腎嗎？ 答案并不是那么簡(jiǎn)單。首先我們需要了解降糖藥物和腎臟健康之間的關(guān)系。大多數(shù)常用的降糖藥物包括二甲雙胍、達(dá)格列凈、格列奇特等等，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對(duì)腎臟的損害風(fēng)險(xiǎn)是可控的。六味地黃丸的作用是滋陰補(bǔ)腎，主要用于腎陰虛癥。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、盜汗、手足心熱、舌燥咽痛、牙齒動(dòng)搖、舌紅少苔、脈沉寂坐等。所謂腎陰虛癥跟西醫(yī)講的腎功能不全是兩回事，化驗(yàn)當(dāng)中的肌酐升高往往提示腎功能不全，但并不一定是腎陰虛癥。所以并不是所有糖尿病患者都需要補(bǔ)腎。是否需要補(bǔ)腎應(yīng)根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)和具體病情來(lái)決定。中醫(yī)講究辨證論治，每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，補(bǔ)腎的需求也不同。對(duì)于糖尿。 對(duì)患者來(lái)說(shuō)，最重要的是科學(xué)用藥，遵循醫(yī)生的建議，定期進(jìn)行血糖和腎功能的監(jiān)測(cè)02月10日226
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楊朝霞副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍作為明星降糖藥，是糖尿病患者的首選一線用藥，具有降糖、改善胰島素、抵抗堡、護(hù)心腎等多重功效。那么服用二甲雙胍時(shí)有哪些注意事項(xiàng)呢？第一，要選擇合適的劑型。二甲雙胍有普通型、腸溶型和緩視型三種劑型。普通型在餐中或餐后服用，腸溶型要在飯前半小時(shí)服用，緩釋型這一般是屬于晚餐或餐后服用，切勿掰開(kāi)或嚼碎。糖友患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的劑型。第二，體型考慮體型偏瘦的糖友應(yīng)該咨詢醫(yī)生是否適合服用二甲雙胍，因?yàn)榇怂幐m合體型偏胖的糖友。第三，合理的劑量。二甲雙胍的最佳有效劑量是每天2000mg，但為了減少胃腸道的反應(yīng)，通翅從小劑量開(kāi)始逐漸增。 增加，讓腸道有個(gè)適應(yīng)期。第4，避免飲酒，服藥期間應(yīng)該避免飲酒，酒精可能會(huì)導(dǎo)致低血糖或乳酸酸中毒，后果比較嚴(yán)重。第5，注意藥物交互，不要與碘劑同時(shí)使用，這會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。如果需要使用碘劑，請(qǐng)?zhí)崆芭c醫(yī)生溝通是否停用二甲雙胍。第6，定期監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用二甲雙胍需要定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平和肝腎功能。維生素B12缺乏會(huì)促進(jìn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。雖然二甲雙胍本身不損傷肝、腎，但它通過(guò)肝、腎代謝。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于45ml/L時(shí)，就不能再用二甲雙胍02月08日153
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 達(dá)格列凈和二甲雙胍怎么選？困擾者醫(yī)護(hù)人員和患者，以往的指南推薦二甲雙胍為2型糖尿病的一線藥物，但是隨著新型降糖藥物循證證據(jù)的增多，達(dá)格列凈等列凈類(lèi)藥物顯示出來(lái)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)心腎保護(hù)方面，獲益超過(guò)二甲雙胍。最近公布的《中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）》推薦鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）作為降糖治療的一線藥物，與二甲雙胍站在了同一起跑線上。與二甲雙胍相比SGLT-2的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1.表現(xiàn)出多靶點(diǎn)獲益：相比傳統(tǒng)老藥二甲雙胍，達(dá)格列凈在防治動(dòng)脈粥樣硬化、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)腎功能減退，展現(xiàn)出了對(duì)心血管事件鏈全面的保護(hù)作用。2.長(zhǎng)期使用安全性高：近期的大型臨床研究，過(guò)去十年的大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都表明SGLT-2安全、療效可靠、副作用少。3.適應(yīng)證廣、不受肝腎功能的限制：適合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病、腎功能不全、蛋白尿患者，獲益較多。雖然SGLT-2勢(shì)頭正旺，但并不能完全替代二甲雙胍，二甲雙胍也有很多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該辨證地使用，對(duì)于單純飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病療效較好；可以與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；還可與磺酰脲類(lèi)、SGLT-2合用，具協(xié)同作用。所以二甲雙胍的重要地位仍然不容忽視。特別是對(duì)于初診2型糖尿病患者，尤其是無(wú)明顯心血管或腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者，二甲雙胍作為經(jīng)濟(jì)、高效的藥物仍然有存在的價(jià)值，目前尚不能被替代，仍可作為一線起始治療。根據(jù)新指南推薦，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果是糖尿病同時(shí)存在心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性腎病的患者，則可以優(yōu)先考慮SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑除了降糖以外，還有降低尿蛋白，降壓，減重，促進(jìn)尿酸排泄等多重作用，因此，在心腎保護(hù)作用方面表現(xiàn)優(yōu)異。總之，對(duì)于糖尿病治療，已逐漸從“單藥首選”轉(zhuǎn)為結(jié)合患者特點(diǎn)的個(gè)體化聯(lián)合藥物方案。二甲雙胍與SGLT-2抑制劑的聯(lián)合，療效翻倍，既降低了副作用，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盡管二甲雙胍多年來(lái)作為降糖基礎(chǔ)藥物的地位穩(wěn)固，但隨著SGLT-2的興起，有逐漸讓位于這種新型降糖藥物的趨勢(shì)，該藥全面的心-腎保護(hù)、減少心血管事件，長(zhǎng)期安全的治療效果正改變著糖尿病的治療格局?！吨袊?guó)糖尿病防治指南（2024版）》的推薦預(yù)示著糖尿病治療將從“以降糖為核心”向“以多靶點(diǎn)綜合管理為核心”轉(zhuǎn)變。這一醫(yī)學(xué)理念的突破為廣大患者提供了更加安全、有效的治療方案。01月09日100
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 空腹血糖超過(guò)“7”，餐后血糖超過(guò)“10”，應(yīng)該如何用降糖藥？門(mén)診上經(jīng)常會(huì)遇到有患者咨詢：“醫(yī)生，我空腹血糖高，您看該用啥藥？”或者問(wèn)“我餐后血糖高，該用啥藥？”的確，不同降糖藥物在血糖控制方面各有側(cè)重，有些藥物側(cè)重于降低空腹血糖，有些側(cè)重于降低餐后血糖。需要說(shuō)明的是，空腹血糖和餐后血糖并不是完全獨(dú)立的，餐后血糖是在空腹（或餐前）血糖基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升高，把空腹血糖控制好了，餐后血糖也會(huì)隨之下降，反之亦然。今天我們就來(lái)談?wù)効崭垢哐羌安秃蟾哐堑陌l(fā)生機(jī)制，以及針對(duì)高血糖的特點(diǎn)如何合理選擇降糖藥。01、什么是空腹血糖？有怎樣的意義？“空腹血糖”是指在隔夜空腹（飲水除外）8～12小時(shí)以上，于次日清晨早餐前所測(cè)的血糖?？崭寡侵饕獊?lái)自肝糖原的分解，而基礎(chǔ)胰島素分泌可以抑制肝糖輸出，防止空腹血糖過(guò)高，因此，空腹血糖高低能夠比較客觀地反映患者基礎(chǔ)胰島素的分泌水平。對(duì)于治療期間的糖尿病患者，“空腹血糖”還可以反映患者頭天晚上降糖藥物的用量是否合適。02、什么是餐后血糖？有怎樣的意義？“餐后血糖”是指從進(jìn)餐后血糖開(kāi)始上升算起，一直到血糖回落至餐前水平這一段時(shí)間的血糖。臨床通常用“餐后2小時(shí)血糖”來(lái)代表餐后血糖。正常人進(jìn)餐后0.5～1小時(shí)血糖達(dá)到高峰，2小時(shí)后回落到接近進(jìn)餐前水平，血糖升幅很少超過(guò)2.2～3.3mmol/L。影響餐后血糖的因素眾多，其中包括飲食的量與質(zhì)、胃腸道吸收功能、餐前用藥情況、餐后是否運(yùn)動(dòng)以及自身胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能等。餐后血糖可以間接反映患者胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，還可用于評(píng)估患者進(jìn)食量及降糖藥用量是否合適。03、空腹血糖高宜選哪些藥物？基礎(chǔ)血糖包括空腹及餐前血糖。降低基礎(chǔ)血糖的藥物主要有：長(zhǎng)效磺脲類(lèi)常用藥物常用藥物：如格列本脲、格列美脲、格列齊特。作用原理：這些藥物具有持久的胰島素促泌作用，對(duì)降低空腹血糖效果較好。不良反應(yīng)：若使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者中；還可導(dǎo)致體重增加。注意事項(xiàng)：建議從小劑量起始，每天1次，晚餐前（或早餐前）口服，根據(jù)血糖檢查結(jié)果調(diào)整藥量。雙胍類(lèi)常用藥物：目前臨床上使用的雙胍類(lèi)藥物主要是鹽酸二甲雙胍。作用原理：可以改善胰島素抵抗，抑制糖異生及肝糖原輸出，有效降低空腹血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開(kāi)始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。注意事項(xiàng)：二甲雙胍緩釋片可以在晚餐前、晚餐后或睡前服用，其中，睡前服用降低空腹血糖的效果最好。噻唑烷二酮類(lèi)常用藥物:如羅格列酮和吡格列酮。作用原理：此類(lèi)藥物可有效改善機(jī)體胰島素抵抗，抑制肝糖輸出，降低空腹血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是水腫和體重增加，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯，心衰、浮腫及肝功能異常者禁用。注意事項(xiàng)：每天一次，餐前、餐后服用均可。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑類(lèi)常用藥物：如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。作用原理：抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿中排泄，有效降低血糖，特別對(duì)降低空腹血糖效果更加顯著。不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。注意事項(xiàng)：服藥期間一定要注意多喝水，注意外陰衛(wèi)生。每天一次，餐前、餐后服用均可。中、長(zhǎng)效胰島素常用藥物：目前臨床常用的有低精蛋白鋅胰島素、德谷胰島素、甘精胰島素和地特胰島素。作用原理：每晚睡前皮下注射，可以有效控制基礎(chǔ)血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。注意事項(xiàng)：一定注意從小劑量起始，逐漸加量。04、餐后血糖高宜選哪些藥物？降低餐后血糖主要應(yīng)選擇短效的降糖藥物（包括胰島素），這類(lèi)藥物主要有：短效磺脲類(lèi)常用藥物：如格列喹酮、格列吡嗪。作用原理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，側(cè)重降低餐后血糖。不良反應(yīng)：其主要不良反應(yīng)是低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者中；還可導(dǎo)致體重增加。注意事項(xiàng)：每天三次，餐前半小時(shí)口服。格列奈類(lèi)常用藥物：如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。??作用原理：作用同上，但起效更快，控制餐后血糖效果更好。此類(lèi)藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類(lèi)藥物輕。注意事項(xiàng)：每天三次，餐前即刻口服。可以在腎功能不全的患者中使用。α-糖甘酶抑制劑常用藥物：如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。作用原理：主要通過(guò)延緩碳水化合物的吸收來(lái)降低餐后血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是腹脹、排氣增加，建議從小劑量開(kāi)始，緩慢加量。注意事項(xiàng)：每天三次，與第一口飯同時(shí)嚼服。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑常用藥物：如西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。作用原理：盡管屬于長(zhǎng)效制劑，但因其具有血糖依賴性的降糖特性，因此，每天一次服用，可以有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：該藥不良反應(yīng)很小，單獨(dú)使用不增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。速效及短效胰島素常用藥物：如門(mén)冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素等。作用原理：這兩類(lèi)胰島素具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，三餐前皮下注射，可有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)主要是低血糖。短效胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑常用藥物：如貝那魯肽、艾塞那肽和利司那肽。作用原理：具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，通過(guò)刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感等機(jī)制，有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。這些不良反應(yīng)多見(jiàn)于治療初期，隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)逐漸減輕。注意事項(xiàng)：每天三次，餐前皮下注射。05、空腹及餐后血糖均高，用藥可“長(zhǎng)短結(jié)合”如果糖尿病患者空腹及餐后血糖均高，在藥物使用上主張采取“長(zhǎng)短結(jié)合”。長(zhǎng)效藥物主要用于控制空腹血糖，短效藥物主要用于控制餐后血糖，通過(guò)聯(lián)合用藥，使患者的空腹及餐后血糖均得到有效控制，從而實(shí)現(xiàn)全天候血糖控制達(dá)標(biāo)。注意：同類(lèi)降糖藥物之間不得聯(lián)用。血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，除了藥物之外，還需要飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)等積極配合。飲食治療是基礎(chǔ)，如果忽視生活方式干預(yù)，一味地依賴藥物，再好的藥物也不會(huì)取得滿意的療效。來(lái)源：糖尿病網(wǎng)2024年12月14日267
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