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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病友感冒了，需要注意哪些問(wèn)題？與正常健康人相比，糖尿病友的免疫力明顯降低，因此，每當(dāng)季節(jié)交替或氣溫驟降時(shí)，患者很容易出現(xiàn)感冒發(fā)燒，特別是老年患者，往往難以幸免。感冒發(fā)燒對(duì)一般人也許算不上什么，但若發(fā)生在糖尿病患者身上，問(wèn)題就嚴(yán)重得多。一旦處理不當(dāng)，不僅會(huì)導(dǎo)致血糖失控，誘發(fā)“酮癥酸中毒”等急性并發(fā)癥，還可能造成感染蔓延引起肺炎，或?qū)е赂哐獕?、心腦血管疾病、慢性心衰等合并癥，導(dǎo)致病情加重，危及生命！因此，以下這6點(diǎn)，內(nèi)分泌科醫(yī)生一定要清楚！1、感冒發(fā)燒對(duì)血糖有何影響？一方面，感冒發(fā)燒作為一種應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)刺激機(jī)體分泌大量的應(yīng)激性激素（如皮質(zhì)醇、腎上腺素、胰高糖素等），這些“應(yīng)激性激素”具有拮抗胰島素的作用，可導(dǎo)致血糖顯著升高，嚴(yán)重者可誘發(fā)“酮癥酸中毒”、“非酮癥高滲性昏迷”等糖尿病急性并發(fā)癥。另一方面，由于感冒時(shí)身體不適，胃口欠佳，進(jìn)食往往比平時(shí)少，這樣血糖又可能會(huì)有所下降。另外，睡眠欠佳、情緒變化、活動(dòng)減少、進(jìn)餐及用藥不規(guī)律等等也會(huì)對(duì)血糖造成一定的影響。因此，感冒發(fā)燒會(huì)引起血糖明顯波動(dòng)，有可能升高，也可能下降，因此，加強(qiáng)生病期間的血糖監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要。2、患病期間如何安排飲食？生病期間，食欲肯定會(huì)受到不同程度的影響，為了減少這種影響，可以讓患者吃些清淡易消化的食物，以滿(mǎn)足機(jī)體基本的熱量需求，避免發(fā)生低血糖。如果患者吃干飯難以下咽，也可改為流質(zhì)、半流質(zhì)或軟質(zhì)食物，如稀飯、面條、餛飩、麥片、牛奶、果汁等食物。如果食欲太差，可采取少量多餐，分多次吃完。例如，每1～2小時(shí)攝取含15g糖類(lèi)的食物，或每3～4小時(shí)攝取含50g糖類(lèi)的食物（大約相當(dāng)于1碗米飯）。夜間血糖如果低于5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充糖類(lèi)食物，以避免低血糖發(fā)生。此外，發(fā)燒、出汗、嘔吐、腹瀉會(huì)造成患者體液及電解質(zhì)大量丟失，因此，一定要注意補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)（如溫開(kāi)水、淡鹽水、淡茶等），堅(jiān)持每天飲水2000～2500毫升水；如果患者不能吃飯，還可選擇喝些米粥、新鮮果蔬汁等等?？诜a(bǔ)液不僅可以防止脫水，還有助于改善循環(huán)、稀釋血液、降低血糖、增加尿量、清除酮體。3、如何進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)？如前所述，感冒發(fā)燒期間患者血糖波動(dòng)較大，容易誘發(fā)酮癥酸中毒，因此，需要加強(qiáng)對(duì)血糖和尿酮體的監(jiān)測(cè)。一般要按照每天測(cè)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖的頻率進(jìn)行檢測(cè)，即三餐前+三餐后+睡前。如果早晨出現(xiàn)異常血糖波動(dòng)，必要時(shí)還需加測(cè)凌晨2點(diǎn)或3點(diǎn)血糖。另外，當(dāng)血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，還要每4～6小時(shí)測(cè)一次尿酮體，這一點(diǎn)非常必要，尤其對(duì)1型糖尿病患者更是如此。如發(fā)現(xiàn)持續(xù)血糖高或者酮體尿檢為陽(yáng)性，應(yīng)告知患者及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。4、如何給糖尿病患者選用感冒藥？感冒癥狀、發(fā)展和病程個(gè)體差異性較大，給糖尿病患者選擇感冒藥要根據(jù)個(gè)人病情科學(xué)選擇，以下幾點(diǎn)可作為參考原則：（1）感冒藥多數(shù)都有解熱鎮(zhèn)痛作用，解熱常會(huì)伴隨大量出汗，致使體液丟失、血液濃縮，患者在服用退燒藥后需注意多補(bǔ)充水分，維持體液平衡。原則上盡量不用激素類(lèi)藥物（如地塞米松）降溫，因其具有明顯的升糖作用。（2）合并心腦血管疾病、高血壓的糖尿病患者應(yīng)慎用含有血管收縮劑（如鹽酸偽麻黃堿等）的感冒藥，可能會(huì)誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致血壓升高，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦卒中。（3）盡量不用含糖的止咳化痰藥，如急支糖漿、川貝枇杷膏、止咳糖漿等。這類(lèi)藥物含糖量較高，易造成血糖波動(dòng)，可以選擇氨溴索、鮮竹瀝等無(wú)糖型制劑。（4）進(jìn)食較差、需要補(bǔ)液的患者，在靜脈輸注葡萄糖液時(shí)，要注意按比例加入普通胰島素兌沖。（5）如果患者同時(shí)合并細(xì)菌感染，應(yīng)酌情加用抗生素治療。5、生病期間如何保持血糖平穩(wěn)？感染發(fā)燒期間，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)各種升糖激素，如糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等分泌增加，即便患者食欲很差、吃的很少，血糖也可能很高，因此，生病期間即使不能正常進(jìn)食，患者也不可貿(mào)然停藥（包括胰島素），否則有可能導(dǎo)致酮癥酸中毒等嚴(yán)重急性并發(fā)癥。▎正確的做法是：密切血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及患者進(jìn)食情況，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物用量。此外，對(duì)于不能進(jìn)食及尿酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性的患者均應(yīng)采用胰島素治療。6、什么情況下需要住院治療？感冒發(fā)燒很容易在糖尿病患者身上誘發(fā)嚴(yán)重問(wèn)題。為安全起見(jiàn)，患者一旦出現(xiàn)以下情況，建議住院治療：（1）感染控制不理想，持續(xù)發(fā)燒不退；（2）連續(xù)數(shù)日嘔吐及腹瀉，患者進(jìn)食、進(jìn)水困難，有明顯脫水者；（3）患者“三多一少”癥狀加重，并出現(xiàn)明顯消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛等）、嚴(yán)重脫水等癥狀（嘴唇、舌頭干燥龜裂）、意識(shí)不清、呼吸深快、呼出氣體帶有蘋(píng)果味，尿酮體檢查呈陽(yáng)性；（4）血糖居高不下（空腹或餐前血糖水平超過(guò)13.9mmol/L，餐后或隨機(jī)血糖超過(guò)17mmol/L）或頻發(fā)嚴(yán)重低血糖。2022年12月04日
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蔣升主任醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 電話(huà)接診，好幾個(gè)糖尿病患者問(wèn)：大夫，發(fā)現(xiàn)自己尿液粘鞋底，該咋辦？有啥注意事項(xiàng)？我回答：首先注意事項(xiàng)就是尿的時(shí)候，不要尿到馬桶或小便池外面，不要把尿滴在地上，就不會(huì)粘鞋底了。很多患者擔(dān)心這是血糖高的表現(xiàn)，其實(shí)不一定。一般來(lái)說(shuō)，是提示尿糖高。尿糖高了，血糖一定高嗎？有兩種可能，一種可能就是血糖高了導(dǎo)致的尿糖高，所以，需要測(cè)血糖，高的話(huà)，及時(shí)調(diào)整治療方案。另外一個(gè)情況，可能是服用一種降糖藥（如，列凈），其機(jī)制是通過(guò)尿液排糖，從而降低血糖。也就是說(shuō)，此類(lèi)降糖藥可以降血糖升高尿糖，這種情況，尿糖高就是治療的正常結(jié)果了。不比大驚小怪，注意事項(xiàng)就是不要滴在馬桶外面即可。2022年11月25日564
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病人血糖、血壓、血脂、體重的控制目標(biāo)糖尿病患者需要控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療等綜合治療，這對(duì)于控制糖尿病并發(fā)癥具有更加全面的指導(dǎo)意義。1、控制膽固醇2型糖尿病患者常見(jiàn)的血脂紊亂是甘油三酯（TG）升高、總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）?升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降，這些都是心血管疾病的高危因素。保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重（如有指征），增加體力活動(dòng)。同時(shí)，使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物可以降低TC和LDL-C水平，一般的糖尿病患者LDL-C低于2.6mmol/L、高危人群低于1.8mmol/L。2、控制血壓高血壓是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，我國(guó)門(mén)診就診的2型糖尿病患者中，約50%伴有高血壓?？刂聘哐獕海罘绞礁深A(yù)是重要手段。糖尿病患者的血壓水平如果超過(guò)120/80mmHg，即應(yīng)該開(kāi)始生活方式干預(yù)，以降低血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)生；收縮壓≥140mmHg，可考慮開(kāi)始降壓治療；收縮壓≥160mmHg時(shí)，必須啟動(dòng)降壓治療。血壓目標(biāo)小于130/80mmHg。3、血糖管理糖尿病患者血糖控制的好壞，決定了糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變。血糖升高的程度和高血糖存在時(shí)間長(zhǎng)短是影響上述并發(fā)癥的關(guān)鍵。血糖管理有4個(gè)維度：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白和血糖在正常范圍內(nèi)的時(shí)間都要達(dá)標(biāo)。4、體重管理糖尿病患者不胖不瘦最關(guān)鍵。體重指數(shù)低于19的患者，要增加肌肉增加體重；而肥胖是2型糖尿病的常見(jiàn)伴發(fā)癥。糖尿病患者應(yīng)通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物甚至手術(shù)等方法，努力將體質(zhì)指數(shù)控制在最適宜的范圍內(nèi)，《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)＜24kg/m2。5、抗血小板治療糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和分析證明，使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，可以有效預(yù)防包括腦卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件發(fā)生。有適應(yīng)證時(shí)需要服用。下面給你準(zhǔn)備了表格整理版~同時(shí)也要提醒一句：具體的患者管理指標(biāo)，還是要根據(jù)實(shí)際情況而定哦！表1：中國(guó)2型糖尿病的的綜合控制目標(biāo)精準(zhǔn)控糖包括“教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)”這五個(gè)要點(diǎn)。1、教育是核心只有懂得糖尿病，才能戰(zhàn)勝糖尿病。要正確看待這一疾病，保持好良好的心態(tài)；同時(shí)，要多通過(guò)看書(shū)籍、聽(tīng)講座等形式學(xué)習(xí)了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，積極主動(dòng)地去管理、控制好疾病的發(fā)生。2、飲食是基礎(chǔ)合理膳食，可以幫助糖尿病患者減輕胰島負(fù)擔(dān)、糾正代謝紊亂、控制體重范圍，從而達(dá)到有效控制血糖指標(biāo)的目的?？茖W(xué)飲食應(yīng)遵循四個(gè)基本原則，即：合理控制飲食總量、平衡膳食、定時(shí)、定量進(jìn)餐、少數(shù)患者少量多餐。3、運(yùn)動(dòng)是手段適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，將有助于糖尿病患者控制血糖、減輕體重、增強(qiáng)胰島素敏感性、改善血脂水平和心血管功能。建議做一些如散步、跳舞、登山、慢跑、跳繩、游泳、打太極、騎自行車(chē)等常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的方式可根據(jù)各人的愛(ài)好而定。4、藥物是武器如果通過(guò)科學(xué)的生活方式進(jìn)行干預(yù)，仍無(wú)法控制好血糖，那就需要咨詢(xún)醫(yī)生，選擇適合自己的藥物。藥物治療主要包括合理聯(lián)用7大類(lèi)口服降糖藥、注射胰島素和胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等。在進(jìn)行藥物治療時(shí)，患者應(yīng)遵從醫(yī)囑，合理用藥。表2：常用口服降糖藥的適應(yīng)證和不良反應(yīng)5、監(jiān)測(cè)是保障積極的病情監(jiān)測(cè)可以幫助糖尿病患者有效監(jiān)控治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防、延緩并發(fā)癥發(fā)生。表3:根據(jù)不同的藥物治療方案和血糖達(dá)標(biāo)情況，監(jiān)測(cè)頻率也各有不同，打?處即是需要您測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)另外，糖尿病患者還應(yīng)每半年至一年做一次血脂、眼底、腎功能、尿微量白蛋白排泄率等監(jiān)測(cè)，以便更加準(zhǔn)確地掌握自己的健康指標(biāo)，更好地控制病情。2022年11月14日702
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王彩虹主任醫(yī)師
廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科
你知道嗎？現(xiàn)在我們國(guó)家每八九個(gè)人中就一個(gè)是糖尿病，發(fā)病率十分的高，這跟我們的可能目前的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣有特別的關(guān)系，就是快餐飲食，大家外賣(mài)訂的很多，高熱量高脂可樂(lè)啊，雪碧啊及飲料攝入量特別的多，所以體重增加很明顯，比較常見(jiàn)的年輕人哈，發(fā)現(xiàn)高尿酸的，高血糖的，就跟不良的飲食習(xí)慣密切相關(guān)，所以建議大家能有條件的還是盡量自己做飯，沒(méi)有添加劑，沒(méi)有高熱量的東西可能會(huì)更健康，如果您為了健康，為了控制體重，預(yù)防糖尿病，那還是盡量自己動(dòng)手做飯吧。2022年11月14日147
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病高滲綜合征怎么辦？高血糖高滲綜合征是糖尿病嚴(yán)重而少見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，死亡率較高，多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者。糖尿病高滲綜合征的表現(xiàn)：早期常無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、無(wú)力等癥狀加重，常常被忽視。隨后病情逐日加重，逐漸出現(xiàn)典型癥狀如口干、皮膚干燥、尿量減少甚至無(wú)尿，血壓下降，以及躁動(dòng)、表情淡漠、嗜睡、抽搐、定向障礙、偏盲甚至昏迷。部分糖友表現(xiàn)為顯著的高血糖（血糖＞33.3mmol/l）、高滲透壓、高血鈉，嚴(yán)重的脫水狀態(tài)。如何預(yù)防糖尿病高滲綜合征？1、容易發(fā)生高滲性昏迷的危險(xiǎn)人群，應(yīng)了解糖尿病高滲性昏迷的表現(xiàn)和嚴(yán)重后果、防止措施等，針對(duì)誘因，采取相應(yīng)措施，重在預(yù)防。2、當(dāng)糖友懷疑自己可能出現(xiàn)高滲性昏迷的早期癥狀，或家屬發(fā)現(xiàn)糖友出現(xiàn)不明原因的嗜睡、表情淡漠、定向力減退等，應(yīng)迅速入院急救。3、糖友出現(xiàn)任何不適，建議及時(shí)測(cè)血糖，若血糖異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。4、糖友平時(shí)要控制飲食，但不能限制飲水，應(yīng)定時(shí)定量飲水。尤其是老年人，口渴中樞不敏感，不能根據(jù)有無(wú)口渴感覺(jué)來(lái)決定是否飲水，而應(yīng)養(yǎng)成主動(dòng)喝水的習(xí)慣。5、及早糾正，控制感染，是降低病死率的關(guān)鍵，但必須在專(zhuān)業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2022年11月04日85
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何對(duì)老年糖尿病進(jìn)行個(gè)性化管理？老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較多，故對(duì)每例患者都需在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化管理，以?xún)?yōu)化治療結(jié)局。老年糖尿病“個(gè)性化”評(píng)估內(nèi)容的變遷2020版CDS指南沿用以往ADA建議，指出2型糖尿病（T2DM）患者的HbA1c控制目標(biāo)需遵循的個(gè)體化條目——包括患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理，并對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、成本/效益比等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，以期達(dá)到最合理的平衡（圖1）。但2021ADA指南中已去除年齡的條目，更關(guān)注的是患者自身的實(shí)際狀況（圖2）。與之相對(duì)應(yīng)的T2DM血糖管理決策環(huán)流程圖中，ADA指南也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患者積極參與的理念，強(qiáng)調(diào)持續(xù)評(píng)估和共同決策的必要性，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健目標(biāo)并避免臨床實(shí)踐的惰性。CDS和ADA所列出的條目?jī)H是為選擇HbA1c控制目標(biāo)所用，而臨床為患者選擇治療目標(biāo)和制定治療方案還需關(guān)注更多。圖1.CDS（2020）成人T2DM患者個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素圖2.ADA（2021）成人T2DM患者個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素《中國(guó)老年2型糖尿病臨床診療指南（2022版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2022老年T2DM指南”）[4]提出，老年糖尿病的綜合評(píng)估（圖3）可為制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。通過(guò)五個(gè)方面的評(píng)估，明確當(dāng)前患者血糖控制水平、糖尿病分型、糖尿病發(fā)展階段、并發(fā)癥影響多少、合并癥危害多大、患者接受治療能力、治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)。如有1型糖尿病、長(zhǎng)病程胰島功能差、嚴(yán)重并發(fā)癥伴臟器功能不全、失能、癡呆、缺乏生活護(hù)理等因素的存在，會(huì)增加老年糖尿病的管理難度。圖3.老年糖尿病的綜合評(píng)估“個(gè)性化”評(píng)估涉及內(nèi)容的臨床意義01、以結(jié)局為中心的“個(gè)性化”管理目標(biāo)對(duì)慢性代謝性疾病即糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥和中心性肥胖（四高+肥胖）而言，患者通?？蓺v經(jīng)4種路徑，治療方略和結(jié)局完全不同。結(jié)合對(duì)應(yīng)的防治策略，以結(jié)局為中心的“個(gè)性化”管理目標(biāo)可概述為：結(jié)局一從頭開(kāi)始，帶病健康生存對(duì)高危人群/出現(xiàn)異常指標(biāo)者，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，控制各項(xiàng)指標(biāo)接近正常水平，力爭(zhēng)不受疾病之害。結(jié)局二半路開(kāi)張，精準(zhǔn)管控風(fēng)險(xiǎn)對(duì)未能及早治療、已有并發(fā)癥指標(biāo)異常時(shí)才就診的患者，需全面評(píng)估并發(fā)癥進(jìn)展，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，對(duì)并發(fā)癥細(xì)查早治，嚴(yán)控ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，保護(hù)臟器功能。結(jié)局三懸崖勒馬，小心呵護(hù)前行就診時(shí)已出現(xiàn)臟器功能異常、殘疾的患者，進(jìn)行三級(jí)預(yù)防，呵護(hù)受損臟器，減少致殘致亡。結(jié)局四至死不渝，世間無(wú)可救藥從不就診的患者，突發(fā)嚴(yán)重心腦血管病變致亡。我們希望能通過(guò)大家的努力，減少或避免第三、第四種結(jié)局的發(fā)生。02、老年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的選擇目前，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）并未區(qū)分不同年齡，故老年與中青年患者無(wú)差別?；诨颊叩慕】禒顟B(tài)和基本情況，ADA指南[2]對(duì)老年糖尿病患者的代謝指標(biāo)控制進(jìn)行了推薦，其中對(duì)于一般狀況好、合并癥少且認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)能力好的老人，HbA1c目標(biāo)調(diào)整為7.0%~7.5%，空腹、餐前和睡前血糖水平也進(jìn)行了修訂（表2）。由此可見(jiàn)，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制標(biāo)準(zhǔn)之間存在差值，對(duì)于血糖處于這一范圍的患者，該如何管理呢？2022老年T2DM指南[4]制定了不同的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（表3）。表1.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)表2.ADA考慮老年糖尿病患者血糖、血壓和血脂異常治療目標(biāo)的框架表3.老年T2DM不同血糖控制標(biāo)準(zhǔn)以往研究提示，在糖尿病的長(zhǎng)期管理中，不同的血糖控制水平，臨床目標(biāo)和結(jié)局不一樣：長(zhǎng)期良好控制血糖（HbA1c≤7%）可減少糖尿病并發(fā)癥和臟器功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS后續(xù)研究+DCCT/EDIC30年）。可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（HbA1c?8.0%~8.5%）僅是針對(duì)壽命有限的老年人避免高血糖的直接損害。處于中間過(guò)渡階段的血糖控制水平（HbA1c?7%~8.0%）不能避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。而更差的血糖控制水平（HbA1c>8.5%）是不可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)（心腦血管急性病變、感染易發(fā)、病變后高死亡率）的危機(jī)值。也就是說(shuō)，對(duì)老年糖尿病患者的血糖控制水平，短期放寬是可以接受的，但長(zhǎng)期放寬不可取。有條件需逐步調(diào)整治療趨向良好管控水平，方可優(yōu)化結(jié)局。診斷及就診率低、教育管理要求低、主動(dòng)健康意識(shí)差、治療及依從性差是影響老年糖尿病血糖控制不佳的主要原因，總體管理理念和管理策略的改進(jìn)有助于改變老年糖尿病患者的結(jié)局。2022老年T2DM指南中提及入院期間血糖控制是為了營(yíng)養(yǎng)代謝平衡，減少高血糖對(duì)其他治療的危害，降低病死率。出于短期管理模式，入院期間血糖控制目標(biāo)不以HbA1c為依據(jù)，僅關(guān)注空腹、餐后血糖、血糖波動(dòng)。老年糖尿病患者擇期手術(shù)入院前、住院期間的血糖控制目標(biāo)依據(jù)疾病類(lèi)型而有所不同（表4）。表4.老年糖尿病院內(nèi)血糖管理個(gè)性化”管理策略與優(yōu)化結(jié)局總的來(lái)說(shuō)，老年糖尿病防治需要“關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)”，概言之：綜合評(píng)估：有利于個(gè)性化降糖方案的制定和實(shí)施強(qiáng)調(diào)“四早”：早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)重視基礎(chǔ)治療：糖尿病教育、患者自我管理、自我監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)（圖4）合理、及時(shí)、適度應(yīng)用降糖藥（利大于弊）及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療糖尿病并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能綜合管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，降低病死病殘率圖4.重視基礎(chǔ)治療在患者教育方面，強(qiáng)調(diào)入門(mén)教育以提高自我管理水平，尤其新診斷患者先要求“四會(huì)”，即會(huì)生活（飲食、運(yùn)動(dòng)）、會(huì)檢測(cè)血糖、會(huì)用藥、會(huì)就診。自我血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)的選擇也需根據(jù)病情不同而定（表5）。表5.自我血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)的選擇01、老年糖尿病個(gè)性化降糖藥治療方案的制定秉承以獲益最大、治療風(fēng)險(xiǎn)最小的原則，制定方案時(shí)需考慮：患者存在問(wèn)題的病理生理機(jī)制（比如，胰島素抵抗是肥胖性、應(yīng)激性、老年性，還是藥物性？胰島素分泌缺陷是自身免疫性、特發(fā)性，還是耗損性？）；降糖效力及特點(diǎn)（比如，降糖強(qiáng)度如何？空腹及餐后血糖水平如何？）；藥物安全性（藥物自身的副作用；發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；藥物對(duì)體重的影響；患者自身的心、肝、腎、胃腸功能和認(rèn)知功能；藥物間的相互作用、監(jiān)測(cè)及支持條件等）；對(duì)臟器功能的保護(hù)（防止并發(fā)癥）；價(jià)格因素、患者依從性、醫(yī)療支持水平；對(duì)最終結(jié)局的影響。2022老年T2DM指南提供了簡(jiǎn)化降糖用藥路徑（圖5），按常用降糖藥排列由簡(jiǎn)（口服）至難（注射）、低血糖風(fēng)險(xiǎn)由低至高、標(biāo)注有獲益證據(jù)病癥的優(yōu)選藥物、不同HbA1c水平的聯(lián)合用藥推薦、簡(jiǎn)單胰島素治療模式與多次胰島素注射模式的更換均作了標(biāo)識(shí)，一目了然。圖5.2022老年T2DM指南中的簡(jiǎn)化降糖用藥路徑T2DM發(fā)展包括早期正常血糖-胰島素代償性高分泌、糖調(diào)節(jié)受損（血糖輕度升高）、胰島素分泌不足、胰島素分泌缺乏4個(gè)代表性階段，其選擇降糖藥的策略各不相同（圖6）。圖6.根據(jù)T2DM發(fā)展的不同階段選擇降糖藥血清C肽和胰島素測(cè)定對(duì)于老年T2DM管理意義重大：①有助于糖尿病分型，還有助于長(zhǎng)期觀察個(gè)體胰島素分泌能力的變化；②對(duì)于未用胰島素的患者，有助于選擇胰島素治療模式；③對(duì)于已用胰島素治療者，有助于避免胰島素用量過(guò)大。選擇胰島素治療時(shí)，需充分認(rèn)識(shí)合理應(yīng)用胰島素的重要性。胰島素治療是把雙刃劍——適度的胰島素治療能夠維護(hù)人體營(yíng)養(yǎng)需求，改善高血糖引起的代謝異常，阻止/延緩糖尿病并發(fā)癥的損害；過(guò)量胰島素治療則會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，增加人體能量負(fù)荷進(jìn)而加重代謝負(fù)擔(dān)，增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)以及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。降糖藥本身無(wú)腎毒性，大多數(shù)在肝臟代謝、腎臟排出，但腎功能異常會(huì)影響藥物排出，可致體內(nèi)滯留，超出安全范圍。eGFR是應(yīng)用降糖藥的重要參考指標(biāo)，各類(lèi)口服降糖藥在不同腎功能分期應(yīng)用的限定參考表6。表6.各類(lèi)口服降糖藥在不同腎功能狀態(tài)時(shí)應(yīng)用的限定02、老年糖尿病ASCVD的綜合管理老年糖尿病常合并其他慢性疾病，高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，約72%的糖尿病患者合并高血壓和血脂紊亂（中國(guó)3B研究），三者并存使心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。在ASCVD綜合管理方面，需了解的是：糖尿病與冠心病是等危癥，老年糖尿病均是ASCVD的高危人群。約90%的老年糖尿病患者會(huì)不同程度伴存腹型肥胖、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥；應(yīng)掌握“早起步早獲益”原則，及時(shí)檢出、及時(shí)啟用藥物治療。根據(jù)不同糖代謝水平和伴存ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素所致臟器功能情況，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)需有所調(diào)整，避免嚴(yán)重高血糖和低血糖的發(fā)生。生活方式管理是防治ASCVD的基礎(chǔ)，需限酒、力勸戒煙。注意阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療、體重管理、糾正高同型半胱氨酸血癥、安全應(yīng)用抗血小板聚集藥物。多項(xiàng)代謝異常治療和臟器功能的維護(hù)，涉及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，需關(guān)注藥物間的相互作用。老年糖尿病ASCD風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合控制目標(biāo)見(jiàn)表7。表7.老年糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合控制目標(biāo)03、老年糖尿病并發(fā)癥的管理糖尿病急性并發(fā)癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和糖尿病相關(guān)低血糖，糖尿病慢性并發(fā)癥主要分為大血管病變和微血管病變，其管理見(jiàn)圖7。圖7.糖尿病并發(fā)癥的管理04、老年糖尿病的特殊問(wèn)題老年糖尿病人群存在一些特殊問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，包括：老年骨質(zhì)疏松老年糖尿病患者伴發(fā)骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者。骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具常常低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年患者骨質(zhì)疏松治療應(yīng)盡早，堅(jiān)持規(guī)范治療，防骨折。老年綜合征（GS）是老年患者常見(jiàn)病癥，住院老年患者約90%會(huì)伴存GS的單項(xiàng)異常，需要關(guān)注。老年綜合評(píng)估的對(duì)象是能從評(píng)估及其后治療中獲益的老年人；目的是確定主要問(wèn)題，選擇對(duì)應(yīng)解決方案，改變現(xiàn)狀，提高生活質(zhì)量。肌肉衰減癥會(huì)降低胰島素敏感性，增加糖代謝負(fù)荷，其診斷通過(guò)評(píng)估肌肉力量、肌肉含量和日常活動(dòng)能力三方面確定，治療目前以營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主。神經(jīng)認(rèn)知功能障礙包括記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言及視空間功能等認(rèn)知域的損害。輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）僅有記憶力減退，尚未影響日常生活能力，是治療的窗口期。MCI患者需要他人幫助。展望有效管理可顯著提高老年糖尿病生活質(zhì)量。研究表明，醫(yī)保條件好、自我管理能力強(qiáng)的老年人HbA1c控制達(dá)標(biāo)率（HbA1c≤6.5%）可達(dá)63.5%。美國(guó)Joslin糖尿病中心老年1型糖尿病患者平均HbA1c可控制在6.6%，其中病程50余年者有20%無(wú)并發(fā)癥。預(yù)防或延遲T2DM及其并發(fā)癥的有效干預(yù)措施可能會(huì)在長(zhǎng)期內(nèi)大幅節(jié)省醫(yī)療成本。因此，確定糖尿病前期進(jìn)展開(kāi)始時(shí)血糖異常的最早時(shí)間點(diǎn)至關(guān)重要，以避免β細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化，可逆性越來(lái)越少。我們需要多途徑改善中國(guó)老年人的生活質(zhì)量，建立定期體檢、就診、治療一體化醫(yī)療體系，為慢性、代謝性疾病的早診、早治開(kāi)辟綠色通道；積極開(kāi)展社會(huì)性防病治病科普教育，醫(yī)保+商保約束、提高患者治療、達(dá)標(biāo)期望值，共守帶病健康生活防線(xiàn)；改變“救贖式”治療模式，以“優(yōu)化結(jié)局”為準(zhǔn)線(xiàn)、綜合評(píng)估為基礎(chǔ)（獲益和風(fēng)險(xiǎn)），為患者制定最優(yōu)個(gè)性化管理方案；“治病救人，防病助人”，幫助老年人帶病健康生存，攜手為健康老齡化助力！2022年11月02日197
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何防治糖尿病性心臟?。勘娝苤?，糖尿病本身并不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥，其中，心血管疾病是糖尿病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，同時(shí)也是最主要的死亡原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人群的2～4倍。說(shuō)到糖尿病對(duì)心臟的危害，可以用一個(gè)形象的比喻：得了糖尿病，就相當(dāng)于得過(guò)一次心肌梗死，大約70%的糖尿病患者最終死于心血管疾病。這就提醒我們臨床醫(yī)生和廣大糖友，在關(guān)注血糖水平的同時(shí)，切勿忽視對(duì)心血管疾病的防控?！疤切牟 笔钦厥?？糖尿病性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)“糖心病”）是指在糖尿病的糖、脂肪等代謝紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生的心臟大血管、微血管、心肌及植物神經(jīng)紊亂病變，包括糖尿病性冠心病，糖尿病性心肌病，糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變等。導(dǎo)致“糖心病”的機(jī)制復(fù)雜、病因眾多。長(zhǎng)期高血糖可形成不可逆的糖化蛋白與糖化脂蛋白，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促使動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成。此外，不僅高血糖會(huì)傷“心”，低血糖同樣會(huì)對(duì)心臟帶來(lái)?yè)p害，尤其是嚴(yán)重的低血糖，會(huì)誘發(fā)心梗、中風(fēng)，甚至直接威脅生命。另外，脂代謝紊亂、高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗、吸煙等也是導(dǎo)致“糖心病”的重要危險(xiǎn)因素?！疤切牟 庇心男┨攸c(diǎn)？與非糖尿病人的心臟病相比，“糖尿病性心臟病”病變更加嚴(yán)重而廣泛、預(yù)后更差。不僅如此，“糖心病”的癥狀常不典型，許多患者身患“心”病而不自知，很容易被忽視或漏診。那么，“糖尿病性心臟病”有哪些臨床特點(diǎn)呢？1.靜息心動(dòng)過(guò)速我們正常人的心率一般是60～70次/分。糖尿病人由于迷走神經(jīng)受累，使得交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)，導(dǎo)致心率加快，靜息狀態(tài)下心率往往超過(guò)90次/分，并且心率相對(duì)固定，不因運(yùn)動(dòng)或休息而變化。臨床如果遇到這種情況，需要警惕“糖尿病性心臟病”。2.體位性低血壓當(dāng)患者從臥位到站立收縮壓下降大于30mmHg、舒張壓下降大于20mmHg時(shí)，稱(chēng)為“體位性低血壓”，此時(shí)患者常伴有頭暈、眼花、心慌、大汗、眼前發(fā)黑等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)昏厥。正常人可以通過(guò)加強(qiáng)自身調(diào)節(jié)來(lái)克服這種因?yàn)轶w位改變而產(chǎn)生的血壓變化，糖尿病患者由于支配血管的交感神經(jīng)受損，致使血管不能及時(shí)收縮，由此導(dǎo)致體位性低血壓。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，需要警惕心臟自主神經(jīng)病變。3.無(wú)痛性心梗長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)功能減退甚至喪失，因此，許多糖尿病人在發(fā)生急性心梗時(shí)，往往胸痛輕微甚至完全無(wú)痛，或是表現(xiàn)為惡心、嘔吐、憋氣、血壓下降或心律失常等其它癥狀。因此，糖尿病患者即便無(wú)明顯心前區(qū)不適，也要定期做做心電圖等心臟相關(guān)檢查。4.猝死糖尿病人心源性猝死的發(fā)生率比非糖尿病人高10倍，臨床上，不少糖尿病患者是在沒(méi)有明顯征兆的情況下就被奪去了性命。導(dǎo)致猝死的常見(jiàn)誘因有：低血糖（尤其是夜間低血糖）、無(wú)痛性心梗、自主神經(jīng)病變、電解質(zhì)紊亂、夜間呼吸睡眠暫停、感染、便秘、手術(shù)麻醉等?！疤切牟 被颊咭刂颇男┲笜?biāo)？既往大量的循證醫(yī)學(xué)研究顯示，嚴(yán)格控制血糖可以顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等）的發(fā)生率，但對(duì)于大血管病變（主要指心腦血管疾?。┎](méi)有顯著的降低作用，只有全面控制各種心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、肥胖、高血糖、吸煙等等），避免低血糖及血糖波動(dòng)，才能顯著減少糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新指南推薦，對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素的控制要求如下：?血糖：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%。同時(shí)，要注意避免低血糖，減少血糖波動(dòng)。?血壓：普通糖尿病患者＜130/80mmHg，糖尿病腎病患者＜125/75mmHg，老年糖尿病患者≤140/90mmHg?血脂：未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L；合并ASCVD的糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L。?體重：體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2。糖尿病患者需要根據(jù)以上目標(biāo)要求及個(gè)人具體病情，合理選擇和調(diào)整各種治療藥物（包括降糖藥、降脂藥、降壓藥、抗血小板聚集藥物等等）?！疤切牟 被颊呷绾芜x擇降糖藥？治療糖尿病的目的不單是控糖，更重要的是為了避免或減少糖尿病的并發(fā)癥（尤其是心血管并發(fā)癥），因此，糖友在選擇降糖藥物時(shí)，除了考慮降糖療效，還應(yīng)關(guān)注心血管安全性問(wèn)題，在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物，如胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑和SGLT-2抑制劑。這兩類(lèi)藥物除了能強(qiáng)效降糖之外，還有減重、降壓、調(diào)脂等多重功效，而且對(duì)心臟及腎臟具有確切的保護(hù)作用，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，安全性高，堪稱(chēng)是廣大“糖心病”患者或伴有心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者的“安心之選”?！疤切牟 被颊呷粘Ｉ钤撟⒁馐裁?？“糖心病”患者應(yīng)加強(qiáng)生活方式管理，如減少高脂肪、高糖、高熱量食物的攝入，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃蔬菜、水果、豆類(lèi)、粗糧，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)鍛煉，避免久坐久站，積極控制體重等。最后提醒廣大糖尿病患者，特別是“糖心病”患者，不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期進(jìn)行心電圖等心臟相關(guān)檢查，必要時(shí)還需冠狀動(dòng)脈造影，以便及早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。2022年11月02日136
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糖尿病相關(guān)科普號(hào)
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彭伯深 主治醫(yī)師
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