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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 85歲、瘦（80多斤）、干凈整潔，是我對(duì)姜奶奶的第一印象。我科接診過(guò)許多“各式各樣”的房顫病人，但此次對(duì)姜奶奶的“新”治療手段，或許對(duì)這樣一大類(lèi)患者都有借鑒意義。幕后黑手是房顫2019年春節(jié)前后，姜奶奶覺(jué)得心臟不舒服，尤其一動(dòng)就心慌、胸悶、氣短，醫(yī)院診斷為冠心病合并心房顫動(dòng)。2個(gè)月后，癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，夜間睡覺(jué)時(shí)常常發(fā)作，一犯病就要趕緊坐起來(lái)，大約5-10分鐘才能緩解，而且雙腿水腫。我們?cè)儐?wèn)病史、仔細(xì)查體，同時(shí)回顧病例、全科討論。出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐后可緩解，是醫(yī)生眼中典型的心衰表現(xiàn)，而心衰的罪魁禍?zhǔn)讘?yīng)該就是姜奶奶5個(gè)月前新發(fā)的房顫。剛聽(tīng)到“心衰”兩字時(shí)，老人家非常不解，我們做了非常形象的解釋?zhuān)盒呐K就好比一間有四居室的大房子，心房顫動(dòng)就是心臟的一個(gè)屋子-“心房”發(fā)生雜亂無(wú)章的跳動(dòng)，取代了正常發(fā)號(hào)心跳指令的竇房結(jié)，錯(cuò)誤的心跳指令會(huì)經(jīng)過(guò)一個(gè)中轉(zhuǎn)站（房室結(jié)-希浦氏）傳到心室，從而引發(fā)整個(gè)心臟一系列無(wú)規(guī)律的亂跳，心臟泵血量下降，供血不足出現(xiàn)上述心衰癥狀。2先吃藥試試診斷明確了，接下來(lái)要制定治療策略。第一步，先糾正心衰，改善目前癥狀，通過(guò)利尿劑可以暫時(shí)緩解。但根本原因房顫不除，心衰可能會(huì)卷土重來(lái)。第二步，針對(duì)房顫治療。房顫治療有“三大原則”：轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律，即讓心臟恢復(fù)成正常跳動(dòng)的節(jié)律，這是首選；控制快速心室率，對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的病人，可以應(yīng)用藥物或其他方法減慢較快的心室率；應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生，這是退而求其次的辦法。針對(duì)每項(xiàng)治療原則，都有藥物和手術(shù)方式可以選擇。姜奶奶認(rèn)為，自己才發(fā)現(xiàn)房顫這個(gè)病，想先藥物保守治療一段時(shí)間。雖然推薦老人家接受手術(shù)，但我們還是尊重了她的選擇。接下來(lái)通過(guò)一周精細(xì)的藥物調(diào)整，姜奶奶癥狀完全緩解后順利出院。但是，沒(méi)有如愿以?xún)敚粋€(gè)月后姜奶奶再次出現(xiàn)心悸、憋氣、夜間端坐呼吸等癥狀再進(jìn)醫(yī)院，這次，老人家的情況更重了。3哪種手術(shù)最適合劉興鵬教授接診了姜奶奶。老人家曾是一名醫(yī)院的檢驗(yàn)員，她后來(lái)意識(shí)到想更長(zhǎng)久解決痛苦，或許手術(shù)才是她的選擇。但年齡越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)必然越大。要效果好、解決問(wèn)題，還要最合適自己情況，姜奶奶有一肚子的疑惑和顧慮，足足和劉興鵬教授聊了一個(gè)小時(shí)。對(duì)應(yīng)房顫治療三大原則，目前適合她的微創(chuàng)手術(shù)方式也有3種：1.單純房顫導(dǎo)管消融，臨床最常用的方式，術(shù)者各方面都經(jīng)驗(yàn)豐富，但老人家心房明顯增大，未來(lái)房顫復(fù)發(fā)率較高。2.一種新的治療策略—希浦氏起搏+房室結(jié)消融。3.左心耳封堵，用以控制房顫最大的危害—血栓，但無(wú)法解決當(dāng)前的心衰癥狀。經(jīng)過(guò)與家屬充分溝通，認(rèn)為第二種術(shù)式最適合姜奶奶這種情況：高齡、房顫消融預(yù)期效果差，心室率難以控制、反復(fù)心衰發(fā)作……劉興鵬教授介紹，手術(shù)時(shí)會(huì)先進(jìn)行希浦氏系統(tǒng)起搏操作，這種接近生理狀態(tài)的(自身的)起搏方式，能夠明顯改善心功能，同時(shí)消融人體心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)-房室結(jié)。這樣一來(lái)，房顫發(fā)作時(shí)，無(wú)論心房怎樣亂跳，錯(cuò)誤的電信號(hào)到達(dá)房室結(jié)后就停了。這時(shí)，希浦氏起搏會(huì)帶動(dòng)人體原本正常整齊劃一的頻率，下傳到左右心室，心臟的泵血能力可以得到明顯改善，心衰也能夠得到明顯糾正。4專(zhuān)家手術(shù)接力4月8日，劉興鵬教授精誠(chéng)合作，為姜奶奶進(jìn)行手術(shù)。左束支起搏手術(shù)由譚主任完成，她操作的關(guān)鍵是“精準(zhǔn)”，需要仔細(xì)調(diào)整電極位置，尋找心臟內(nèi)希浦氏區(qū)域，不同的人，所在位置都不同，譚主任尋找并定位后，成功置入起搏器。由于姜奶奶是近期支架術(shù)后，還在規(guī)律服用兩種的抗血小板藥物，譚主任在手術(shù)過(guò)程中需要非常謹(jǐn)慎穿刺、制作起搏器囊袋等，最大限度降低出血風(fēng)險(xiǎn)。希氏束電極接下來(lái)，由劉興鵬教授進(jìn)行房室結(jié)消融治療，在零射線下通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，成功定位房室結(jié)并消融成功，整個(gè)過(guò)程非常順利。手術(shù)完成后，老人家心率恢復(fù)了規(guī)律整齊，自我感覺(jué)像擺脫了包袱一般非常舒服，心情也變舒暢了。術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲，左房竟有明顯縮小，不要小看幾個(gè)毫米的變化，這背后意味著姜奶奶的受益是巨大的……俗話說(shuō)“七十不留宿，八十不留餐，九十不留坐”，是指人年齡越大，不可預(yù)測(cè)的可能性就越大。而如果病人是高齡，作為醫(yī)生就要在方寸之間評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。你若性命相托，我必全力以赴！2023年02月11日
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崔慶宏主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 急診科 管理好出入量是心衰患者快速減輕癥狀的重要手段，通常計(jì)算24小時(shí)內(nèi)的入量和出量。入量是指24小時(shí)內(nèi)的所有進(jìn)入身體內(nèi)的液體，主要統(tǒng)計(jì)每日喝的水的量、吃飯時(shí)喝的湯的量，輸液的患者還要統(tǒng)計(jì)每日輸入體內(nèi)的液體量，換句話說(shuō)是記錄進(jìn)入體內(nèi)能計(jì)量的液體量。出量指24小時(shí)內(nèi)所有排出體外的液體量，主要是指尿量，如果存在較大量的腹瀉，或者大量出汗，這部分液體量也應(yīng)估算一下記錄在出量中。有必要建立一個(gè)記錄本，飲水或喝湯要用能計(jì)量的容器，排尿也要排到能計(jì)量的容器里。每次飲水或喝湯都要記錄，每次排尿的量也要記錄。----------------------------------知道了出入量，您可能會(huì)問(wèn)以下問(wèn)題：每天入量多少合適？每天出量多少合適？我們?cè)賮?lái)看看如何進(jìn)行出入量管理，每日入量多少因人而異，也不是固定不變的，對(duì)于個(gè)體而言，我們需要知道平時(shí)的入量大概在什么水平，比如一日三餐會(huì)喝多少湯（比如每餐200ml的話，一日就是600ml），每天飲水大概多少毫升（比如每日上午飲水300ml-500ml，下午飲水300-500ml，晚上飲水200ml，一日大概800-1200ml），這樣就知道了您自身每日大概的入量是多少（基線水平）。了解了基線水平我們可以根據(jù)心衰的不同時(shí)期制定水平衡的目標(biāo)。入量＞出量稱(chēng)之為水正平衡，入量=出量稱(chēng)為水零平衡或水平衡狀態(tài)，入量＜出量稱(chēng)為水負(fù)平衡。心衰的患者在急性發(fā)作期主要是存在體內(nèi)的水分過(guò)多，心臟功能減低，不能將這些水分射出心室而造成肝淤血、肺水腫、肢體水腫、胸水、腹水等表現(xiàn)。心衰急性發(fā)作期的出入量管理原則是要求負(fù)平衡，即入量＜出量，一般出量多200-500ml，癥狀重需要快速減少水分可每日負(fù)平衡400-500ml，癥狀輕的宜緩慢清除水分，每日200-300為宜。一旦多余的水分被清除，心衰癥狀緩解后出入量管理的原則是出量與入量大致相同，也就是維持出入量平衡狀態(tài)。在心衰急性發(fā)作期主要通過(guò)多排尿達(dá)到出量＞入量（比如每日入量1500ml的話，那么尿量就應(yīng)該超過(guò)1500ml，），這樣每日水是凈排出的狀態(tài)，身體內(nèi)水不斷減少，心臟面臨的水負(fù)荷降低，心衰癥狀得到緩解。心衰的患者尿量通常自身調(diào)節(jié)不能達(dá)到超過(guò)入量的程度，那么就需要加用利尿劑來(lái)幫助增加尿量，常用的利尿劑有呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪、布美他尼等，初次就診時(shí)醫(yī)生會(huì)推薦一個(gè)初始用藥劑量，但這個(gè)劑量有可能不能使得尿量滿(mǎn)足要求。比如說(shuō)吃完晚飯后計(jì)算今日入量已經(jīng)1200ml，吃了利尿劑后尿量只有1000ml，今日尿量的目標(biāo)是比入量多500ml，這個(gè)時(shí)候還存在700ml的差距，應(yīng)該怎么辦？可以去增加利尿劑的劑量直至尿量比入量多500ml，每次應(yīng)用利尿劑應(yīng)當(dāng)注意排尿量是否有明顯變化，同樣1片利尿劑不同的人應(yīng)用效果不同，主要和腎功能的水平有關(guān)（腎衰竭的患者應(yīng)用利尿劑反應(yīng)性差甚至沒(méi)有反應(yīng)，通常需要的利尿劑量較大或者只能采用透析的方法來(lái)清除體內(nèi)水分）。通過(guò)觀察我們可以總結(jié)出1片利尿劑能多產(chǎn)生多少尿量的規(guī)律，便于在尿量不達(dá)標(biāo)時(shí)決定增加多少片利尿劑最為合適。通常每日我們會(huì)從早晨6點(diǎn)-8點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段找一個(gè)點(diǎn)開(kāi)始記錄出入量，記錄24小時(shí)，一般需要在記錄12小時(shí)的時(shí)候總結(jié)一下當(dāng)前的出入量有多大差異，以便決定是否需要加量利尿劑，細(xì)心的患者如果在記錄出入量的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿量與入量差距越來(lái)越大，也可以提早進(jìn)行干預(yù)。在應(yīng)用利尿劑增加尿量的同時(shí)，患者可能會(huì)感到口渴而想要喝水，這個(gè)時(shí)候需要控制住飲水的欲望，建議首先確定好今日入量的目標(biāo)，比如今日入量1500ml，把這個(gè)入量均勻的來(lái)用，采取少量多次的飲水方式避免超量飲水。否則達(dá)不到好的治療效果。如果發(fā)現(xiàn)尿量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于當(dāng)日的治療目標(biāo)，這個(gè)時(shí)候可量出為入，是個(gè)喝水的機(jī)會(huì)，比如今日入量目標(biāo)1500ml，尿量目標(biāo)2000ml，而實(shí)際尿量已2500ml，這個(gè)時(shí)候出量已大于入量1000ml，如果感到口渴可酌情補(bǔ)水，仍建議少量多次的補(bǔ)充。----------------------------------在應(yīng)用利尿劑的同時(shí)需要關(guān)注以下幾點(diǎn)1、注意測(cè)量血壓，如果存在低血壓或血壓較平時(shí)控制較為理想的血壓水平明顯降低，應(yīng)用利尿劑需慎重，建議至醫(yī)院調(diào)整治療方案。2、注意血鉀、血鈉變化，多數(shù)利尿劑會(huì)造成低鉀，通過(guò)藥物補(bǔ)鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑可達(dá)到穩(wěn)定血鉀狀態(tài)，在未形成穩(wěn)態(tài)之前應(yīng)每3-5日查血鉀水平以免出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥。有些利尿劑如托伐普坦會(huì)對(duì)血鈉水平造成明顯影響，治療過(guò)程中也應(yīng)及時(shí)查血鈉。3、注意復(fù)查腎功能（肌酐、尿素）變化。對(duì)于本身存在腎功能異常的患者，利尿治療可能會(huì)增加加重腎功能異常，需要定期監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。----------------------------------建議在記錄出入量的同時(shí)每日固定時(shí)間固定條件下稱(chēng)體重，心衰急性期每日體重下降0-0.5KG，心衰緩解期則維持體重穩(wěn)定。多記錄，多觀察，掌握必要時(shí)的調(diào)藥方法，心中有底不焦慮，如患者病情有變化或存在疑惑建議還是要及時(shí)醫(yī)院就診。希望以上知識(shí)對(duì)大家有所幫助!2023年01月08日2332
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因，日常小小感冒也能誘發(fā)心衰，更別說(shuō)是新冠病毒，從近期門(mén)急診涌入大量呼吸急危重癥患者看，這個(gè)病毒確實(shí)不容小覷，年老體弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并發(fā)肺部細(xì)菌感染，甚至出現(xiàn)“白肺”，即使沒(méi)有侵犯到肺部，但新冠病毒感染導(dǎo)致發(fā)熱，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮容易誘發(fā)和加重心衰，所以任何類(lèi)型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保護(hù)和關(guān)注對(duì)象，面對(duì)來(lái)勢(shì)洶洶的新冠病毒，如何安全平穩(wěn)的闖過(guò)這一關(guān)，是患者本人及家屬最擔(dān)心的問(wèn)題，可建議采取策略如下： 一、未雨綢繆，防患未然，主動(dòng)識(shí)別受新冠病毒影響的高危人群。 合并心血管基礎(chǔ)疾病高危人群具有以下特征的：各種原因（急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、先天性心臟病未及時(shí)救治）導(dǎo)致慢性心力衰竭患者，如心臟明顯增大，射血分?jǐn)?shù)明顯降低的明確心衰患者。而那些只是單純有高血壓或者冠心病已經(jīng)成功做了支架或已經(jīng)搭過(guò)橋手術(shù)或者心臟瓣膜病已經(jīng)成功手術(shù)的患者，這部分患者雖然也算合并心血管基礎(chǔ)疾病，但這部分人群受新冠影響和健康群體差別不大，做到心中有數(shù)，不必?fù)?dān)心過(guò)度，絕大多數(shù)沒(méi)有必要去醫(yī)院就診，不要輕易打120，把寶貴的醫(yī)療資源留給急危重癥患者，避免醫(yī)療擠兌。2023年01月02日1972
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專(zhuān)科 心衰患者新冠病毒感染處理建議目前國(guó)內(nèi)正處于新冠病毒的快速傳播期，隨著陽(yáng)性人群逐漸增加，心衰患者被感染的機(jī)會(huì)越來(lái)越大，而且心衰患者因合并的基礎(chǔ)疾病較多，用藥復(fù)雜，在感染后可能誘發(fā)心衰加重、惡性心律失常、心肌梗死等諸多問(wèn)題，現(xiàn)建議如下：1、控制心室率發(fā)熱時(shí)患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)免疫系統(tǒng)激活，心率增快，心臟負(fù)荷增加，可能加重或誘發(fā)心哀。除了積極地服用解熱鎮(zhèn)痛藥退燒之外，建議：①射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，如果心功能較差，倍他樂(lè)克不能突然加量，可能加重心衰。竇性心率的患者，可以服用依伐布雷定來(lái)降低心率，房顫患者可以選擇地高辛、可達(dá)龍等；②如果是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰或EF恢復(fù)至40%以上，可以倍他樂(lè)克或比索洛爾加量，但要注意血壓。2、做好容量管理心衰患者的容量管理尤為重要，容量多心衰加重，容量少可能出現(xiàn)低血壓。新冠感染時(shí)由于發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食減少等原因，可能出現(xiàn)血容量減少，尤其是在服用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物之后，大量出汗可能使血容量進(jìn)一步降低，要注意補(bǔ)充糖鹽水，并減少利尿劑的應(yīng)用。發(fā)熱中注意記錄好喝水量、尿量、體重、血壓，估計(jì)排汗量，根據(jù)排出量和體重，估計(jì)需要的補(bǔ)液量，不能過(guò)度和過(guò)少。3、維持電解質(zhì)平衡心律失常，尤其是惡性心律失常是心衰患者猝死的重要原因，新冠感染時(shí)由于發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食減少等原因，患者會(huì)出現(xiàn)低鉀，誘發(fā)室速、室顫等惡性心律失常，要注意補(bǔ)充鉀，使血鉀維持在4～4.8mmol/L，以保障病人安全。含鉀多的水果有香蕉、橘子、柚子等，正常主食均含一定量的鉀。4、心衰藥物是否需要調(diào)整治療射血分?jǐn)?shù)減低的心衰新四聯(lián)藥物包括：ACEI/ARB/ARNI，如諾欣妥；?受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克；SGLT2抑制劑，如安達(dá)唐或恩格列凈；以及螺內(nèi)酯。前兩種藥物對(duì)血壓影響較大，發(fā)熱期間如果大量出汗，可能出現(xiàn)血容量不足，如果出現(xiàn)頭暈、黑蒙、血壓低，要酌情減量，同時(shí)根據(jù)情況調(diào)整利尿劑用量。服用SGLT2抑制劑安達(dá)唐或恩格列凈的患者，要警惕發(fā)熱、血容量不足時(shí)出現(xiàn)酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。5、其他缺血性心肌病引起的心衰，如果血管狹窄，因脫水、血液濃縮、炎癥等會(huì)誘發(fā)斑塊破裂，引起心絞痛、心肌缺血或心肌梗死，如出現(xiàn)類(lèi)似情況應(yīng)盡快就醫(yī)。建議心絞痛不穩(wěn)定的患者如無(wú)禁忌癥改為雙聯(lián)抗血小板治療。右心衰對(duì)血容量比較敏感，要注意飲水不能過(guò)量。其他的輔助治療可考慮大量維生素C，如VC泡騰片增加抵抗力。抗病毒藥阿比多爾、達(dá)菲等是否有效尚不確定，應(yīng)慎用。2022年12月19日4407
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 病歷引入：最近突然降溫，80歲的李奶奶沒(méi)注意受涼感冒，自覺(jué)癥狀比以往感冒嚴(yán)重得多，稍一活動(dòng)就氣喘，走幾百米路中途要停下來(lái)休息好幾次，夜間有時(shí)會(huì)憋醒，起來(lái)端坐著才稍有緩解。盡管后來(lái)感冒好了，但喘憋卻越來(lái)越嚴(yán)重，并且小腿和腳踝也都出現(xiàn)了浮腫，不得不選擇到醫(yī)院檢查。最終該患者被診斷為心衰，這究竟是怎么一回事呢？一個(gè)小小的感冒竟然導(dǎo)致了心衰？李奶奶平時(shí)身體很好，每天步行接送孫女上學(xué)完全沒(méi)有問(wèn)題。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診和檢查，原來(lái)李奶奶有十余年高血壓病史，但沒(méi)有按時(shí)服藥，平時(shí)也不測(cè)血壓。長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致心臟在泵血時(shí)需要克服很大的血壓阻力才能夠完成泵血的功能，長(zhǎng)此以往，心臟逐漸擴(kuò)大，高血壓悄無(wú)聲息地侵害著心臟功能。而此次的感冒作為一個(gè)誘因，誘發(fā)了心功能的嚴(yán)重下降，從而產(chǎn)生了心衰的癥狀。?一、心衰患病現(xiàn)狀：隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病等心腦血管慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率持續(xù)升高。眾所周知，心衰會(huì)影響全身臟器的功能：腎血管灌注不足可致腎功能異常，肝臟長(zhǎng)期處于淤血缺氧的狀態(tài)可致心源性肝硬化，肺部淤血可增加呼吸道感染概率，長(zhǎng)期臥床的患者下肢靜脈易形成血栓。尤其是心衰的種種癥狀嚴(yán)重限制了患者的日?；顒?dòng)，影響生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。心衰還會(huì)影響患者的工作、社交，甚至帶來(lái)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。?二、發(fā)生心衰的原因：1.原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因。其中，擴(kuò)張型心肌病是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，是心衰的常見(jiàn)病因。此外，患有各種心血管疾病，如高血壓、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心臟瓣膜病、心律失常等，若不及時(shí)接受治療，導(dǎo)致病情進(jìn)展、惡化，也可導(dǎo)致心衰。2.除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。糖尿病、肥胖、代謝綜合征、甲亢等也是心衰的常見(jiàn)病因。上述患者為心衰的高危人群，除治療原有疾病外，應(yīng)定期做心電圖、心臟彩超等檢查，若出現(xiàn)心衰的癥狀要及時(shí)就診。3.此外，一些治療腫瘤藥物、抗抑郁藥、非甾體類(lèi)抗炎藥等也可導(dǎo)致或加重心衰。因此，建議腫瘤患者抗腫瘤治療前系統(tǒng)評(píng)估心臟功能，并在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。其他系統(tǒng)性疾病也可造成心衰，例如多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤可導(dǎo)致心臟淀粉樣變。心臟淀粉樣變病死率高、預(yù)后差，應(yīng)盡早診治。4.除疾病外，酗酒也可導(dǎo)致心衰。酒精性心肌病的發(fā)病與長(zhǎng)期大量的酒精攝入有密切關(guān)系，多發(fā)生于30～55歲的男性。有10年以上大量飲酒史，出現(xiàn)心臟病的癥狀和體征，能排除其他心臟病的患者應(yīng)考慮本病。?三、心衰預(yù)警信號(hào)：當(dāng)身體出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，需要警惕心衰：1.呼吸困難：這是左心衰竭最早和最常見(jiàn)的癥狀。病情較輕的患者僅于較重的體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失。隨病情進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)輕度體力活動(dòng)即感到呼吸困難，嚴(yán)重者在休息時(shí)也感到呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位休息。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的另一種表現(xiàn)，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情輕的患者坐起后幾分鐘癥狀消失，嚴(yán)重的患者可持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫和口唇紫紺。2.乏力、運(yùn)動(dòng)能力下降：心衰患者經(jīng)常并且早期就可以出現(xiàn)疲乏無(wú)力，運(yùn)動(dòng)能力下降等癥狀。3.水腫：與腎臟引起的浮腫不同，心衰引起的水腫多先見(jiàn)于身體低垂的部位，比如下肢。臥床患者常表現(xiàn)在腰、背及尾椎骨周?chē)炔课?，按壓可出現(xiàn)凹陷，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身水腫。下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。部分患者還會(huì)出現(xiàn)胸膜腔積液。4.咳嗽和咳痰：心衰患者常常出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫痰或血痰，多與呼吸困難并存。很多患者常被誤診為肺部感染。此癥狀是心衰引起肺泡和支氣管黏膜淤血、滲出所致。5.其他：心衰患者還可有食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛、失眠、心慌等非特異癥狀。嚴(yán)重心衰引起腦缺氧時(shí)，患者還可出現(xiàn)嗜睡、眩暈、眼前發(fā)黑、意識(shí)喪失、抽搐等癥狀。?四、心衰日常小貼士心衰雖然可怕，但是在生活中，我們可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)的預(yù)防和治療可有效減少其發(fā)生、延緩其進(jìn)程。除了在《得了心衰怎么吃藥？——藥物篇》以及《得了心衰吃藥還不管用怎么辦？器械治療來(lái)幫忙》中提到的治療方法外，在日常生活中可以通過(guò)一些運(yùn)動(dòng)、飲食的方式來(lái)延緩心衰進(jìn)展并減少再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。1.?運(yùn)動(dòng)康復(fù)?我們可以將日常生活中的運(yùn)動(dòng)大致分為兩大類(lèi)，即動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)和靜力性運(yùn)動(dòng)，動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)是指肌肉的交替收縮，使心輸出量增加，如跑步、游泳等；靜力性運(yùn)動(dòng)則是指讓肌肉持續(xù)收縮，對(duì)心臟造成壓力負(fù)荷，不利于心臟恢復(fù)，如舉重。所以，對(duì)于出院后需要康復(fù)的心衰患者，步行、騎自行車(chē)、跑步機(jī)訓(xùn)練、太極和瑜伽等運(yùn)動(dòng)被推薦為預(yù)防和改善心力衰竭癥狀等有力手段。當(dāng)然，鍛煉強(qiáng)度也并非越強(qiáng)越好，不同嚴(yán)重程度的心衰患者需要不同程度的鍛煉，例如對(duì)于早期慢性心力衰竭的患者，采取間歇有氧運(yùn)動(dòng)是比較安全的。如有氧運(yùn)動(dòng)一次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60min，之后進(jìn)行整理運(yùn)動(dòng)（放松運(yùn)動(dòng)），每周大概3-5次即可。2.?生活習(xí)慣?首先要意識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的重要性，按時(shí)服藥可以有效的控制疾病的進(jìn)展以及改善心衰的癥狀。其次就是要多注意“水”的控制，體內(nèi)的“水”多了，就會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，使心衰加劇。可以關(guān)注平時(shí)喝了多少水，排了多少水，買(mǎi)有刻度的容器進(jìn)行記錄。也可關(guān)注自己胸悶咳嗽的癥狀有沒(méi)有加重，體重有沒(méi)有增加、腿腳是不是有水腫等，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，則需要及時(shí)就醫(yī)調(diào)整藥物。3.心態(tài)調(diào)整治療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用、給兒女造成的負(fù)擔(dān)、無(wú)法從事正常的體力勞動(dòng)等會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒。而情緒波動(dòng)劇烈或其他外界刺激都可導(dǎo)致其病情加重。。在注重規(guī)律服藥都同時(shí)也要注意自我的疏導(dǎo)，及時(shí)與親朋好友溝通，減少自我的心理負(fù)擔(dān)及壓力，最大程度地降低不良情緒對(duì)疾病康復(fù)的負(fù)面影響。4.營(yíng)養(yǎng)管理?心力衰竭發(fā)生后由于全身代謝的改變，加上機(jī)體消耗增加，使得心力衰竭患者很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)又能加劇心力衰竭的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致預(yù)后不良。良好的飲食管理可改善心力衰竭的病理過(guò)程，促進(jìn)臨床康復(fù)、提高生活質(zhì)量和降低遠(yuǎn)期病死率。第一，低鈉限水是臨床上控制心力衰竭加重，緩解臨床癥狀的重要舉措，可以通過(guò)限制食鹽的攝入量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如生活中清淡飲食。但在使用利尿劑的患者，正常鈉鹽飲食可明顯降低入院率，而低鈉飲食組則相反。因此，在日常生活中要應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整，不能一味限制鈉鹽攝入。第二，心力衰竭患者應(yīng)減少單糖飲食而增加高纖維飲食的攝入。據(jù)最新的研究，不同膳食模式對(duì)心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較大影響，富含蔬菜、水果、全谷物、魚(yú)類(lèi)、堅(jiān)果和豆類(lèi)的健康膳食模式可降低心力衰竭的發(fā)生。第三，蛋白質(zhì)與必需氨基酸的聯(lián)合應(yīng)用能提高心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，尤其對(duì)于老年人。研究顯示必需氨基酸可以改善心力衰竭患者的預(yù)后，促進(jìn)臨床康復(fù)。因此心力衰竭患者需保證蛋白質(zhì)及必需氨基酸的攝入。2022年12月01日829
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 心力衰竭患者原本就有基礎(chǔ)性心臟病，機(jī)體變得“嬌嫩“”，特別病情平穩(wěn)時(shí)切不可掉以輕心，稍有風(fēng)吹草動(dòng)，便可能導(dǎo)致心衰急性加重，這也是心衰患者反復(fù)住院的原因，所以心衰患者一旦確診，心衰的管理和避免以下誘發(fā)因素非常關(guān)鍵。1.感染：其中呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。比如房間經(jīng)常通風(fēng)，流感季節(jié)少去商場(chǎng)、電影院等人群密集的場(chǎng)所，氣溫變化時(shí)注意增減衣物等，有助于預(yù)防呼吸道感染。2.心律失常：尤其是快速心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。3.血容量增加：靜脈輸液過(guò)多過(guò)快、鈉攝入過(guò)多等。4.勞累過(guò)度：包括體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等。5.妊娠和分娩：有心臟病的孕婦，在妊娠和分娩過(guò)程中容易發(fā)生。6.治療不當(dāng)：不恰當(dāng)?shù)赝７蛩幬锘蚪笛獕核幬铩?/a>2022年11月08日2613
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 好，這邊有個(gè)問(wèn)題，就是心衰了，支架還能用嗎？支架用用后心功能還能不能恢復(fù)?。窟@就取決于你這個(gè)心肌缺血的范圍啊，如果你心肌缺血，這個(gè)心衰是缺血性心肌病造成的，特別是你在這個(gè)缺血的區(qū)域內(nèi)，就是在你那個(gè)病變的那個(gè)血管的區(qū)域內(nèi)，仍然有存活心肌的存在，那這個(gè)時(shí)候呢，是可以做支架的，做支架對(duì)對(duì)這個(gè)新功能是有好處的，做完了以后呢，也也新功能也會(huì)恢復(fù)，但是如果那梗死的時(shí)間很長(zhǎng)了，那個(gè)地方已經(jīng)沒(méi)有存活心機(jī)了，這個(gè)時(shí)候你說(shuō)我再去開(kāi)通，把那支架支上去，讓血流過(guò)去有沒(méi)有用??？那時(shí)候用處就非常小了。 嗯。2022年09月27日121
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姜偉峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 心力衰竭有什么注意事項(xiàng)？心力衰竭的患者啊，平時(shí)一定要注意一個(gè)食鹽的攝入和水分的攝入，因?yàn)樾牧λソ叩母驹蚴巧眢w的這種血容量超過(guò)了一個(gè)心臟的一個(gè)負(fù)擔(dān)啊，超過(guò)了心臟的一個(gè)能力啊，造成這種心臟的一個(gè)泵的負(fù)擔(dān)兩個(gè)原因，一個(gè)原因就是你攝入的過(guò)多了，比方說(shuō)食鹽過(guò)多了，有可能導(dǎo)致高血壓，有可能導(dǎo)致這種水的在身體里的儲(chǔ)留，那這個(gè)時(shí)候需要我們利尿劑把您身體多余的水分給你排出去，另外一個(gè)原因就是身體的血容量或者水分是正常的，但是因?yàn)樾呐K有其他的基礎(chǔ)疾病，收縮沒(méi)力氣了，那這個(gè)時(shí)候單純的靠利尿劑不能完全的緩解，需要一些其他的一些輔助治療。2022年08月30日122
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沈成興主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 又是周一，今天沒(méi)有專(zhuān)家門(mén)診，與俄烏戰(zhàn)爭(zhēng)沒(méi)有關(guān)系。 作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，這個(gè)特殊時(shí)期總是第一個(gè)關(guān)照的對(duì)象，當(dāng)然也是為了醫(yī)患雙方的安全。 在這非常時(shí)期，作為一個(gè)心血管大夫，對(duì)于大家在常見(jiàn)的心管方面有幾點(diǎn)建議或者忠告。第一，高血血壓患者，對(duì)這種患者非常多見(jiàn)啊，對(duì)高血壓患者主要是堅(jiān)持用藥，不要輕易調(diào)整，同時(shí)隨著焦慮的增加，有可能造成血壓控制的不易，所以與醫(yī)生可以保持聯(lián)系。 溝通首先要不能輕易的減少。 第二，對(duì)于冠心病患者，冠心病患者大部分都在吃雙聯(lián)抗血小板調(diào)脂啊，被阻劑等等藥物，而這些藥物都屬于血管保護(hù)劑，大部分不用擔(dān)心，堅(jiān)持吃藥也同樣是非常關(guān)鍵。 第三，心力衰竭患者，尤其是那種叫收縮功能不全的心力衰竭患者，我到蠻擔(dān)心的啊，這一部分人群，我們定義的那種脆弱人群，這種人群啊，他的心衰的加重常常第一個(gè)誘因是感染，而新冠就是感染的源頭之一，所以務(wù)必提醒此類(lèi)患者要預(yù)防。 一起感染，不管是性冠還是其他的感染，那都有可能誘發(fā)，或者是原有的心衰加重，所這種情況下做好個(gè)人的防護(hù)極其重要。呃，對(duì)那些有胸痛的，懷疑急性冠脈綜合征啊，通俗講心肌梗死的患者，毫無(wú)疑問(wèn)你首先要到醫(yī)院，無(wú)論醫(yī)院2022年03月07日1584
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.胃食管反流。右側(cè)臥位睡覺(jué)時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃排空延遲、胃內(nèi)壓力升高、食管下段括約肌松弛，容易出現(xiàn)反流。所以，患有胃食管反流的人左側(cè)臥位可以使“閥門(mén)”關(guān)閉，防止胃酸等物質(zhì)反流到食道。另外，也可以把床頭抬高10-15度。重力作用也可以防止食物回流到食道。2.消化不良。右側(cè)臥睡有助于消化。胃和胰腺位于身體的左側(cè)，右側(cè)臥位可以讓胃液和胰酶分泌增加，幫助消化。3.睡眠呼吸暫停。仰臥睡可能會(huì)導(dǎo)致舌根后墜加重氣道阻塞。側(cè)臥睡和趴著睡有助于氣道通暢，緩解睡眠呼吸暫停。但是，趴著睡有可能導(dǎo)致頸部、肩背部肌肉疼痛。手臂神經(jīng)受壓會(huì)出現(xiàn)麻木、無(wú)力等。4.脊柱疾病。仰臥或側(cè)臥可以緩解脊柱疾病導(dǎo)致的頸部、腰背部肌肉疼痛。選擇合適的床墊和枕頭，可以減輕脊柱的壓力，降低疼痛的發(fā)生幾率。頸椎病的患者經(jīng)常有兩個(gè)誤區(qū)，一是不枕枕頭，二是喜歡用毛巾卷著酒瓶當(dāng)枕頭。應(yīng)該選擇合適的枕頭，不應(yīng)讓頭部過(guò)伸。腰背痛的患者可以在腰背部和膝關(guān)節(jié)下放一個(gè)薄枕頭或者毛毯，來(lái)減輕脊柱的壓力。5.心力衰竭。心力衰竭患者左側(cè)臥睡時(shí)，胸腔內(nèi)的肺部和縱膈由于重力作用會(huì)移位壓迫心臟，可能會(huì)影響心臟功能，加重心臟負(fù)擔(dān)。這時(shí)激活腎臟的相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致夜尿增加。必要時(shí)可以采用半臥位來(lái)緩解心衰癥狀。6.夜間心動(dòng)過(guò)緩。左側(cè)臥位可以刺激交感神經(jīng)反應(yīng)，提高心率。2022年03月05日921
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心衰相關(guān)科普號(hào)
陳煜陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
陳煜陽(yáng) 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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呂慧霞醫(yī)生的科普號(hào)
呂慧霞 主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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楊秀濱醫(yī)生的科普號(hào)
楊秀濱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心
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