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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位在天津工作二十五歲的小伙子在媽媽的陪伴下過(guò)來(lái)找我看病。他在幾個(gè)月之前參加單位組織的體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。最近他又復(fù)查了一下，特地帶著片子過(guò)來(lái)找我看病。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺下葉，直徑13mm，實(shí)性成分不多，主要是磨玻璃性質(zhì)的，和之前對(duì)比沒(méi)有什么變化，從形態(tài)看，首先考慮是早期肺癌，建議手術(shù)切除。對(duì)于我的分析和處理意見，小伙子開始不能接受。他母親相對(duì)比較平靜，看起來(lái)之前已經(jīng)做過(guò)一些功課，有心理準(zhǔn)備。回家經(jīng)過(guò)家里人的慎重考慮，這位小伙子來(lái)我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌?，F(xiàn)在隨著年輕人體檢拍胸部CT的越來(lái)越多，發(fā)現(xiàn)這里有磨玻璃結(jié)節(jié)的患者也越來(lái)越多。這其中有一少部分考慮是惡性的，需要手術(shù)切除。05月18日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部實(shí)性病灶最怕啥？有人會(huì)說(shuō)怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽天由命了；有人會(huì)說(shuō)怕開刀，當(dāng)然誰(shuí)都怕手術(shù)的，而如果確實(shí)肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問(wèn)問(wèn)那些發(fā)現(xiàn)就晚期無(wú)法手術(shù)的患者看。其實(shí)最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時(shí)候大家肯定都想到兩個(gè)招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說(shuō)；二是多看幾個(gè)醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級(jí)醫(yī)院，也網(wǎng)上問(wèn)診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時(shí)候你說(shuō)該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號(hào)后面的留言開始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號(hào)分享，這一下子就讓我覺(jué)得該為她提供更有價(jià)值的意見?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢(shì)，4月最新ct提出左肺上葉前段實(shí)性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問(wèn)題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢(shì)？（2）最新2025年4月的報(bào)告又說(shuō)左肺上葉前段有一個(gè)實(shí)性，考慮不好。這個(gè)結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來(lái)就有又長(zhǎng)大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會(huì)不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會(huì)選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無(wú)牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實(shí)性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強(qiáng)。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏?，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實(shí)性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實(shí)性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點(diǎn)。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過(guò)散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ?，似略有牽拉影響，另見小血管進(jìn)入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過(guò)高，血管進(jìn)入但說(shuō)不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強(qiáng)。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點(diǎn)只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒(méi)有顯著異常，只是血管覺(jué)得稍粗了點(diǎn)。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實(shí)性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點(diǎn)，但整體形態(tài)變化不太明顯，進(jìn)展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時(shí)感覺(jué)整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無(wú)異常增粗，靠胸壁側(cè)有點(diǎn)片狀，病灶有收縮力，但不太強(qiáng)，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時(shí)掃描條件不同，密度更顯高點(diǎn)，收縮力不強(qiáng)，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少?zèng)]有顯著進(jìn)展。密度一開始就是偏實(shí)性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問(wèn)結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說(shuō)：因?yàn)槲抑朗遣皇钦f(shuō)要開右中葉的病灶，以及有沒(méi)有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評(píng)估其良惡性。結(jié)果說(shuō)手術(shù)是針對(duì)右中葉，但意見不一致，有說(shuō)穿刺，有說(shuō)可隨訪，也有說(shuō)手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗(yàn)過(guò)，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：（1）右中葉陰影大部分實(shí)性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤(rùn)性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實(shí)性結(jié)節(jié)，有小的脈管進(jìn)入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來(lái)的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍(lán)色方形框起來(lái)的這處也是慢性炎的概率就大些了，因?yàn)橹虏〉囊蛩卦谕粰C(jī)體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來(lái)去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點(diǎn)的樣子。可是對(duì)比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說(shuō)不上明顯進(jìn)展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺(jué)。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過(guò)程用惡性似乎不太好解釋，沒(méi)有道理突然出現(xiàn)，而又長(zhǎng)達(dá)半年卻又沒(méi)什么進(jìn)展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過(guò)程我覺(jué)得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒(méi)有找到癌細(xì)胞，則可相對(duì)保守點(diǎn)，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，那是不能這樣的去考慮問(wèn)題的。本來(lái)我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測(cè)也可考慮，但你后來(lái)有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗(yàn)過(guò)。3、左下的微小實(shí)性結(jié)節(jié)倒是從2022年時(shí)就一直有的，而且似乎略有進(jìn)展，但顯然進(jìn)展并不顯著。個(gè)人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒(méi)有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測(cè)或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時(shí)，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過(guò)高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對(duì)比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點(diǎn)狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時(shí)均有，那這個(gè)病灶首先得考慮機(jī)化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實(shí)性病灶本身就是難點(diǎn)，我覺(jué)得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因?yàn)閷?shí)性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過(guò)度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實(shí)是良性的，做手術(shù)確實(shí)也不劃算。這時(shí)候的影像判斷就會(huì)顯得無(wú)比重要，因?yàn)榫_的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯(cuò)了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強(qiáng)CT（影像上到頂了）等檢查手段用過(guò)之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險(xiǎn)而沒(méi)有選擇）仍定不了的時(shí)候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺(jué)得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無(wú)法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號(hào)發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來(lái)是肺結(jié)核分枝桿菌。05月15日184
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前我多次給大家講過(guò)，絕大多數(shù)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，抽血也很難得到陽(yáng)性的結(jié)果。也就是說(shuō)抽血做腫瘤標(biāo)志物或者肺癌分子抗體檢測(cè)，不一定像大家想的那樣都會(huì)升高。有朋友會(huì)問(wèn)，那實(shí)性肺結(jié)節(jié)要是肺癌，是不是腫瘤標(biāo)志物就一定會(huì)升高呢？前段時(shí)間，有一位家住河北省的女士在家屬的陪伴下找到我，在她的左肺下葉血管旁邊有一個(gè)直徑12毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，有毛刺，首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。她決定在我這里做手術(shù)，于是我給安排好了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。那么，她的癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物是升高的嗎？當(dāng)然不是，都是在正常范圍內(nèi)。通過(guò)這個(gè)病例我們?cè)俅瘟私獾?，即使一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤，腫瘤標(biāo)志物也不一定升高。04月16日23
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 很多肺癌患者在排查是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)遇到像粉絲咨詢我的這種情況：骨掃描提示骨轉(zhuǎn)移，PET-CT卻顯示沒(méi)有，到底該信哪個(gè)？骨掃描，全稱是放射性核素骨顯像，它是通過(guò)檢測(cè)骨骼對(duì)放射性核素的攝取情況來(lái)發(fā)現(xiàn)病變。當(dāng)骨骼出現(xiàn)代謝異常，比如癌細(xì)胞侵蝕造成的破壞時(shí)，骨掃描就能檢測(cè)到。它的優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，能較早發(fā)現(xiàn)骨骼的異常變化，對(duì)廣泛篩查骨轉(zhuǎn)移很有價(jià)值。但它的缺點(diǎn)是特異性不足，像骨折愈合、炎癥等情況也可能讓它出現(xiàn)“假陽(yáng)性”結(jié)果。PET-CT則更“高級(jí)”，它將PET（正電子發(fā)射斷層顯像）和CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）結(jié)合，既能顯示代謝情況，又能提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)。PET-CT在鑒別腫瘤良惡性、判斷轉(zhuǎn)移方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能更準(zhǔn)確地判斷病變是否是腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致。不過(guò)，它也并非十全十美，價(jià)格較高，且對(duì)一些微小病變的檢測(cè)可能不如骨掃描敏感。二者相比，PET-CT的準(zhǔn)確性更高一些，但存在醫(yī)生觀點(diǎn)上的差異。臨床工作中，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者病史、癥狀，綜合分析這兩項(xiàng)檢查結(jié)果，必要時(shí)還會(huì)結(jié)合磁共振成像等其他檢查，來(lái)做出最準(zhǔn)確的判斷。04月09日40
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一模一樣的兩個(gè)肺結(jié)節(jié)，一個(gè)離胸膜遠(yuǎn)，醫(yī)生可能會(huì)建議繼續(xù)觀察；另一個(gè)離胸膜近，醫(yī)生可能會(huì)建議手術(shù)切掉。為什么？因?yàn)獒t(yī)生擔(dān)心胸膜侵犯。有胸膜侵犯的肺癌預(yù)后相對(duì)較差。啥是胸膜？想搞清楚啥是胸膜侵犯，就要先搞清楚啥是胸膜。下面這幅圖大家只需要看紅框里的字就行了。?圖中紅框里的肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜都屬于壁層胸膜。胸膜可以分為壁層胸膜和臟層胸膜。壁層胸膜指的是覆蓋在胸腔的內(nèi)壁表面的胸膜。臟層胸膜指的是覆蓋在肺這個(gè)臟器表面的胸膜，貼在肺上。聽不懂也沒(méi)關(guān)系，我給大家用花生類比一下：??胸膜的分層先給大家看一張關(guān)于胸膜分層的圖：?其中臟層胸膜的彈力纖維層又可以進(jìn)一步細(xì)分為外彈力層、內(nèi)彈力層。這兩層也有可能長(zhǎng)在一起。所以說(shuō)臟層胸膜有4-6層不等。胸膜侵犯為什么不好？主要原因有兩點(diǎn)：1.胸膜播散。腫瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面時(shí)，就有可能在胸腔種植“癌種子”，導(dǎo)致胸膜播散轉(zhuǎn)移。2.臟層胸膜有廣泛的淋巴管叢分布，這些淋巴管會(huì)流向肺門淋巴結(jié)，然后再流向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，與ⅠA期無(wú)緣了。?胸膜凹陷/牽拉不代表有胸膜侵犯胸膜凹陷/牽拉與腫塊內(nèi)的攣縮力有關(guān)，不代表腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)到胸膜上了。就像用手指頭戳氣球，雖然氣球凹陷了，但是氣球的膜仍然是完整的。如何確定有沒(méi)有胸膜侵犯先提醒一下：穿刺活檢不能明確有沒(méi)有胸膜侵犯，因?yàn)榇┐滩荒鼙ＷC穿到胸膜侵犯的地方。病理檢查時(shí)如果H&E染色不確定有沒(méi)有胸膜侵犯，那么需要用彈力纖維染色。注意事項(xiàng)：1.若腫瘤細(xì)胞與彈力纖維交織，但未穿透彈力層，認(rèn)定為PL0。2.區(qū)分PL0和PL1的關(guān)鍵在于最厚的彈力層，無(wú)論它更靠外還是更靠?jī)?nèi)，均以該層作為PL0與PL1的分界。只要這個(gè)厚彈力層被突破了，哪怕外側(cè)還有沒(méi)被突破的薄彈力層，也認(rèn)定為PL1。3.如果恰好存在兩層厚彈力層，若靠?jī)?nèi)的那一層被腫瘤穿透，則認(rèn)定為PL1。4.若臟層胸膜彈力層難以清晰辨別，面對(duì)這種不確定的情況，“就低不就高”，按PL0算。5.如果只用了H&E染色沒(méi)辦法確定有沒(méi)有胸膜侵犯，而又沒(méi)有使用彈力染色，那么只能得到“胸膜侵犯狀態(tài)不確定”的結(jié)論。總結(jié)一句，只要腫瘤侵犯超出了厚彈力層，就是胸膜侵犯。臨床上把彈力層視為一個(gè)整體，不搞這么細(xì)，所以病理報(bào)告上不會(huì)寫腫瘤侵犯到了具體的哪一層的彈力層。胸膜侵犯沒(méi)那么簡(jiǎn)單有的研究發(fā)現(xiàn)胸膜侵犯與基因突變、分化程度等因素有關(guān)。有的肺癌是恰好長(zhǎng)得離胸膜近而導(dǎo)致了胸膜侵犯，實(shí)際它也不想侵犯。有的肺癌是本身就惡性程度高，哪哪都?jí)?，胸膜侵犯只是順帶著侵犯了。這兩種胸膜侵犯想必預(yù)后是不一樣的。同樣都是侵犯胸膜，是避開了脈管（淋巴管、血管）侵犯的，還是穿透了脈管再侵犯的，是有區(qū)別的。我個(gè)人認(rèn)為前者這種PL1的預(yù)后和沒(méi)有胸膜侵犯相似。因?yàn)檫@種情況下腫瘤細(xì)胞一沒(méi)法胸腔播散，二沒(méi)法通過(guò)脈管播散，沒(méi)辦法產(chǎn)生不好的影響。我建議進(jìn)行胸膜侵犯的研究時(shí)根據(jù)有無(wú)脈管侵犯、氣腔播散等因素進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)高分化、中分化、低分化將肺癌進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)基因突變的情況分組?？刂谱兞糠?，組內(nèi)之間比較看看PL1、PL2到底有沒(méi)有區(qū)別。侵犯臟層胸膜到達(dá)鄰近肺葉又該怎么算這是一種比較特殊的情況，這意味著腫瘤不僅穿透了自己所在肺葉的胸膜，而且還穿透了隔壁肺葉的胸膜。按照第九版肺癌分期，這種情況和PL1、PL2一樣都屬于T2a。這顯然不合適。相關(guān)研究表明，這種跨葉生長(zhǎng)的腫瘤預(yù)后和T3期相似，不能當(dāng)作T2看待。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/M_-qDYCwrL0E0z92rtxY1w04月01日168
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津66歲的男士，因?yàn)榭人栽诩腋浇尼t(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。他的肺結(jié)節(jié)直徑比較大，看起來(lái)有惡性的可能。可以住院，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。如果家里有條件，也可以先做一個(gè)PET-CT，根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)的治療方案。他問(wèn)我如果自己的肺結(jié)節(jié)，在手術(shù)中取標(biāo)本做快速病理，證實(shí)為惡性，也需要做PET-CT么？這就牽涉一個(gè)PET-CT檢查時(shí)機(jī)的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，都是在治療之前做PET-CT，來(lái)看一看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，其他地方有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，來(lái)決定是不是手術(shù)。沒(méi)有直接先手術(shù)，術(shù)中確定是惡性的，然后再做PET-CT檢查其他部位有沒(méi)有轉(zhuǎn)移。如果PET-CT在手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，那可能手術(shù)就不是最好的選擇?？傊?，PET-CT沒(méi)有手術(shù)后才想起來(lái)做的。04月01日48
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉（胸膜牽拉）可能是由多種原因引起的，包括腫瘤和炎癥?？赡艿脑?.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內(nèi)部的纖維化瘢痕組織會(huì)收縮，通過(guò)肺纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移瘤等也可能引起類似表現(xiàn)。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結(jié)核球等慢性病變，會(huì)引起胸膜增厚或粘連，導(dǎo)致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關(guān)。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導(dǎo)致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學(xué)特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長(zhǎng)期吸煙史、腫瘤家族史，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動(dòng)態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展，病灶可能會(huì)增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會(huì)改善，病灶可能會(huì)縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉，建議患者及時(shí)就醫(yī)，結(jié)合病史、癥狀及其他影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。必要時(shí)可進(jìn)行穿刺活檢等進(jìn)一步檢查以明確診斷。03月29日89
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來(lái)的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時(shí)會(huì)覺(jué)得相當(dāng)滑稽，是會(huì)錯(cuò)誤的。隨便舉幾個(gè)例子：1、用5年生存率來(lái)評(píng)估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說(shuō)5年，10年都會(huì)沒(méi)什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來(lái)說(shuō)明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說(shuō)的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無(wú)進(jìn)展，而且多發(fā)常見，過(guò)早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過(guò)早加到身上，其他啥好處也沒(méi)有）；3、實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪2年無(wú)進(jìn)展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實(shí)性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實(shí)變化不大，但切了是浸潤(rùn)性腺癌的并不少見，還能認(rèn)為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測(cè)嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無(wú)來(lái)區(qū)分，但在大小的判定上，對(duì)于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準(zhǔn)，雖分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說(shuō)明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)以浸潤(rùn)灶大小來(lái)定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長(zhǎng)徑2.8厘米，浸潤(rùn)灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達(dá)近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個(gè)病例基本上是實(shí)性的，而且隨訪長(zhǎng)達(dá)7年，找我看時(shí)，做了靶掃描，我覺(jué)得像惡性，建議其切了為好，事后真確實(shí)是肺癌，但怎么如此長(zhǎng)的時(shí)間也沒(méi)什么進(jìn)展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年。現(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來(lái)，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對(duì)照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時(shí)的影像報(bào)告：因?yàn)闀r(shí)間較久，沒(méi)有能提供當(dāng)時(shí)的電子影像，按描述，當(dāng)時(shí)也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實(shí)性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點(diǎn)狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時(shí)報(bào)告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對(duì)照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒(méi)有特別提醒。再來(lái)看2025年2月來(lái)我門診后復(fù)查靶掃描時(shí)的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實(shí)性密度，似見微小血管進(jìn)入。病灶B是混合密度，有小血管進(jìn)入，灶內(nèi)欠致密，但實(shí)性占比較多。病灶C沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細(xì)支氣管擴(kuò)張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴(kuò)的細(xì)支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進(jìn)入，實(shí)性成分較明顯。病灶中間有擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細(xì)支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進(jìn)入。瘤肺邊界清楚，小血管進(jìn)入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進(jìn)入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細(xì)支氣管擴(kuò)張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒(méi)有間隙。邊緣毛刺征，血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進(jìn)入的血管異常增粗，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入并異常增粗，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面毛刺，整體輪廓清。細(xì)毛刺征明顯，密度顯雜亂，細(xì)支氣管擴(kuò)張以及微小血管進(jìn)入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實(shí)性成分占比多。細(xì)毛刺征，實(shí)性成分，整體輪廓清。細(xì)毛刺征，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進(jìn)入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進(jìn)入（但無(wú)明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣，實(shí)性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報(bào)告描述或與2024年的對(duì)比，均無(wú)明顯進(jìn)展。但如果說(shuō)要判斷個(gè)惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤(rùn)性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長(zhǎng)7年并說(shuō)不上明顯進(jìn)展（當(dāng)時(shí)描述也是9毫米，而且是密度不均），推測(cè)惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說(shuō)50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒(méi)有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實(shí)惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強(qiáng)調(diào)多發(fā)病灶的時(shí)候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因?yàn)槿羰歉腥荆瑒t兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機(jī)體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對(duì)最大，而且密度也不均，血管進(jìn)入也明顯，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)來(lái)說(shuō)不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對(duì)于是否手術(shù)來(lái)說(shuō)，雖按報(bào)告似乎7年來(lái)病灶B也無(wú)明顯進(jìn)展，但一是沒(méi)有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來(lái)講，風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測(cè)隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進(jìn)展時(shí)再切，不進(jìn)展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來(lái)說(shuō)，比較惰性，生長(zhǎng)慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達(dá)7年也進(jìn)展不太明顯的，說(shuō)明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過(guò)與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)主刀進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來(lái)看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來(lái)示兩處均為微浸潤(rùn)性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長(zhǎng)達(dá)7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報(bào)告多說(shuō)較前相仿，緣何我們能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細(xì)節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來(lái)推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認(rèn)為這是非常重要的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然此例來(lái)講，兩處微浸潤(rùn)性腺癌，并不是說(shuō)肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤(rùn)性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知來(lái)說(shuō)，這樣密度不純，實(shí)性占比較多，又有血管進(jìn)入，無(wú)法除外浸潤(rùn)性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤(rùn)性腺癌的，確實(shí)不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會(huì)進(jìn)展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準(zhǔn)繩。做到既不影響預(yù)后，也不過(guò)度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。03月24日177
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03月09日110
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時(shí)間有位問(wèn)診結(jié)友，發(fā)起問(wèn)診的是他的母親，媽媽無(wú)比焦慮，因?yàn)榻Y(jié)友才30出頭，若是肺癌，感覺(jué)天塌了呀！我看了他的影像，確實(shí)是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內(nèi)密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復(fù)其有時(shí)真的與混合密度結(jié)節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時(shí)間大師，時(shí)間會(huì)給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天?，F(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉(zhuǎn)后因應(yīng)酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無(wú)胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側(cè)上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結(jié)節(jié)磨玻璃影，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進(jìn)一步診治來(lái)就診。當(dāng)前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點(diǎn)輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請(qǐng)葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準(zhǔn)確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內(nèi)密度雜亂，表面有淺分葉，也見到血管進(jìn)入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入，靠胸膜側(cè)毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒(méi)有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應(yīng)該容易緊貼無(wú)間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見：左下葉背段這個(gè)病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內(nèi)有小空泡征，也見微小血管進(jìn)入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復(fù)期也會(huì)有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復(fù)查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無(wú)好轉(zhuǎn)，則就可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除更為穩(wěn)妥。意見供參考！要看之前有沒(méi)有。如果之前沒(méi)有異常，因?yàn)橛泻粑腊Y狀，就像我前面說(shuō)的炎癥恢復(fù)期也是會(huì)這樣表現(xiàn)的。如果沒(méi)有資料對(duì)比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再?gòu)?fù)查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對(duì)又稍大點(diǎn)。后續(xù)反饋：患：1月27號(hào)和28號(hào)已經(jīng)連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號(hào)開始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT?；颊邲](méi)有熬住到我說(shuō)的時(shí)間復(fù)查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個(gè)區(qū)域，已經(jīng)完全吸收，就是炎癥恢復(fù)期。沒(méi)有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時(shí)間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒(méi)有之前的影像對(duì)比，混合密度結(jié)節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復(fù)期：如果是急性期，實(shí)性密度的，反而表現(xiàn)為大片實(shí)性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細(xì)胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當(dāng)炎癥開始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復(fù)期，都有個(gè)很容易鑒別的特征：隨訪后短時(shí)間內(nèi)即明顯吸收好轉(zhuǎn)！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬(wàn)不要急著下“肺癌”的結(jié)論，隨訪一次容易有驚喜喲！03月09日103
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