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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病綜合管理計(jì)劃（2022AACE臨床指南解讀）2022年10月，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）更新了糖尿病綜合治療計(jì)劃。主要建議內(nèi)容涉及糖尿病的篩查、診斷、血糖目標(biāo)、血糖監(jiān)測；合并癥和并發(fā)癥；糖尿病前期以及1型和2型糖尿病的治療和患者教育的相關(guān)內(nèi)容。糖尿病篩查及血糖目標(biāo)糖尿病是如何診斷的，目前糖尿病前期和糖尿病篩查方案是什么？?糖尿病（DM）的診斷是基于以下標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖（FPG）濃度≥126mg/dL（禁食時(shí)間≥8h）；②空腹禁食8小時(shí)以上，攝入75克口服葡萄糖2小時(shí)后，血漿葡萄糖（PG）濃度≥200mg/dL；③存在高血糖癥狀（如多尿、多飲、多食)，及隨機(jī)（非空腹）PG濃度≥200mg/dL；糖化血紅蛋白（A1c）水平≥6.5%。?糖尿病前期可通過空腹血糖受損（IFG）（100~125mg/dL）、糖耐量受損（IGT）或A1C值在5.7%~6.4%之間進(jìn)行診斷。A1C只能用于糖尿病前期篩查。糖尿病前期的診斷可能表現(xiàn)為IFG或IGT，應(yīng)通過血糖檢測來確認(rèn)。?1型糖尿?。═1D）的特征是存在高血糖和谷氨酸脫羧酶（GAD65）、胰島b細(xì)胞（酪氨酸磷酸酶IA-2）和IA-2b鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ZnT8）或胰島素自身抗體陽性的顯著胰島素缺乏。需要免疫標(biāo)記物和臨床表現(xiàn)的存在來建立正確的診斷，并區(qū)分兒童或成人T1D和2型糖尿?。═2D），以及確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?T2D的特征是β細(xì)胞胰島素分泌的漸進(jìn)性喪失和胰島素敏感性的可變?nèi)毕?。T2D通常無癥狀，可能多年得不到診斷；因此，所有35歲有危險(xiǎn)因素的成年都應(yīng)該進(jìn)行糖尿病篩查。?妊娠糖尿?。℅DM）被定義為碳水化合物不耐受，在妊娠期間開始或首次被發(fā)現(xiàn)，并在產(chǎn)后消失。有糖尿病危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的T2D。?對所有孕24~28周的孕婦應(yīng)進(jìn)行GDM篩查。用一步法或兩步法診斷GDM：①一步法是在禁食8小時(shí)后進(jìn)行2小時(shí)75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），診斷臨界值為FPG≥92mg/dL、1小時(shí)PG≥180mg/dL或2小時(shí)PG≥153mg/dL；②兩步方法使用非空腹1h50g葡萄糖激發(fā)試驗(yàn)，1hPG篩選閾值為130或140mg/dL。對于篩查試驗(yàn)呈陽性的女性，若2次或以上PG試驗(yàn)符合以下閾值：FPG≥95mg/dL、1-h≥180mg/dL，2-h≥155mg/dL和3-h≥140mg/dL，則使用3-h100gOGTT進(jìn)行診斷。?臨床醫(yī)生應(yīng)考慮對任何有非典型表現(xiàn)、臨床過程或治療反應(yīng)的兒童或年輕成人進(jìn)行單基因糖尿病評估。單基因糖尿病包括新生兒糖尿病和多種遺傳原因的非自身免疫性糖尿病，也稱為青少年成熟性糖尿病。大多數(shù)發(fā)生在6月齡以下的糖尿病患兒都是單基因原因，因?yàn)樽陨砻庖咝訲1D很少在這個(gè)時(shí)候發(fā)生。糖尿病患者的降糖治療目標(biāo)是什么？?如果能安全達(dá)到A1C，建議大多數(shù)成人非妊娠狀態(tài)的A1C水平為6.5%。為達(dá)到這一目標(biāo)，空腹血糖(FPG)或需<110mg/dL,餐后2小時(shí)葡萄糖(PPG)或需<140mg/dL?對有嚴(yán)重低血糖、低血糖意識不足、預(yù)期壽命有限、晚期腎病、廣泛合并癥或長期糖尿病病史（盡管努力但難以達(dá)到A1C目標(biāo)）的患者，只要患者沒有高血糖相關(guān)癥狀，應(yīng)采用不嚴(yán)格的血糖目標(biāo)（A1C7%~8%）。?對于多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和非ICU環(huán)境中的高血糖住院患者，建議血糖范圍為140-180mg/dL，前提是可以安全實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。?對于妊娠糖尿病女性建議：空腹和餐前血糖濃度95mg/dL，以及餐后1小時(shí)血糖值140mg/dL或餐后2小時(shí)血糖值120mg/dL。?對于T1D或T2D的孕婦,建議控制血糖以安全實(shí)現(xiàn):餐前、睡前和夜間血糖值60-95mg/dL；1小時(shí)PPG值110-140mg/dL；2小時(shí)葡萄糖100-120mg/dL。次要目標(biāo)是A1C水平<6%，但需在無明顯低血糖的情況下實(shí)現(xiàn)。何時(shí)以及如何使用血糖監(jiān)測？?所有糖尿病患者至少每半年測量一次糖化血紅蛋白，未達(dá)到血糖指標(biāo)的患者至少每季度測量一次。?所有使用胰島素的患者都應(yīng)該使用“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）”或“每天至少兩次血糖測量”對血糖進(jìn)行檢測。接受胰島素多次治療、HbA1c未達(dá)標(biāo)或有低血糖史的患者，可能需要更頻繁的血糖監(jiān)測。?無論采用何種胰島素遞藥方式，推薦所有T1D患者使用實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測（rtCGM）或間斷掃描連續(xù)血糖監(jiān)測（isCGM）來監(jiān)測血糖水平，以改善HbA1c水平、降低低血糖和DKA的風(fēng)險(xiǎn)。?對于接受胰島素治療，或伴有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)和/或低血糖意識不清的T2D患者，建議使用rtCGM或isCGM來監(jiān)測血糖。糖尿病管理如何管理糖尿病前期？?糖尿病前期是一種代謝和血管疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)積極治療糖尿病前期患者，以預(yù)防或至少延緩T2D的進(jìn)展和CVD并發(fā)癥的發(fā)生。?對于糖尿病前期或代謝綜合征患者，或有T2D高風(fēng)險(xiǎn)患者，T2D的預(yù)防可以通過改變生活方式來解決，包括健康飲食計(jì)劃、定期體育活動、行為健康實(shí)踐等。應(yīng)考慮地中海飲食以減少T2D的進(jìn)展和CVD的風(fēng)險(xiǎn)。低脂肪、素食和DASH飲食模式也可用于預(yù)防T2D。?臨床醫(yī)生應(yīng)管理和監(jiān)測糖尿病前期和代謝綜合征中的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，包括血壓升高、血脂異常和體重超標(biāo)，目標(biāo)與T2D患者相同。?生活方式干預(yù)應(yīng)包括所有糖尿病前期或代謝綜合征患者的有氧和阻力性體力活動。最初有氧運(yùn)動可能需要逐步增加運(yùn)動量和強(qiáng)度，最終目標(biāo)應(yīng)是每周進(jìn)行3~5次中等強(qiáng)度運(yùn)動，每次150分鐘。阻力訓(xùn)練應(yīng)包括單組訓(xùn)練，每周使用2~3次主要肌肉群。應(yīng)鼓勵(lì)增加非運(yùn)動和積極的休閑活動，以減少久坐行為。?對于患有糖尿病前期或代謝綜合征的患者，無論是超重（BMI27~29.9kg/m2）還是肥胖（BMI≥30kg/m2），當(dāng)需要達(dá)到并維持7%~10%的體重減輕以預(yù)防T2D時(shí)，應(yīng)考慮使用肥胖藥物，并結(jié)合生活方式治療。?盡管沒有藥物被批準(zhǔn)用于治療糖尿病前期，糖尿病藥物包括二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮或GLP-1RA可以考慮用于糖尿病前期患者或同時(shí)使用生活方式或減肥藥減重后仍不耐受的患者。2型糖尿病患者如何達(dá)到血糖指標(biāo)？生活方式的改變?所有患有糖尿病前期或糖尿病的患者都應(yīng)該接受生活方式干預(yù)的改變，包括健康的飲食計(jì)劃、定期的體育活動和健康的行為習(xí)慣。?醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）應(yīng)考慮整體治療計(jì)劃，包括藥物、糖尿病并發(fā)癥、體育活動、體重目標(biāo)和避免低血糖，以及個(gè)人和文化偏好、健康素養(yǎng)、心理因素等。對于接受胰島素治療的患者，胰島素劑量的調(diào)整應(yīng)與碳水化合物攝入量相匹配。?膳食計(jì)劃應(yīng)有助于控制血糖、血壓、血脂、心血管疾病危險(xiǎn)因素和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的治療目標(biāo)。在選擇最佳飲食模式時(shí)，應(yīng)考慮某些地中海飲食，從長遠(yuǎn)來看，可以防止心血管疾病事件和過早死亡。盡管缺乏針對心血管疾病結(jié)果的長期研究，但多項(xiàng)其他飲食計(jì)劃已被證明是安全的，并可在血糖、血壓、血脂和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素方面實(shí)現(xiàn)短期（1-2年）效益。這些飲食計(jì)劃包括低脂、低碳水化合物、極低碳水化合物、素食、純素食和DASH飲食。?DM患者的生活方式干預(yù)應(yīng)包括個(gè)體化的身體活動，包括有氧運(yùn)動和阻力運(yùn)動以及減少久坐行為。有氧運(yùn)動的初始處方可能需要逐漸增加運(yùn)動量和強(qiáng)度，最終目標(biāo)應(yīng)該是每周3~5次的適度運(yùn)動，每周150分鐘。適度運(yùn)動被認(rèn)為是指心率比基本心率高50%~60%的活動。體力活動還應(yīng)包括每周使用主要肌肉群2~3次的阻力訓(xùn)練。2型糖尿病患者的抗高血糖藥物治療？?T2D患者的個(gè)體化藥物治療應(yīng)基于降低血糖、避免低血糖和體重增加以及降低心腎風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的有益證據(jù)。?如果確定存在ASCVD、HF或CKD的高風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)針對患者特定情況，開具經(jīng)證明有效的GLP-1RA或SGLT2i，這一決定可獨(dú)立于血糖控制狀況、血糖目標(biāo)或當(dāng)前治療方案。?糖尿病患者應(yīng)根據(jù)血糖水平、合并癥、并發(fā)癥和獲得途徑進(jìn)行個(gè)體化治療。二甲雙胍通常是T2D的首選初始治療藥物。其他藥物可能適合作為一線藥物或除二甲雙胍之外的藥物，以降低BG或治療特定共?。ㄈ鏏SCVD、HF、CKD、肥胖癥、NAFLD），與降糖作用無關(guān)。?對于新診斷T2D且A1C＞7.5%的患者，通過單一藥物不太可能達(dá)到A1C目標(biāo)，應(yīng)考慮早期聯(lián)合藥物治療，通常包括二甲雙胍和另一種不易引起低血糖的藥物，特別是GLP-1RA、SGLT2i或二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）。?對于新診斷T2D，且HbA1c≥9.0%或HbA1c水平高于目標(biāo)≥1.5%的患者，應(yīng)在改變生活方式的同時(shí)，開始雙聯(lián)或三聯(lián)藥物治療，通常包括二甲雙胍。如果有明顯的高血糖癥狀或體征，特別是包括分解代謝（如體重減輕）或HbA1c＞10%或血糖水平很高（≥16.7mmol/L），建議使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合非胰島素治療。?臨床醫(yī)生應(yīng)與T2D患者討論，大多數(shù)T2D患者最終除了生活方式干預(yù)外，還需要多種補(bǔ)充性抗高血糖藥物的組合，以達(dá)到并維持最佳血糖控制的可能性。?DM護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)每季度或根據(jù)需要更頻繁地評估T2D患者的藥物依從性、安全性和血糖控制。后續(xù)就診將取決于達(dá)到的代謝目標(biāo)和代謝控制的穩(wěn)定性。?開始服用二甲雙胍的T2D患者應(yīng)繼續(xù)服用，除非出現(xiàn)不耐受或禁忌癥。當(dāng)需要加強(qiáng)降糖治療時(shí)，應(yīng)在二甲雙胍中加入其他藥物。?大多數(shù)T2D患者需要用GLP-1RA或胰島素強(qiáng)化降糖治療，應(yīng)首選GLP-1RA。如果需要進(jìn)一步強(qiáng)化，應(yīng)給予基礎(chǔ)胰島素或轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素和GLP-1RA的固定比例組合（甘精胰島素U100＋利司那肽或胰島素德谷胰島素+利拉魯肽）。?當(dāng)非胰島素降血糖治療未能達(dá)到目標(biāo)血糖控制或患者出現(xiàn)癥狀性高血糖時(shí)，應(yīng)為T2D患者開胰島素處方。?許多接受基礎(chǔ)胰島素但未達(dá)到目標(biāo)A1C的T2D患者，可以通過添加GLP-1RA或切換到固定比例的基礎(chǔ)胰島素組合GLP-1RA（來顯著改善血糖。當(dāng)需要控制餐后高血糖，并且已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素和GLP-1RA時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用速效胰島素，而非常規(guī)人胰島素。1型糖尿病患者應(yīng)如何使用胰島素治療？?T1D患者必須使用胰島素治療。?對于大多數(shù)T1D患者，建議采用生理胰島素替代方案，既提供基礎(chǔ)胰島素，也提供餐后胰島素。?理想的胰島素方案應(yīng)根據(jù)個(gè)人需求和血糖目標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化，試圖更好地模擬生理性胰島素替代以維持接近正常血糖，防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展和進(jìn)展，同時(shí)盡量減少低血糖，并為特定的日常生活情況提供靈活性，如運(yùn)動、睡眠、急性疾病、心理壓力等。?對于大多數(shù)T1D患者，胰島素方案通常包括使用胰島素類似物，并包括以下方法：①M(fèi)DI通常包括每天皮下注射1至2次基礎(chǔ)胰島素，以抑制酮體生成和糖異生，控制餐間和隔夜血糖，以及每次餐前皮下注射膳食胰島素或使用吸入胰島素，以控制與餐相關(guān)的血糖波動。CGM是所有T1D患者首選的血糖監(jiān)測方法。②胰島素泵療法（CSII）可以改善（或增強(qiáng)）血糖控制，適合部分糖尿病患者。③自動胰島素輸送系統(tǒng)（AIDs）包括一個(gè)胰島素泵，一個(gè)綜合的CGM和軟件算法，旨在更好地模擬生理胰島素替代和實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)。這項(xiàng)技術(shù)已被證明可以增加TIR，同時(shí)經(jīng)常減少或至少不會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。④開環(huán)胰島素系統(tǒng)：若患者不喜歡或無法使用AID，建議使用開環(huán)胰島素系統(tǒng)來管理接受強(qiáng)化胰島素治療的糖尿病患者。低血糖應(yīng)該如何處理？?當(dāng)血糖水平<70mg/dL（3.9mmol/L），如果能夠安全吞下，應(yīng)使用口服快速吸收的葡萄糖（如葡萄糖片或類果汁的膳食糖），然后吃含有蛋白質(zhì)和碳水化合物的零食或膳食（如奶酪、餅干或花生醬三明治）來治療低血糖癥。?如果不能或不愿意口服碳水化合物，胰高血糖素是目前應(yīng)用于糾正低血糖癥的一種形式。如果15分鐘后沒有反應(yīng)，可以再給藥同樣的劑量。一旦患者醒來并能夠吞咽，就應(yīng)獲得快速吸收的碳水化合物來源。?對于患有低血糖癥并正在接受α-葡萄糖苷酶抑制劑治療的T2D患者，必須服用口服葡萄糖或含乳糖食品（乳制品），因?yàn)棣?葡萄糖苷酶抑制劑抑制了復(fù)合碳水化合物和雙糖（如蔗糖或淀粉）的分解和吸收。妊娠期糖尿病應(yīng)如何處理？?對于患有GDM的女性，建議達(dá)到以下治療目標(biāo)：餐前血糖濃度≤95mg/dL，餐1小時(shí)血糖≤140mg/dL或2小時(shí)血糖≤120mg/dL，以減少不良胎兒結(jié)局。?所有糖尿病前期（T1D、T2D或既往GDM）婦女都需要獲得孕前護(hù)理和咨詢，以確保孕前、孕期和產(chǎn)后期間獲得充足的營養(yǎng)、健康的體重和血糖控制。?速效胰島素類似物(胰島素-利普羅，胰島素-天冬酮)應(yīng)用于治療餐后高血糖。?基礎(chǔ)胰島素的選擇包括長效胰島素（如NPH、地特米爾或甘精胰島素）或通過CSII的速效胰島素。雖然不推薦常規(guī)胰島素作為一線治療，但當(dāng)沒有速效胰島素類似物時(shí)，可用于治療糖尿病孕婦。?胰島素是GDM或T2D孕婦的首選治療選擇，但二甲雙胍已被列為B類妊娠藥物，臨床證據(jù)表明，在妊娠頭三個(gè)月及以后，二甲雙胍是安全的。二甲雙胍已被證明可改善妊娠和胎兒結(jié)局。醫(yī)生應(yīng)討論孕期口服藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處，以及進(jìn)行長期療效研究的必要性。糖尿病合并癥及并發(fā)癥糖尿病患者應(yīng)如何控制高血壓？?大多數(shù)T1D、T2D或糖尿病前期患者的推薦血壓（BP）目標(biāo)為<130/80mmHg。?如果通過改變治療性生活方式無法達(dá)到血壓目標(biāo)，則使用抗高血壓藥物治療來實(shí)現(xiàn)血壓的治療目標(biāo)。?根據(jù)降壓療效來選擇降壓藥物，并預(yù)防或減緩微血管和大血管疾病進(jìn)展。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）用于控制血壓，延緩DKD或慢性腎臟疾?。–KD）的進(jìn)展。?根據(jù)需要加強(qiáng)藥物治療，以實(shí)現(xiàn)BP目標(biāo)。降壓治療可能包括ACEi或ARB與以下任何藥物的組合：利尿劑、鈣通道拮抗劑、α-β聯(lián)合受體阻滯劑和新一代β受體阻滯劑?？紤]使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療頑固性高血壓。糖尿病患者血脂異常應(yīng)如何處理？?所有糖尿病前期、40歲以上T1D或T2D患者應(yīng)診斷時(shí)進(jìn)行血脂檢查（空腹或非空腹），每年評估心血管（CV）和代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)需要每隔一段時(shí)間監(jiān)測治療以實(shí)現(xiàn)血脂目標(biāo)。?對于ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，無論DM類型或狀態(tài)如何，都應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。對于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)非常高危者（T2D伴2個(gè)或以上其他危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、慢性腎?。–KD）3a期、吸煙等），無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，均應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合非他汀類藥物，以保證LDL-C達(dá)標(biāo)。?ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者的血脂控制目標(biāo)為LDL-C＜100mg/dL,載脂蛋白（apoB）＜90mg/dL和非HDL-C<130mg/dL。更高風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)為LDL-C＜70mg/dL,apoB＜80mg/dL和非HDL-C<100mg/dL。極高風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)為LDL-C＜55mg/dL,apoB＜70mg/dL和非HDL-C<90mg/dL。?他汀類藥物被推薦用于高膽固醇血癥的初始治療。每6至12周監(jiān)測一次療效，根據(jù)需要和耐受性增加他汀類藥物的劑量或強(qiáng)度，以實(shí)現(xiàn)基于個(gè)體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的LDL-C、載脂蛋白B或非HDL-C目標(biāo)。一旦達(dá)到脂質(zhì)目標(biāo)，就可以減少對脂質(zhì)組或載脂蛋白B的監(jiān)測。?當(dāng)用最大耐受的他汀劑量不能實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑ezetimibe。如果仍未達(dá)到目標(biāo)，建議添加/替換PCSK9抑制劑；或者在最大耐受劑量他汀中添加貝派地酸，或考慮添加icosapentethyl（對于甘油三酯為135~499mg/dL的患者），以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。?對于ASCVD高或非常高風(fēng)險(xiǎn)人群，經(jīng)過最大耐受劑量他汀治療后甘油三酯≥200mg/dL且HDL-C＜40mg/dL，可加用貝特或大劑量n-3脂肪酸治療，以達(dá)到apoB或非HDL-C目標(biāo)。糖尿病患者應(yīng)如何管理DKD或CKD??建議每年評估血清肌酐，以確定估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）和尿白蛋白與肌酐的比值，識別、分期和監(jiān)測DKD進(jìn)展。在T1D患者診斷后5年或T2D患者診斷時(shí)開始年度評估DKD。?建議糖尿病患者進(jìn)行最佳血糖控制、血壓控制、血脂控制和戒煙，以降低CKD和CVD的發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。?對于存在蛋白尿（T1D或T2D）患者，建議使用ARB或ACE抑制劑，以降低DM進(jìn)展中DKD或CKD的風(fēng)險(xiǎn)。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m2，且合并CKD的T2D患者，推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進(jìn)展和CVD風(fēng)險(xiǎn)。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m2，且合并CKD或CVD的T2D患者，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），用于血糖控制并降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和蛋白尿進(jìn)展。對于2型糖尿病高危人群或已有心血管疾病患者，應(yīng)如何優(yōu)先使用降血糖藥物？?對于T2D患者和確診為ASCVD的患者或ASCVD高?；颊撸瑹o需考慮是否采用其他降糖或CV治療以及HbA1c目標(biāo)，均應(yīng)使用經(jīng)證明有CV益處的GLP-1RA來降低心肌梗死、卒中或CV死亡的風(fēng)險(xiǎn)。?對于T2D合并ASCVD或伴極高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，無需考慮是否使用其他降糖或CV治療以及HbA1c目標(biāo)，均應(yīng)使用經(jīng)證實(shí)有CV益處的SGLT2i，來降低因HF住院、重大不良心血管事件或CV死亡風(fēng)險(xiǎn)。?對于T2D合并HF患者（無論射血分?jǐn)?shù)、背景降糖/HF治療策略或A1C目標(biāo)），建議使用經(jīng)證實(shí)有HF益處的SGLT2i，以降低因HF住院或CV死亡風(fēng)險(xiǎn)，并改善HF相關(guān)癥狀。?對于T2D合并ASCVD或伴ASCVD高危風(fēng)險(xiǎn)人群，建議使用經(jīng)證實(shí)可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的GLP-1RA。對于伴有胰島素抵抗、糖尿病前期或T2D患者，若既往出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作/卒中，應(yīng)考慮使用吡格列酮降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者應(yīng)如何控制肥胖？?應(yīng)將減重視為改善血糖控制和降低體重相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要治療策略。?對于肥胖患者來說，建議將減重目標(biāo)設(shè)定為基線體重的5%~≥10%。?對于BMI≥27kg/m2?的T2D患者，鑒于使用具有減重獲益的抗糖尿病藥物進(jìn)行治療（GLP-1RA，SGLT2is）。?對于BMI≥35kg/m2?且伴有≥1種可通過減肥治療的嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥[T2D、T2D高風(fēng)險(xiǎn)因素（胰島素抵抗、糖尿病前期、代謝綜合征）、血壓控制不佳、NAFLD/NASH、OSA、膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和尿失禁]的患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行減肥手術(shù)。?對于BMI30~34.9kg/m2?的T2D患者，如果已給予生活方式干預(yù)和藥物治療但血糖控制仍然不佳，建議考慮予以減肥手術(shù)治療。2022年10月26日
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商學(xué)征副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 目前中國的糖尿病患者數(shù)以億計(jì)，但是大家對糖尿病的認(rèn)知仍然存在著許多誤區(qū)。如“糖尿病是愛吃糖引起的”、“長時(shí)間注射胰島素會成癮”等令人啼笑皆非的謠言依然廣為流傳。說起糖尿病，就要談到糖尿病患者基本熟知的“五駕馬車”：飲食控制、運(yùn)動、糖尿病藥物、血糖監(jiān)測、健康教育。所以，今天為大家總結(jié)了5個(gè)糖尿病的常見誤區(qū)！誤區(qū)1：二甲雙胍傷腎腎功能不全的患者不能服用二甲雙胍，并非二甲雙胍傷腎。我國最新二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識指出，二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低，不導(dǎo)致腎臟損害，長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。誤區(qū)2：注射胰島素的成癮性嚴(yán)格來說，胰島素不是藥，而是人體自身即可分泌的一種降血糖激素，是不會成癮。需不需要用胰島素、用了后是否能停用，取決于患者的病情。誤區(qū)3：胰島素一定要等到口服藥無效才會用很多患者認(rèn)為，打胰島素意味著先前的治療失敗了。實(shí)際上，早期應(yīng)用胰島素不見得是壞事。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早（3個(gè)月）開始胰島素治療。誤區(qū)4：熱水泡腳糖尿病患者常伴有周圍神經(jīng)病變，病人對冷、熱、疼、痛等感覺不靈敏，熱水泡腳往往會導(dǎo)致燙傷、感染，甚至引起糖尿病足。指南建議用低于37℃的溫水洗腳，先用手試一下溫度，泡腳時(shí)間不超過10分。誤區(qū)5：多吃南瓜、苦瓜能治糖尿病民間流傳著一種離奇的說法：南瓜能刺激胰島細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)胰島素產(chǎn)生，苦瓜分泌胰島素物質(zhì)。但是實(shí)際上，沒有任何實(shí)驗(yàn)證實(shí)南瓜可刺激胰島細(xì)胞反應(yīng)，使胰島素分泌增加。苦瓜有一定的調(diào)脂作用，但不能降糖。2022年09月28日101
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病友應(yīng)避開的運(yùn)動控糖誤區(qū)！運(yùn)動治療對于糖友控制血糖的重要性不言而喻?？茖W(xué)合理的運(yùn)動可以增強(qiáng)胰島素敏感性、降低血糖，幫助糖友達(dá)到理想體重、鍛煉心肺和骨骼，同時(shí)放松心情、改善精神，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。但是，不少糖友對運(yùn)動降糖沒有正確的認(rèn)識，盲目運(yùn)動。而不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動不僅達(dá)不到控糖健身的目的，還可能造成身體損傷。那么糖友在運(yùn)動中應(yīng)該避免哪些誤區(qū)呢？誤區(qū)1：運(yùn)動治療適用于所有糖友盡管運(yùn)動治療益處多多，但并非所有的糖友都適合運(yùn)動。有以下情況的糖友運(yùn)動時(shí)需要謹(jǐn)慎評估，不能盲目運(yùn)動：①血糖很高（空腹血糖大于16.7mmol/L）或波動很大（一天中經(jīng)常發(fā)生高低血糖）；②有活動性眼底出血；③腎功能不全，有大量蛋白尿；④合并不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓；⑤足部感覺嚴(yán)重減退及足部破損壞疽。建議到醫(yī)院做一次全面檢查，由醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果決定糖友是否適合運(yùn)動及可行的運(yùn)動方式。誤區(qū)2：做家務(wù)可以代替運(yùn)動有些糖友認(rèn)為，自己一天到晚干了不少家務(wù)活，完全可以代替運(yùn)動鍛煉，這種想法是不正確的。做家務(wù)雖然具有運(yùn)動的部分特點(diǎn)，但與糖尿病治療意義上的運(yùn)動還是有區(qū)別的。運(yùn)動治療要有一定的強(qiáng)度并保持一定時(shí)間才能夠達(dá)到鍛煉的目的，而家務(wù)勞動往往是一些瑣碎的事，不僅運(yùn)動強(qiáng)度較低而且往往沒有連續(xù)性，實(shí)際上消耗的熱量也很少，往往達(dá)不到運(yùn)動治療的效果。所以，做家務(wù)不能代替運(yùn)動治療。誤區(qū)3：早上空腹運(yùn)動一些糖友喜歡一早起床空腹鍛煉，其實(shí)，這種做法是十分危險(xiǎn)的。經(jīng)過一夜睡眠胃里較空，若不進(jìn)食就開始鍛煉，可能會因血糖濃度低出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、腿軟乏力等情況。空腹運(yùn)動還會刺激心肌，引起心律失常等問題，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死。建議糖友在餐后1小時(shí)（從第一口飯開始計(jì)時(shí)）左右進(jìn)行運(yùn)動為宜。運(yùn)動時(shí)可攜帶糖塊、含糖餅干等，以備及時(shí)補(bǔ)充糖分，預(yù)防低血糖昏迷的發(fā)生。誤區(qū)4：運(yùn)動強(qiáng)度越大越好有些糖友認(rèn)為高強(qiáng)度鍛煉可以多消耗能量，有助于降低血糖、減輕體重，其實(shí)這是不對的。事實(shí)上，高強(qiáng)度或劇烈運(yùn)動，會使胰島素拮抗激素分泌增多，胰島素抵抗加重，反而會升高血糖。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、騎車、游泳、打太極拳等，有助于增加機(jī)體對葡萄糖的利用，改善胰島素抵抗，更適合糖友。誤區(qū)5：運(yùn)動強(qiáng)度過低或持續(xù)時(shí)間短運(yùn)動強(qiáng)度過低或時(shí)間過短，臉不紅、氣不喘，3、5分鐘就完事，容易導(dǎo)致能量消耗不充分，起不到降血糖的作用。資料表明，通常在運(yùn)動最初10分鐘內(nèi)，消耗的主要是肝臟和肌肉里貯存的能量。10分鐘之后到30分鐘，才開始大量消耗血液中的糖。如果運(yùn)動量不足或持續(xù)時(shí)間過短，就可能達(dá)不到運(yùn)動降血糖的目的。誤區(qū)6：運(yùn)動沒有規(guī)律運(yùn)動需要持之以恒，不能想運(yùn)動就運(yùn)動，不想運(yùn)動就不運(yùn)動，或者僅在周末進(jìn)行突擊鍛煉，運(yùn)動周期沒規(guī)律。不規(guī)律的運(yùn)動僅有助于運(yùn)動前一餐餐后血糖的控制，而對其它時(shí)間的血糖毫無作用，血糖控制也就達(dá)不到滿意的效果。而規(guī)律運(yùn)動則可以增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，有助于降低血糖、糖化血紅蛋白水平。建議糖友每周運(yùn)動時(shí)間達(dá)到150分鐘（即每周運(yùn)動5天，每次30分鐘）即可。誤區(qū)7：忽視運(yùn)動前熱身及運(yùn)動后放松運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行5~10分鐘的熱身活動，例如放松肌肉和韌帶并活動關(guān)節(jié)等，如果熱身做得不充分，肌肉韌帶比較僵硬，在這種狀態(tài)下運(yùn)動，容易造成肌肉拉傷。運(yùn)動結(jié)束后不要馬上停下來，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼矸潘苫顒?，如慢走、自我按摩等。這樣一方面有助于緩解肌肉疲勞，減輕肌肉酸脹不適，另一方面可以促進(jìn)血液回流，防止突然停止運(yùn)動造成肢體淤血，回心血量下降，引起腦暈厥或心律失常等意外。運(yùn)動前也要做好準(zhǔn)備工作，最好同醫(yī)生討論適合自己的運(yùn)動方式和運(yùn)動強(qiáng)度；準(zhǔn)備合腳的鞋襪，注意密閉和通透性；選擇合適的運(yùn)動場所，尋找合適的運(yùn)動伙伴，隨身攜帶糖尿病救助卡；運(yùn)動前后也要注意監(jiān)測血糖。2022年09月19日523
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洪靖主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 內(nèi)分泌科 73歲的李先生餐后和睡前血糖控制的不錯(cuò)，但空腹血糖在八以上，他就自行把胰島素加量了，結(jié)果出現(xiàn)了夜間的低血糖，幸好被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，否則有可能因低血糖宿命發(fā)現(xiàn)血糖高優(yōu)先要考慮非藥物因素的影響，然后再說調(diào)料的事兒，比如晚餐是否過于豐盛，晚餐后是否加餐了夜間睡眠怎么樣，失眠會引起血糖的升高，測血糖前是否有情緒激動，是否運(yùn)動過量情緒和運(yùn)動過量都會引起升糖激素的分泌，造成空腹血糖的增高，另外還要看看有沒有合并其他的疾病除外了這些情況再請醫(yī)生調(diào)整藥物，不要自行。 價(jià)格要。2022年09月16日214
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 空腹血糖高別盲目著急加藥，先分析原因再解決！一些糖尿病患者發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，沒弄清原因就盲目加藥、換藥，結(jié)果血糖反而進(jìn)一步失控，躥高飆升、大幅波動。其實(shí)空腹血糖高一般要從這六大類情況中找原因。一、睡前高，第二天也高1、睡前血糖就高，從而夜間血糖偏高，導(dǎo)致早上空腹血糖偏高。進(jìn)一步分析原因：（1）前一天進(jìn)餐量過多，特別是晚餐進(jìn)餐量多，從而晚上餐后血糖高，睡前血糖一直偏高，沒有恢復(fù)到正常水平。（2）前一天晚上吃飯時(shí)間太晚、持續(xù)時(shí)間過長（比如參加晚宴等）導(dǎo)致睡前血糖高。（3）晚餐后糖尿病患者又吃零食、加餐、夜宵等原因造成睡前血糖升高。（4）前一天的餐后運(yùn)動不足，特別是晚餐之后立即臥床休息。（5）前一天漏服或者是少服降糖藥物，胰島素注射劑量不足、忘記注射胰島素或者是胰島素的失效?！⑺安桓?，第二天高睡前血糖不高或處于低值邊緣，夜間發(fā)生“低血糖”現(xiàn)象，導(dǎo)致早上空腹血糖反應(yīng)性升高。也就是我們常說的蘇木杰現(xiàn)象。夜間低血糖，我們自身機(jī)體出于自我保護(hù)，就會自行分泌一些升血糖的激素，從而導(dǎo)致早上空腹血糖的升高。進(jìn)一步分析原因：（1）前天晚上進(jìn)餐量過少，餐后血糖偏低，睡前血糖偏低。（2）前一天晚上運(yùn)動過度，餐后血糖偏低，睡前血糖偏低。（3）前一天晚上降糖藥或胰島素用量偏多，導(dǎo)致睡前血糖偏低?！?、黎明現(xiàn)象睡前血糖和夜間血糖都處于正常水平，由于早晨黎明時(shí)間（3-9點(diǎn)），糖尿病患者血漿胰島素水平降低，但是熬夜、空腹晨練等原因促使胰高血糖素等升糖激素分泌增加，從而導(dǎo)致空腹血糖升高。也就是我們常說的“黎明現(xiàn)象”。“黎明現(xiàn)象”多發(fā)生于病史長、年齡大、胰島功能特別差的糖尿病患者。他們在早晨黎明時(shí)間自身分泌的胰島素水平低，不足以抵抗、抵消升糖激素分泌增加的影響，造成空腹血糖升高。對這些糖尿病患者來說，可能存在降糖藥物效果降低或失效的現(xiàn)象。一般不單是空腹血糖升高，而是全天血糖都處于偏高超標(biāo)水平。四、失眠熬夜失眠熬夜，入睡難、容易醒，睡眠質(zhì)量差……，睡眠不好是導(dǎo)致血糖波動和空腹血糖升高的重要原因之一。睡眠和人體糖代謝受大腦神經(jīng)控制。入睡時(shí)，體內(nèi)升糖激素分泌會減少甚至停止。反之，熬夜或者失眠、沒有進(jìn)入深睡眠，交感神經(jīng)就會興奮，促使體內(nèi)一些升糖激素（如腎上腺素、曲甲腎上腺素等）分泌增加，儲存的糖原釋放分解為葡萄糖進(jìn)入血液，血糖也會升高。五、煙酒因素吸煙、過量飲酒，也會擾亂糖尿病人整體代謝和內(nèi)分泌，加大血糖波動，可能導(dǎo)致空腹血糖升高。糖尿病患者吸煙時(shí)，交感神經(jīng)會處于興奮狀態(tài)，促使腎上腺素等升糖激素分泌增加，抵消胰島素的作用，從而導(dǎo)致血糖升高。而飲酒常常使糖尿病患者出現(xiàn)暫時(shí)性低血糖，然后血糖又反跳性升高。長期喝酒過多，還會加重胰島細(xì)胞損傷，減少自身胰島素分泌，還會影響組織細(xì)胞對胰島素的利用。六、其他原因感冒、發(fā)燒、炎癥等原因造成的機(jī)體應(yīng)激性血糖升高，或月經(jīng)期內(nèi)分泌變化等造成的血糖臨時(shí)性升高?？偨Y(jié)糖尿病患者空腹血糖高，不要盲目加藥換藥，應(yīng)該從飲食、運(yùn)動、作息、煙酒、情緒、用藥、身體因素等多個(gè)角度綜合考慮，弄清原因后再采取針對性的措施和方案。2022年09月04日320
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 做事要講究方法，控糖也不例外，以飲食控制為例，如果日常飲食掌握了技巧，控糖會變得更簡單。技巧有很多，關(guān)鍵得用，下面向糖友們介紹十大控糖必備技巧，希望大家能將其運(yùn)用到日常生活中。吃得越雜越好糖尿病患者最好每天吃夠20種食物，做到葷素搭配、干稀搭配、粗細(xì)搭配，這樣營養(yǎng)才能跟得上，而且血糖也不會很高。???保證食物的種類，不必糾結(jié)于哪種食物對血糖的影響大了，因?yàn)槭澄锓N類攝入越多，它們在腸道中通過的時(shí)間也會相對復(fù)雜，升糖速度也會相對變慢。???“糖友”家庭每餐可多準(zhǔn)備幾樣食物，如果每樣都吃點(diǎn)，便可以輕松做到每天吃夠20種食物。心理暗示防多吃隨著食品標(biāo)簽法的施行和手機(jī)應(yīng)用的普及，“糖友”可以很方便地知道常見食物的熱量、含糖量、脂肪含量等信息。養(yǎng)成見到食物，就查閱其營養(yǎng)信息的習(xí)慣，時(shí)間一長，對一些常見食物的營養(yǎng)信息就可了然于心了，如看到一勺果醬就知道含有15克糖，1罐可樂含有37克糖，一個(gè)冰淇淋含有10克糖等。????當(dāng)看到食物時(shí)，聯(lián)想下食物的含糖量和熱量，有助于防止吃多。多吃豆類糖尿病患者日常飲食應(yīng)多吃豆類。豆中含有一種多糖物質(zhì)豆膠，有促進(jìn)胰島素的分泌和改善細(xì)胞對胰島素敏感性的作用，可提高葡萄糖利用率，利于控制病情。????豆類有利于控制血脂水平，長期食用豆類，可以升高體內(nèi)高密度脂蛋白膽固醇水平?！疤怯选笨梢园腰S豆、綠豆、豌豆、紅小豆、扁豆等添加到日常飲食中，可以將以上豆類做粥、豆面窩頭，也可以用豆面與小麥或蕎麥混在一起做主食。????這些豆類的原料都適合糖尿病患者，如果購買其制品，烹調(diào)方式需注意，如豆腐、凍豆腐、素雞、腐竹、豆腐乳、豆腐絲等做菜時(shí)，一定要少放鹽。為了增加豆類的攝入，糖尿病患者可以多買黃豆芽、綠豆芽、黑豆芽等做菜或做湯。多選中低GI食物不同食物升高血糖的速度不同，糖尿病患者應(yīng)多選擇升血糖速度慢的食物，也就是血糖生成指數(shù)（GI）低的食物。這類食物有共同的特點(diǎn)，“糖友”需牢記。01硬質(zhì)粗加工這類食物主要有全麥制品（大麥、小麥和黑麥）；含50%全麥的面包；粗麥粉的全麥面包；蕎麥、莜麥制成的面條或饅頭；玉米糝等。不要選擇精細(xì)加工的食物。02豆、乳豆類及其制品（不加糖）和乳制品均為低GI食物，“糖友”應(yīng)納入日常飲食。03谷薯類????谷薯類為糖尿病患者每日必需。其中谷物要選擇不容易糊化的。糊化就如同我們熬粥一樣，淀粉膨脹能與水融化在一起，同樣的玉米，因品種不同，直鏈淀粉與支鏈淀粉比例不同，就有容易糊化和不容易糊化之分，糊化度越高，食物升糖指數(shù)越高。?????一般而言黏性大的食物含支鏈淀粉高，如黏玉米、黏高粱米、糯米等，這類食物容易糊化。此外，稠粥、發(fā)酵面包和點(diǎn)心等“糖友”應(yīng)遠(yuǎn)離。薯類含有有益腸道的益生菌，類似于膳食纖維的作用，如芋頭、山藥、馬鈴薯粉條、藕粉、苕粉等，糖尿病患者應(yīng)把這些薯類當(dāng)作主食吃。04高膳食纖維????選擇膳食纖維含量高的食物，這類食物的GI值較低。高膳食纖維食物的佼佼者當(dāng)屬魔芋，魔芋塊、魔芋片、魔芋豆腐、魔芋面條、魔芋精粉等。????在食品標(biāo)簽中所列的抗性淀粉、低聚木糖、低聚異麥芽糖、葡聚糖、非淀粉多糖、果膠、抗性麥芽糊精等都屬于有益健康的膳食纖維的一類，含有這些名詞的食物，“糖友”可以選用。豐盛的早餐研究發(fā)現(xiàn)：含有蛋白質(zhì)和脂肪的一頓豐盛早餐實(shí)際上有助于2型糖尿病患者更好地控制饑餓感和血糖水平。糖尿病患者在堅(jiān)持食用豐盛早餐3個(gè)月后，他們的血糖水平出現(xiàn)了下降；有近1/3的糖尿病患者能夠減少他們所服用的抗糖尿病藥物。豐盛早餐中含有較高比例的蛋白質(zhì)和脂肪，含有的熱量約是糖尿病患者一天熱量的1/3。????研究者推測富含蛋白質(zhì)的早餐能抑制饑餓激素的分泌量，早餐中的蛋白質(zhì)也有助于控制病人的血糖水平。????這是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖需要更長的時(shí)間，并不是所有的蛋白質(zhì)都用來轉(zhuǎn)化為葡萄糖，還有一部分蛋白質(zhì)被用來修復(fù)肌肉，從而保證人體的正常功能。?????也有研究證明：豐盛早餐＋簡單晚餐有助于改善全天餐后血糖譜，錯(cuò)過早餐，中餐/晚餐后血糖變化更顯著。因此糖尿病患者應(yīng)在早餐上多下功夫。主食最后吃美國哥倫比亞大學(xué)的營養(yǎng)學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，無論人們進(jìn)食食物的復(fù)雜程度如何，也不管進(jìn)食數(shù)量的多少，人體消化食物的順序總是嚴(yán)格按照進(jìn)食順序進(jìn)行的。如果人們一開始吃的是一些成分過于復(fù)雜而且需要很長時(shí)間來消化的食物，接著再吃一些容易消化的食物，就會大大妨礙腸胃對后者的吸收。因此，營養(yǎng)學(xué)家建議，糖尿病患者按照先喝小半碗湯，接下來吃蔬菜，然后吃成分較為復(fù)雜的肉、雞蛋、奶酪等，最后是主食這種順序進(jìn)餐，更利于控制血糖。細(xì)嚼慢咽糖尿病患者吃飯需細(xì)嚼慢咽。如果口腔中的食物未充分咀嚼，口腔中淀粉酶還沒有發(fā)揮作用，食物就已經(jīng)進(jìn)入到胃里，這就只有靠胰臟分泌淀粉酶來消化，加重了胰臟的負(fù)擔(dān)。如果細(xì)嚼慢咽地吃，口腔中淀粉酶起作用，這時(shí)糖分是慢慢地輸送到血液中。如果食物到達(dá)胃后，由胰臟淀粉酶一下涌入，就會引起血糖迅速上升。糖尿病患者飲食需細(xì)嚼慢咽，每餐20分鐘時(shí)間為宜。每天500克蔬菜糖尿病患者每天最好吃到500克蔬菜，其中綠葉蔬菜占一半以上，有50克菌藻類食物。綠葉蔬菜如青菜、芹菜、菠菜、韭菜、白菜、卷心菜、雞毛菜等；50克水發(fā)后的菌藻類，如海帶、紫菜、黑木耳、蘑菇、香菇、金針菇等。七八分飽糖尿病患者最好每餐七八分飽。七分飽即胃里面還沒有覺得滿，但對食物的熱情已經(jīng)有所下降，主動進(jìn)食速度也明顯變慢，習(xí)慣性地還想多吃，但如果撤走食物，換個(gè)話題，很快就會忘記吃東西的事情，第二餐之前也不會提前餓。八分飽即胃里面感覺到滿了，但是再吃幾口也不痛苦。七八分飽全憑自己感覺，“糖友”需仔細(xì)摸索。加餐不加量少食多餐是防止低血糖、控制餐后高血糖的有效措施。每天正常三頓飯，再額外攝入食物作為加餐，導(dǎo)致能量攝入超出機(jī)體需要量，日積月累，體重增加，對血糖控制不利。糖尿病患者要控制一日總能量的攝入，如需要加餐也應(yīng)該從全天總能量攝入中勻出一部分用于加餐。2022年09月02日1014
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一周注射一次的降糖藥（胰高糖素樣多肽-1受體激動劑）使用中有哪些注意事項(xiàng)？近年來，在降糖藥領(lǐng)域，有一類名叫胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）的新型降糖藥嶄露頭角。這種藥物是基于血糖濃度來發(fā)揮降糖功效的，人體進(jìn)食后，血糖升高，GLP-1RA會刺激胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，發(fā)揮降糖作用。當(dāng)血糖較低時(shí)，這種促進(jìn)胰島素分泌的作用減弱。最早上市的GLP-1受體激動劑類藥物需要每天注射，有一天三次的，一天兩次的，也有一天一次的。如今，GLP-1RA藥物又升級換代了，有了周制劑，一周使用一次即可，更加方便快捷。關(guān)于這種降糖新藥的使用，我們后臺收到不少糖友的提問，今天就來講一講。掌握注射技巧，事半功倍王大姐罹患2型糖尿病5年，最近體檢發(fā)現(xiàn)自己血脂高，還出現(xiàn)了動脈粥樣硬化，醫(yī)生說這些都是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，可以使用GLP-1受體激動劑控糖。GLP-1受體激動劑不僅有效降糖，還有心血管獲益，只不過GLP-1RA和胰島素一樣，需要注射，作為一名新手糖友，應(yīng)該學(xué)會注射技巧?！?注射位置?GLP-1RA需要皮下注射，不能靜脈或肌肉注射。注射可選擇腹部、大腿（前側(cè)）或上臂（外側(cè)）位置注射?！?注射時(shí)間GLP-1RA周制劑，一周打一次，固定在每周同一天注射即可，注射時(shí)間選擇方便且便于記憶的時(shí)段即可，與進(jìn)餐沒有關(guān)系。對于一天一次的GLP-1RA藥物來說，可在一天的任意時(shí)間注射，也無需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間來給藥?！?不能忽視的兩個(gè)注射步驟不管是每天注射的GLP-1RA，還是每周注射的GLP-1RA，每次需要的藥量并不大，需要小劑量起始，然后逐漸加量（注：具體用量及治療方案，請參照藥品說明書，并遵醫(yī)囑使用）。為了更好地保證藥效，一定要保證注射的劑量準(zhǔn)確，那么就需要注意注射的細(xì)節(jié)，其中2個(gè)步驟不能?。?.排氣：安裝好注射針頭后要注意排氣，轉(zhuǎn)動劑量選擇按鈕，直至指針對準(zhǔn)氣流檢查標(biāo)志，然后針頭向上，推壓注射推鍵，直至劑量顯示窗顯示回到“0”位，針尖應(yīng)出現(xiàn)藥液液滴，這樣就算排氣完成，如果沒有出現(xiàn)藥液液滴，需要重復(fù)該操作。2.等待6秒：調(diào)節(jié)劑量選擇旋鈕，使顯示窗顯示出您需要注射的治療劑量，將針頭插入皮膚持續(xù)向下按壓給藥按鈕，直到劑量顯示窗口回到“0”位，這時(shí)需要等待并緩慢計(jì)數(shù)6秒后拔出針頭，只有這樣才能保證注射的藥物劑量準(zhǔn)確?！?藥品保存溫度和時(shí)長開封的GLP-1RA可以保存6周，可在30℃以下避光保存，或者冷藏于2-8℃冰箱中（不可冷凍），通常在常溫下避光保存即可。出差乘坐飛機(jī)時(shí)，請將藥品隨身攜帶，不能托運(yùn)。沒開封的GLP-1RA有效期為3年，應(yīng)貯存在冰箱中（2-8℃）。胃腸道不適，緩解小技巧張阿姨剛開始使用GLP-1RA，結(jié)果她因?yàn)槲改c道不適想打退堂鼓。她打了這個(gè)藥，出現(xiàn)惡心癥狀，雖然是一周打一次，但不知道這種癥狀會不會持續(xù)下去？GLP-1RA類藥物在用藥初期，部分糖友可能出現(xiàn)惡心、腹瀉等胃腸道不適現(xiàn)象，但多數(shù)為輕至中度，這屬于用藥的正常反應(yīng)，不必過度擔(dān)心。大部分胃腸道癥狀為一過性反應(yīng)，一般無需停藥。隨著用藥治療的延續(xù)，這些癥狀的頻率和程度會有所降低，下面有一些小技巧，有助于幫助大家緩解胃腸道不適。1.少食多餐：可以減少進(jìn)食量，飽腹后停止進(jìn)食，沒有饑餓感時(shí)避免進(jìn)食。2.細(xì)嚼慢咽：有助于減少患者進(jìn)食量。3.科學(xué)選擇食物：避免進(jìn)食高脂肪或辛辣的食物，也不要選擇太甜的食物，盡量不要喝酒以及氣泡飲料，都有助于減少胃腸道不適。4.充足飲水：建議選擇白水、淡茶水等。女性每天1500ml，男性每天1700ml。不喝含糖飲料，無糖飲料也建議少喝。以上的方法都有助于緩解胃腸道不適，若癥狀長期持續(xù)存在，請咨詢您的處方醫(yī)生。特殊情況如何應(yīng)對？秦大媽今年70多歲，記性不是很好，用GLP-1RA周制劑，雖然減少了注射次數(shù)，方便快捷。但用藥間隔時(shí)間有點(diǎn)長，容易忘，這該怎么辦？如何提醒自己按時(shí)用藥？1.應(yīng)選擇一個(gè)相對空閑，不容易受干擾的時(shí)間段打針，然后在手機(jī)上定一個(gè)每周響一次的鬧鐘，來提醒自己按時(shí)打針。2.將藥物放在自己每天能看到的地方，并在日歷上需要打針的日期畫圈。如果忘記注射了怎么辦？對于打周制劑的糖友來說，如果忘記打針了怎么辦？以GLP-1受體激動劑的周制劑舉例：?如果遺漏注射時(shí)間在5天以內(nèi)，要盡快注射，然后下次注射還是按照原來設(shè)定的日期打即可。?如果遺漏注射時(shí)間已經(jīng)超過5天，那就不要補(bǔ)打了，直接按照原來設(shè)定的日期，注射下一劑。?需要注意的是，千萬不要為了彌補(bǔ)錯(cuò)過的劑量而使用雙倍劑量。想改變每周固定的注射日期怎么做？周制劑很方便，但如果因?yàn)樯罘绞礁淖?，糖友想調(diào)整每周注射的日期，只要讓兩針間隔2天以上即可，然后再按照新的給藥時(shí)間，保持一周打一次即可?！皟H供科普，具體診治和用藥請基于醫(yī)生處方并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行。”2022年08月24日1044
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