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北京大學(xué)第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 焦慮癥
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鎮(zhèn)靜和抗焦慮系列問(wèn)答:問(wèn)：鎮(zhèn)靜和抗焦慮這兩個(gè)概念之間的交集和差異是什么？答：警醒程度由高到低分為過(guò)度警醒（焦慮、煩躁）、正常警醒（注意集中聽(tīng)課）、警醒輕中度下降（思維不敏、有些發(fā)呆----鎮(zhèn)靜）、警醒重度下降（瞌睡----催眠），由此可見(jiàn)，氯硝西泮降低警醒度，當(dāng)然能抗焦慮。如果降的很精準(zhǔn)，達(dá)到正常警醒，則不影響學(xué)習(xí)和工作，這是最理想的；但經(jīng)常沒(méi)那么準(zhǔn)，會(huì)矯枉過(guò)正，降至鎮(zhèn)靜水平，對(duì)學(xué)習(xí)和工作多少有一些影響，患者還能忍。如果降到催眠的水平，那就說(shuō)明降的太過(guò)分了，需要氯硝西泮減量。所以，焦慮與鎮(zhèn)靜-催眠是警醒的兩頭，鎮(zhèn)靜-催眠藥降低警醒度，自然就抗焦慮；相反，你要是用阿立哌唑提高警醒度，那就可能加重焦慮。問(wèn)：剛開(kāi)始吃氯硝西泮的時(shí)候，會(huì)有早上起不來(lái)床，肌肉松弛等鎮(zhèn)靜效果，可是焦慮卻很明顯答：按理，氯硝西泮上去1小時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠一出現(xiàn)，焦慮就該減輕，你講的“焦慮卻很明顯”難以用藥理解釋。問(wèn)：吃氯硝西泮兩個(gè)月的時(shí)候，早上能起來(lái)床了，肌力也有了，這是說(shuō)鎮(zhèn)靜效應(yīng)逐漸耐受了吧，可是抗焦慮效果卻越來(lái)越好答：這是因?yàn)樗幬锎驍嗔恕皳?dān)心----增加警醒度-----引起焦慮-----進(jìn)一步增加警醒度-----進(jìn)一步加重焦慮”的惡性循環(huán)，通過(guò)“降低警醒度-----減輕焦慮-----進(jìn)一步降低警醒度-----進(jìn)一步減輕焦慮”而回歸良性循環(huán)。問(wèn)：從我的經(jīng)驗(yàn)看鎮(zhèn)靜效果會(huì)耐受，可抗焦慮效果卻不會(huì)答：也會(huì)。你忽略了焦慮自身的發(fā)展過(guò)程，有的焦慮是開(kāi)始用藥效果好，過(guò)一段時(shí)間原來(lái)的藥量就不靈了，需要增量，你可以說(shuō)是藥效耐受，也可以說(shuō)是焦慮本身在加重；有的焦慮是開(kāi)始用藥效果好，過(guò)一段時(shí)間原來(lái)的藥量就導(dǎo)致瞌睡，需要減量，這說(shuō)明焦慮自身在減輕，病人才耐受不住原來(lái)的藥量。而你是用藥后，焦慮向良性循環(huán)發(fā)展，逐漸好轉(zhuǎn)；鎮(zhèn)靜效應(yīng)也在耐受，所以療效、副反應(yīng)都在改善。問(wèn)：您書(shū)里說(shuō)唑吡坦激動(dòng)GABA受體上的α1位點(diǎn)，鎮(zhèn)靜催眠，降低警醒度，按理說(shuō)應(yīng)該有抗焦慮的效果，但是實(shí)際上它只催眠不抗焦慮，這不就矛盾了嗎？答：其實(shí)唑吡坦也抗焦慮，但由于唑吡坦的特點(diǎn)是起效快、催眠效力強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間短。具備快、強(qiáng)、短特點(diǎn)的適合用于催眠，不適合抗焦慮，因?yàn)榭菇箲]希望藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，又不能強(qiáng)到讓病人瞌睡。??問(wèn)：我看您書(shū)里寫(xiě)的鎮(zhèn)靜和抗焦慮是激動(dòng)GABAA受體上不同位點(diǎn)導(dǎo)致的？答：有這么回事，那只是不同位點(diǎn)有不同的優(yōu)勢(shì)作用而已，相互之間不是絕對(duì)孤立的。就像是文科生也學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)，只是不如理科生強(qiáng)而已。??問(wèn)：藥物的鎮(zhèn)靜效能和抗焦慮作用能否劃等號(hào)，是否都是降低警醒度？答：鎮(zhèn)靜效能和抗焦慮作用大抵平行，有鎮(zhèn)靜效能的，一定抗焦慮；但反過(guò)來(lái)說(shuō)，抗焦慮的未必都鎮(zhèn)靜，例如黛力新、丁螺環(huán)酮、舍曲林都不鎮(zhèn)靜，甚至還有些提高警醒，卻照樣抗焦慮，因?yàn)槟鞘亲叩牧硪粭l路，增加5-羥色胺能傳導(dǎo)，以遲鈍情感。
為什么治療焦慮癥就得豁得出去？第一，直面核心恐懼，打破惡性循環(huán)焦慮癥的本質(zhì)是對(duì)“失控感”或“未知威脅”的過(guò)度擔(dān)憂，患者常通過(guò)回避行為（如避免社交、反復(fù)檢查）緩解短期焦慮，卻強(qiáng)化了“危險(xiǎn)=回避”的錯(cuò)誤認(rèn)知。治療需主動(dòng)暴露于恐懼情境（如系統(tǒng)脫敏療法），通過(guò)反復(fù)實(shí)踐證明“危險(xiǎn)可控”，才能打破回避-焦慮加重的惡性循環(huán)。第二，承受短期痛苦，換取長(zhǎng)期自由暴露療法初期可能引發(fā)急性焦慮（如恐慌發(fā)作），但持續(xù)面對(duì)恐懼會(huì)促使大腦神經(jīng)可塑性改變，降低杏仁核（恐懼中樞）的敏感性。這類似于疫苗接種——通過(guò)微量“病毒”激活免疫系統(tǒng)，而非完全隔絕風(fēng)險(xiǎn)。第三，重構(gòu)思維模式，挑戰(zhàn)災(zāi)難化聯(lián)想焦慮癥患者常將模糊可能性（如“我可能會(huì)失敗”）扭曲為必然結(jié)果（“我一定會(huì)失敗”）。治療需主動(dòng)驗(yàn)證災(zāi)難化聯(lián)想的真實(shí)性（如主動(dòng)嘗試演講并觀察后果），用客觀證據(jù)替代主觀臆斷，這一過(guò)程必然伴隨認(rèn)知沖突與不適?？偨Y(jié)：治療焦慮癥的“豁出去”并非魯莽冒險(xiǎn)，而是以科學(xué)方法主動(dòng)重塑大腦反應(yīng)模式，其本質(zhì)是“用可控的短期痛苦，換取長(zhǎng)期的心理自由”。