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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內科 在過去的三十年里，陸續(xù)出現(xiàn)了幾種射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）的有效療法，但射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的治療進展卻不容樂觀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉運體2（SGLT2）抑制劑是治療糖尿病的藥物之一，現(xiàn)已成為HFrEF基礎治療方案的新組分。DAPA-HF（達格列凈）和EMPEROR-Reduced（恩格列凈）試驗中積累的證據已經證明，SGLT2抑制劑可使伴或不伴糖尿病的HFrEF患者獲益。2021年8月27日，ESC 2021大會正式公布了EMPEROR-Preserved研究結果，恩格列凈顯著降低了HFpEF患者的心血管死亡或心力衰竭住院復合重點風險達21%。在近日召開的美國心力衰竭學會科學年會上公布的PRESERVED-HF試驗結果顯示，達格列凈可改善HFpEF患者的癥狀和體力活動限制，并且無論患者是否伴有糖尿病，射血分數如何，該獲益均一致。目前HFpEF的病理生理學模型、SGLT2抑制劑的藥效動力學特征、對既往試驗的二次分析、PRESERVED-HF和EMPEROR-Preserved試驗結果都提示SGLT2抑制劑可使HFpEF患者獲益。HFpEF的病理生理學機制HFpEF病因多樣，受多種因素影響，具有復雜的病理生理學機制。盡管HFpEF的確切病理生理機制仍不確定，目前流行的理論以四個器官系統(tǒng)異常為中心，這些系統(tǒng)的病理生理學基礎相互重疊，在HFpEF的進展中起關鍵作用。1.心臟異常HFpEF患者常見多種心臟結構和功能異常。巨細胞骨架蛋白titin低磷酸化使心肌細胞僵硬度增加，是HFpEF的發(fā)病機制之一。左心室（LV）舒張功能受損，導致左心室充盈壓升高，使HFpEF患者出現(xiàn)呼吸困難和運動耐力下降。潛在的心肌炎癥也誘發(fā)了左心室肥厚和舒張功能障礙。雖然HFpEF患者的左心室射血分數（LVEF）正常，但其心肌收縮力和左心室收縮功能受損與HFpEF的預后差有關，心臟變時功能受損可能進一步加重運動受限。2.血管功能紊亂一些HFpEF患者的主動脈擴張性降低，心室和主動脈僵硬度同時增加，導致后負荷或前負荷的改變帶來更顯著的血壓變化，進而損害舒張功能，加重左心室重塑和纖維化，使運動耐力進一步受損。此外，一氧化氮信號受損、氧化應激和炎癥可能導致冠脈微血管功能障礙，從而導致靜息狀態(tài)下的心肌損傷和心臟儲備進一步減少。3.腎臟異常HFpEF的靜脈充血可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，從而促進氧化應激和全身炎癥反應，以及脂肪組織炎性因子的釋放，導致水鈉潴留。水鈉潴留可使容量過載狀態(tài)長期存在，從而導致心臟充盈壓的增加。此外，研究者還認為白蛋白尿與心臟力學異常有關，是HFpEF的一個重要危險因素?？傊?，腎臟在HFpEF中的具體機制尚不明確。4.肥胖肥胖是一種與胰島素抵抗有關的獨特而常見的HFpEF表型。肥胖的HFpEF患者存在心臟充盈壓升高、心肌能量受損、左心室向心性肥厚，導致舒張功能障礙。由于脂聯(lián)素和瘦素調節(jié)的改變，心外膜脂肪組織沉積在周圍的心肌和血管中，這與HFpEF相關的心室功能障礙和冠狀動脈鈣化有關。心外膜脂肪的增加進一步引發(fā)促炎細胞因子、細胞信號分子和酶的釋放，如醛固酮、腎上腺素和瘦素，從而導致心臟重塑。此外，內臟脂肪與全身炎癥狀態(tài)有關，可導致細胞因子介導的心肌、內皮和腎實質的損傷。心肌細胞的能量代謝異常也可能因黃嘌呤氧化酶活性的增加所致，表現(xiàn)為體內尿酸的增加。酮體氧化代謝（可以為心肌細胞提供額外的能量來源）合并沉積在心肌周圍的心外膜脂肪組織的脂肪分解減少，可能進一步促進心臟代謝引起的炎癥和HFpEF的發(fā)展。SGLT2抑制劑對HFpEF病理生理的影響既往試驗的累積證據是研究者對SGLT2抑制劑的潛在治療效果持積極態(tài)度的關鍵因素。SGLT2抑制劑同時作用于多種途徑，對涉及HFpEF發(fā)病機制的多個器官系統(tǒng)產生有利影響。SGLT2抑制劑可以干擾驅動HFpEF潛在病因的主要病理生理機制，如全身性炎癥、氧化應激和神經激素激活，從而減少不良心血管事件的發(fā)生率。研究證實，SGLT2抑制劑可減少心臟肥大和心肌炎。據推測，SGLT2抑制劑可以減少心肌周圍的心外膜脂肪組織，可能改善心肌擴張性。同時，SGLT2抑制劑具有直接多效作用，可減少過度的舒張期張力、減少左心室質量，從而減輕心臟前負荷。據推測，SGLT2抑制劑還能減輕微循環(huán)功能障礙，從而降低血管僵硬度和全身血壓。在使用SGLT2抑制劑治療的患者中觀察到，內皮功能改善常伴隨著腎功能改善。SGLT2抑制劑促進利尿，可能導致血漿和間質容積減少，紅細胞質量和血細胞比容增加，可能逆轉腎臟重塑并減輕氧化應激。此外，SGLT2抑制劑可以改善HFpEF的癥狀，部分原因是由于對代謝途徑的干擾。SGLT2抑制劑誘導生酮代謝，從而利用高能效的酮體而不是低能效的脂肪酸和葡萄糖氧化來產生心肌能量，從而提高心肌和腎臟的效率和功能?；颊呤褂肧GLT2抑制劑治療后，胰高血糖素與胰島素比例升高，促進了脂質動員，從而使體重減輕。此外，SGLT2抑制劑可能通過增加腎臟尿酸鹽排泄來降低血清尿酸濃度，還可減少腎周脂肪。SGLT2抑制劑治療HFpEF的證據概覽對HFpEF試驗的薈萃分析表明，SGLT2抑制劑改善了患者的心力衰竭住院和心血管死亡的復合結局。表1. SGLT2抑制劑治療HFpEF臨床試驗的結果注：VERTIS-CV和DECLARE TIMI-58將射血分數<45%的HF歸類為HFrEF；SOLOIST-WHF將射血分數<50%的HF歸類為HFrEF。在EMPEROR-Preserved試驗中，與安慰劑組相比，恩格列凈（10mg qd）顯著降低主要復合終點事件（因心血管原因死亡和因心力衰竭住院）風險達21%（HR 0.79, 95% CI 0.69-0.90, p<0.0001）；顯著降低全因死亡和因心力衰竭住院復合終點的風險達15%（HR 0.85, 95% CI 0.76-0.95, p=0.005）。恩格列凈的作用在伴或不伴糖尿病的患者中是一致的，并且在由LVEF和性別定義的亞組中也是一致的。這項里程碑式的研究，讓恩格列凈成為首個HFpEF治療藥物，也是首個全階段心衰治療藥物。在PRESERVED-HF試驗中，與安慰劑組相比，在12周時，達格列凈組患者的平均KCCO臨床總評分較高（效應量5.8分；P=0.001）；KCCQ總體癥狀評分（效應量5.8分，P=0.003）和體力活動限制評分（效應量5.3分，P=0.026）均更高；6 min步行試驗結果更優(yōu)（效應量20.1m，P=0.007）；研究結果在不同年齡、性別、糖尿病史、LVEF（60% vs. > 60%）或其他預設參數（相互作用P均＞0.05）中無差異。EMPEROR-Preserved試驗和PRESERVED-HF試驗，共同支持將SGLT2抑制劑作為HFpEF治療的一種新選擇。總結SGLT2抑制劑可同時作用于HFpEF的多種病理生理環(huán)節(jié)，改善患者的臨床結局，這一假設得到了既往臨床數據及近期發(fā)表的PRESERVED-HF、EMPEROR-Preserved試驗的支持。正在進行的DELIVER試驗，將提供更多關于SGLT2抑制劑對HFpEF患者的潛在優(yōu)勢的重要結果，讓我們拭目以待。參考文獻：1.Anker SD, Khan MS, Shahid I, et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejectionfraction: reasons for optimism. Eur J Heart Fail. 2021 Aug; 23(8): 1250-1255. doi:10.1002/ejhf.2279. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34173305.2.Kosiborod M. Effects of dapagliflozin on symptoms, function, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: main results from the PRESERVED-HF trial. Presented at: HFSA 2021. September 12, 2021. Denver, CO.3.Packer M, Butler J, Zannad F, Anker SD; EMPEROR-Preserved Trial Study Group. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2021 Aug 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824. Epub ahead of print. PMID: 34459213.原創(chuàng)醫(yī)脈通2021年10月02日
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楊兵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內科 心血管病患者需要長期用藥，如果遇到酷暑苦寒、暴風雨雪等極端天氣，疫情管控政策變化，或者國慶、春節(jié)等長假，一定要提前做好計劃、做好準備：心血管慢病患者：如高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、瓣膜病等穩(wěn)定期，極端天氣期間盡可能減少出門，提前備足藥品、食品、飲用水（極端天氣和過節(jié)都會有影響哦）。心血管病急癥：如高血壓大于180/120mmHg、急性發(fā)作的胸痛、急性發(fā)作的心動過速/心動過緩/暈厥黑矇、急性發(fā)作的呼吸困難等，請呼叫120急救中心來院，切勿自行來院。擇期住院患者，需要注意交通安全，有行程變化及時跟醫(yī)院聯(lián)系，調整來院時間。關注政府部門公布的交通、疫情管控政策和醫(yī)院停診調休等公告，提前做好預約工作。如有疾病變化或診療問題，建議通過好大夫在線等網絡平臺，楊兵教授團隊做好了充分的準備，會盡快為您解疑答惑。2021年09月13日1597
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王文艷主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 心血管內科 目前我們的心衰患者的治療原則主要是治療病因，去除誘因，如果是一個高血壓的患者，口服降壓藥物來治療心衰，這個還是容易理解的。但是有些心衰患者比如心肌病的患者，它本身的血壓就會偏低，有時候收縮壓才90出頭。但是醫(yī)生仍然會處方以下這些(降壓)藥物：比如說沙坦類，氯沙坦，坎地沙坦沙庫巴曲纈沙坦普利類的藥物，比如說培哚普利，依拉普利還有貝塔受體阻滯劑，比如說美托洛爾，比索洛爾還有醛固酮受體拮抗劑，螺內酯恩格列凈，達格列凈有時還有利尿劑，呋塞米，氫氯噻嗪。這一長串的藥物。去查閱的說明書，怎么都是一些降壓的藥物呢，患者不禁非常困惑。我是心衰本來血壓就低或者并不高，醫(yī)生怎么還給我處方這些(降壓)藥物呢？#心衰#其實，雖然這些藥物是可以降低血壓的作用，但是當發(fā)生心衰的時候，它們發(fā)揮的作用并降低血壓，而是去對抗心衰患者身體里面異常興奮的神經內分泌激素，可以起到逆轉重構，保護心肌，預防猝死，減少心衰再入院等等心衰病人的保護作用但是不可否認在使用的過程當中，它們也可能會影響血壓，所以心衰?？漆t(yī)生經常會告誡心衰患者的一句話，就是：你要監(jiān)測血壓，而且也會根據血壓水平的高低來調整這些藥物的劑量，甚至減少藥物的種類。所以在家里要經常監(jiān)測血壓。?？漆t(yī)生對心衰患者全程把關，遇到血壓偏低的患者，啟動這些藥物治療的開初，都會從很小的劑量來逐漸地滴定或者是調整藥物的劑量，使它們對心臟的保護作用逐漸達到最大，即使剛開始血壓有輕度的下降，如果能夠耐受建議盡量繼續(xù)堅持，讓心臟持續(xù)的得到修復和保護，有很多的心衰患者的心功能會改善，血壓反而會逐漸的回升。所以心衰患者在接受這些抗心衰(降壓)藥物治療的過程當中，如果發(fā)生了血壓偏低的情況，一定要告知醫(yī)生，由醫(yī)生來對這些藥物進行調整和指導，而不要驟然把這些藥物停掉，或者自行停服某一些藥物造成不良后果。良好的醫(yī)患溝通和患者依從性可以幫助心衰患者逐步康復哦！王文艷醫(yī)生，門診時間 周一下午，周二上午2021年09月10日1157
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祖凌云主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內科 心力衰竭（heart failure），簡稱心衰，是指心臟的收縮和或舒張能力下降引發(fā)的心臟循環(huán)障礙癥候群。心衰并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心力衰竭又被稱為心臟病治療的最后大戰(zhàn)場。各種心臟病的終末階段包括高血壓、冠心病、糖尿病等等都會進展為心力衰竭。所以，心衰的發(fā)病率越來越高。 很多朋友對心力衰竭的各種表現(xiàn)認識不清，往往就診時會走錯科室，比如有些人因呼吸困難去看呼吸科，因腹脹去看消化科，因尿少去看腎內科。 下面我們就來看看心力衰竭的典型癥狀： 1） 呼吸困難： 勞力性呼吸困難：起初發(fā)生在重體力活動時，休息后可自行緩解。呼吸困難的嚴重程度與心衰程度相關。比如有些人原來上三層樓喘不上氣來（呼吸困難），隨著心衰進展，上兩層樓一層樓就會出現(xiàn)喘息，甚至日常活動也會呼吸困難。 夜間陣發(fā)性呼吸困難：發(fā)生在夜間，平臥位入睡后突然憋醒，感到窒息并迅速坐起，做起后感呼吸困難有緩解。 端坐呼吸：患者由于呼吸困難嚴重，無法平臥，坐位時呼吸困難有所改善，只能被迫保持坐位。 咳粉紅色泡沫樣痰：嚴重心力衰竭時，由于肺淤血，可能出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，甚至可能聽到明顯的哮鳴音。 2）體力下降、疲勞感和虛弱感：因為是一種整體感受，所以經常被忽略掉，有些人還可出現(xiàn)記憶力下降、焦慮、失眠的伴隨癥狀。 3）水腫：往往先出現(xiàn)在下垂的部位，如足、踝的水腫，隨心衰加重逐漸向上蔓延及全身，發(fā)展緩慢。臥床病人為腰骶部和下肢水腫。早期可以白天出現(xiàn)水腫，夜間休息后消失，晚期出現(xiàn)全身水腫。 4）尿量變化：早期可出現(xiàn)夜間排尿增多，嚴重時則出現(xiàn)尿量減少、少尿，甚至引起腎功能衰竭。 5）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘上腹痛等癥狀。上述癥狀與長期胃腸道淤血有關，出現(xiàn)與心衰明顯加重期 醫(yī)生提示： 1.當然以上癥狀并不是心衰獨有的，如出現(xiàn)上述癥狀需及時與醫(yī)生溝通，進行相關的輔助檢查進行鑒別。 2.心衰病人絕對禁止吸煙，可以少量飲酒，一般人每日至多可飲葡萄酒100毫升，或白酒1兩。如為酒精性心肌病引起的心衰，必須完全戒酒。 3.心衰患者避免過度勞累和體力勞動、情緒激動和精神過度緊張等應激狀態(tài)。2021年09月04日657
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 親愛的患者朋友，我們心衰?？谱罱舆B收治二位患者，都是因為吹空調，引起發(fā)熱、肺感染，一位直接住進了ICU，呼吸機輔助，另一位也病情危重，搶救一周！盛夏提醒大家注意：1、天熱不能直接吹空調，空調要盡可能放在另一間屋子里，否則出現(xiàn)感冒，可能直接導致急性左心衰，需要住院搶救；2、避免腹瀉，很多心衰朋友都在服用利尿劑，合并腹瀉時會出現(xiàn)低鉀和心臟驟停，我們在臨床上見過多例心衰患者，因為腹瀉引起心臟驟停的病例！大家要引以為戒；3、避免大量出汗，適當補充水分。夏天時溫度高，出汗和蒸發(fā)都增加，鹽隨汗液排出增加，在低鈉和低血容量的情況下，心衰患者非常容易出現(xiàn)低血壓，大家要注意營養(yǎng)均衡和適量補充飲水！2021年07月23日1566
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現(xiàn)為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，原德國弗萊堡大學心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學醫(yī)學院博士導師，德國漢諾威醫(yī)科大學分子醫(yī)學科研博士，心臟外科學臨床博士，同時擁有德國心臟外科?？漆t(yī)師執(zhí)照和德國重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學心血管外科教授、研究生導師，是深圳市“孔雀計劃”認定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才?，F(xiàn)學術任職主要有中國醫(yī)療保健國際交流促進會心臟重癥分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會全國委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計源期刊《中國心血管病研究》雜志編委等。很多老年朋友都有“身體不舒服，扛一扛就過去了”，不到萬不得已堅決不去醫(yī)院看病的習慣。事實上，有些疾病可能能扛過去，但對于大多數疾病，扛著只會延誤治療時機。對于心衰這種疾病，“扛”就好像“懸崖不勒馬”，后果會非常嚴重。“心衰”全稱為心力衰竭，是心功能不全的最嚴重階段，也是心血管疾病的最后一環(huán)。由于各種原因導致的心臟疾病使心臟結構或功能改變，心臟的收縮功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，同時舒張功能障礙，器官和組織中的血液不能順利回流到心臟。最新統(tǒng)計顯示，我國心衰的患病率約為1.3%，心衰患者有約1370萬人。在>70歲的人群中，患病率更是超過了10%。也就是說，在70歲以上的老年人中，每10個人就有一個人患有心衰。約20%的心衰患者在確診后1年內死亡，出院后5年內死亡率高達42%。據統(tǒng)計，我國醫(yī)院內每年因心衰死亡人數約17萬，平均每天就有465個人死于心衰。作為一種慢性疾病，心衰的后果雖然嚴重，但系統(tǒng)規(guī)范的治療和嚴格規(guī)律的自我管理能將心衰帶來的影響降到最低，同時延緩心衰的發(fā)展，“懸崖勒馬”，挽救患者的生命。但很多患者對心衰的癥狀和危害不了解，身體不舒服喜歡扛著，不能保障心衰治療和管理，造成了非常嚴重的后果。以下這些癥狀提示心衰的發(fā)生，需要特別注意，一旦發(fā)現(xiàn)類似的癥狀，一定要盡快就醫(yī)，堅決不能硬扛。01、氣短和乏力：由于心臟功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，許多心衰患者往往在輕微的活動后就會上氣不接下氣。02、心跳加快、心慌：由于心臟的收縮功能障礙，射血困難，機體自身調節(jié)會使心率加快以便增加心臟射血。03、腳和腳踝腫脹：心衰和腎功能減退導致液體積聚，不僅可以導致下肢腫脹，還可能使體重異常升高，如24h內就可能增加1-2kg。04、持續(xù)地咳嗽和氣喘，平躺感覺呼吸困難：這是由于血液回流障礙導致液體在肺內積聚?？却募觿⊥ǔＪ切乃ゼ又氐谋憩F(xiàn)，提示患者需要及時就醫(yī)。05、手腳冰涼、渾身發(fā)冷：心衰患者輸出血量過少，體內大多數可用的血液都流向了大腦等重要器官，末梢血液循環(huán)障礙。06、情緒低落：心衰患者通常會對自身健康狀況有一定認知，導致了他們的憂慮患者在承受渾身乏力等心衰癥狀的困擾的同時還總在擔心拖累家人、朋友。有一些患者在規(guī)律的治療過程中會出現(xiàn)心衰加重的情況，出現(xiàn)疲乏加重、運動耐力降低、靜息心率增加≥15-20次/min、活動后氣急加重、水腫再現(xiàn)或加重、體重增加等癥狀。這時患者可以選擇根據癥狀自行調整基本治療藥物，如增加利尿劑劑量，根據心率和血壓調整β受體阻滯劑、ACEI或ARB等的劑量等。但如果自行調整藥物后癥狀沒有緩解，反而有愈發(fā)加重的趨勢，一定要及時前往醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)生協(xié)助調整藥物種類和劑量，千萬不要硬扛。心衰患者日常生活中注意哪些事項可以控制疾病的發(fā)展？堅持服藥：這是心衰治療最根本的原則。檢測血壓、心率及體重：血壓、心率和體重是反映心衰患者心臟功能的可靠指標，如出現(xiàn)異常波動，應及時就醫(yī)。飲水適度：由于心衰疾病的特殊性，患者需要注意控制液體的攝入量。營養(yǎng)均衡：心衰患者要保持營養(yǎng)均衡，少油少鹽。適量運動：心衰患者很難承受高強度的運動，一定要控制好運動量和時間。心情愉快：患者要保持良好的心態(tài)，對自身健康狀況有正確的認識。2021年05月25日986
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 季節(jié)變化，對于心血管疾病有什么影響，大家好，我是阜外醫(yī)院冠心病中心的宋雷醫(yī)生啊，我的主要專業(yè)呢，是冠心病以及冠心病的介入治療就是現(xiàn)在季節(jié)變化的這些這個天氣早晚溫差比較大，溫度的刺激呢，可能會對血管有一些影響，有時候尤其是心臟心腦血管在空氣這個突然冷突然熱的變化過程中呢，可能會造成痙攣有可能在這個存在技術不變的情況下呢，可能會加重這個問題的存在加重缺水，所以那個心血管病人呢，一定要注意在季節(jié)變化的時候呢，注意增減衣服啊，呃，在白天熱的時候呢，不要這個拖得太快，然后這個在早晚溫差大的時候呢，避免他突然冷的這種刺激啊，這樣能夠這個減少心血管事件的發(fā)生，而且在比如說過太熱的時候呢，不要貪涼把空調不要開得太大，比如說這個也不要沖太涼的，這種冷水澡都容易引起這種血管的新聞。2021年05月13日702
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管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 研究表明，近75%的心衰患者存在睡眠障礙和睡眠質量差。良好的睡眠質量可以促進健康，提高生活幸福感。以下是改善睡眠小貼士1.入睡前進行放松活動，如瑜伽、拉伸活動，戶外散步也可以改善睡眠。 2.改善睡眠“衛(wèi)生”，保障睡眠潔凈度——睡前避免攝入咖啡因，如咖啡、茶、巧克力，睡前1小時避免使用手機、iPad等電子設備，遠離電視干擾。3.存在打呼、陣發(fā)性夜間呼吸困難、睡眠呼吸暫停以及白天嗜睡等可疑睡眠呼吸障礙，請及時就醫(yī)。~~有些打呼可能存在“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”——OSAHS，打呼的朋友在白天可能會感到疲憊、精力不足，難以集中注意力，甚至可能不知不覺中又睡著了——開車的打呼人要警惕了??！OSAHS可以導致身體缺氧，對健康產生負面影響，包括：高血壓、高血糖、腦卒中、高血脂等。心衰患者如果合并OSAHS，就相當于給原本吃力的心臟又加了一層厚厚的殼~~打呼不僅僅是打呼，需要進一步睡眠呼吸監(jiān)測檢查?？茖W的評估是關鍵，早評估，早干預，早恢復改善心衰，從改善睡眠做起2021年04月18日1189
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現(xiàn)為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，原德國弗萊堡大學心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學醫(yī)學院博士導師，德國漢諾威醫(yī)科大學分子醫(yī)學科研博士，心臟外科學臨床博士，同時擁有德國心臟外科?？漆t(yī)師執(zhí)照和德國重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學心血管外科教授、研究生導師，是深圳市“孔雀計劃”認定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才。現(xiàn)學術任職主要有中國醫(yī)療保健國際交流促進會心臟重癥分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會全國委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計源期刊《中國心血管病研究》雜志編委等。隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，以及心血管疾病危險發(fā)生率增加，心力衰竭給我國衛(wèi)生醫(yī)療帶來的負擔也逐漸增大，成為了一個不可忽視的問題。研究顯示，2000年我國心衰患病率為0.9%，并且隨著年齡增高，心衰患病率顯著上升。你了解“心衰”嗎？一些關于心力衰竭的常識，是每個人都需要有所了解的知識。什么是心衰？心力衰竭，簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。需要注意的是，心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心衰發(fā)生的原因有哪些？事實上，幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生。這是因為心肌梗死、心肌病、炎癥等均可引起心肌損傷，導致造成心肌結構和功能的變化，最后造成心室收縮和（或）舒張功能低下。在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。比如：感染；心臟負荷加大：妊娠、分娩、過多過快的輸液等；藥物作用：洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃等；過度的體力活動和情緒激動；其他疾病狀態(tài)：肺栓塞、貧血等。心力衰竭有哪些表現(xiàn)？心衰一般分為急性心衰和慢性心衰。急性心力衰竭：早期：疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加。繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等。急性肺水腫：起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰，心率快。心源性休克：收縮壓降至90mmHg以下，持續(xù)30分鐘以上，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺。心動過速>110次/分。尿量明顯減少，甚至無尿。意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。慢性心力衰竭：左心衰：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難。最常見的是運動耐力下降、乏力。右心衰：腹部或腿部水腫。舒張性心力衰竭：初期表現(xiàn)不明顯，后期逐漸出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。心力衰竭如何治療？心力衰竭的患者需要注意什么？一般患者應采取高枕位睡眠，較重者采取半臥位或坐位。限制體力活動。心力衰竭較重的患者以臥床休息為主，心功能改善后，應適當下床活動，以免下肢血栓形成和肺部感染。一定要戒煙、戒酒。保持心態(tài)平衡。保證充足的睡眠。少量多餐。限水，每天液體攝入小于2L。低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克。按醫(yī)囑服藥。預防呼吸道感染。育齡婦女要做好避孕。定期檢測體重、血壓、心率。2021年04月14日1412
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 心衰是各種心臟疾病嚴重的臨床表現(xiàn)或疾病發(fā)展的晚期階段，心衰是慢性、不斷進展性疾病，需要長期堅持治療。近年雖然治療心衰的藥物和方法已有很大進展，但其死亡率和再住院率仍然居高不下。尤其是，患者對藥物治療還有很多誤區(qū)，不能持續(xù)、合理地使用能夠改善生存率的藥物。心衰分為左心衰、右心衰和全心衰，左心衰又根據左心室射血分數（LVEF），分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數中間值的心衰（HFmrEF）。不同類型的心衰治療方法截然不同，本文僅對射血分數減低的心衰最佳治療藥物進行闡述。一、改善生存率的藥物改善生存率的藥物能延長患者壽命，降低死亡率，需要患者長期服用。1、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活能導致心臟重構，促進心衰的發(fā)生和發(fā)展。ARNI/ACEI/ARB能有效抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，逆轉心臟重構和心衰的進展，減少再住院，降低死亡率。對所有新診斷的HFrEF患者應盡早使用ARNI/ACEI/ARB（除非有禁忌證或不能耐受）。有淤血癥狀和／或體征的心衰患者應先使用利尿劑以減輕液體潴留，再與ARNI/ACEI/ARB以及小劑量β受體阻滯劑聯(lián)合使用，并交替、逐步增加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。ARNI為沙庫巴曲纈沙坦；ACEI主要包括卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、賴諾普利、雷米普利；ARB主要包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。 2、β受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。臨床試驗已證實HFrEF患者長期應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。NYHA心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩(wěn)定后盡早使用。因β受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的效應需持續(xù)用藥2～3個月才逐漸產生，故起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次／分左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。使用β受體阻滯劑不能突然停藥，防止病情惡化。3、醛固酮受體拮抗劑在使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。建議LVEF≤35％、使用ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者使用醛固酮受體拮抗劑。國內主要有螺內酯，20 mg 1次／天，2周后可加量至40 mg，1次／天。通常醛固酮受體拮抗劑應與襻利尿劑合用，避免補鉀及食用高鉀食物。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 天和l周應監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測，以后每3個月監(jiān)測1次。4、SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑（達格列凈、恩格列凈、卡格列凈）能顯著降低HFrEF患者（伴或不伴2型糖尿病）心血管死亡和心衰住院風險。達格列凈在中國獲批心衰適應癥是基于DAPA-HF III期臨床試驗結果。該研究表明，在標準治療（ACEI/ARB和β受體阻滯劑）基礎上加用達格列凈，與安慰劑相比，可將心血管死亡或心衰惡化事件（包括心衰住院）復合終點風險降低26％。新近，加拿大心臟學會（CCS）與加拿大心衰學會（CHFS）建議：①對于LVEF≤40％的輕中度心衰且合并2型糖尿病的患者，以及LVEF≤40％不合并糖尿病的輕中度心衰患者，推薦應用SGLT-2抑制劑（如達格列凈）以緩解心衰癥狀、改善生活質量，并降低住院與心血管死亡風險。5、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結起搏電流減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18％，患者左心室功能和生活質量均顯著改善。SHIFT中國亞組分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個月，心血管死亡或心衰住院復合終點的風險降低44％。因此對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，或β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次／分；②心率≥70次／分，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。二、改善臨床癥狀的藥物 改善臨床癥狀的藥物能緩解氣短、呼吸困難、乏力及水腫等心衰引起的癥狀，但不能提高患者生存率。這類藥物可根據臨床需要維持、減量或停止應用。1、利尿劑利尿劑能消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。因此，在有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑。恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關鍵和基礎。若利尿劑用量不足，會降低對ARNI/ACEI/ARB的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質紊亂的風險。2、洋地黃類藥物洋地黃類藥物能通過增加細胞內鈣離子濃度，產生正性肌力作用，增強副交感神經活性，減慢房室傳導。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量，心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風險。因此，應用利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可以考慮應用洋地黃類藥物。但是，ARISTOTLE研究顯示房顫患者服用地高辛后，死亡風險與地高辛濃度獨立相關，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療導致的死亡風險增加78%，猝死風險增加了4倍。3、硝酸酯類藥物對于美國黑人心衰患者，聯(lián)用硝酸酯類藥物和肼屈嗪能改善癥狀和預后，但是在我國心衰患者中尚缺乏證據。因此，無法使用ARNI/ACEI/ARB的有癥狀HFrEF患者，可以考慮聯(lián)合使用硝酸酯與肼屈嗪治療，可能有助于改善癥狀。4、改善能量代謝藥物心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等藥物，可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質量，但對遠期預后的影響尚不確定。三、干細胞治療干細胞移植是指把具有自我更新和分化能力的干細胞移植到患者體內，修復或替換受損或壞死的心肌細胞、內皮細胞等，進而增強心功能，提高心衰患者的生存率。干細胞移植已成為當前心血管領域研究的熱點。機制可能是干細胞在體內分化為心肌細胞、新生血管，并能通過旁分泌方式促進心肌細胞的修復和再生，因此，干細胞技術可能會徹底改變心衰的治療方式。目前上海市東方醫(yī)院（同濟大學附屬東方醫(yī)院）和北京安貞醫(yī)院在我國率先開展了干細胞治療心力衰竭的臨床研究，該技術將為終末期心衰患者的治療帶來新的希望。2021年04月13日12135
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