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范學(xué)敏主治醫(yī)師 太原市中心醫(yī)院 整形（創(chuàng)面修復(fù)）外科 患者，女，67歲，糖尿病20年，3個(gè)月前不慎車禍導(dǎo)致足踝后邊破潰，長(zhǎng)期不愈合，來門診時(shí)候的照片糖尿病創(chuàng)面是比正常愈合困難，但是已經(jīng)3個(gè)月了還沒有愈合，就必須外科干預(yù)了，我們急診做了清創(chuàng)術(shù)，然后包扎，2天后復(fù)查如下隨后就上了封閉負(fù)壓吸引，也就是VSD,經(jīng)過改良，把海綿填塞到竇道里面去吸引5天5天后去除負(fù)壓，已經(jīng)好了一大半。然后使用生長(zhǎng)因子定期換藥，刮勺刮除竇道內(nèi)壁水腫肉芽最后傷口愈合整個(gè)過程21天，沒有用抗生素，在控制血糖的基礎(chǔ)上，處理好傷口就自然愈合。2023年05月14日
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 嗯。 啊5UQ哈，糖耐量異常需要終身控糖嗎？還能逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)嗎？糖耐力糖耐量異常我們又叫糖尿病早期，糖尿病前期哈，啊，它跟空腹血糖異常和糖耐量異常這兩部分都叫糖尿病早期啊，那是完全可以實(shí)現(xiàn)，就是大部分是可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的吧，可以說，因?yàn)槲夷壳笆掷锏幕颊呔褪俏迥曛畠?nèi)的患者哈，五年之內(nèi)的合并肥胖的，胰腺功能比較好的，抗體陰性的，這部分患者實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的幾率非常大，那么糖尿病前期實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的幾率就更大了哈，因?yàn)槲覀兊摹? 血糖跟我們的生活方式密切相關(guān)，當(dāng)然了并不帶你逆轉(zhuǎn)了，請(qǐng)不需要不用藥哈，達(dá)到了正常不代表你就完全痊愈了，那如果你這個(gè)不改變生活方式又恢復(fù)到你以前，那你的各項(xiàng)指標(biāo)也會(huì)再次恢復(fù)到以前啊，所以我們所說的逆轉(zhuǎn)是我們要堅(jiān)持長(zhǎng)期的一個(gè)健康的生活方式哈，好不好？ 啊，行行者好呀好呀，好好學(xué)習(xí)減肥可以呀，啊，那么去年我?guī)е蠹易鑫寮佣p斷食，這個(gè)效果是非常非常好的，其實(shí)在國(guó)外已經(jīng)很流行了，即使是很多人會(huì)把它用來做這個(gè)，就像呃，辟谷啊等等類似的這種修行保健的一種方法，即使他血糖不高啊，即使他可能并不是特別的胖，那么他可能也會(huì)，哎做這種輕斷食哈，就是我們現(xiàn)在物質(zhì)生活太豐富了，導(dǎo)致我們的胃腸負(fù)擔(dān)太重了2023年05月09日36
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2023年04月25日140
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2023年04月15日65
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 老年糖尿病患者居家胰島素注射注意事項(xiàng)糖尿病是一種代謝異常類疾病，在老年人群中發(fā)病率較高。采用居家注射胰島素治療的患者，要求掌握正確的注射方法，堅(jiān)持按時(shí)、按量給藥。老年患者學(xué)習(xí)能力下降，依從性低，自行注射胰島素容易出現(xiàn)一些問題。1.注射針頭重復(fù)使用由于胰島素筆用針頭屬于自費(fèi)，老年患者為了節(jié)約，多次注射也不更換針頭，總是心存僥幸。胰島素筆用針頭為一次性物品，多次重復(fù)使用后，針尖易形成倒鉤，易導(dǎo)致注射時(shí)疼痛，局部感染、皮下硬結(jié)、針頭堵塞、針眼發(fā)紅、甚至針頭斷裂等問題。2.注射時(shí)間不準(zhǔn)確老年糖尿病患者年齡偏大，記憶力差，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，常存在注射時(shí)間提前、推后、甚至遺漏現(xiàn)象，均對(duì)控制血糖不利，甚至有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。3.注射部位、區(qū)域不輪換注射部位有計(jì)劃的輪換，可有效的預(yù)防局部硬結(jié)和皮下脂肪增生。選擇脂肪豐富的部位進(jìn)行注射如：腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等。每次注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1厘米，遵守“每天同一時(shí)間注射同一部位”、“每天不同時(shí)間，注射不同部位”或“左右輪換”的原則。4.注射方法不符合標(biāo)準(zhǔn)注射胰島素要遵守?zé)o菌技術(shù)原則。注射前要洗手，75%酒精棉簽消毒皮膚，待干后注射，拔除針頭前應(yīng)停留10-15秒，確保藥物全部注入體內(nèi)。如果使用預(yù)混胰島素，注射前要充分混勻。5.胰島素筆芯保存不當(dāng)未開啟的胰島素應(yīng)避光冷藏，存放在冰箱中，溫度保持在2-8℃。冰凍過的胰島素不可使用，使用中的胰島素25℃以下室溫中，避免受熱和陽(yáng)光直射，保存期不超過開封后1個(gè)月。出門旅行要隨身攜帶胰島素，不能在行李箱中托運(yùn)，避免胰島素冷凍，防止劇烈震蕩。2023年03月14日83
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 嗯，65歲，糖尿病多年了，現(xiàn)在服用藥都清肌酐200多，雙下肢水腫。 呃，肌酐200多，還是沒有達(dá)到一個(gè)。 呃，透析的指標(biāo)一般，我們糖尿病。 糖尿病五期肌酐要大概大概在四五百左右吧。 啊，才建議你開始透析。 呃，如果有雙下肢水腫的話呢。 嗯，這個(gè)尿量怎么樣??？ 尿量怎么樣？如果尿量減少的話，還伴有生性質(zhì)水腫。 嗯，可以先用一點(diǎn)利尿劑看一下。 嗯，現(xiàn)在呢。 咱們國(guó)家新住新入醫(yī)保呢，有一個(gè)新藥。 嗯，專門是治療糖尿病腎病的。 呃，這個(gè)如果可以買到的話，可以試一下。 啊，叫非耐力酮。 可以試一下，這個(gè)專門治療糖尿病腎病的，嗯，我覺得這個(gè)藥還是比較適合你的，這個(gè)是剛剛進(jìn)入醫(yī)保的。 非耐力桶可以去購(gòu)買一下。2023年03月13日31
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖皮質(zhì)激素致血糖異常，應(yīng)如何管理？《糖皮質(zhì)激素治療新型冠狀病毒感染時(shí)的血糖管理共識(shí)》于《中華糖尿病雜志》發(fā)布臨床特點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)血糖異常?一、發(fā)生速度快??糖代謝異常的患者：接受大劑量潑尼松［（30±6）mg/d］治療時(shí)，血糖首次攀升出現(xiàn)在給藥后（3.0±2.0）h。??非糖尿病患者：接受大劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥25mg/d、地塞米松≥4mg/d、氫化可的松≥100mg/d）治療，48h內(nèi)70%的患者發(fā)生院內(nèi)高血糖癥。?二、血糖異常發(fā)生率高、糖尿病患者血糖升高顯著?非糖尿病人群給予中~大劑量糖皮質(zhì)激素治療后高血糖的發(fā)生率超過50%，發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是未使用糖皮質(zhì)激素的1.36~2.31倍。應(yīng)用中~大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)，糖尿病患者血糖升高顯著，平均血糖可升高近2倍。?三、血糖異常與給藥劑量、時(shí)間和方式相關(guān)?糖皮質(zhì)激素使用劑量越大、時(shí)間越長(zhǎng)，糖代謝異常越常見、血糖升高幅度及波動(dòng)越顯著。對(duì)于糖代謝正常者，盡管新型冠狀病毒感染時(shí)的糖皮質(zhì)激素使用是短期的且劑量相對(duì)偏小，但是患者病情不穩(wěn)定以及有感染等危險(xiǎn)因素共存時(shí)，仍可出現(xiàn)高血糖。不管是通過靜脈、口服、吸入或局部使用糖皮質(zhì)激素，在給藥劑量高時(shí)均可增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，其中靜脈和口服糖皮質(zhì)激素因其全身暴露，風(fēng)險(xiǎn)更大。?四、主要表現(xiàn)為午后血糖升高，夜間血糖下降?糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高與給藥的種類、用量以及給藥時(shí)間有關(guān)，其對(duì)患者血糖譜的影響與激素起效及作用維持時(shí)間是一致的（表1）。如早晨8點(diǎn)單次給藥，患者多表現(xiàn)為午餐前后血糖升高，夜間血糖逐漸下降，空腹血糖大多正常或輕度升高。?表1不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)及對(duì)血糖的影響五、血糖升高具有可逆性??對(duì)于既往糖代謝正常的患者，短期使用糖皮質(zhì)激素后停藥，可使血糖逐漸恢復(fù)至正常；?糖代謝異常的患者在停藥后的血糖亦可逐漸恢復(fù)至激素使用前水平。?管理策略：強(qiáng)調(diào)篩查與綜合管理?新型冠狀病毒感染治療期間使用糖皮質(zhì)激素時(shí)的血糖控制策略流程圖見圖1。一、注重篩查所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者均應(yīng)接受基線狀態(tài)評(píng)估，包括糖尿病病史、糖皮質(zhì)激素使用史和家族史等，檢查空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）以評(píng)估血糖代謝狀態(tài)。血糖＞13.9mmol/L時(shí)建議完善血酮或尿酮檢測(cè)。二、綜合管理1.確定血糖控制目標(biāo)：對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療的新型冠狀病毒感染重型及危重型的糖尿病患者，為安全起見，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，建議空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L，餐后2h或隨機(jī)血糖控制在7.8~13.9mmol/L。?2.監(jiān)測(cè)血糖：對(duì)于糖皮質(zhì)激素所致高血糖，血糖未控制穩(wěn)定時(shí)，正常進(jìn)食者建議每天監(jiān)測(cè)9點(diǎn)（包括三餐前后+睡前+0點(diǎn)+3點(diǎn)）血糖，如有條件，可聯(lián)合采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）；控制穩(wěn)定后，建議至少監(jiān)測(cè)5點(diǎn)（包括空腹+三餐后+睡前）血糖，患者若接受持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，建議每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。根據(jù)患者的飲食調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)方案。?3.高血糖急癥的監(jiān)測(cè)：盡管糖皮質(zhì)激素所致高血糖不易導(dǎo)致酮癥酸中毒發(fā)生，但若患者有食欲減退、惡心嘔吐或三多一少等癥狀，血糖持續(xù)＞13.9mmol/L時(shí)，建議檢測(cè)血酮或尿酮，當(dāng)血酮＞3mmol/L時(shí)行血?dú)夥治鲆悦鞔_是否存在酮癥酸中毒。如存在酮癥或酮癥酸中毒，按照相關(guān)治療原則處理。對(duì)于血糖持續(xù)＞33.3mmol/L的患者，要注意監(jiān)測(cè)滲透壓、出入量和電解質(zhì)，如果存在高血糖高滲狀態(tài)，按照相關(guān)治療原則處理。?4.飲食管理：患者可正常進(jìn)食時(shí)，建議避免高糖飲食，同時(shí)保證能量和蛋白質(zhì)的攝入，盡可能定時(shí)、定量、定餐，食欲較差者可少量多次進(jìn)食。成人患者在疾病狀態(tài)下能量攝入應(yīng)不少于每日25~30kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入每日＞1.2g/kg，可增加瘦肉、魚、蝦、蛋、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白類食物。若患者正常進(jìn)食不能滿足能量攝入或不能正常進(jìn)食者，可加用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。降糖策略：正常進(jìn)食者1.患者既往使用胰島素治療或血糖明顯升高（＞16.7mmol/L）時(shí)?建議采取起效快且易于調(diào)整劑量的胰島素治療。結(jié)合使用糖皮質(zhì)激素后血糖譜特點(diǎn)，可選擇預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)胰島素（中效或長(zhǎng)效）聯(lián)合餐時(shí)胰島素（短效或速效）、持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）和靜脈胰島素持續(xù)泵入等方案，使用預(yù)混胰島素或中長(zhǎng)效胰島素時(shí)注意夜間低血糖的預(yù)防。??使用胰島素筆注射者，如使用中效糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍等，可考慮選擇中效或預(yù)混胰島素，其峰值正好覆蓋午后高血糖；?而使用長(zhǎng)效激素地塞米松，則可選用兩針中效胰島素（初始劑量在早、晚分別給予2/3和1/3）或長(zhǎng)效胰島素。?因感染和使用糖皮質(zhì)激素，患者胰島素抵抗加劇，胰島素劑量較前明顯增加，餐時(shí)胰島素與基礎(chǔ)胰島素的比例需要改變，餐時(shí)胰島素總劑量高于基礎(chǔ)胰島素劑量，多為中餐前和晚餐前胰島素劑量升高，顯著高于早餐前胰島素劑量。??基礎(chǔ)胰島素方面，使用甲潑尼龍的患者通常在給藥后2~14h所需基礎(chǔ)胰島素的劑量增加顯著，增加幅度可達(dá)50%以上；?使用地塞米松的患者，基礎(chǔ)胰島素劑量的增加時(shí)間可持續(xù)更長(zhǎng)。2.患者血糖輕中度升高（10.0~16.7mmol/L）時(shí)?可選擇側(cè)重于控制餐后高血糖的口服降糖藥（如二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、格列奈類、半衰期短的磺脲類或α-糖苷酶抑制劑等）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑治療。但在選擇藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)：?（1）重型和危重型患者多合并低氧血癥或呼吸衰竭，為避免乳酸酸中毒，建議不使用二甲雙胍；（2）嚴(yán)重脫水、血壓偏低者，慎用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，以免加重脫水；（3）有水腫或心功能不全者，禁用噻唑烷二酮類藥物，以免誘發(fā)心力衰竭；（4）有明顯消化道癥狀者，不宜選用胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑、α-糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物；（5）有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，慎用磺脲類和格列奈類藥物，注意調(diào)整藥量，尤其是晚餐前的劑量，預(yù)防夜間及其空腹低血糖。?降糖策略：給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者?新型冠狀病毒感染重型或危重型患者常需腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)輔助以保證能量的攝入。給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)者，建議使用胰島素控制血糖，除注意糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響外，還需關(guān)注以下要點(diǎn)：?（1）進(jìn)食或鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（非持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）前建議根據(jù)碳水化合物量而增加餐前胰島素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間隔時(shí)間小于4h時(shí)，需注意兩餐餐前胰島素的疊加作用，減少后一餐的餐前胰島素劑量。（2）持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，可選擇CSII或持續(xù)胰島素靜脈泵入，注意在泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，上調(diào)該段時(shí)間的胰島素劑量。（3）使用腸外營(yíng)養(yǎng)者，可在腸外營(yíng)養(yǎng)袋中根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)中葡萄糖的總量加入胰島素，或另外給予胰島素持續(xù)靜脈泵入。?2023年02月19日583
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