羅麗?主治醫(yī)師?鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院?兒童康復(fù)科腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限綜合征，嚴(yán)重影響兒童身心發(fā)育，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重影響患兒家庭幸福指數(shù)的毒瘤，肉毒素注射是改善腦癱患兒異常姿勢立竿見影的有效方法。1.什么是肉毒素肉毒素全稱肉毒桿菌素，是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的一種外毒素，共有7型（A、B、C1、C2、D、E、F、G），除C2型為細(xì)胞毒素外，其它均為神經(jīng)毒素。其中A型肉毒素的毒性最強(qiáng)，穩(wěn)定性最好，我們常稱的肉毒素即A型肉毒素。2.腦癱患兒的治療為什么要應(yīng)用肉毒素腦性癱瘓癥候群是由于發(fā)育中的腦（胎兒或嬰幼兒期）非進(jìn)行性損傷所致。腦癱患兒中約70%為痙攣性癱瘓，其突出表現(xiàn)為肌張力增高所致的運(yùn)動功能障礙。因此降低肌張力、促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育是治療痙攣型腦癱的重點。通過局部注射肉毒素，能夠很快的緩解肌肉痙攣，降低肌張力，改善患兒的異常姿勢，同時進(jìn)行康復(fù)治療，能夠促進(jìn)患兒正常運(yùn)動模式的建立。3.肉毒素注射的時機(jī)注射肉毒素并非越早越好，亦非越晚越好，1-3歲為最佳時機(jī)。因為在這個年齡段，孩子本身有一定的運(yùn)動能力，如獨站、獨走、跑、跳等，并且會逐步建立其運(yùn)動模式，如果在這個階段孩子處于痙攣的狀態(tài)，其運(yùn)動姿勢必然是異常的，其建立的運(yùn)動模式也必然是異常的，所以在這個階段應(yīng)用肉毒素，使痙攣型癱瘓的孩子的肌張力降到正常水平，對孩子運(yùn)動姿勢及運(yùn)動模式的建立都是極為有利的。4.肉毒素注射后的康復(fù)治療由于單次肉毒素注射治療的療效僅能維持3-6個月，超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療后，我科給予患兒中頻電療、電子生物反饋治療、中藥塌漬治療、等速肌力訓(xùn)練等康復(fù)措施提高患肢肌力；并在下肢給予運(yùn)動療法（PT）、上肢給予作業(yè)療法（OT），懸浮床治療、推拿治療等改善整體運(yùn)動模式；同時輔以蠟療、低頻電療、超聲波治療等康復(fù)治療進(jìn)一步降低患肢肌張力，以此綜合的康復(fù)在肉毒素療效期內(nèi)，早日讓患兒改正異常的運(yùn)動姿勢，建立正常的運(yùn)動模式。應(yīng)用肉毒素治療痙攣型腦癱患兒，是主流的治療手段，如何準(zhǔn)確的注射肉毒素是技術(shù)，更是藝術(shù)。肉毒素的適當(dāng)應(yīng)用可以取得立竿見影的效果，堪稱腦癱“克星”，患兒“福音”，所以及時、準(zhǔn)確的應(yīng)用肉毒素，會使腦癱患兒的康復(fù)治療變得更有成效，能使患兒更早的獲得良好的運(yùn)動功能，獲得更好的生存質(zhì)量。

門診中，當(dāng)家長聽到要給患兒做CPS手術(shù)，就會比較關(guān)心，CPS手術(shù)治療有哪些作用？能改善哪些癥狀？術(shù)后效果如何？因此，常崇旺教授將進(jìn)行詳細(xì)解答：常崇旺教授介紹：實際上，這類腦癱患兒不是不會說話，是由于他們說話超過3個以后聲帶就會痙攣，出現(xiàn)連音，導(dǎo)致聽不清他們說什么。臨床中，可通過CPS手術(shù)（頸總動脈外膜剝脫術(shù)）把患兒這種緊張反應(yīng)的神經(jīng)降下來，如能起到作用，能讓患兒連續(xù)發(fā)音，說話清楚；手的精細(xì)動作能改善一半左右。治療效果：CPS術(shù)后有2/3的患兒有效果，如有效果能改善50%-70%，但是完全好不太現(xiàn)實，在目前臨床手術(shù)中，有1/3的患兒術(shù)后沒有一點效果，這是家長需要清楚的一點。因此，術(shù)前無法準(zhǔn)確把握術(shù)后到底效果如何，只有術(shù)后才能知道效果。CPS手術(shù)適應(yīng)于手足徐動型和部分扭轉(zhuǎn)痙攣性（繼發(fā)性肌張力障礙、繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸等）的患兒。適合1周歲以上患兒。

痙攣型腦癱不做手術(shù)，需要每天做康復(fù)，康復(fù)也能降低肌張力，一旦孩子長個子長得特別快，或者家長偷懶，肌張力就留下來。隨著肌張力越來越重以后，就會出現(xiàn)一個問題，抽筋的那些肌肉越長越短，腳就立起來了，跟芭蕾腳一樣，內(nèi)收肌、兩條腿就并住，我們就叫剪刀步，孩子越長反而癥狀越多。

SDR手術(shù)全稱是：選擇性脊神經(jīng)背根切斷術(shù)，其主要原理是手術(shù)中在電生理的監(jiān)測下，在后腰的微創(chuàng)切口，單個節(jié)段椎板切開暴露出馬尾神經(jīng)，定位異常放電的病理性脊神經(jīng)背根后，將其切斷，從而降低牽張反射，治療痙攣狀態(tài)，改善患者的肌張力。

北京兒童醫(yī)院方鐵???作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，我從2009年開始專門從事腦癱的診療工作，目前已經(jīng)接近15年了。找我就診的腦癱患兒不下數(shù)萬名，其中3000多名患者接受了手術(shù)治療。對于腦癱這種疾病，很多家屬，甚至基層的醫(yī)務(wù)人員存在大量的理解誤區(qū)，在這里，我簡單的給予這種常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病進(jìn)行揭秘。???腦癱是后天獲得性疾病，不是先天產(chǎn)生的。在圍產(chǎn)期，也就是懷孕到出生的這一過程中，胎兒特別容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，特別是早產(chǎn)的孩子。目前，懷孕25-35周出生的孩子被認(rèn)定為早產(chǎn)。在這個階段出生的孩子，非常容易出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷，繼而未來成為腦癱患兒。???出生后到一歲以內(nèi)的孩子，在出現(xiàn)病理性黃疸，也就是膽紅素腦病時，非常容易損傷神經(jīng)系統(tǒng)的基底節(jié)區(qū)域，未來出現(xiàn)腦癱表現(xiàn)；此外，腦出血，腦梗塞，腦炎，腦積水等不同程度的腦損傷，也會影響孩子運(yùn)動功能，未來出現(xiàn)腦癱的表現(xiàn)。????從圍產(chǎn)期到一歲以內(nèi)，各種非進(jìn)展性腦損傷造成的運(yùn)動功能障礙，是腦癱的根本病因。????腦癱在一歲左右可以給予臨床診斷。在此之前，從出生3個月左右時，就可以明確是否是腦癱的高?；純?。對于那些明確有腦損傷的孩子，特別是出生3個月以后的核磁能夠看到明確腦損傷時，我們可以在臨床最終診斷腦癱前，認(rèn)定孩子為腦癱的高?；純?，進(jìn)而給予孩子進(jìn)行早期干預(yù)。???腦癱孩子主要問題在于運(yùn)動障礙，大多數(shù)腦癱孩子智力是正?；蛘呓咏Ｋ?。腦損傷的程度以及涉及的部位決定了孩子臨床癥狀表現(xiàn)。絕大多數(shù)腦癱孩子腦損傷在腦白質(zhì)位置，因此僅僅出現(xiàn)運(yùn)動問題，并不影響智力。換句話說，如果孩子智力有明顯問題，那么要認(rèn)真去尋找原因，在很大程度上不是腦癱，更有可能是先天發(fā)育性疾病。???腦癱孩子的早期干預(yù)主要從生后3個月開始，更早階段的干預(yù)意義不大。干預(yù)主要體現(xiàn)在運(yùn)動能力的提高，肢體的牽拉，更好的促進(jìn)運(yùn)動能力發(fā)育。過度的干預(yù)完全沒有必要，甚至是有害的。????一歲以后，腦癱開始臨床診斷。是否是腦癱，在一歲以后就可以明確診斷。臨床明確出現(xiàn)運(yùn)動障礙，特別是肌張力高的改變，也就是交叉或者剪刀步態(tài)，足下垂，行走踮腳尖，下蹲困難，走路容易摔倒等，結(jié)合核磁腦損傷的表現(xiàn)，就可以明確診斷。特別要強(qiáng)調(diào)的是，核磁的腦損傷改變要和臨床表現(xiàn)能對應(yīng)上，也就是可以解釋癥狀，這樣就可以明確診斷。???確診腦癱后，家屬一定要給予積極治療。腦癱，特別是痙攣型腦癱，是兒童期治療效果最好的疾病，如果治療及時和正規(guī)，甚至可以恢復(fù)到接近或者完全成為健康兒童。???腦癱患兒在2歲前，主要的治療方式就是康復(fù)訓(xùn)練。通過運(yùn)動康復(fù)和肢體的牽拉訓(xùn)練，力圖阻止病情進(jìn)展，減少異常的過高肌張力帶來的對骨關(guān)節(jié)肌肉等的損害。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于絕大多數(shù)甚至是全部的腦癱患兒，單純康復(fù)不可能治好疾病的，僅僅是阻止或者減緩病情的進(jìn)展。這個道理需要家長盡早明確！很遺憾的是，很多家屬甚至基層醫(yī)務(wù)人員不明白這個道理。???腦癱特別是痙攣型腦癱，核心的病理生理學(xué)改變是人體的牽張反射過高引起肌張力過高。人體的可以自主使用的肌肉力量叫肌力，也就是我們?nèi)粘；顒又w，可以自由使用和鍛煉提高的力量。肌張力和肌肉力量不同。肌張力是維持身體姿勢的肌肉緊張程度，這種緊張程度不是我們能夠自主控制的，是一種人體本能的反射，叫牽張反射。這種反射在脊髓水平形成，受大腦皮層的調(diào)控。???我舉例來說，人體站立時，維持人體站立姿勢的肌肉緊張程度就是肌張力。當(dāng)被別人推一下身體時，肌張力會瞬間提高，避免摔倒，維持身體姿態(tài)。在身體姿態(tài)從新平衡后，肌張力回到正常水平。這個調(diào)節(jié)的過程需要大腦皮層的參與。???當(dāng)腦白質(zhì)受損傷時，大腦皮層對脊髓節(jié)段的牽張反射失去控制，造成牽張反射異常增高，帶來持續(xù)的過高肌張力，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。???康復(fù)訓(xùn)練通過反復(fù)牽拉，可以短暫的緩解肌張力，但是因為不是徹底的改變病理性的牽張反射問題，一旦停止康復(fù)，肌張力馬上恢復(fù)到異常狀態(tài)，甚至睡一晚上后，肌張力就又高了?？祻?fù)訓(xùn)練本質(zhì)上不能徹底的治療疾病，解決根本問題，在很大程度上是緩解癥狀，阻止病情進(jìn)展。但是，隨著患者年齡的提高，康復(fù)訓(xùn)練的效果會變得越來越差，出現(xiàn)高肌張力狀態(tài)下的并發(fā)癥，也就是骨關(guān)節(jié)肌肉變形，孩子肌肉發(fā)育差，力量不足，運(yùn)動姿勢異常等。???腦癱，特別是痙攣型的腦癱，功能性手術(shù)是解決問題的根本方式。通過功能性手術(shù)，也就是選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)，降低過度興奮的脊神經(jīng)后跟興奮性，徹底的修復(fù)異常的牽張反射狀態(tài)，恢復(fù)正常的肌張力，給孩子恢復(fù)正常運(yùn)動狀態(tài)創(chuàng)造必須的條件。???從2歲開始，腦癱，特別是痙攣型腦癱，可以得到確診。一旦確診，患者應(yīng)該盡早手術(shù)解決根本問題。越早解決問題，那么孩子就越有可能完全恢復(fù)運(yùn)動功能，接近正常孩子。越晚解決問題，治療越困難，效果越差。??????大多數(shù)6歲以前接受功能性手術(shù)，也就是選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)的患者，骨關(guān)節(jié)肌肉并沒有出現(xiàn)不可逆到變形。手術(shù)后康復(fù)3-6個月后，不良姿勢和異常外形會得到完全改變。但是，在6歲前沒有經(jīng)過積極有效治療的孩子，往往出現(xiàn)了不可逆的骨關(guān)節(jié)肌肉變形，在功能手術(shù)后，很難完全恢復(fù)外觀正常。在這種情況下，往往需要在功能手術(shù)后，訓(xùn)練3-6個月后，根據(jù)具體不可逆變形的情況，二期進(jìn)行矯形手術(shù)。???對于一些重度腦癱的患者，特別是不能獨立行走，或者上下肢都有問題的患者，以及合并癲癇或者癲癇風(fēng)險很大的孩子，經(jīng)?？梢酝ㄟ^聯(lián)合手術(shù)治療獲得最好的效果。???腦癱功能性手術(shù)常常需要和頸動脈外膜剝脫術(shù)，以及迷走神經(jīng)刺激治療相結(jié)合，這樣會給病情復(fù)雜或者嚴(yán)重的患者，帶來最好的治療效果。一些腦癱孩子，時需要聯(lián)合治療，這樣才能徹底解決問題，達(dá)到最好的功能恢復(fù)。???腦癱術(shù)后的孩子，需要系統(tǒng)康復(fù)一年左右。通過術(shù)后康復(fù)，提高孩子肌肉力量，糾正異常運(yùn)動姿勢，提高運(yùn)動能力。大多數(shù)孩子經(jīng)過術(shù)后一年多系統(tǒng)訓(xùn)練，運(yùn)動功能會提高到最佳狀態(tài)。對于特別嚴(yán)重的孩子，術(shù)后康復(fù)可以延長到2年左右，盡量堅持到底。???腦癱患者家屬應(yīng)該了解一些基本的康復(fù)知識和道理，甚至可以在家里給予孩子一定的家庭康復(fù)，彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)康復(fù)的時間不足。我們常常說，“家長是第一康復(fù)師，家庭康復(fù)和機(jī)構(gòu)康復(fù)結(jié)合是最佳康復(fù)模式”。????腦癱治療的目標(biāo)是恢復(fù)孩子的最佳運(yùn)動能力，把孩子恢復(fù)到接近正常孩子。如果家屬能夠早期積極配合我們治療，這一目標(biāo)完全可以達(dá)到。我們常說，“腦癱治療不怕孩子嚴(yán)重，最怕孩子耽誤到太晚治療”。???我們希望每一個腦癱孩子都能得到早期有效治療，盡早恢復(fù)健康。

1.每位患者肌力、肌張力現(xiàn)狀評估（關(guān)注是否打過肉毒素、康復(fù)訓(xùn)練情況；及動態(tài)評估與教科書般評估的本質(zhì)，對手術(shù)效果的影響）。2.運(yùn)動功能、語言、智力現(xiàn)狀（偏癱智力無影響）。3.了解病史、診療過程，至關(guān)重要（看上去簡單的判斷和手術(shù)，最大的挑戰(zhàn)是對每位患者病史的綜合分析，和制定治療方案）。4.綜合因素分析清楚，制定個性的治療方案。