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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 患者是一位76歲的高齡女性，20余年來因?yàn)樾呐K瓣膜病被反復(fù)發(fā)作的活動(dòng)后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來上述癥狀明顯加重，輾轉(zhuǎn)的多家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經(jīng)過治療后患者癥狀并無明顯改善。最近，家屬通過好大夫網(wǎng)站與楊秀濱主任團(tuán)隊(duì)取得了聯(lián)系，楊主任在評(píng)估完患者上傳的資料后，認(rèn)為只有手術(shù)才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示，病人患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全合并狹窄，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室射血分?jǐn)?shù)僅有30%；冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、對(duì)角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴(yán)重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關(guān)檢查后，楊主任認(rèn)為患者心功能雖然極差，但并未及手術(shù)禁忌癥的程度。同時(shí)解決患者瓣膜病跟冠心病應(yīng)該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時(shí)針對(duì)患者高齡、合并癥多等危險(xiǎn)因素，楊主任率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員仔細(xì)分析患者病情，充分討論手術(shù)方案的每個(gè)細(xì)節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭(zhēng)得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，這是代表著心臟外科手術(shù)的最高水準(zhǔn)的手術(shù)，在楊主任精湛的技術(shù)下，手術(shù)過程進(jìn)展非常順利！在楊主任團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和悉心照料下，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉(zhuǎn)回普通病房后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天楊主任查房時(shí)，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術(shù)取得了預(yù)期結(jié)果，患者瓣膜嚴(yán)重的反流和冠心病都得到了成功的矯治?？紤]到患者術(shù)前心功能差，術(shù)后恢復(fù)還需要一定的過程，楊主任團(tuán)隊(duì)將持續(xù)跟蹤與關(guān)注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護(hù)航。此次對(duì)這位患者的成功救治也體現(xiàn)了楊主任團(tuán)隊(duì)對(duì)危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：2023年01月05日
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王龍主治醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 心臟瓣膜病依然是目前我國最為常見的心臟疾病之一，治療方法主要包括人工瓣膜置換及瓣膜成形修復(fù)術(shù)。心臟瓣膜術(shù)后規(guī)范的抗凝治療，不僅可以有效預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，降低抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥，同時(shí)也是改善遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)發(fā)起，瓣膜外科學(xué)組負(fù)責(zé)實(shí)施，經(jīng)國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，制訂了人工心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療中國專家共識(shí)，旨在統(tǒng)一和規(guī)范我國心臟瓣膜術(shù)后的抗凝方案及抗凝強(qiáng)度，以期進(jìn)一步提高我國心臟瓣膜手術(shù)的整體治療效果。本文對(duì)此專家共識(shí)作一簡(jiǎn)單概述，以供廣大心臟瓣膜病朋友參考：1、?生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略1．?主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略目前國內(nèi)多數(shù)心臟中心在生物瓣置換術(shù)后仍主要使用華法林進(jìn)行早期抗凝治療以預(yù)防瓣膜血栓形成。由于此類患者多數(shù)為高齡，且合并高血壓、糖尿病、卒中等心血管高危因素，人工心臟瓣膜術(shù)后更易并發(fā)血栓栓塞和抗凝相關(guān)出血事件；同時(shí)結(jié)合國人自身的凝血情況，多數(shù)研究建議采取低強(qiáng)度抗凝治療，在不增加患者血栓栓塞與死亡的基礎(chǔ)上，顯著降低國人抗凝相關(guān)出血事件的發(fā)生率。為此，經(jīng)專家討論后，建議：①主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后患者，評(píng)估為低出血風(fēng)險(xiǎn)者，可給予華法林(INR1.8~2.5)抗凝治療3~6個(gè)月；其后可改為阿司匹林(100mg/天)長期服用(ClassⅡa，B-NR)。?②對(duì)于存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)者(HAS-BLED評(píng)分≥3)、抗凝禁忌或不合并其他需抗凝疾病者，可以直接給予阿司匹林(75~100mg/天，ClassⅡa，B-NR)。?③對(duì)于存在血栓高危因素者(房顫、栓塞史、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35、高凝狀態(tài)、小號(hào)瓣膜等)，可考慮長期華法林抗凝(INR2.0~3.0)或采用新型口服抗凝藥物(ClassⅡa，C-NR)。2．?二尖瓣生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略①二尖瓣生物瓣置換術(shù)后給予早期華法林抗凝治療3~6個(gè)月(INR1.8~2.5)；其后可改為阿司匹林100mg/天長期服用(ClassⅡa，B-NR)。?②若存在其他需要抗凝的因素，如房顫、深靜脈血栓、高凝狀態(tài)、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35，則建議長期抗凝，其目標(biāo)INR2.0~3.0(ClassⅡa，C-NR)。3．?三尖瓣生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略2017ESC指南中對(duì)于三尖瓣生物瓣置換術(shù)后早期3個(gè)月內(nèi)給予華法林抗凝(ClassⅡa，C)。臨床上單純?nèi)獍曛脫Q患者較為少見，多數(shù)為左心瓣膜術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣病變，需再次手術(shù)處理者，所以若涉及三尖瓣生物瓣置換，只需參照原左心人工瓣膜的抗凝要求即可。單獨(dú)三尖瓣生物瓣置換術(shù)后，建議給予華法林凝治療3~6個(gè)月(INR2.0~3.0)，其后阿司匹林100mg/天長期服用；若存在其他需要抗凝的因素，則可根據(jù)情況繼續(xù)采取華法林長期抗凝治療。4．?生物瓣置換合并冠脈搭橋（CABG）的患者抗凝策略目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于心臟瓣膜置換合并CABG的抗凝治療策略的多中心、大樣本、前瞻性研究，對(duì)于抗凝治療的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為此經(jīng)專家組討論后，建議：?①對(duì)于生物瓣置換合并CABG，若為低出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下)聯(lián)合華法林抗凝治療3~6個(gè)月(INR1.8~2.5)；其后可給予雙抗(阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞諾)治療，1年后給予單抗長期維持。?②對(duì)于生物瓣置換合并CABG者，如同時(shí)存在其他需長期抗凝治療的因素，如房顫、深靜脈血栓、高凝狀態(tài)、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35等，則建議長期華法林抗凝(INR1.8~2.5)，并聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療。?③對(duì)于生物瓣置換合并CABG者，若為高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED≥3)，建議直接給予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療。5．?經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)術(shù)后的抗凝策略①對(duì)于TAVI術(shù)后，低出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月(INR1.8~2.5)；其后可給予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下)長期維持(ClassⅡb，B-NR)。?②若存在明顯抗凝禁忌者，阿司匹林(100mg/天)長期服用，早期聯(lián)合氯吡格雷(75mg/天)治療6個(gè)月(ClassⅡb，B-NR)。?③對(duì)于合并有房顫的TAVI患者，推薦使用華法林抗凝，對(duì)于是否需要聯(lián)合抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治療尚無大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，但就現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看不推薦三重抗凝治療策略。對(duì)于TAVI合并冠心病或PCI手術(shù)時(shí)，則推薦使用雙抗。2、?機(jī)械瓣置換術(shù)后的抗凝策略?1．?機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的抗凝策略①對(duì)于采用雙葉或新代的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后患者，若無其他栓塞風(fēng)險(xiǎn)存在，建議華法林終身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。?②對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后合并有其他血栓高危風(fēng)險(xiǎn)者(如房顫、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝狀況等)，則建議華法林終身抗凝INR2.0~3.0(ClassⅠ，B-NR)。?③二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，建議華法林終身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。?④單獨(dú)三尖瓣置換者較少，多數(shù)合并左心瓣膜手術(shù)且瓣膜選擇上以生物瓣為主；但若三尖瓣機(jī)械瓣置換者，建議華法林終身抗凝INR2.0~3.0。?⑤對(duì)于瓣膜置換術(shù)后仍有血栓形成、華法林抵抗、或服用大劑量華法林(10mg/天)仍無法達(dá)到目標(biāo)INR范圍者，建議在服用華法林基礎(chǔ)上加用阿司匹林100mg/天。?⑥所有機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者(含主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣)均應(yīng)該終生服用維生素K拮抗劑(如華法林)抗凝治療(ClassⅠ)。2．?機(jī)械瓣置換合并CABG的抗凝策略對(duì)于機(jī)械瓣膜置換聯(lián)合CABG的患者，建議術(shù)后給予華法林(INR可在評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上處于標(biāo)準(zhǔn)的下限)+阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下)長期維持的抗凝治療策略。3、?瓣膜成形修復(fù)術(shù)后的抗凝策略隨著目前退行性二尖瓣病變的占比越來越高，二尖瓣成形修復(fù)術(shù)也越為普及，但是關(guān)于瓣膜成形修復(fù)術(shù)后的抗凝策略一直備受爭(zhēng)議。專家組討論建議：?①二尖瓣成形術(shù)后，若為竇性心律，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月(INR1.5~2.5)；或可以給予阿司匹林100mg/天治療3~6個(gè)月(ClassⅡa，C)。?②二尖瓣成形術(shù)后，若為房顫心律，則建議參考房顫的抗凝標(biāo)準(zhǔn)及要求，長期抗凝。?③三尖瓣的成形修復(fù)術(shù)多數(shù)合并左心瓣膜手術(shù)，故可直接參考左心瓣膜術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。?④主動(dòng)脈瓣的成形修復(fù)及David術(shù)后抗凝治療有待進(jìn)一步臨床研究。以上僅供參考，如有特殊情況，以當(dāng)?shù)鼐驮\醫(yī)生建議為準(zhǔn)。2022年05月12日1669
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劉一劍醫(yī)師 長沙市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 老年性心臟瓣膜病，你聽說過嗎？90歲以上，發(fā)病率近100%，人年紀(jì)大了，心臟瓣膜也會(huì)“變老”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70歲以上人群的心臟瓣膜病發(fā)病率在10%以上；而到了90歲以上的老人，發(fā)病率幾乎是100%，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣最易“老化” 心臟有四個(gè)“門”：主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣，二尖瓣，三尖瓣 其中最常累及的是主動(dòng)脈瓣，其次是二尖瓣。 主動(dòng)脈瓣狹窄：嚴(yán)重可致猝死 它會(huì)導(dǎo)致左心室承受的壓力過重。早期可能不會(huì)有什么不適感覺，隨著狹窄程度的加重及病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)心絞痛和/或暈厥，晚期心臟擴(kuò)大，從而導(dǎo)致呼吸困難等充血性心力衰竭甚至猝死。在嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，心絞痛發(fā)生率為19%～77%，暈厥發(fā)生率為19%～47%，充血性心力衰竭為67%～74%。猝死多見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄伴左心功能不全者。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：相對(duì)溫和 相對(duì)來說，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全要溫和得多，可以長期無癥狀，或者僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減低，預(yù)后相對(duì)良好，除非到晚期或者合并主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，可以出現(xiàn)心力衰竭癥狀。 二尖瓣關(guān)閉不全、狹窄：心衰等 二尖瓣關(guān)閉不全多于狹窄。最常見原因?yàn)槎獍戥h(huán)鈣化。早期一般沒有明顯的不適表現(xiàn)，或僅有乏力、氣短等非特異癥狀，進(jìn)展至晚期則會(huì)引發(fā)充血性心力衰竭或陣發(fā)性呼吸困難。另外，二尖瓣鈣化會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、房顫等心律失常，嚴(yán)重者還會(huì)并發(fā)體循環(huán)栓塞和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。 如何預(yù)防？ 如果不想要在老年時(shí)患上心臟瓣膜疾病，從現(xiàn)在就該開始預(yù)防了！動(dòng)脈硬化是老年性心臟瓣膜病的常見因素。改善生活方式，盡早積極治療其易患因素：高血壓、高脂血癥、糖尿病…… 手術(shù)是唯一有效手段 手術(shù)治療，是唯一可能治愈心臟瓣膜病的最有效手段。具體來講可選擇瓣膜成形術(shù)、瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù)。至于具體選擇哪種手術(shù)方式，這得由醫(yī)生結(jié)合具體情況來選擇。 一般來說，在瓣膜病變沒有發(fā)展到完全不能修復(fù)的程度時(shí)，會(huì)更可能優(yōu)先考慮進(jìn)行瓣膜成形或修補(bǔ)術(shù)。 如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或延誤診治，到了疾病晚期，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，就只能針對(duì)合并癥（心功能不全、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、血栓等）進(jìn)行治療。因此，早發(fā)現(xiàn)對(duì)心臟瓣膜病的治療非常重要。 如何篩查心臟瓣膜病呢？ 篩查：心臟超聲 心臟超聲簡(jiǎn)便易行，且具有較高的診斷準(zhǔn)確率。 超聲檢查作為心臟瓣膜病診斷的有效檢查工具和手段，可以對(duì)心臟瓣膜是否存在瓣膜功能異常、鈣化、活動(dòng)度、厚度進(jìn)行直接觀察，同時(shí)還能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)改變以及心內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量。 概括總結(jié)一下，老年性心臟瓣膜病不少見，可發(fā)生心絞痛、心力衰竭、心律失常及猝死等多種并發(fā)癥，早預(yù)防，控制危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)，符合手術(shù)指征的盡早行手術(shù)治療是明智之舉。2019年12月23日1907
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2018年12月29日13620
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