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付強(qiáng)主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 當(dāng)瓣膜出現(xiàn)病變時(shí)發(fā)生兩種情況：一是瓣膜口出現(xiàn)狹窄，相當(dāng)于門開(kāi)不全，血流在心內(nèi)受阻，流通不暢；二是瓣膜關(guān)閉不全，就相當(dāng)于門關(guān)不攏,使得心臟收縮時(shí)血流會(huì)向前、后兩個(gè)方向流動(dòng)。這兩種情況的出現(xiàn)，均會(huì)造成心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，機(jī)體供血不足，肺部淤血，久而久之導(dǎo)致心臟衰竭和一系列的機(jī)體損害，危及生命。 1）瓣膜狹窄造成瓣膜不能完全開(kāi)放，當(dāng)心室舒張的時(shí)候，血流不能順利通過(guò)瓣膜進(jìn)入心室，心臟肌肉需要加倍工作，將血液泵入，加重了心臟的負(fù)擔(dān)。 2）瓣膜關(guān)閉不全，是指瓣膜在關(guān)閉的時(shí)候，不能完全閉合，血液向相反的方向倒流。同樣造成心臟負(fù)荷的加重。2011年11月27日
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陳家軍主任醫(yī)師 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 心胸外科 1.心臟瓣膜是指什么? 每個(gè)人的心臟內(nèi)都有四組瓣膜。即連結(jié)左心室和主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瓣、連結(jié)右心室和肺動(dòng)脈的肺動(dòng)脈瓣、連結(jié)左心房和左心室的二尖瓣和連結(jié)右心房和右心室的三尖瓣。它們均起單向閥門作用，使血液只能從一個(gè)方向流向另一個(gè)方面而不倒流。每個(gè)瓣膜由2～3個(gè)瓣葉組成，瓣葉正常時(shí)是菲薄的、光滑的、富有彈性的。 2.什么是心臟瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或變形而引起血流障礙，稱作瓣膜病。后天性，特別是風(fēng)濕性心臟瓣膜病很常見(jiàn)，其瓣本身的改變較為明顯。瓣膜狹窄：因瓣口變形而使血流不暢。二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣狹窄等。關(guān)閉不全：因瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)而造成血流反流。簡(jiǎn)單的講，心臟瓣膜就是門，瓣膜狹窄就相當(dāng)于門打不開(kāi)，瓣膜關(guān)閉不全就相當(dāng)于門關(guān)不攏。 3.為什么有些病人需要換瓣? 瓣膜發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全，失去單向閥門作用，而瓣膜的病變又不能用閉式擴(kuò)張術(shù)或成形術(shù)進(jìn)行有效的治療，此時(shí)則須在體外循環(huán)下通過(guò)外科手術(shù)的方法將原有的病變瓣膜切除，換上一個(gè)人造的心臟瓣膜，以恢復(fù)單向閥門的生理功能，解除或減輕癥狀。全世界每年都有成千上萬(wàn)的病人由于接受了此種手術(shù)而獲得新生。我院從第一例換瓣手術(shù)至今已有30多年的歷史。臨床效果是肯定的。 4.二尖瓣關(guān)閉不全一定要換瓣膜嗎？ 瓣膜整形術(shù)有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？ 二尖瓣關(guān)閉不全不一定都需要瓣膜置換。手術(shù)方式依據(jù)瓣膜病變程度和性質(zhì)而定。先天性、退行性二尖瓣關(guān)閉不全，以及部分風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，都可以用瓣膜整形術(shù)修復(fù)病變的二尖瓣。相對(duì)于瓣膜置換術(shù)而言，瓣膜整形術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較高，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)其病變情況決定整形方式。整形術(shù)具有保留自身瓣膜結(jié)構(gòu)、不需長(zhǎng)期抗凝治療的優(yōu)點(diǎn)，避免可能抗凝治療不當(dāng)帶來(lái)的危害。但是若病變繼續(xù)發(fā)展，則可能需要再次手術(shù)。 5.人造瓣膜分幾種? 換哪種瓣為好? 人造心臟瓣膜主要分為兩大類。一是機(jī)械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同時(shí)采用人工合成的高級(jí)材料和經(jīng)過(guò)復(fù)雜化學(xué)處理的生物瓣膜組織制成。各具有其特性和優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好，其缺點(diǎn)是需終生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率較高。然而，生物瓣膜置換術(shù)后不需要長(zhǎng)期抗凝治療，但其耐久性有限。至于你適合置換哪種瓣膜，醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的具體病情和要求進(jìn)行合適選擇。生物瓣 機(jī)械瓣 6.換瓣病人為什么要用抗凝治療? 抗凝治療需要多長(zhǎng)時(shí)間？ 由于人工瓣膜(生物瓣膜或機(jī)械瓣)不是人體本身的組成，血液容易在人造瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，造成血栓而影響人工瓣膜的功能，如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等)，對(duì)人有很大的危害。因此凡換瓣的病人都要進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成。生物瓣置換者術(shù)后一般只需要抗凝三個(gè)月，有心房纖顫者需抗凝六個(gè)月；而機(jī)械瓣置換者則需終生抗凝。 7.換瓣病人如何抗凝? 抗凝標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？ 抗凝的主要方法是口服抗凝藥片。常用的抗凝藥有華法令片等，阿期匹林也可用作輔助抗凝藥物。特殊情況下可以采取皮下注射低分子肝素維持抗凝治療。一般手術(shù)后拔除胸腔引流管或術(shù)后48小時(shí)以后開(kāi)始口服抗凝藥片。為了不使抗凝藥過(guò)量或用藥不足，在術(shù)后定期抽血查凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。此項(xiàng)檢查可以反映抗凝治療作用的強(qiáng)弱，INR應(yīng)維持在2.0-2.5左右。換主動(dòng)脈瓣INR可略低，換二尖瓣INR略高?？鼓幬镆欢ㄒ咳斩〞r(shí)定量服用并作好記錄！ 8.抗凝藥劑量不足或過(guò)量有哪些副作用? a)抗凝不足：由于抗凝藥用量不夠所造成。危害：血栓形成可導(dǎo)致瓣膜活動(dòng)障礙，瓣膜音質(zhì)可有改變，甚至出現(xiàn)心衰等表現(xiàn)；腦血管栓塞可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，類似中風(fēng)；肢體動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)肢體缺血，疼痛等癥狀。處理：出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 b)抗凝過(guò)量：由于抗凝藥用量過(guò)多所造成。危害：可導(dǎo)致各種出血等并發(fā)癥：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙齦出血、傷口或潰瘍出血、有無(wú)皮膚出血點(diǎn)和出血性紫癜等；子宮出血，表現(xiàn)月經(jīng)增多或異常。處理：出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，調(diào)整抗凝藥用量。甚至?xí)和Ｓ盟帯? 9.女性患者抗凝月經(jīng)過(guò)多怎么辦? 一般來(lái)說(shuō)抗凝治療對(duì)月經(jīng)的影響不大，即使月經(jīng)比以往稍多或時(shí)間稍長(zhǎng)，只要不嚴(yán)重就不必處理。如果月經(jīng)量明顯增多，則可在經(jīng)期適當(dāng)減少抗凝藥用量，待月經(jīng)過(guò)后恢復(fù)用量。如果抗凝治療后月經(jīng)失調(diào)，出血不斷應(yīng)去婦科就診，服用調(diào)經(jīng)藥物。另外育齡婦女抗凝治療中應(yīng)注意避孕，以免人工流產(chǎn)增加出血的危險(xiǎn)。 10.瓣膜術(shù)后早期有哪些注意事項(xiàng)？ 手術(shù)后頭三個(gè)月是克服手術(shù)創(chuàng)傷，康復(fù)體質(zhì)的重要階段，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： ⑴ 服藥：按時(shí)按量服藥。常用的藥包括抗凝藥、強(qiáng)心利尿藥，抗心律失常藥等。 ⑵ 預(yù)防感染：尤其呼吸道炎癥、牙周炎、皮膚癤腫、泌尿系感染等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)控制。對(duì)不明原因的間歇或持續(xù)性發(fā)熱，不可亂投醫(yī)，亂用抗菌素。應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。以免延誤治療。 ⑶ 飲食：注意增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素。不可過(guò)多或長(zhǎng)期食用含維生素K豐富的食物：菠菜、胡羅卜、豬肝、蕃茄、菜花、鮮豌豆等。 ⑷ 心功能較差的患者應(yīng)限制飲水量，不宜吃太咸的食物，不宜進(jìn)食大量稀飯和湯類。飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。 11.瓣膜術(shù)后何時(shí)能恢復(fù)活動(dòng)和工作？ 手術(shù)后應(yīng)保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，以便在心功能恢復(fù)的同時(shí)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。其活動(dòng)量應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌氣短為宜。不可整日臥床靜養(yǎng)。有的病人術(shù)后會(huì)感到脖子，肩部和胸部肌肉緊張，此時(shí)可做輕微的運(yùn)動(dòng)，放松肌肉，如慢慢抬胳臂高于您的頭部，或聳聳雙肩再放松，這樣反復(fù)鍛煉將會(huì)改善。胸骨的傷口通常六周即能愈合，因此在六周以內(nèi)不宜提重東西。安排好自己的早期休養(yǎng)生活，保持精神愉快，心情舒暢，樂(lè)觀自信。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)以休養(yǎng)為主。三個(gè)月后去醫(yī)院檢查，如心功能恢復(fù)滿意，體質(zhì)良好，則可逐步恢復(fù)勞動(dòng)和工作，至于勞動(dòng)強(qiáng)度則以不感勞累和心慌氣短為宜。 12.換瓣后需拔牙或做其它手術(shù)時(shí)該怎么辦? 換瓣手術(shù)以后需要拔牙或接受其它手術(shù)最好是在您的心功能狀態(tài)較好的情況下進(jìn)行。如果您是長(zhǎng)期抗凝，在手術(shù)前應(yīng)暫停華發(fā)林，改用肝素治療。如系急癥手術(shù)則需要特殊的止血和防止出血處理。手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生會(huì)仔細(xì)為您止血，術(shù)后24～48小時(shí)后無(wú)滲血可繼續(xù)華發(fā)林抗凝治療。 13.換瓣后服用其它藥物應(yīng)注意什么? 換瓣以后病人在服用抗凝藥的同時(shí)有時(shí)會(huì)因患其它疾病而需服用其它藥物，此時(shí)病人應(yīng)注意該藥是否對(duì)抗凝藥有影響，例如有的藥會(huì)增加抗凝藥的抗凝作用。這在醫(yī)學(xué)上稱為“協(xié)同作用”。另有一些藥物會(huì)減弱抗凝藥的作用，稱為“拮抗作用”?！皡f(xié)同作用”增加抗凝作用——需減少抗凝藥用量：阿司匹林、肝素、類固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水楊酸鹽、保泰松等?！稗卓棺饔谩睖p弱抗凝作用——需增加抗凝藥用量：維生素K、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利福平、巴比妥類藥物、某些感冒藥等。 14.女性換瓣術(shù)后能否懷孕生孩子? a)置換生物瓣的婦女可以正常懷孕生產(chǎn)。但注意：(1)至少待換瓣術(shù)后半年停用抗凝藥之后，心功能恢復(fù)良好方可考慮懷孕。(2)做好孕期保健，尤其防止圍產(chǎn)期心功能不全。 b)置換機(jī)械瓣的婦女由于需終生抗凝，應(yīng)慎重考慮。因?yàn)椋?1)有報(bào)道在妊娠頭三個(gè)月服華法林有致胎兒畸形的危險(xiǎn)。(2)抗凝過(guò)程中妊娠分娩增加出血的危險(xiǎn)。當(dāng)然也有換機(jī)械瓣后順利妊娠分娩的報(bào)道。如果決定要孩子，應(yīng)多向心臟科和婦產(chǎn)科醫(yī)生咨詢，做好圍產(chǎn)期的特殊抗凝治療和保健。 15.換瓣術(shù)后的心律不齊怎么辦? 當(dāng)你感覺(jué)心跳不整齊時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診，查清心律不齊的類型。房性早搏——充分休息和服用洋地黃制劑可予以糾正。室性早搏——盡早控制。措施包括休息、補(bǔ)鉀、注射利多卡因、服用倍他樂(lè)克等藥物，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。心動(dòng)過(guò)緩(心率小于60次／分)時(shí)暫時(shí)停用地高辛和?受體阻滯劑，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢復(fù)應(yīng)用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有頭暈、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)就診。心臟瓣膜病常伴有心房纖顫?？稍谶M(jìn)行抗凝治療的同時(shí)服用洋地黃制劑控制心率不致過(guò)快或不慢即可。 16.換瓣術(shù)后心臟有雜音正常嗎？ 換機(jī)械瓣后有時(shí)可聽(tīng)到類似鐘表的金屬音，這屬正?，F(xiàn)象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口徑相對(duì)正常人的瓣膜口徑要小一些，瓣膜置換術(shù)后有時(shí)可在心前區(qū)聽(tīng)到輕度收縮或舒張期雜音(尤其是在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后)，如果超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)瓣周漏，瓣膜活動(dòng)良好，心功能恢復(fù)良好，這種雜音對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，不必?fù)?dān)心。如果雜音發(fā)生變化，或出現(xiàn)新的雜音，并伴有心悸、氣短等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，分析原因。 17.瓣膜術(shù)后何時(shí)到醫(yī)院復(fù)查？ 瓣膜置換術(shù)或瓣膜整形術(shù)后早期復(fù)查較頻繁，2-3周需要到醫(yī)院復(fù)查抗凝治療情況，以及心功能恢復(fù)情況。若遇到下列情況請(qǐng)到醫(yī)院去檢查：①胸痛而不是傷口痛。②心臟瓣膜開(kāi)合聲音突然變化或消失，心律失常，即心跳不規(guī)則。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持續(xù)發(fā)燒達(dá)三天以上，身體任何部位有感染時(shí)。⑤出現(xiàn)浮腫，體重突然增加超過(guò)2公斤時(shí)。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰時(shí)。⑦無(wú)原因的惡心，嘔吐，鞏膜及周身皮膚出現(xiàn)黃疸時(shí)。⑧有皮下出血點(diǎn)，大便顏色變黑變暗，尿液顏色變紅等出血現(xiàn)象時(shí)。⑨突然暈厥，昏迷，偏癱或下肢疼痛，發(fā)涼，蒼白時(shí)。2011年11月02日3745
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丁芳寶主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心胸外科 在我們的行醫(yī)歷程中，經(jīng)常會(huì)遇到部分嚴(yán)重心臟瓣膜病的患者，由于各種因素的影響（經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、對(duì)心臟手術(shù)的恐懼、醫(yī)療知識(shí)的匱乏、甚至部分內(nèi)科醫(yī)師不恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)等）延誤了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，生活質(zhì)量非常差、預(yù)期壽命常常不到1年，此時(shí)才來(lái)醫(yī)院就診。對(duì)于此類患者，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、遠(yuǎn)期療效較差，甚至更有一些患者已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，患有心臟瓣膜病患者，應(yīng)該及時(shí)去大醫(yī)院心臟外科進(jìn)行系統(tǒng)的診治，謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。千萬(wàn)不要讓輕癥瓣膜病發(fā)展至重癥瓣膜病。重癥的心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)1、超標(biāo)巨大左室 左室短軸舒張末內(nèi)徑（LVEDD）>70mm，左室短軸收縮末內(nèi)徑（LVESD）〉5Omm，EF<0.5，F(xiàn)S〈 0.25，心胸比>0.70。2、小左室 左室舒張末容積指數(shù)（EDVI）≤60ml/m2 ，心肌重量指數(shù) （LVWI）≤70g/m2 ，提示左室萎縮。3、心臟惡液質(zhì) 心功能不全，伴內(nèi)分泌、代謝、營(yíng)養(yǎng)、凝血機(jī)制等系列障礙。心功能Ⅲ--IV級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)體重的85%以下，肝腫大，腹水，心胸比0.80以上，肝、腎、肺等臟器中度以上功能不全。2011年09月17日3338
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崔煒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 眾所周知，心臟是將血液運(yùn)送到全身的重要器官，心室將血液射向動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)靜脈流回心臟。心臟有四個(gè)腔室，分為左右心房和左右心室，血液在人體內(nèi)沿著一定的方向單向流動(dòng)，取決于心臟瓣膜的存在：在右心房和右心室之間有一組叫三尖瓣的閥門（醫(yī)學(xué)上稱之為瓣膜），右心室與肺動(dòng)脈之間有一組叫肺動(dòng)脈瓣的閥門；左心房與左心室之間有一組叫二尖瓣的閥門，左心室與主動(dòng)脈之間有一組叫主動(dòng)脈瓣的閥門。這些閥門只能向一個(gè)方向開(kāi)放，即二尖瓣或三尖瓣只能向心室一側(cè)開(kāi)放，而主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣只能向動(dòng)脈一側(cè)開(kāi)放。正是這些閥門的存在保證了血液在人體中的單向流動(dòng)。當(dāng)心臟的這些閥門出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，醫(yī)學(xué)上就稱之為心臟瓣膜病。心臟瓣膜病主要有兩大類，即瓣膜的狹窄或瓣膜的關(guān)閉不全。當(dāng)然，狹窄和關(guān)閉不全可同時(shí)存在于一個(gè)瓣膜上。從病因上來(lái)講，瓣膜病可分為先天性及后天性。大多數(shù)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變是后天性的，大多數(shù)肺動(dòng)脈病變則是先天性的。三尖瓣病變絕大多數(shù)是繼發(fā)的，即瓣膜本身并無(wú)病變。臨床上常見(jiàn)的瓣膜病有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病。各種原因引起的二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄，或主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全以及肺動(dòng)脈瓣狹窄等。2011年08月23日2694
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 瓣膜疾病是指發(fā)生在心臟瓣膜上的疾病，根據(jù)病變的不同，可分為狹窄和關(guān)閉不全兩種情況，而具體病理變化則較為復(fù)雜。 心臟從功能上來(lái)講，是一個(gè)運(yùn)輸血液的“泵”，這類似于日常生活中常見(jiàn)的水泵。瓣膜在心臟中的功能，相當(dāng)于這個(gè)“泵”的“筏門”。 當(dāng)瓣膜狹窄的時(shí)候，等于“筏門”的堵塞，血液無(wú)法正常通行，這會(huì)導(dǎo)致兩種不良情況發(fā)生。第一，前方需要血液的地方得不到血供，臨床上會(huì)出現(xiàn)供血不足，表現(xiàn)為頭暈、組織缺氧等癥狀。第二，后方回血的地方血液無(wú)法正?；亓鳎R床上可以表現(xiàn)為淤血，血管里的水大量滲出到組織里，從而形成水腫或者胸腹水。 當(dāng)瓣膜關(guān)閉不全的時(shí)候，相當(dāng)于水泵的筏門漏水，引起的病變則更為復(fù)雜，整個(gè)泵實(shí)際上只能無(wú)效運(yùn)動(dòng)，也就是說(shuō)，整個(gè)心臟等于不同程度地報(bào)廢。正常情況下，血液本應(yīng)該在心臟這個(gè)“泵”的推動(dòng)下不斷循環(huán)前行的，但由于泵動(dòng)能的喪失，使血液趨于靜止，那么機(jī)體需要的養(yǎng)分也就不能運(yùn)輸?shù)浇M織，而組織產(chǎn)生的廢物也不能運(yùn)到腎臟排除。這樣一來(lái)，整個(gè)機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)大的麻煩。2009年01月22日4139
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