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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 認(rèn)識糖尿病糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態(tài)，被認(rèn)為是糖尿病的必經(jīng)階段，是糖尿病的預(yù)警信號。就是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之間（即糖耐量減弱），或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之間（即空腹血糖受損）的狀態(tài)。正常情況下糖分的吸收對于細(xì)胞生長和釋放能量而言至關(guān)重要。然而人一旦患上糖尿病，過多的糖分在體內(nèi)循環(huán)，并缺乏足夠的胰島素來處理身體內(nèi)過多的糖分，血糖過高就會對細(xì)胞造成損害。糖尿病是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。糖尿病是一種慢性的、全身性代謝性疾?。????????????????????慢性：意味著目前還無法治愈。全身性：全身各處重要臟器都受影響。代謝性疾?。杭炊喾N代謝紊亂。包括血糖，血壓、血脂、水、電解質(zhì)在內(nèi)的全身代謝紊亂。糖尿病的高危人群1.年齡≥40歲2.超重與肥胖3.靜坐生活方式者4.高血壓、血脂異常、心腦血管疾病患者5.家族成員有2型糖尿病日常飲食三不宜1.不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點等,因為這些食品含糖很高,食用易出現(xiàn)高血糖。???2.不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪,如動物的腦、肝、心、肺、腰、蛋黃、肥肉、黃油、豬牛羊油等,這些食物易使血脂升高,易發(fā)生動脈粥樣硬化。3.不宜飲酒,酒精能使血糖發(fā)生波動,空腹大量飲酒時,可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖,而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現(xiàn),不易發(fā)現(xiàn),非常危險。適合糖尿病人的運動1.跳舞:跳30分鐘可消耗熱量為165卡。2.爬坡快走:30分鐘可消耗熱量320卡。3.慢跑:30分鐘可消耗熱量295卡。4.游泳:以自由泳為例,30分鐘消耗熱量255卡,1小時為510卡。?5.騎自行車:時速低于16公里,騎30分鐘消耗熱量145卡。?6.家務(wù):做30分鐘家務(wù),如種花、除草等可消耗熱量165卡。糖尿病如今已經(jīng)成為常見病，普及糖尿病知識，使每個糖尿病患者都正確的認(rèn)識糖尿病是非常重要的。糖尿病患者應(yīng)將飲食及運動療法貫穿糖尿病的始終，積極治療，監(jiān)測血糖，有效的控制糖尿病及其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2024年04月28日
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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 大家好，上一期呢講到了哪些人需要評估胰島素，那如果評估出來確實存在胰島素抵抗，那就需要相應(yīng)的治療了，目前治療呢主要還是三方面，生活方式干預(yù)，吃藥，還有就是手術(shù)。 這3種治療方法呢，不會說啊，選擇其中一種去進(jìn)行，而是所有的胰島素抵抗呢，都應(yīng)該要進(jìn)行，首先要進(jìn)行生活方式的干預(yù)啊，生活方式干預(yù)不行，再考慮吃藥，吃藥不行再進(jìn)行手術(shù)，生活方式的干預(yù)呢，最重要的是吃的要健康，還要加強運動，那其他呢，還有包括消除緊張情緒，戒煙限酒。 良好的睡眠，還要補充適當(dāng)?shù)木S生素、礦物質(zhì)和一些營養(yǎng)元素，那么接下來短視頻呢，我會針對以上這些生活方式的方方面面進(jìn)行推薦、建議，還有解釋，期待。2024年04月17日320
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 胰島素是什么？胰島素是我們?nèi)梭w啊胰腺酶的細(xì)胞分泌的，當(dāng)我們吃東西的時候啊，我們體內(nèi)血液中的葡萄糖就開始上升，那當(dāng)血糖升高的時候呢，我們胰腺的胰島白的細(xì)胞就會釋放出來胰島素，那這個時候胰島素就會協(xié)助葡萄糖進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，我們正常人每天24小時，時時刻刻都是有胰島素分泌的，即使你是在空腹的狀態(tài)下，每個小時也能夠分泌0.5到一個單位的胰島素，然而呢，我們每次吃飯之后呢，哎，由于你血液中的葡萄糖水平是升高的，那么胰島素也會迅速分泌升高，把血糖逐漸降到一個正常水平，那么隨著血糖的下降呢，胰島素的分泌也逐漸下降到了一個正常的水平，所以說啊，胰島素對血糖的調(diào)解作用是非常非常重要的，那反過來呢，胰島素罷工呢，血糖也就高起來了，那我們想一想，胰島素為什么要罷工呢？他為啥不想干活，想休息呢？那第一個原因啊，就是遺傳這種基因呢。 那就使得我們的胰島素啊，可能存在了一定的缺陷，也就是說啊，他天生脾氣就不好，那一遇到事兒就喜歡鬧脾氣，不愛干活，那這種基因上的缺陷我們是改變不了的，那第二個原因呢，就是環(huán)境的因素，比如說啊，你吃飯也沒有節(jié)制，暴飲暴食，經(jīng)常高油啊高糖的飲食，還經(jīng)常久坐不動，抽煙喝酒，熬夜，半夜還加2024年03月28日189
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張燕主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2023年11月14日是世界糖尿病日，今年的宣傳活動口號是：“了解風(fēng)險，了解應(yīng)對”。這個主題旨在提醒人們預(yù)防糖尿病的重要性，同時也強調(diào)該病對生活的影響，并鼓勵人們改善生活方式以預(yù)防和管理糖尿病。糖尿病長期以來被認(rèn)為是一種終身性、漸進(jìn)性的慢性疾病，患者需要終身依賴藥物或者胰島素來控制血糖。這種觀念一直以來被認(rèn)為是糖尿病治療領(lǐng)域的“共識”，然而，近年來的研究和臨床實踐表明，這一傳統(tǒng)觀念可能需要重新審視。逆轉(zhuǎn)糖尿病的可能性正在成為一個備受關(guān)注的話題，引領(lǐng)著糖尿病治療的新趨勢。2017年，一篇來自頂級醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》刊發(fā)的DiRECT研究報告，DiRECT（糖尿病緩解臨床試驗）是一項對“糖尿病逆轉(zhuǎn)”具有里程碑意義的研究，研究顯示：糖尿病是可以逆轉(zhuǎn)的。該研究表明，通過合理飲食和運動，超重肥胖的2型糖尿病患者可以逆轉(zhuǎn)糖尿病。糖尿病“逆轉(zhuǎn)”一詞是從英語“Remission”翻譯過來的，準(zhǔn)確的翻譯是“緩解”，意思即是癥狀減輕了，高血糖得到有效控制，從而可以減少甚至停用降糖藥。--?DiRECT研究?--?DiRECT研究由英國紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)RoyTaylor教授聯(lián)合格拉斯哥大學(xué)的MikeLean教授于2014年啟動，當(dāng)時共在49個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招募到298名近6年內(nèi)確診為糖尿病，BMI在27-45的受試者，參與為期12個月的試驗。其中，干預(yù)組149人停用所有降糖和降壓藥物，接受強化減肥計劃及飲食調(diào)整，另外對照組的149人接受常規(guī)藥物和指南推薦的治療。試驗12個月后，干預(yù)組約25%參與者達(dá)到減重15kg以上的目標(biāo)，近一半（46%）參與者達(dá)到糖尿病逆轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)（糖化血紅蛋白小于6.5%維持12個月以上）。干預(yù)組僅通過控制飲食減重，沒有服用減肥藥物或者接受減肥手術(shù)（胃旁路術(shù)（RYGB）和膽胰分流術(shù)（BPD）），真正實現(xiàn)了“不吃藥不打針”逆轉(zhuǎn)糖尿病。資料來源：LEANME，LESLIEWS，BARNESAC，etal.Primarycare-ledweightmanagementforremissionoftype2diabetes（DiRECT）：anopen-label，cluster-randomisedtrial［J］.Lancet，2018，391（10120）：541-551.DiRECT試驗12個月主要研究成果顯示：通過飲食和生活方式干預(yù)逆轉(zhuǎn)T2DM（2型糖尿?。?，能幫助近一半（46%）的2型糖尿病患者實現(xiàn)病情緩解。其中，體重降低≥15kg者緩解率高達(dá)86%，體重降幅越大，糖尿病緩解率越高，并將血糖維持在正常范圍內(nèi)至少6個月至一年。需要說明的是：所謂“逆轉(zhuǎn)”，其實并不是指痊愈，而是指不需要打針吃藥，只需通過良好的生活方式就能保持正常的血糖，俗稱“蜜月期”。--?DiRECT研究?--?在這項史詩級突破的研究中，2型糖尿病的逆轉(zhuǎn)在那些減掉更多體重的患者中更加普遍，具體數(shù)據(jù)如下：體重增加組：0%的人獲得緩解體重減輕0-5kg組：7%的人獲得緩解體重減輕5-10kg組：34%的人獲得緩解體重減輕10-15kg組：57%的人獲得緩解體重減輕超過15kg組：86%的人獲得緩解體重減輕越多，患者受益越大，這無疑為糖尿病逆轉(zhuǎn)指明了方向。資料來源：LEANME，LESLIEWS，BARNESAC，etal.Primarycare-ledweightmanagementforremissionoftype2diabetes（DiRECT）：anopen-label，cluster-randomisedtrial［J］.Lancet，2018，391（10120）：541-551.在同期發(fā)表的一篇評論文章中，東芬蘭大學(xué)的MattiUusitupa博士稱，這項成果是“令人印象深刻”。他強烈支持“2型糖尿病與體內(nèi)脂肪量過高密切相關(guān)”這一觀點，并建議基于這些新發(fā)現(xiàn)，減脂應(yīng)該成為2型糖尿病治療中最優(yōu)先考慮的事情。值得一提的是，為了調(diào)查這種干預(yù)手段的長期影響，上述這項研究仍在進(jìn)行中，并于2019年，于LancetDiabetesandEndocrinology刊發(fā)了研究的后續(xù)結(jié)果。結(jié)果顯示，在DiRECT研究進(jìn)行24個月時，強化膳食干預(yù)組2年糖尿病緩解率仍達(dá)36%（對照組3%）。減重超過10kg的患者中，接近三分之二（64%）獲得糖尿病緩解，減重超過15kg的患者中，70%都獲得糖尿病緩解。研究人員表示：“實現(xiàn)緩解”并不代表“一勞永逸”或“T2DM被根治”，后續(xù)對于體重的維持、避免反彈十分重要，可以推測保持緩解期在實際中將面臨諸多挑戰(zhàn)。但是，無論患者在緩解期“停留”多久，盡可能的將血糖水平控制在糖尿病范圍以下都會對健康產(chǎn)生持久的益處。為了評估減重對T2DM的長期影響，DiRECT研究繼續(xù)延長了3年（共計5年）。2023年，DiRECT研究延長三年后的最新研究結(jié)果再次吸引了人們的目光：部分患者糖尿病緩解至少可以持續(xù)五年！在原始試驗兩年中實現(xiàn)T2DM緩解的參與者中，近四分之一（23%）在五年時仍然處于緩解狀態(tài)。5年研究結(jié)果顯示：干預(yù)組5年平均體重減輕6.1kg。在延長研究開始時，干預(yù)組85人中有48人（56%）實現(xiàn)緩解；在三年延長研究結(jié)束時，上述48人中有11人（23%）在五年時仍處于緩解狀態(tài)，這些受試者平均體重減輕了8.9kg。相比之下，對照組5年緩解率僅為3.4%。并且，干預(yù)組的血壓和血糖水平相較對照組均有了更大的改善，所需藥物明顯更少。DiRECT的最新研究結(jié)果再次證實，減重對于T2DM管理極其重要。一方面，我們欣喜地看到部分患者的緩解期可以維持至少五年；但我們也發(fā)現(xiàn)，隨著體重的反彈，糖尿病可能再次出現(xiàn)。?研究人員表示，病情緩解不代表徹底治愈，保持血糖緩解并不能一勞永逸，長期維持體重和病情緩解才是關(guān)鍵。此外，糖尿病逆轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)還在不斷完善中，具體情況需要結(jié)合個人實際情況和醫(yī)生的建議進(jìn)行判斷。--?糖逆轉(zhuǎn)的條件?--?2型糖尿病，可以“逆轉(zhuǎn)”的糖尿病是2型糖尿病，1型糖尿病目前是無法實現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”的；谷氨酸脫羧酶抗體陰性；病程不超過5年，病程越短越容易「緩解」。尤其是不超過5年的患者，早期或新發(fā)的糖尿病，因發(fā)病時間短，實現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”的可能性較大；肥胖型的糖友，BMI大于25，肥胖的2型糖友，通過減輕體重，“逆轉(zhuǎn)”效果更可觀；C肽水平，空腹大于1.1ng/ml，餐后大于2.5ng/ml。符合上述幾個條件，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下積極進(jìn)行治療。資料來源：《緩解2型糖尿病專家共識》盡管逆轉(zhuǎn)糖尿病的前景看起來令人鼓舞，但仍然存在一些挑戰(zhàn)。個體差異、長期維持生活方式改變的難度以及一些患者可能無法完全停用藥物的情況都是需要面對的問題。而如何幫助更多人健康減脂和防治慢病，這也是醫(yī)學(xué)級體重管理專家團(tuán)的研究方向之一。我們采用基于互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)監(jiān)測，通過中醫(yī)來調(diào)整陰陽改善脾胃功能（調(diào)整腸道益生態(tài)），結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)，幫助患者健康減脂緩解糖尿病，并輕松維持體重和保持健康。綜合DiRECT相關(guān)研究成果、醫(yī)學(xué)專家意見和患者反饋，醫(yī)學(xué)級體重管理專家團(tuán)更加堅定了對減脂方案的深度研發(fā)完善，繼續(xù)共同努力讓更多患者恢復(fù)健康、擺脫終身服藥的苦惱。2024年01月28日122
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 糖尿病患者不一定會短壽，在確診后如果保持好的生活、飲食習(xí)慣并積極治療，有很大的幾率可以獲得與常人無異的壽命。研究表明有以下幾個特征者，即便患糖尿病也有很大長壽幾率。1、體重相對標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者體重過輕、過重都是不好的表現(xiàn)，很多患者初期體型偏胖，到了后期反而瘦了，這與胰島素抵抗、血糖控制不好以及飲食熱量攝入不足等因素相關(guān)，建議患者將BMI值控制在20~24為宜。2、腸胃功能良好。胃腸道功能健康說明身體的消化吸收功能較好，不容易有營養(yǎng)缺乏的問題，自然長壽的幾率也更大。3、良好的生活習(xí)慣。飲食上要保持以清淡為主，多吃新鮮的水果蔬菜、蛋奶類，以及適量肉類。烹飪時要注意少油少鹽，避免油炸、烤制。同時，要注意戒煙限酒、早睡早起，保持良好的作息。4、定期監(jiān)測血糖。糖尿病患者在日常一定要注意定期監(jiān)測血糖，這對病情的控制十分重要，有助于醫(yī)生調(diào)整后續(xù)的治療方案以及自己去調(diào)整生活方式、飲食習(xí)慣。5、及早治療并發(fā)癥。長期血糖控制不良會引起一系列的并發(fā)癥出現(xiàn)，患者日常要注意觀察身體表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常及時就醫(yī)，切不可拖延。2024年01月27日683
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者的綜合治療——不僅是控制血糖這么簡單糖尿病作為大家熟知的一種慢性疾病，與生活方式關(guān)系非常密切，想問問大家除了監(jiān)測血糖值，糖友們還會關(guān)注哪些方面呢？糖尿病治療應(yīng)該是綜合性的，需要飲食、運動、藥物、教育和自我監(jiān)測等方面的綜合干預(yù)，才能達(dá)到有效的防控。一、教育和自我管理糖尿病的控制不是簡單的傳統(tǒng)意義上的治療，而是需要系統(tǒng)的自我管理（也就是所謂的“三分治、七分管”）。所以，糖尿病患者一旦確診，都應(yīng)該接受糖尿病教育，掌握糖尿病自我管理的相關(guān)知識和技能。通過糖尿病教育和學(xué)習(xí)，患者應(yīng)該要知曉以下內(nèi)容：（1）糖尿病的自然進(jìn)程和臨床表現(xiàn)；（2）充分認(rèn)識糖尿病的危害以及如何防治并發(fā)癥；（3）掌握個體化的飲食、運動和生活方式干預(yù)措施；（4）掌握藥物、胰島素治療相關(guān)知識和技術(shù)（5）掌握血糖監(jiān)測的具體操作技巧；（6）足部、皮膚、口腔等方面的護(hù)理技巧；（7）低血糖、手術(shù)等特殊情況的應(yīng)對措施。應(yīng)當(dāng)注意，糖尿病的教育應(yīng)該是長期性的，特別是當(dāng)或病情出現(xiàn)進(jìn)展時，要及時尋求專業(yè)的指導(dǎo)。二、飲食飲食干預(yù)是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，是糖尿病病程中任何階段預(yù)防和控制都必不可少的措施。飲食干預(yù)的目標(biāo)是維持健康的飲食習(xí)慣，攝入營養(yǎng)均衡的膳食，維持合理體重并獲得良好的血糖控制。具體來說包括以下方面：（1）糖尿病患者能量攝入通常按照25-30kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重來計算，對于超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)更嚴(yán)格地控制總能量攝入，至少減輕體重5%。（2）在控制碳水化合物總量的同時，盡量選擇低血糖生成指數(shù)的食物，如全谷類食物、非淀粉類蔬菜、水果等，同時減少精加工主食的攝入。對于餐后血糖控制不良的患者，可以適當(dāng)降低碳水化合物的比例，但不建議長期采用極低碳水化合物的飲食。（3）脂肪攝入不宜太高，盡量限制飽和脂肪酸（如肥肉、內(nèi)臟、黃油等）和反式脂肪酸（如油炸食品、含有人造奶油、起酥油的食品等）的攝入。（4）普通糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚類、瘦肉、蛋類、奶類等）為主。短期高蛋白飲食可能有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重和血糖。但是，有顯性蛋白尿或腎功能受損的患者，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量（0.8g/kg）。（5）嚴(yán)格控制蔗糖、果糖類制品的攝入。如果喜好甜食，可以適當(dāng)吃一些含糖醇或者非營養(yǎng)性的甜味劑的食物。（6）不推薦糖尿病患者飲酒；并且限制鹽分和含鹽高的食物（如醬油、鹽腌食物、調(diào)味醬等）的攝入量。（7）三餐定時定量，保持規(guī)律。采用胰島素治療的患者要特別注意與進(jìn)餐時間的匹配。三、運動運動，在糖尿病的綜合管理中占重要地位。規(guī)律的運動，可以增加胰島素敏感性，降低體重，改善體成分，也有助于控制血糖、血脂，并且可以減少糖尿病的心血管并發(fā)癥。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與多國權(quán)威機(jī)構(gòu)，一致推薦以下運動處方：成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強度的有氧運動，比如每周運動5次，每次30分鐘。中等強度的運動是指運動時達(dá)到50%-70%的最大心率（運動時有點費力，心跳和呼吸加快但不急促），可以選擇包括快走、太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球、高爾夫球等體育活動。如果日常生活中沒有完整的時間進(jìn)行運動，即使每次進(jìn)行短時的體育運動（比如每次10分鐘），每天累計達(dá)到30分鐘，同樣有益處。運動項目要根據(jù)自身的年齡、病情、喜好和身體承受能力來選擇。糖尿病患者要培養(yǎng)活躍的生活方式，打破久坐行為、減少靜坐時間，將運動融入日常生活中，養(yǎng)成規(guī)律運動的好習(xí)慣。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量較大或激烈運動時應(yīng)臨時調(diào)整飲食和藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖，運動中也要注意及時補充水分。建議不要空腹運動，運動時最好帶一些小零食以便隨時補充能量。另外，老年糖尿病患者在運動時還要注意防跌倒、防骨折。當(dāng)然，在有嚴(yán)重低血糖或急性代謝、感染、心腦血管等方面并發(fā)癥的情況下，需要避免運動，待病情控制穩(wěn)定后再恢復(fù)運動。四、藥物飲食治療和運動治療是糖尿病患者的基本措施，在飲食和運動不能使血糖控制達(dá)標(biāo)的情況下，應(yīng)及時采用藥物治療。二甲雙胍是2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。當(dāng)血糖控制不達(dá)標(biāo)時，可根據(jù)體重、經(jīng)濟(jì)條件、低血糖風(fēng)險等個人情況選擇與磺脲類、格列奈類等藥物的聯(lián)合用藥。此時，糖尿病患者需要將自己的情況如實告知醫(yī)生，讓醫(yī)生幫助開具適合自己的藥物。在選定藥物治療方案后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整也是非常重要的環(huán)節(jié)。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，如果患者對外源性藥物的依賴逐漸增大，常常需要口服降糖藥物和注射降糖藥（胰島素、GLP-1受體激動劑）聯(lián)合治療。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的甚至是必需的控糖措施。與口服藥物相比，胰島素治療需要患者與醫(yī)務(wù)人員之間更多的溝通與合作，并且需要患者本人掌握一些自我管理的技能。五、自我監(jiān)測有計劃地血糖監(jiān)測，有助于患者了解自己的病情和降糖治療的效果，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。最常用的是毛細(xì)血管血糖監(jiān)測（指尖血糖）。具體監(jiān)測原則如下：（1）采用生活方式干預(yù)的糖尿病患者，可根據(jù)血糖監(jiān)測了解飲食和運動對血糖的影響，從而調(diào)整飲食和運動方案。（2）口服降糖藥治療的患者，可以每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后2h血糖。（3）使用胰島素治療的患者，應(yīng)根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測。例如，使用基礎(chǔ)胰島素的患者監(jiān)測空腹血糖；使用預(yù)混胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖。（4）特殊人群，如老年、手術(shù)前后等，根據(jù)具體情況實施個體化方案。另外，糖化血紅蛋白（HbA1c）,是反映近期2-3個月的血糖平均水平，比空腹血糖更加穩(wěn)定可靠，可以作為評估長期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。一般建議在治療開始時每3個月到醫(yī)院檢測1次，了解血糖總體的控制情況，當(dāng)達(dá)到治療目標(biāo)后可以每6個月檢測一次?？傮w來講，糖尿病的防治需要我們長期堅持、打持久戰(zhàn)。教育是核心，飲食是基礎(chǔ)，運動是手段，藥物是武器，監(jiān)測是保障，這“五駕馬車”也要齊頭并進(jìn)。來源復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所2024年01月07日266
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賴麗萍主任醫(yī)師 深圳市福田區(qū)婦幼保健院 內(nèi)分泌科 文章來源：中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者：中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國幅員遼闊，氣候差異大，寒冷地區(qū)（簡稱寒地）2型糖尿病（T2DM）存在獨特的流行病學(xué)特點。本共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識，深化多學(xué)科診療協(xié)作，分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學(xué)資料和研究進(jìn)展。共識內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點、危險因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預(yù)、治療方案的選擇等方面，并針對重要部分給出要點提示，旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）是嚴(yán)重威脅中國居民健康的慢性代謝性疾病，它的發(fā)生和進(jìn)展與社會環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國寒冷地區(qū)（以下簡稱“寒地”）具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時間長等特點，且疊加不良的生活方式等危險因素，容易促進(jìn)T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域，寒地T2DM的流行病學(xué)、發(fā)病特征和危險因素等有何獨特的地域性特點尚不明確，目前相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗尚且有限，且缺乏針對性的匯總分析。此外，T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病，因此需要多學(xué)科協(xié)作診療管理，針對寒地T2DM患者如何制定更精準(zhǔn)有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此，中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識，邀請內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運動、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計等多學(xué)科專家參與，并組建共識編寫組。編寫組成員結(jié)合專家經(jīng)驗，列出臨床亟須解決的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索匯總，檢索文獻(xiàn)主要為國內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文，在整個撰寫、修訂過程中實時更新文獻(xiàn)。通過匯總分析國內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制和特點、危險因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預(yù)、治療策略等方面構(gòu)建共識框架，完成初稿。撰寫修訂工作歷時近1年，通過多次組織線上線下研討會，會后匯總專家意見進(jìn)行修訂、審閱，反復(fù)凝練形成本共識。本共識旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略和干預(yù)措施提供可落地的參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外，本共識針對每個重要部分給出要點提示，并在生活方式干預(yù)及藥物管理部分的要點提示中，標(biāo)注了推薦類別及證據(jù)等級（表1）。寒冷地區(qū)概念及我國寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?！昂爻鞘小钡母拍顏碓从凇岸境鞘小?，是指因大雪和寒冷的冬季氣候條件而給居民生活帶來不利影響的城市［3?5］?。1982年冬季城市協(xié)會成立，旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問題；1986年埃德蒙頓國際冬季城市論壇提出，“冬季城市”是指每年至少有1個月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市；2021年芬蘭國際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個月平均溫度低于0℃的城市［3，5］?。在歐美國家，這類城市被稱為“冬季城市”，在我國則稱為“寒地城市”［3，6］。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國東北、華北、西北、西南的部分地區(qū)，俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)、北美大陸北部（加拿大、美國）、北歐（瑞典、芬蘭、丹麥、挪威）、日本等地［4，7］?，其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國寒地區(qū)域劃分我國寒地是指每年至少1個月（通常為1月份）平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時間較短的地理區(qū)域。中國是世界上最大的寒地發(fā)展中國家，寒地占國土面積的一半以上，生活在寒地的人口超過2億，都處于中國緯度和海拔相對較高的地區(qū)［7?9］?。本共識中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)［7?9］?。按照地理、氣候、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相似性，中國內(nèi)地31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分為7個區(qū)域，而寒地主要分布在東北（黑龍江省、吉林省和遼寧省）、華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）、西北（新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅?。┖臀髂希ㄎ鞑刈灾螀^(qū)）4個區(qū)域中［5］?。隨著氣候的變化，寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國寒地2型糖尿病流行病學(xué)特點一、患病率要點提示：我國寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，高緯度寒地的患病率較高，而較低緯度的寒地患病率低通過納入1980至2020年發(fā)表的16項全國代表性T2DM患病率調(diào)查，根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，2000年后以每5年平均2%的速度增長，2015至2019年間的總體患病率已達(dá)14.92%［10］?。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份糖尿病患病率為11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全國平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項關(guān)于我國寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，患病率范圍為4.2%~19.9%［11?12］?。一項2015至2017年進(jìn)行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）最高，達(dá)19.9%；東北（遼寧省、吉林省和黑龍江?。┐沃?，為12.7%~13.4%；均高于全國平均水平11.2%；西北（寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅省）患病率為8.0%~11.8%，其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國平均水平；西南（西藏自治區(qū)）患病率最低，為6.5%［12］?。相比于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低，這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時，我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)［13?14］?。2018年對全國220個城市、430個健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，將健康篩查點按緯度分為高緯度（40°N以北）、中緯度（30°N~40°N）和低緯度（30°N以南），結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%［15］?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似，即高緯度寒地的T2DM患病率較高，如2017至2019年對遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病患病率達(dá)17.1%，高于2013年全國同年齡隊列的15.58%［16］?；2015至2020年對內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，其T2DM患病率為17.2%［17］?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低，對2010至2021年間的37項研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%［18］?。小結(jié)?以全國平均T2DM患病率為參照，我國華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國平均水平，西北寒地與全國平均水平相當(dāng)，而西南寒地卻低于全國平均水平?？傮w而言，高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點要點提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，發(fā)病和死亡風(fēng)險升高（2）胰島素抵抗可能與陽光暴露、溫度有關(guān)（3）寒地飲食模式、維生素D缺乏會促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生或加重（4）胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風(fēng)險升高、全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)我國寒地因緯度高，只能經(jīng)受太陽斜射，白晝時間短，同時，北方寒地易受西北方向的冬季季風(fēng)和寒潮侵襲，受突發(fā)降雨、降雪影響，常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有獨特的病理生理特點。1.病理生理學(xué)機(jī)制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會激活棕色脂肪組織（brownadiposetissue，BAT）產(chǎn)熱，BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導(dǎo)，且會收縮周圍血管以減少熱損失。然而，與健康對照者相比，T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降，BAT代謝活性受損，提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損，且冬季體育活動減少，易導(dǎo)致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標(biāo)升高；（3）腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高，促進(jìn)血管收縮、心率升高，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險升高；（4）一氧化氮水平下降，引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生。最終，T2DM患者發(fā)病和死亡風(fēng)險升高［19?20］?。2.胰島素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的發(fā)病過程中起重要作用，也是糖尿病治療的靶點之一。對黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中，IR持續(xù)加重［21］?。一項納入10226例受試者的前瞻性隊列研究表明，光照可能會影響IR，多曬太陽會增加胰島素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代謝特征［22］?。研究顯示，胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征，隨室外溫度升高而增加［23］?。已經(jīng)有大量研究表明，維生素D缺乏和IR密切相關(guān)，而寒地飲食模式和維生素D缺乏會促進(jìn)IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究顯示，T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA?IR）為5.46，高于非糖尿病人群，且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)［24］?。多項研究顯示，T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，且維生素D缺乏與代謝異?？赡芑橐蚬?5?28］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14，高于非糖尿病人群［29］??；?015至2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)的全國31個省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示，北方居民的代謝綜合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示，IR導(dǎo)致腎功能減退風(fēng)險增加，胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）輕度下降的風(fēng)險增加26.3%［31］?。大慶研究顯示，空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08，IR與全因死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)［32］?。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風(fēng)險增加10%，且糖尿病使患者的死亡風(fēng)險增加16%，其致癌機(jī)制被認(rèn)為與IR有關(guān)［33］?。眾多臨床研究表明，IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34?42］?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊列人群的男性病例對照研究顯示，相對于最低四分位數(shù)的男性，胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險增至2.1倍，HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險增至1.8倍［34］?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對照者的回顧性研究中，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險增至1.6倍［36］?。大慶研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風(fēng)險增加，且癌癥發(fā)生風(fēng)險與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān)，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風(fēng)險［43］?。小結(jié)?在寒地，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標(biāo)升高，易導(dǎo)致其糖尿病發(fā)病和死亡風(fēng)險升高。此外，IR會隨陽光暴露減少和氣溫降低而加重，可能增加腎功能減退風(fēng)險、腫瘤發(fā)生風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險。三、危險因素要點提示：（1）年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素（2）多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性（3）糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢（4）我國寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大，總體而言，漢族的患病率較高（一）年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項寒地研究結(jié)果一致證實，年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險因素。對2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示，年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素［44］?。對2013至2014年甘肅省14個地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率隨年齡增長而升高，40歲以上糖尿病患者明顯增多［45］?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示，糖尿病患病率隨年齡增長呈升高趨勢［11，46］?。2007至2008年對黑龍江省3058名居民的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示，男性的糖尿病患病率為11.07%，高于女性的7.07%［47］?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個寒地的研究結(jié)果同樣顯示，男性患病率高于女性［17，45，48］?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍，家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度是糖尿病的保護(hù)因素，患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢［49］?。對甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示，大學(xué)及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%，大學(xué)以下文化程度居民患病率為11.7%［45］?。對我國2015至2017年75880例成人開展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，漢族的總體糖尿病患病率最高（12.8%），其次為維吾爾族（11.5%）和壯族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率較低［12］?。對甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示，回族患病率為11.3%，其次為漢族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長而升高，隨教育程度提高有下降趨勢。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，同時也受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、習(xí)俗影響，總體而言，漢族的患病率較高。（二）超重/肥胖要點提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。在多個寒地，高體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年（disability?adjustedlifeyear，DALY）的增幅明顯（2）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來，我國成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長?；谥袊圆〖拔ｋU因素監(jiān)測項目，利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份超重率為35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全國平均水平32.37%［7］?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達(dá)69.6%［16］?；2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高達(dá)78.5%［51］?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。應(yīng)用全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國糖尿病疾病負(fù)擔(dān)發(fā)現(xiàn)，與1990年相比，2016年中國所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%，新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過70%［52］?。此外，多項全國性研究及寒地研究顯示，除BMI之外，腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標(biāo)同樣可有效預(yù)測糖尿病，甚至與糖尿病的相關(guān)性更強［53?56］?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)［57?58］?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)：國外寒地研究及涵蓋中國甘肅省和黑龍江省等10個地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實，兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風(fēng)險明顯增加［59?60］?。目前國內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會導(dǎo)致子代代謝性疾病風(fēng)險升高，兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)，需關(guān)注這些易感人群的早期預(yù)防。（三）生活方式要點提示：（1）寒地居民飲食中攝鹽量過高且蔬菜、水果攝入不足，不同寒地對煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異，東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品（2）寒地居民維生素D缺乏嚴(yán)重，尤其是T2DM患者；與夏秋季相比，春冬季的維生素D水平更低（3）不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異（4）寒地居民身體活動程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好：2020年涵蓋2.12億人口的國人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示，煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān)，而辣口味食品與糖尿病患病率呈負(fù)相關(guān)。高緯度地區(qū)人群，尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民，更喜歡油炸食品，東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品；西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物；與其他寒地相比，西南寒地居民更喜歡甜食［61］?。2016至2017年對836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究顯示，“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因［24］?。另外，根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份食鹽攝入過多率為73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全國平均水平的69.2%；而蔬菜水果攝入不足率為50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全國平均水平的47.1%［7］?。2.維生素D：2021年對105項研究共234519例受試者的薈萃分析顯示，中國人群維生素D缺乏較普遍，總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml，維生素D缺乏和不足比例高達(dá)20.7%和63.2%［62］?。由于多數(shù)寒地冬季漫長、日照少，居民戶外時間減少，維生素D水平普遍更缺乏，且與季節(jié)相關(guān)。對2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低［63］?。對2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)17.3%、64.6%和11.8%［64］?。對2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示，總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml，維生素D缺乏和不足比例分別高達(dá)83.1%和15.6%［65］?。3.吸煙、飲酒：根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心慢性病及其危險因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份的目前吸煙率為27.75%，基本與非寒地省份的27.23%和全國平均水平的27.31%持平；青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國平均水平，吸煙率最高的是青海省，達(dá)31.73%［7］?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國平均水平的37.11%，最高為西藏自治區(qū)（55.89%），其次為遼寧省（44.21%），青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%，而其他寒地飲酒率均低于全國平均水平［7］?。4.身體活動：寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個寒地省份居民鍛煉率為17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全國鍛煉率平均水平的19.97%；西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國平均水平，其中西藏自治區(qū)最低（僅11.51%），其次是新疆維吾爾自治區(qū)（12.95%）［7］?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維，維生素D缺乏，環(huán)境寒冷導(dǎo)致戶外運動減少，近一半的寒地居民過量、過頻飲酒，高于非寒地。（四）空氣質(zhì)量要點提示：（1）我國多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國平均水平（2）空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險及其疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國重要的公共衛(wèi)生問題，北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖（固體燃料燃燒）等因素導(dǎo)致霧霾頻發(fā)，會帶來更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負(fù)擔(dān)［66?68］?。2014至2020年中國主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)（airqualityindex，AQI）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國AQI季節(jié)變化非常顯著，冬季污染更重。AQI年平均值的熱點分析顯示，新疆維吾爾自治區(qū)為熱點地區(qū)，表明該地區(qū)空氣污染重，主要由氣候干燥、降水稀少、風(fēng)沙活動頻繁所致［68］?。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析顯示，中國所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染，有124萬人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆維吾爾自治區(qū)較高，其次為遼寧省、黑龍江省、青海省，均高于全國平均水平；家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治區(qū)較高，甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之，均高于全國平均水平［67］?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，空氣污染是重要的環(huán)境影響因素?？諝馕廴緯T發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展［69］?。一項2022年的薈萃分析顯示，空氣污染顯著增加糖尿病患病率達(dá)12%［70］?。對1998至2009年中國北方4個城市T2DM患者的回顧性隊列研究顯示，空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率［71］?。多項研究證實，空氣污染對呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響，增加T2DM患者的住院率［72?73］?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖等多個因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國平均水平。空氣污染是T2DM的環(huán)境危險因素，顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。四、合并癥/并發(fā)癥要點提示：（1）寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件，導(dǎo)致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高（2）高緯度地區(qū)人群對冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強，但對熱的適應(yīng)能力較弱（3）東北寒地T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國平均水平，高血壓比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性腦血管?。幌喾?，西北寒地則較低（4）北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國平均水平1.動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示，這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險因素。2013年發(fā)表的一項薈萃分析探討了中國城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，氣溫每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%；緯度對氣溫和人群死亡的風(fēng)險關(guān)系具有修飾作用，高緯度地區(qū)人群對寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強，而對熱的適應(yīng)能力較弱，緯度每增高5°，高溫時人群死亡風(fēng)險增加0.3%，低溫時人群死亡風(fēng)險減少0.8%［75］?。通過對10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時發(fā)病率最高，發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負(fù)相關(guān)［76］?。對2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示，北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］?。2012年全國糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA?1c，HbA?1c?）監(jiān)測系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示，東北地區(qū)患者冠心病和卒中復(fù)合終點的患病率高達(dá)9.00%，明顯高于全國平均水平（5.85%）；內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復(fù)合終點患病率分別達(dá)6.26%和6.76%，略高于全國平均水平；相反，寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復(fù)合終點患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%，均低于全國平均水平，該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)［78］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全國平均水平的7.12%。9個寒地省份甘油三酯異常率為16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全國平均水平13.82%［7］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達(dá)59.1%、38.9%及29.2%［29］?。與該研究結(jié)果相似，2002至2013年東北地區(qū)4400892例成人住院患者（12.8%為T2DM）數(shù)據(jù)分析顯示，住院T2DM患者中最常見的合并癥為高血壓（58.4%），其次為冠心?。?3.9%）和急性腦血管?。?6.9%）［79］?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析顯示，DR的患病率為22.4%，其中華北地區(qū)（27.7%）、東北地區(qū)（23.7%）DR患病率較高，華東地區(qū)DR患者估計人數(shù)最多（497.1萬）［80］?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，DR總患病率約為34.1%，其中，北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴(yán)重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%，視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%［81］?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DR患病率為25.2%［82］?。2014至2016年全國8所醫(yī)院（其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，DR總體標(biāo)化患病率為27.9%［83］?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%［84］?。3.糖尿病腎臟?。阂罁?jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)對1990至2019年間我國糖尿病腎臟病負(fù)擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬增至2019年的3165萬，占糖尿病患者比例達(dá)34.4%［85］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%，顯著高于南方的13.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%［82］?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎臟病患病率為20.4%［86］?。4.糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一，約50%的患者會發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變［87］?。2011至2012年通過對全國21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%［88］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%，顯著高于南方患者的11.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%［82］?。2015年對寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示，神經(jīng)病變患病率為19.8%［89］?。5.糖尿病足：與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長，合并的其他危險因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟(jì)條件方面的制約［90］?。此外，我國北方和南方糖尿病足感染細(xì)菌可能有較大差異，北方地區(qū)干燥，陽性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些［91］?。目前我國尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風(fēng)險會增加，尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時。寒地T2DM患者普遍合并高血壓，其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國平均水平，不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大，該差異主要由研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長，預(yù)后更差。目前，各寒地省級的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，尚需進(jìn)一步研究。我國寒地T2DM患者管理專家建議我國以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地，尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)，寒冷氣候條件及形成的生活習(xí)慣不僅對糖尿病產(chǎn)生重要影響，也對糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負(fù)面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點下，我國不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點，建議對寒地T2DM患者進(jìn)行因地制宜的健康教育、生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分，通過充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知，重視日常的糖尿病自我管理，將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極支持和指導(dǎo)實施對糖尿病患者的健康管理和健康教育，結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趨勢［92］?。國內(nèi)外寒地研究一致表明，生活方式干預(yù)對于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實，生活方式干預(yù)可延緩T2DM的發(fā)生，降低DR、心血管疾病及全因死亡風(fēng)險，而且生活方式干預(yù)策略具有成本效益［93?96］?。芬蘭糖尿病預(yù)防研究同樣顯示，對T2DM高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病率降低43%［97］?。具體推薦意見如下，有關(guān)推薦級別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識［98?103］?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導(dǎo)向和患者公眾教育要點提示：（1）加強寒地T2DM患者健康教育，在改變不健康的行為（如不良生活方式等）前應(yīng)先改變認(rèn)知（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）強調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）各寒地省份出臺許多政策，涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，推行公共衛(wèi)生項目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實施計劃（2021—2025年）》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運動等體育項目［104］?。在給寒地T2DM患者做個體化健康教育時，應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對患者日常生活的影響，并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食，適量補充維生素D，戒煙、限酒，勿情緒激動，防寒保暖、運動無處不在，勤監(jiān)測血糖、病情控制心中有數(shù)。此外，我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式，包括孕前計劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育，以減少早期生長發(fā)育的危險因素，以及表觀遺傳改變導(dǎo)致的T2DM流行。開展兒童肥胖的三級預(yù)防，即面向全人群的普遍性預(yù)防、指向肥胖“易感”人群的針對性預(yù)防和精準(zhǔn)定向超重或肥胖個體的綜合性預(yù)防。小結(jié)?加強寒地T2DM患者健康教育，強調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程，并且更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點提示：（1）建議的干預(yù)措施包括低鹽、科學(xué)補充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）根據(jù)寒地T2DM患者特點，遵醫(yī)囑個體化補充維生素D（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別C）既往寒地研究發(fā)現(xiàn)，寒冷間接影響當(dāng)?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂?xí)慣，諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒，并導(dǎo)致超重/肥胖，因此，建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽：用可以購買到的限鹽勺（如1g鹽勺）作為烹飪輔助工具，糖尿病患者食鹽攝入量不超過5g/d，合并高血壓者可進(jìn)一步減少食鹽攝入，同時嚴(yán)格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品，如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品［99，104］?。2.科學(xué)補充蔬菜水果：建議餐餐有蔬菜，每天蔬菜攝入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2［99，104］?。3.高膳食纖維飲食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal，特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d）［105?106］?。4.戒煙限酒：建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。對于糖代謝異常患者，偶爾飲酒（每周少于1次）可降低全因死亡風(fēng)險，而大量飲酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可顯著增加新發(fā)卒中風(fēng)險［107］?。不推薦T2DM患者飲酒，告知患者應(yīng)該避免大量飲酒，飲酒過量易猝發(fā)心腦血管事件［107?108］?。女性1d飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過2次［99］?。5.保持健康BMI：超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān)，超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量，適當(dāng)減重，保持健康BMI，建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標(biāo)［99，102］?。6.適量補充維生素D：寒地T2DM患者易缺乏維生素D，根據(jù)血清25羥基維生素D水平，遵醫(yī)囑個體化補充維生素D［63，99，101］?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預(yù)的重要組成部分，其益處已得到廣泛證實，但補充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來證實。三、因地制宜寒地T2DM患者運動建議要點提示：（1）在可以進(jìn)行戶外活動的季節(jié)，建議每周進(jìn)行至少150min的有氧運動鍛煉，在有光照的平坦場地進(jìn)行更佳，增加日照時間（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（2）無法進(jìn)行戶外活動時，應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，如有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，忌久坐（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（3）每周2~3d抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練能有效減少、預(yù)防跌倒（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2020年中國糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進(jìn)行150min（如每周運動5d、每次30min）中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點費力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動［99］?。在可以進(jìn)行戶外活動的季節(jié)，建議在有光照的平坦場地進(jìn)行有氧運動鍛煉［22?23，109］?，如北方中老年人群喜愛的廣場舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動，喜歡冰雪運動的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項目之一。冬季寒冷天氣帶來的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺環(huán)境蕭條對老年人體育活動造成一定的消極影響［110?111］?。T2DM患者在無法進(jìn)行戶外活動時，可選擇離家較近的室內(nèi)運動場所運動，而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，忌久坐、靜坐。除有氧運動之外，2022年美國運動醫(yī)學(xué)會頒布的《2型糖尿病患者的運動/身體活動指南》推薦的運動形式還包括抗阻運動、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練［109］?，均適合居家進(jìn)行?？棺柽\動訓(xùn)練對T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA?1c?降低33%，下肢力量的增強也可降低跌倒風(fēng)險?？棺柽\動是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進(jìn)行的抗阻力運動形式，在家可以進(jìn)行半蹲位站起運動，老年T2DM患者可以做坐起運動、提踵練習(xí)等。研究證實，平衡訓(xùn)練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài)，從而降低跌倒風(fēng)險［112?113］?。寒地冬季地面濕滑，如果能堅持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（如雙腿站立、單腿站立），可有效減少、預(yù)防跌倒［113?114］?。部分由正常衰老過程中發(fā)生的糖基化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限可能會因高血糖癥而加速，增強關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉（拉伸、瑜伽、太極）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候，因地制宜地增加室內(nèi)活動及有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，適當(dāng)選擇有光照的場地進(jìn)行戶外運動鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測及心血管危險因素監(jiān)測建議要點提示：（1）建議糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（self?monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測血糖2~4次（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（3）定期評估心血管危險因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous?glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的檢測等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢測［99?100］?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下，相比于往返醫(yī)院進(jìn)行血糖監(jiān)測，居家SMBG更便于患者依從。加強患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感覺良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察覺，除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無力時才會引起重視，這時往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，容易導(dǎo)致高血糖危象。另一方面，叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng)，如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖，其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖，接受預(yù)混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當(dāng)懷疑低血糖時，應(yīng)立即檢測毛細(xì)血管血糖。在運動前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（如駕駛）之前，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。對處于特殊醫(yī)療條件下的患者，如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高?；颊?，應(yīng)實施個體化血糖監(jiān)測模式［100］?。此外，應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測心血管危險因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求［100］?。寒地患者進(jìn)行血糖監(jiān)測時，應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外，還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異，因空氣稀薄、氧分壓低會引起機(jī)體代謝指標(biāo)的變化，可能影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇，包括動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)及無創(chuàng)血糖檢查設(shè)備［115］?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對T2DM患者血糖變化及監(jiān)測的影響尚需進(jìn)一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進(jìn)行SMBG，SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實際需要來決定。同時，應(yīng)定期評估心血管疾病的危險因素并進(jìn)行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）短期胰島素強化治療可迅速緩解高糖毒性，減輕IR，后續(xù)可實施個體化治療（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2012至2014年全國79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示，未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%，我國T2DM患者的治療率尚且不足［116］?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏，有待進(jìn)一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴(yán)重導(dǎo)致寒地T2DM患者IR加重的特點，在為其制定降糖治療方案時，因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物，并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對IR改善明顯的降糖藥物：有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZD）、過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferator?activatedreceptor，PPAR）泛激動劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2?inhibitor，SGLT2i）和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）（表2）。2.對IR影響較弱的降糖藥物：α糖苷酶抑制劑（α?glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP?4）抑制劑和磺脲類、格列奈類對IR影響較小或甚微，胰島素對IR有雙向作用［98，117］（表3）。總之，在寒地應(yīng)積極開展健康教育和生活方式干預(yù)，規(guī)范血糖監(jiān)測，基于當(dāng)?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點，因地制宜地選擇降糖藥物進(jìn)行糖尿病科學(xué)管理，以改善多種代謝紊亂，關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。共識專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：蔡蕭君（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）杜馥曼（黑龍江省醫(yī)院）杜建玲（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）段濱紅（黑龍江省醫(yī)院）高天舒（遼寧省中醫(yī)院）高政南（大連市中心醫(yī)院）郝明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）姜崴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）李冬梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）李紅雪（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李軍（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）李玲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李欣宇（大連市中心醫(yī)院）梁琳瑯（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）劉海霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）劉曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）柳杰（哈爾濱市第一醫(yī)院）蘆韜（哈爾濱市第一醫(yī)院）呂和（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）喬虹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）單忠艷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蘇本利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）孫亞東（吉林省人民醫(yī)院）萬曉京（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）王桂俠（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）王敏哲（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）王新玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）吳東紅（哈爾濱市第一醫(yī)院）謝曉敏（銀川市第一人民醫(yī)院）徐濱華（哈爾濱市第一醫(yī)院）徐倩（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）閆朝麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）閆爽（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）楊麗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）姚勇利（青海省人民醫(yī)院）陰慧清（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張慧娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張惠莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）張巾超（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）張鈞（上海師范大學(xué)體質(zhì)健康促進(jìn)中心）利益沖突??所有作者聲明無利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)寒地心血管病國家重點實驗室參考文獻(xiàn)略2023年12月27日265
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高血糖成因及管理要點1.飲食不當(dāng)食物尤其是淀粉類食物，不僅是人體能量的最重要來源，也是大腦活動不可替代的能量來源。但它同時也是血糖的主要來源。因此，血糖升高要首先分析飲食中主食（主要指淀粉類食物）的量太大。當(dāng)然，肉類食物攝入過多也會造成血糖升高，還有飲食結(jié)構(gòu)是否過于單一？總體食量是否偏大……？2.運動量不足運動本身就是一個能量消耗的過程，規(guī)律性的有氧運動可以促進(jìn)身體組織對葡萄糖的利用；運動還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物療效。運動也有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動，因此，科學(xué)合理的運動有助于對血糖的控制。3.不良情緒心理因素對血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、失眠、過度興奮等情緒變化均會引起體內(nèi)升糖激素分泌增加，胰島素釋放減少，致使血糖升高。要學(xué)會控制和調(diào)整自己的情緒十分重要。也可以常來糖友圈社區(qū)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，與糖友們一起交流更有共同的話語。4.選藥不當(dāng)糖尿病友用藥講究個體化，應(yīng)當(dāng)針對自己的糖尿病類型、胰島功能狀況、年齡、胖瘦、有無并發(fā)癥及全天血糖的特點，合理選擇藥物。有些糖友在虛假廣告的誤導(dǎo)下，選用降糖效果不確切的中成藥或保健品來代替降糖西藥，由于選藥不當(dāng)，致使血糖居高不下。5.用藥不足或過量降糖藥物用量過大，血糖降得過快、過低，可引起體內(nèi)升糖激素分泌增加，使血糖反跳性增高。此時若繼續(xù)增加藥量，血糖會反彈得更高。對于空腹血糖升高的糖友，一定要先弄清是“降糖藥用量不足（黎明現(xiàn)象）“還是“低血糖后反跳性高血糖（蘇木杰反應(yīng)）”，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。6.間斷服藥不少糖友由于工作緊張、出差等原因，經(jīng)常忘記或漏服藥物，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高。不少糖友采用藥物治療后，血糖降至正常后就擅自停藥，等到血糖回升到很高時，再按原先降糖藥的劑量服用就很難達(dá)到控制目標(biāo)。目前糖尿病還不能徹底根治，因此需要堅持長期治療，切不可吃吃停停。7.自己擅自用藥有的糖尿病友服用數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低、血糖逐漸升高的現(xiàn)象，有的糖友聽別人說吃某種藥物效果好，也自己買來吃，用藥劑量及時間都是自己隨意安排。如拜糖平的主要作用是延緩糖類的吸收，應(yīng)當(dāng)與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒有任何效果。由于沒有醫(yī)生的指導(dǎo)，對這些都不了解。或者是將同一類的藥物用在一起，這樣非但不能增強降糖作用，反而會增加藥物的不良反應(yīng)。8.胰島功能衰竭許多降糖藥物都是在糖友尚存部分胰島功能的前提下才能發(fā)揮作用。隨著病程的延長，2型糖尿病友的胰島功能逐漸減退甚至衰竭。這就是為什么有些降糖藥物{主要指美吡達(dá)等磺酰脲類藥物}開始有效，應(yīng)用一段時間后，效果逐漸減退甚至完全失效的緣故。因為此類藥物主要通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用，當(dāng)患者胰島功能已完全衰竭時，此類藥物也就沒有藥效了。9.胰島素抵抗胰島素抵抗可以簡單地理解為機(jī)體對胰島素不敏感，當(dāng)糖友存在胰島素抵抗時，就會大大削弱胰島素的降糖作用，造成血糖升高。身體超重或肥胖的2型糖尿病友，尤其是在病程的早期階段，其血糖升高的原因多是由于對胰島素不敏感，而并非胰島素分泌量不足。對這類糖友治療的首選藥物不是促胰島素分泌藥或者胰島素，而是應(yīng)當(dāng)選擇雙胍類、噻唑烷二酮類等具有胰島素增敏作用的藥物，通過消除胰島素抵抗來改善對血糖的控制。10.應(yīng)激因素的存在應(yīng)激是在出乎意料的緊迫與危險情況下引起的高度緊張的情緒狀態(tài)。應(yīng)激的最直接表現(xiàn)即精神緊張。人體處在應(yīng)激狀態(tài)下時會產(chǎn)生大量激素，包括有腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等，這些激素分泌水平升高，都會促使血糖水平隨之升高。11.特殊時期處于感冒、嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死或腦卒中等應(yīng)激狀態(tài)或女性處于妊娠期、月經(jīng)期等，皆可使體內(nèi)升糖激素分泌增加，削弱胰島素的降糖作用，導(dǎo)致血糖居高不下，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。12.天氣變化的影響天氣突變，突然受冷熱刺激，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，可使血糖升高。主要是寒冷因素，會引起身體的應(yīng)激反應(yīng)，抑制胰島素的分泌，引起血糖升高；另外，此時身體的脂肪儲藏速度加快，誘發(fā)高血糖。13.血糖監(jiān)測不利自我血糖監(jiān)測對于血糖控制非常重要，但是其結(jié)果取決于血糖儀的質(zhì)量和使用者的操作水平。一個不準(zhǔn)確的檢測結(jié)果，常會錯誤地指導(dǎo)治療調(diào)整，導(dǎo)致血糖居高不下或低血糖的發(fā)生。因此，要定期去醫(yī)院查靜脈血，每三個月要查下糖化血紅蛋白。今天的文章不僅給你的血糖控制提供了合理的參照，同時針對血糖升高的主要因素進(jìn)行了梳理和分析，這里要注意的是用藥一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，希望每一個糖尿病友都能夠知道這些知識，讓控糖不再迷惑！來源糖尿病家庭調(diào)養(yǎng)2023年11月22日167
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病友只控制血糖就可以嗎？除了血糖值，糖尿病友們平時還會關(guān)注哪些指標(biāo)呢？我們都知道，糖尿病常會合并一種或多種臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等，伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及其危害等也將顯著增加。?因此，糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。對于2型糖尿病患者來說，綜合控制目標(biāo)的首要原則就是個體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。一起來學(xué)習(xí)下，2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)。指標(biāo)一：血糖血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整?？崭寡牵?.4~7.0mmol/L非空腹血糖：＜10.0mmol/L對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，及早采用嚴(yán)格的血糖控制，可有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。對于老年患者、低血糖高風(fēng)險患者、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者可適當(dāng)放寬。指標(biāo)二：糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，HbA1c每下降1%可能帶來的益處：當(dāng)然，對于不同情況的糖尿病患者需要控制的水平也是不同的：＜6.5%：年輕、病程較短、預(yù)期壽命長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者；計劃妊娠的糖尿病患者；＜7.0%：大多數(shù)成人2型糖尿病患者；使用胰島素治療計劃妊娠的糖尿病患者；＜7.5%：健康狀況良好的老年患者；年齡<40歲的慢性腎臟疾病患者以及40歲以上慢性腎臟疾病1~2期患者；未用胰島素治療的慢性腎臟疾病3~4期患者；＜8.0%：糖尿病病程較長、已有心血管疾病病史或心血管疾病極高危的患者；健康中度受損的老年患者；＜8.5%：使用胰島素治療的慢性腎臟疾病3~4期患者或正在接受透析治療的慢性腎臟疾病5期患者；＜9.0%：健康狀態(tài)差的老年患者；低血糖風(fēng)險較高的患者；合并惡性腫瘤、阿爾茨海默病、癲癇等情況，且預(yù)期壽命<5年的患者；精神或智力障礙、視力減退等情況導(dǎo)致執(zhí)行治療方案較困難的患者。監(jiān)測頻率建議治療之初建議每三個月檢查一次，達(dá)標(biāo)后可每6個月檢查一次。指標(biāo)三：血壓糖尿病合并高血壓的情況比較常見。糖尿病合并高血壓會增加心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與進(jìn)展風(fēng)險。一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，控制目標(biāo)可放寬至<140/90mmHg。指標(biāo)四：血脂2型糖尿病患者常伴有血脂異常，血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素?？刂蒲瑢τ诮档吞悄虿〔l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險非常重要。對于糖尿病患者來說，首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇?？偰懝檀迹╩mol/L）：＜4.5?甘油三酯（mmol/L）：?＜1.7高密度脂蛋白膽固醇?（mmol/L）男性??＞1.0女性??＞1.3低密度脂蛋白膽固醇?（mmol/L）??未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?.6合并動脈粥樣硬化性心血管疾病???＜1.8?監(jiān)測頻率建議建議每年至少檢查一次血脂。指標(biāo)五：體重指數(shù)體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m）2；BMI是反映肥胖的指標(biāo)，，≥24.0kg/m2屬于超重，≥28.0kg/m2為肥胖?？刂企w重是肥胖或超重的2型糖尿病患者的重要任務(wù)。其他項目的建議除了以上目標(biāo)，還有肝、腎功能、心電圖、動態(tài)血壓、眼底、神經(jīng)病變等項目，建議糖友們在初診后，每年至少檢查一次。只有清楚了解自己的身體健康狀況，方能百戰(zhàn)不殆，戰(zhàn)勝糖尿病。結(jié)語：2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗?？刂浦笜?biāo)的任何改善對患者都將有益，都將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險。?“五駕馬車”駕馭好，共同關(guān)注我們的健康，你有付出，一定會有回報！來源東寶舒霖關(guān)懷2023年11月20日204
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楊彬主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 1.飲食管理：-遵循均衡的飲食計劃，控制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入。-控制食物的分量，使用標(biāo)準(zhǔn)的餐盤和餐具幫助控制食物的數(shù)量。-規(guī)律進(jìn)餐，避免跳餐，以維持穩(wěn)定的血糖水平。-關(guān)注食物的升糖指數(shù)（GI），選擇低GI的食物，如全谷物、豆類和蔬菜。2.監(jiān)測血糖：-定期測量血糖水平，根據(jù)醫(yī)生的建議記錄結(jié)果。-學(xué)會解釋血糖監(jiān)測結(jié)果，以便更好地了解飲食和藥物對血糖的影響。3.運動：-進(jìn)行規(guī)律的體育活動，包括有氧運動和力量訓(xùn)練。-與醫(yī)生討論制定適合你的鍛煉計劃，以幫助控制血糖和維持健康體重。4.藥物管理：-如果醫(yī)生開具了藥物處方，確保按照指示使用藥物。-注意藥物的劑量和時間，避免漏服或多服。5.足部護(hù)理：-每天檢查雙腳，查看是否有劃傷、潰瘍或其他異常。-保持足部干燥和清潔，修剪趾甲要小心，避免割傷皮膚。-穿適合的鞋子，避免穿高跟鞋或不合腳的鞋子。6.戒煙和限制酒精：-如果吸煙，考慮戒煙。吸煙會增加心血管問題和足部感染的風(fēng)險。2023年11月06日47
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