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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 多形紅斑
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有苦不能言的疾病——多形紅斑?多形紅斑義名多形性滲出性紅斑。是一種病因復(fù)雜，損害呈多形性的皮膚、黏膜疾病。多認(rèn)為病毒、支原體及細(xì)菌感染等是較常見(jiàn)的誘因，其他如真菌、原蟲(chóng)、藥物、食物及寒冷等也可誘發(fā)本病?？赡苁峭鈦?lái)抗原激發(fā)了抗體的特異性細(xì)胞毒反應(yīng)而引起表皮細(xì)胞損傷。?一．基本病因?(一)感染因素1.病毒感染：最常見(jiàn)的是單純皰疹病毒感染，絕大部分輕型多形紅斑與單純皰珍病毒感染有關(guān)。2.細(xì)菌感染：常見(jiàn)的病原菌有溶血性鏈球菌、葡萄球菌屬、沙門(mén)氏菌屬、變形桿菌屬和結(jié)核桿菌等。3.真菌感染：組織胞漿菌等4.支原體感染：肺炎支原體感染是多形紅斑的重要病因，尤其是在兒童中。5.原蟲(chóng)感染：如瘧原蟲(chóng)、陰道毛滴蟲(chóng)等。(二)藥物因素1.抗生素：最常見(jiàn)的是磺胺類(lèi)藥物，其他包括青霉素、四環(huán)素、阿莫西林和頭孢噻肟等。2.抗驚厥藥：是第二種常見(jiàn)的導(dǎo)致多形紅斑的藥物，包括巴比妥類(lèi)藥物、卡馬西平和苯妥英鈉。3.非甾體類(lèi)抗炎藥：如對(duì)乙酷氨基酚、布洛芬。4.抗結(jié)核藥：如利福平、昇煙肼。(三)疾病因素1.自身免疫性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植或患有艾滋病。2.惡性腫瘤：如非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。3.此外還有風(fēng)濕熱等疾病。(四)其他1.接觸致敏物質(zhì)：如某些食物、化學(xué)制劑（氨化汞）、金屬制劑和防腐劑等。2.皮膚受到外界刺激：如紋身、日曬、外傷、寒冷、日光照射和放射線等。3.激素水平變化：如妊娠、月經(jīng)。4.家族史?二．【臨床表現(xiàn)】本病春秋季節(jié)好發(fā)；以10-30歲青少年最多見(jiàn)，女性多于男性。臨床分為斑疹-丘疹型，水皰-大皰型及重癥型三種。后兩科均可累及外陰。?1紅斑-丘疹型此型常見(jiàn),病情較輕,全身癥狀不重。好發(fā)于面頸部和四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)皮膚,口腔、眼等處黏膜較少受累。皮損主要為紅斑，初為0.5~1.0cm大小圓形或橢圓形水腫性紅斑,顏色鮮紅,境界清楚,向周?chē)鷿u擴(kuò)大;典型皮損為暗紅色斑或風(fēng)團(tuán)樣皮損,中央為青紫色或?yàn)樽像?嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水皰,形如同心圓狀靶形皮損(targetlesion)或虹膜樣皮損(irislesion),融合后可形成回狀或地圖狀。有瘙癢或輕度疼痛和灼熱感。皮損2~4周消退,可留有暫時(shí)性色素沉著。2水皰-大皰型常由紅斑-丘疹型發(fā)展而來(lái),常伴全身癥狀。除四肢遠(yuǎn)端外,可向心性擴(kuò)散至全身,口、鼻眼及外生殖器黏膜也可出現(xiàn)糜爛。滲出較嚴(yán)重,皮損常發(fā)展為漿液性水皰、大皰或血皰,周?chē)邪导t色暈。3重癥型又稱Stevens-Johnson綜合征，發(fā)病急驟，全身癥狀嚴(yán)重。皮損為水腫性鮮紅色或暗紅色虹膜樣斑點(diǎn)或瘀斑，迅速擴(kuò)大,相互融合,泛發(fā)全身,其上出現(xiàn)水皰、大皰或血皰,尼氏征陽(yáng)性。累及多部位黏膜,口鼻黏膜可發(fā)生糜爛，表面出現(xiàn)灰白色假膜,疼痛明顯;眼結(jié)膜充血、滲出，甚至可發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍、全眼球炎及失明;外陰、肛門(mén)黏膜可出現(xiàn)紅腫糜爛;呼吸道、消化道黏膜受累可導(dǎo)致支氣管肺炎、消化道出血等?？刹l(fā)壞死性胰腺炎、肝腎功能損害,也可因繼發(fā)感染引起敗血癥,若不及時(shí)搶救，短期可進(jìn)入衰竭狀態(tài),死亡率5%~15%。??發(fā)病前可有畏寒、發(fā)熱、全身不適及咽痛等癥狀；皮疹在12-24小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生。水皰-大皰型；可在龜頭、包皮、尿道口、陰唇及陰道等處皮膚，黏膜山現(xiàn)黃豆至錢(qián)幣大小的圓形或橢圓形水腫性紅斑，顏色鮮紅，境界常清楚，紅斑向周?chē)鷶U(kuò)大，滲出明顯，皮疹中央形成水皰、大皰甚至血皰，周?chē)@以暗紅色暈輪，形如靶環(huán)狀，水皰破潰后糜爛或形成淺表性潰瘍；自覺(jué)灼痛、脹痛或瘙癢，可同時(shí)合并有其他部位皮膚和黏膜損害。重癥型黏膜損害嚴(yán)重而廣泛?？谇?、鼻、眼、外陰、尿道和肛門(mén)等處黏膜均可累及，為水腫性鮮紅色或暗紅色靶環(huán)樣紅斑或淤斑，其上行水皰、大皰或血皰，尼氏征可陽(yáng)性。皮損融合成大片，廣泛分布丁全身各處，有時(shí)皮疹數(shù)目不多，但黏膜損害嚴(yán)重，水皰常破潰，外陰黏膜紅腫、糜爛、壞死、潰瘍及出血。全身癥狀較明顯，可繼發(fā)感染發(fā)生敗血癥。僅有外陰黏膜損害而無(wú)皮膚及其他部位黏膜損害的病例少見(jiàn)。??基本皮損呈特征性靶樣，直徑＜3cm，規(guī)則的圓形，邊界清楚，至少有三層帶區(qū)：有兩個(gè)伴顏色變化的同心環(huán)圍繞中心環(huán)帶，后者是表皮損傷的證據(jù)，可形成大皰或結(jié)痂。中心環(huán)帶通常顏色暗淡，并且隨時(shí)間推移皮損可能形似牛眼。【典型皮損有3帶，類(lèi)似靶形：內(nèi)帶是中央部位，顏色深，暗紅色或紫紅色，有時(shí)是紫癜或水皰。中帶為水腫性隆起，色淡。外帶為淡紅色斑。邊界清楚?！??三．【組織病理】主要有三種類(lèi)型改變。1真皮型：真皮乳頭顯著水腫、形成表皮下水皰，真皮上部有顯著血管炎改變。血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，混有中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。2.表皮型：表皮角質(zhì)形成細(xì)胞出現(xiàn)程度不同的壞死，嚴(yán)重者基底細(xì)胞液化變性，表皮與真皮分離,其上方表皮大片壞化。3.表皮真皮混合型：此型最常見(jiàn)，沿表皮與真皮的交界處及毛細(xì)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，基底細(xì)胞波化變性形成表皮下水皰，部分角質(zhì)形成細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞內(nèi)水腫及海綿形成，真皮上部常有紅細(xì)胞外溢，但無(wú)顯著血管炎改變。組織學(xué)表現(xiàn)有其特點(diǎn)，但無(wú)特異性。主要價(jià)值在于排除紅斑狼瘡及血管炎?。多形紅斑中角質(zhì)形成細(xì)胞是炎癥攻擊的目標(biāo)，最早的病理發(fā)現(xiàn)是個(gè)別角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡。隨著病情的發(fā)展可見(jiàn)海綿形成和基底層局灶空泡變性，還可見(jiàn)真皮淺層水腫、血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)或移入表皮。?免疫熒光無(wú)特異性?？梢?jiàn)IgM和C3顆粒樣沉積于表淺血管周?chē)熬衷钚晕挥谡嫫ぁ砥みB接。通過(guò)免疫熒光可在角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)檢測(cè)到特異性HSV抗原，在皮膚組織活檢標(biāo)本用PCR也可檢測(cè)到HSVDNA。?與StevenJohnson綜合征相比，多形紅斑真皮炎癥更突出，表皮“壞死”更分散，無(wú)大面積的全表皮層壞死。?四．[診斷與鑒別診斷】根據(jù)春秋季發(fā)病，有多形性紅斑，且具靶環(huán)狀損害，或有水皰、大皰、糜爛、滲液，全身癥狀明顯等診斷不難。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史并尋找誘因。?鑒別診斷?●?固定性藥疹?:好發(fā)于皮膚黏膜交界處，也可散發(fā)全身。皮損表現(xiàn)為局限性圓形或類(lèi)圓形境界清楚的水腫性暗紫紅色斑，重者紅斑上可出現(xiàn)水皰或大皰。???●?凍瘡:?發(fā)生于寒冷季節(jié)，婦女好發(fā)，皮損多位于手背、指（趾）背、耳等外露處，表現(xiàn)為暗紫紅色水腫性紅斑，嚴(yán)重者可有水皰、破潰，自覺(jué)瘙癢，轉(zhuǎn)暖自愈。???●?凍瘡樣狼瘡:受冷后出現(xiàn)，好發(fā)于指趾、足跟及鼻等處，表現(xiàn)為凍瘡樣水腫性暗紅斑，可有抗磷脂抗體陽(yáng)性。???●?急性發(fā)熱性嗜中性皮病:起病急驟伴發(fā)熱,好發(fā)于四肢和頸面部，軀干，口腔黏膜亦可累及，皮損常為痛性紅色丘疹和浸潤(rùn)性斑塊，表面可呈假水皰樣外觀，外周血白細(xì)胞增高;組織病理：真皮上部嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。???●?離心性環(huán)狀紅斑:皮疹好發(fā)于軀干及四肢近端，手足很少累及。紅斑逐漸向外擴(kuò)大，呈環(huán)形或多環(huán)形，可達(dá)數(shù)十厘米。環(huán)狀邊緣呈活動(dòng)性而稍隆起，其內(nèi)側(cè)有少許鱗屑?？勺孕邢耍７磸?fù)發(fā)作。組織病理與多形紅斑不同。???●?蕁麻疹性血管炎:?軀干或四肢近端風(fēng)團(tuán)樣紅斑或斑塊，常持續(xù)24-72小時(shí)以上，皮損表面可有紫癜樣損害，常伴有關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎。組織病理示白細(xì)胞碎裂性血管炎改變。???●?二期梅毒疹:?斑丘疹是最常見(jiàn)的皮損，可分布于全身，也可局限于掌跖部，典型的皮損呈銅紅色、表面有領(lǐng)圈狀白色鱗屑。????●?Stevens-Johnson綜合征:暗紅斑數(shù)量更多、分布更廣和嚴(yán)重程度更重，無(wú)典型靶形損害，有表皮松解性大皰,出現(xiàn)表皮剝脫（尼氏征陽(yáng)性），累及面積＜10%黏膜損害更廣泛，至少累及2個(gè)部位以上的黏膜,全身癥狀明顯,內(nèi)臟損害明顯，可致死。???●?中毒性表皮壞死松解癥:?早期有紅斑、紫癜、水皰，皮膚受累范圍更廣，程度更重，表皮剝脫（尼氏征陽(yáng)性）累及面積＞30%，黏膜損害更廣泛且嚴(yán)重，至少累及2個(gè)部位以上的黏膜，全身癥狀明顯，內(nèi)臟損害明顯，并發(fā)癥多，致死。?五．治療1.急性期治療重癥急性者要及時(shí)系統(tǒng)給予糖皮質(zhì)激素，并保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。2.藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。外用藥物治療：用以消炎、收斂、止癢及預(yù)防感染。無(wú)糜爛時(shí)可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜；有水皰、滲出糜爛者可用3%硼酸溶液或生理鹽水冷濕敷；局部破潰可外用紅霉素軟膏、莫匹羅星軟膏等抗生素軟膏防止感染；眼部病變時(shí)，遵醫(yī)囑使用滴眼液或紅霉素眼藥膏。系統(tǒng)藥物治療：抗組胺藥：輕癥患者口服抗組胺藥，會(huì)減輕瘙癢及灼燒感；糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：重癥患者應(yīng)盡早給予足量糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松或靜脈注射氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍，病情控制后逐漸減量，同時(shí)給予支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡，保證熱量、蛋白質(zhì)和維生素的需要；抗病毒類(lèi)藥物：合并有單純皰疹病毒感染者，醫(yī)生會(huì)及時(shí)給予抗病毒藥物；免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等；抗生素：如病情需要或重癥者，可適當(dāng)用抗生素以預(yù)防和控制繼發(fā)感染。?