讀懂病理報(bào)告 肺癌的病理報(bào)告是病歷中最重要的部分之一。報(bào)告中的符號(hào)、數(shù)字和字母常使患者和家屬感到困惑，為此有必要介紹一下關(guān)于肺癌病理報(bào)告的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。問(wèn)題1：很多疑似惡性腫瘤的患者，在治療之前都要做很多檢查，包括CT，MRI等影像學(xué)檢查。為什么做了這么多檢查之后，患者還需要做穿刺，支氣管鏡，甚至去外科做縱隔鏡、胸腔鏡，拿活檢標(biāo)本做病理診斷呢？為什么病理診斷這么重要？回答：對(duì)于腫瘤患者而言，疾病診斷最終要依靠支氣管鏡或者手術(shù)切除以后，獲取的標(biāo)本進(jìn)行病理檢測(cè)來(lái)判斷。病理診斷是診斷腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其它檢查都只是有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、判斷病情，或在治療過(guò)程中跟蹤治療效果。也就是說(shuō)，其他任何檢查，如CT、MRI等，即使在影像上發(fā)現(xiàn)有腫塊、病灶，都不能最終判斷病變的性質(zhì)、類型，確診還要依靠病理診斷。這是腫瘤治療過(guò)程中，十分關(guān)鍵的依據(jù)。問(wèn)題2：病理診斷標(biāo)本分為大標(biāo)本，小標(biāo)本，分別是什么意思？回答：一般來(lái)說(shuō)，病理診斷中的大標(biāo)本是指手術(shù)切除后獲取的標(biāo)本，小標(biāo)本則是指通過(guò)支氣管鏡、腔鏡、胃鏡或穿刺獲取的活檢標(biāo)本。此外，在人體的體表進(jìn)行活檢取材獲取的標(biāo)本也稱為小標(biāo)本。問(wèn)題3：一個(gè)完整的病理診斷包括哪些信息？回答：一個(gè)完整的病理診斷包括四個(gè)方面的信息：第一，病人的基本信息，如姓名、性別、年齡以及病理號(hào)。其中，病理號(hào)是每個(gè)病人在檢查的醫(yī)院里擁有的唯一號(hào)碼，十分重要。此外，每家醫(yī)院根據(jù)情況不同，基本信息中還有病人的病案號(hào)或者ID號(hào)等；第二，報(bào)告的內(nèi)容，即送檢標(biāo)本來(lái)源的方式和部位。也就是說(shuō)，需要標(biāo)明標(biāo)本來(lái)源于哪個(gè)器官，通過(guò)哪種方式獲取的，如穿刺、腔鏡或者手術(shù)切除等；第三，病理報(bào)告的內(nèi)容。病理報(bào)告內(nèi)容是整個(gè)病理診斷中最重要的部分，包含通過(guò)檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)的病變類型、性質(zhì)。手術(shù)切除獲取的標(biāo)本還包含腫瘤侵犯的范圍、淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移以及有無(wú)脈管瘤栓等。此外，如果腫瘤病變不典型，在病理報(bào)告內(nèi)容中還需增添鑒別診斷的內(nèi)容，而腫瘤的鑒別診斷常常運(yùn)用免疫組化的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。第四，分子分型。對(duì)于肺癌來(lái)說(shuō)，分子分型也是病理診斷報(bào)告中很重要的一部分。但分子分型報(bào)告的具體內(nèi)容，有可能是后續(xù)單獨(dú)發(fā)報(bào)告，也有可能就在病理報(bào)告中附上，形成第四部分。問(wèn)題4：在手術(shù)切除的標(biāo)本病理報(bào)告中，我們可以看到腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等等，這樣的信息對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，有什么意義？回答：肺癌分為很多種亞型，腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等都是常見(jiàn)的類型。而不同類型的肺癌，治療方式是不一樣的。此外，肺癌的不同類型還會(huì)影響到分子檢測(cè)的策略、途徑。問(wèn)題5：病理報(bào)告中“免疫組化”是什么意思？回答：免疫組化，即免疫組織化學(xué)檢測(cè)，是病理診斷中一種常用的檢測(cè)手段。即對(duì)送檢的標(biāo)本，無(wú)論是小標(biāo)本還是大標(biāo)本，進(jìn)行切片、染色，進(jìn)而根據(jù)化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑顯色，以此來(lái)確定組織細(xì)胞內(nèi)的抗原，對(duì)其進(jìn)行定位、定性及定量的研究。免疫組化對(duì)于病理診斷中腫瘤的鑒別診斷、肺癌類型的判斷，甚至對(duì)肺癌后續(xù)治療都是十分有幫助的。此外，免疫組化可用于肺癌分子分型的判斷，即運(yùn)用免疫組化的方法進(jìn)行基因檢測(cè)。問(wèn)題6：“﹢”或者“﹣”代表什么？回答：“﹢”就是指免疫組化中染色為陽(yáng)性，即有基因突變，反之，“﹣”就是指染色為陰性，沒(méi)有基因突變。“﹢”“﹣”在鑒別診斷當(dāng)中都有臨床意義，并不能說(shuō)“﹢”就是好，“﹣”就是不好。問(wèn)題7：免疫組化結(jié)果中，常常出現(xiàn)的EGFR、ALK是什么意思？EGFR、ALK就是大家經(jīng)常說(shuō)的基因檢測(cè)么？回答：是的。EGFR、ALK是肺癌中常見(jiàn)的兩個(gè)分子類型，目前全世界都推薦肺癌患者一定要去檢測(cè)這兩個(gè)基因，因?yàn)橐坏z測(cè)出基因突變陽(yáng)性，患者將有療效不錯(cuò)的靶向藥物可以使用。所以，如果有必要做分子病理檢測(cè)，這兩個(gè)基因都要常規(guī)檢測(cè)。問(wèn)題8：所有患者都需要做EGFR和ALK的基因檢測(cè)嗎？回答：EGFR、ALK的基因檢測(cè)均有明確的指南和專家共識(shí)推薦?！吨袊?guó)EGFR與ALK陽(yáng)性NSCLC診斷及治療指南》推薦，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原則上都需要做EGFR和ALK基因檢測(cè)。此外，以前并不推薦鱗癌做基因檢測(cè)，但現(xiàn)在新的一版指南中指出，獲取的小標(biāo)本中由于鱗癌可能會(huì)混雜部分腺癌，因此，使用小標(biāo)本進(jìn)行病理檢測(cè)診斷為鱗癌的患者，如果是不吸煙的年輕女性，其它基因檢測(cè)為陰性時(shí)，建議做ALK基因檢測(cè)。問(wèn)題9：報(bào)告中，EGFR-E746（-），EGFR-L858（-）代表什么意思？在指導(dǎo)治療時(shí)提示什么？回答：EGFR是肺癌中常見(jiàn)的一種突變基因，在這個(gè)基因上有很多片段，每個(gè)片段的異常對(duì)臨床用藥都可能有一定指導(dǎo)意義。EGFR中大部分的基因片段屬于敏感性突變，部分屬于非敏感性突變。而EGFR-E746、EGFR-L858都是EGFR基因檢測(cè)中，針對(duì)一些片段所檢測(cè)的位點(diǎn)，當(dāng)EGFR-E746、EGFR-L858出現(xiàn)“+”時(shí)，說(shuō)明有基因突變，如果出現(xiàn)“﹣”時(shí)，說(shuō)明沒(méi)有基因突變。除了這兩個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)外，還需要檢測(cè)其他位點(diǎn)，查看檢測(cè)位點(diǎn)對(duì)應(yīng)的基因片段是否出現(xiàn)突變。當(dāng)檢測(cè)出某些片段存在基因突變時(shí)，患者一定要及時(shí)咨詢臨床醫(yī)師或者病理醫(yī)師，該片段基因突變陽(yáng)性是否適合使用靶向藥物，醫(yī)生都會(huì)給出專業(yè)的建議。問(wèn)題10：ALK（+）是否代表患者需要進(jìn)行靶向治療？回答：目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)中，推薦免疫組織化學(xué)(IHC)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)以及熒光原位雜交(FISH)等方法檢測(cè)ALK基因。只要推薦的方法中有任何一種方法檢測(cè)出ALK為陽(yáng)性，都表示患者需要進(jìn)行靶向治療。在檢測(cè)方法中，有一種比較常用的免疫組化方法為Ventana IHC。通過(guò)Ventana IHC檢測(cè)出ALK為陽(yáng)性時(shí)，可以直接進(jìn)行后續(xù)的靶向治療，不用做其它分子檢測(cè)。問(wèn)題11：很多病人發(fā)現(xiàn)肺癌的時(shí)候已經(jīng)不能手術(shù)了，這時(shí)要怎么進(jìn)行病理診斷呢？回答：無(wú)論病理醫(yī)師還是臨床醫(yī)師，作為腫瘤專科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，對(duì)于腫瘤病人的診斷，如果沒(méi)有病理診斷，任何臨床診斷都不能作為最終診斷。所以，當(dāng)肺癌病人發(fā)展到晚期，已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，一定要想辦法盡可能配合醫(yī)生得到活檢標(biāo)本，比如通過(guò)支氣管鏡、穿刺獲取標(biāo)本，或者對(duì)淺表的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做淋巴結(jié)活檢等。只有獲得病理診斷，才能依據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療，否則所有的治療都是盲目的、無(wú)依據(jù)的。問(wèn)題12：通常病人接受了手術(shù)或者穿刺，做了支氣管鏡后，大概多長(zhǎng)時(shí)間能知道病理診斷結(jié)果？回答：常規(guī)病理診斷通常需要3—5個(gè)工作日出結(jié)果，而基因檢測(cè)則是在常規(guī)病理診斷之后才選擇是否需要做。即常規(guī)病理診斷后，如果診斷患者屬于腺癌、鱗癌等，一般醫(yī)生才建議再做基因檢測(cè)。值得注意的是，免疫組化進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，在送檢的標(biāo)本中就可進(jìn)行，不需要患者另行提供其他任何標(biāo)本。不同基因檢測(cè)的方法，所需時(shí)間不盡相同。以檢測(cè)ALK基因?yàn)槔?，采用Ventana IHC這種免疫組化方法大約1—2天就可以出結(jié)果；采用FISH（熒光原位雜交）時(shí)大概需要3—4天出結(jié)果；采用PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）這種比較復(fù)雜的分子生物學(xué)檢測(cè)方法，則大約需要5—7個(gè)工作日出結(jié)果（國(guó)際上要求兩周之內(nèi)出基因檢測(cè)結(jié)果）。問(wèn)題13：有些病人往往會(huì)著急治療，那么等病理報(bào)告的這段時(shí)間會(huì)耽誤治療嗎？回答：患者這種心情可以理解。但患者后續(xù)治療要依據(jù)病理診斷，這就要求病理診斷的準(zhǔn)確性和可靠性非常高。不管是普通病理診斷還是分子病理診斷，都有標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)流程以確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。等病理報(bào)告是治療的一個(gè)過(guò)程而非耽誤治療。參考資料：覓健

袁醫(yī)生今天講講關(guān)于病理以及相關(guān)的故事，任何腫瘤都是需要病理的！在眼腫瘤系列之一的文章里概括了眼部腫瘤包括眼內(nèi)、眼瞼、眼眶、眼表和淚道系統(tǒng)，之后會(huì)以外科筆記的方式逐一介紹。一直希望找一篇關(guān)于病理的科普文章，今天如愿以償，作者buku文筆幽默，把一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)話題講的通俗易懂、充滿趣味。buku應(yīng)該是筆名，自嘲“不苦”，作為同行的我想說(shuō)：讀醫(yī)科哪有不苦，其實(shí)苦不堪言，無(wú)非苦中作樂(lè)！樂(lè)在其中！大學(xué)期間看過(guò)一部小說(shuō)“最后的診斷”就是描寫(xiě)病理科醫(yī)生的，作者應(yīng)該是加拿大的阿瑟.黑利，讓人傾佩的是，他寫(xiě)過(guò)許多行業(yè)諸如金融家、汽車城，無(wú)不事先深入了解，寫(xiě)的小說(shuō)相當(dāng)專業(yè)，引人入勝！相比之下，有些國(guó)產(chǎn)醫(yī)療劇在醫(yī)生看來(lái)有點(diǎn)搞笑、脫離現(xiàn)實(shí)，誤導(dǎo)患者。醫(yī)護(hù)人員的戀愛(ài)一定不是偶像那么談的，做個(gè)手術(shù)還眉來(lái)眼去！手術(shù)場(chǎng)景無(wú)菌原則慘不忍睹，敢那么做一定被手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和院感科老師痛扁！作家六六寫(xiě)的小說(shuō)“心術(shù)”，最終拍攝成電視劇，比較符合現(xiàn)實(shí)，劇透一下，里面的眼科寫(xiě)的就是我們醫(yī)院，腦外科是華山醫(yī)院，劇中醫(yī)生其實(shí)有原型，有空專門寫(xiě)篇文章給追劇的病友解解饞。上海拍攝的醫(yī)療紀(jì)錄片“人間世”取材于上海多家醫(yī)院的攝像頭，是真正值得看一看的醫(yī)學(xué)片子！豆瓣評(píng)分極高，我相信耐心看完，任何一個(gè)人的人生觀、世界觀、價(jià)值觀一定會(huì)有提升！到了醫(yī)院以后也不會(huì)再有那么多怨言！回到正題：1、病理科是很有學(xué)問(wèn)的科室，因?yàn)槭杖氲戎T多原因愿意從事的醫(yī)學(xué)生不多！但是如果成為頂尖高手、行業(yè)翹楚，那應(yīng)該也是說(shuō)一不二！2、切片有時(shí)候是需要外送會(huì)診的，多數(shù)是上海東安路零陵路路口的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，他們的病理科是全國(guó)最強(qiáng)的科室之一，有對(duì)外的會(huì)診接待窗口，會(huì)診送過(guò)去，需要問(wèn)清楚報(bào)告何時(shí)出具，取報(bào)告可以和我的周二汾陽(yáng)路門診一起，因?yàn)楹臀以悍陉?yáng)路院區(qū)只有2.3公里！3、有的時(shí)候我院病理科醫(yī)生會(huì)建議送到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、兒科醫(yī)院甚至上海肺科醫(yī)院，那是因?yàn)槟承┎》N這些醫(yī)院見(jiàn)的多！4、切片和蠟塊在會(huì)診中有時(shí)候都需要，前者必須有！初步的病理報(bào)告需要攜帶！按照衛(wèi)健委的規(guī)定，外借切片會(huì)診是合法程序，照章辦事即可！5、病理報(bào)告的解讀其實(shí)并不簡(jiǎn)單下面以眼內(nèi)腫瘤舉例說(shuō)明，之后配圖A：臨床診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤的，病理單有這個(gè)結(jié)論毫無(wú)意義，外科醫(yī)生當(dāng)然知道這個(gè)診斷，否則怎么會(huì)摘除眼球？B：我們關(guān)心的是細(xì)胞類型；腫瘤侵犯到哪個(gè)層面？切緣有無(wú)累及？鞏膜孔道有無(wú)腫瘤細(xì)胞等等這些結(jié)論對(duì)于后續(xù)治療極其重要！6、文章中解釋了為何病理報(bào)告需要等待：需要福爾馬林固定；需要免疫組化染色；骨性腫瘤需要脫鈣；黑色素瘤需要脫色素疑難病癥需要翻書(shū)查資料，需要思考，顯微鏡下細(xì)胞長(zhǎng)的其實(shí)相差不大的......這時(shí)候不要笑，醫(yī)生大部分都是學(xué)霸，遇到復(fù)雜困難的時(shí)候經(jīng)常也要查閱資料的，這不丟人，我的博士研究生導(dǎo)師王文吉教授年近八旬時(shí)，上午門診結(jié)束，中午到圖書(shū)館查閱免疫抑制劑藥物的使用劑量，這才是令人尊敬和值得信賴的醫(yī)生！印象最深的是一位無(wú)錫患者，多年隨訪后來(lái)成為朋友，她的孩子三歲時(shí)因?yàn)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤摘除一只眼球，八歲時(shí)暑假掛了王教授的門診，理論上六歲以后對(duì)側(cè)眼球應(yīng)該已經(jīng)安全，當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)需再查。但是，王教授盡到一位醫(yī)生之最大責(zé)任，擴(kuò)瞳在唯一的眼睛發(fā)現(xiàn)一個(gè)厚度約2mm的B期病灶，這里注意一下是擴(kuò)瞳檢查，要知道很多眼底疾病包括視網(wǎng)膜脫落因?yàn)闆](méi)有擴(kuò)瞳檢查被漏診的不時(shí)發(fā)生，而擴(kuò)瞳查眼底是要花費(fèi)時(shí)間的不要以為什么OCT、OCTA、ICG看上去高大上，彩色報(bào)告一大堆，這些檢查永遠(yuǎn)代替不了一個(gè)負(fù)責(zé)醫(yī)生的眼睛！小的腫瘤B超未必做的到，孩子檢查也未必很配合，那個(gè)年代還沒(méi)有化療保眼治療，幸運(yùn)的是腫瘤因?yàn)檩^小最終經(jīng)過(guò)冷凍治療痊愈，隨訪至今未有復(fù)發(fā)，現(xiàn)在應(yīng)該已經(jīng)到了談婚論嫁的年紀(jì)；試想一下，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)呢，等到某一天視力下降來(lái)看一定是D期或者E期，為了保住生命不得不眼球摘除變成盲人；后來(lái)團(tuán)隊(duì)又遇到一個(gè)六歲后發(fā)病的病例，所以目前視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤六歲以后每年仍需要檢查一次直到成年?。ㄓ嘘P(guān)該病的遺傳問(wèn)題我會(huì)專門寫(xiě)篇文章）所以醫(yī)生的責(zé)任極其重大，病理科醫(yī)生很多時(shí)候決定良惡性，決定生死，因此必須功底深厚！國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生在門診的時(shí)候，一個(gè)安靜的環(huán)境很多時(shí)候都是奢望，永不停歇的喧鬧真的很影響醫(yī)生的思考、工作效率和與病人的溝通，我想全國(guó)各地公立醫(yī)院大都如此。有的時(shí)候，作為醫(yī)護(hù)人員他們不一定需要謝謝兩字，他們只是需要一個(gè)理解的、安靜的工作環(huán)境。僅此而已！請(qǐng)尊重每一位認(rèn)真工作的醫(yī)護(hù)人員在門診安靜等待，有空多看看書(shū)，看看醫(yī)生寫(xiě)的科普文章。今天這篇文章受buku醫(yī)生影響，風(fēng)格有點(diǎn)變化，但醫(yī)學(xué)從來(lái)都有溫度，因?yàn)槭呛兔總€(gè)活生生的人打交道?。。∫韵聻橐玫暮梦牟±韴?bào)告為什么這么慢？我從手術(shù)室切下來(lái)的肉，你們拿去做了什么？作者：buku，來(lái)源：醫(yī)學(xué)生不苦醫(yī)院里有個(gè)地方叫手術(shù)室，一般人都進(jìn)不去的那種。醫(yī)院里還有個(gè)地方叫病理科，一般人都不知道的那種。但是，病理報(bào)告，是很多做過(guò)手術(shù)的患者，尤其是癌癥患者十分關(guān)心的診斷書(shū)。然而它卻不像CT、超聲一樣可以當(dāng)天就拿到報(bào)告。這是為什么呢？今天我們一起走進(jìn)病理科，看看我們?cè)谑中g(shù)臺(tái)切下來(lái)的肉，到底經(jīng)歷了一些什么，最終變成了一份病理報(bào)告。固定，取材及制片取出固定的標(biāo)本外科手術(shù)臺(tái)切下的肉，我們稱之為標(biāo)本。首先，需要在福爾馬林等“固定液”里面浸泡12小時(shí)左右。如果固定不充分，細(xì)胞就會(huì)自溶。想象一顆豆子如果被粉碎成沫了，你還能看出來(lái)它是黃豆還是豌豆嗎？因此，如果不固定，就會(huì)十分影響后續(xù)病理醫(yī)師做診斷。我們就老老實(shí)實(shí)花時(shí)間固定吧！如果說(shuō)CT是把整個(gè)人體進(jìn)行了一層一層的觀察，那么病理就是把病變部位的組織放大，一層一層的觀察。進(jìn)行這么細(xì)微的觀察，需要借助光學(xué)顯微鏡。只有把組織切成薄薄的一層，薄到只有一兩層細(xì)胞，病理醫(yī)師才能在顯微鏡下透過(guò)光看清楚。如果把切下的整個(gè)標(biāo)本都制作成幾微米厚的切片，就算切下只有1cm厚的組織，那我們要制作出多少?gòu)埱衅?cm/0.0005cm=2000張！全都制成切片是十分不現(xiàn)實(shí)，而且沒(méi)必要的。因此，在手術(shù)臺(tái)切下的一大塊人體組織中，病理醫(yī)師需要切下其中最有診斷價(jià)值的幾小塊，由病理技術(shù)員制作成切片。切下病變最重的部分，用來(lái)判斷患者到底得了什么疾病；如果是惡性腫瘤，我們尤其需要注意留取標(biāo)本的切緣，只有切緣在顯微鏡下沒(méi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，我們才能判斷外科醫(yī)生已經(jīng)把腫瘤“切干凈”了。被選中的這一小塊很寶貴的組織，會(huì)放進(jìn)一個(gè)小盒子里，我們稱之為“包埋盒”利用這個(gè)小盒子，我們可以把這一小塊組織，制作成一個(gè)“蠟塊”，就像包在琥珀里面的小昆蟲(chóng)一樣，這樣才方便我們切成薄片。但是曹雪芹先生說(shuō)過(guò)，“女人是水做的”。其實(shí)生物體組織內(nèi)都含有不同比例的水分，這樣“軟趴趴”的組織不利于切成幾微米的薄片。因此，需要用脫水劑，把組織里的水脫掉，并用石蠟取而代之，這樣才有足夠的硬度以便切片！經(jīng)歷過(guò)這一番處理的組織，就可以浸到石蠟里面，制作成蠟塊了，就像琥珀那樣。但這還沒(méi)變成小薄片呀！我們還要進(jìn)行下一步——切片。這里面的技術(shù)細(xì)節(jié)就不是我們今天說(shuō)得重點(diǎn)啦！總之，切片需要訓(xùn)練有素、技術(shù)高明的技術(shù)員完成。在大型醫(yī)院，每個(gè)技術(shù)員需要切上百?gòu)堖@樣的切片，為了切片的質(zhì)量，我們只能——等！但是，這樣做出來(lái)的切片是沒(méi)有顏色的，我們稱之為“白片”。怎么才能在顯微鏡下很方便地觀察組織里的細(xì)節(jié)呢？聰明的人類想到了辦法——染色。但是浸了蠟的組織，很難被染料染上顏色。為了能保存和切片，我們把它浸了蠟；切完片為了染色，我們又需要把蠟脫出來(lái)……最常用的一種染色手段，我們稱之為“HE染色”。初中生物老師告訴我們，顯微鏡下的標(biāo)本要有載玻片和蓋玻片。所以，最后一步——封片，就是用封固劑把載玻片和蓋玻片封固。經(jīng)歷了這一道道繁瑣的工序，我們才能拿到這一張小小的切片！先別高興，這只是萬(wàn)里長(zhǎng)征的第一大步！這張小小的玻璃片，到底蘊(yùn)含著什么秘密，它能告訴我們什么，還需要病理醫(yī)師在顯微鏡下細(xì)細(xì)觀察。閱片及會(huì)診在顯微鏡下做診斷其實(shí)并不容易，這需要大量知識(shí)的學(xué)習(xí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。單純的普通HE染色，只是把細(xì)胞染上了顏色。有時(shí)，病理醫(yī)師需要特殊染色技術(shù)，用來(lái)顯示細(xì)胞內(nèi)外的特殊化學(xué)物質(zhì)或者真菌等，比如細(xì)胞分泌的粘液、膠原等。但是，還有很多情況下，傳統(tǒng)的染色方法不足以說(shuō)明這是一種什么疾病。隨著科技的發(fā)展，人類發(fā)明了更高級(jí)的染色方法——免疫組化染色。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，免疫組化染色，就是可以把特定的細(xì)胞染上顏色。什么特定的細(xì)胞呢？就是表達(dá)某種抗原的細(xì)胞。下圖的切片都是由同一個(gè)蠟塊切出來(lái)的。最右邊紫色的切片就是HE染色，而其他的，就是做了不同種類“免疫組化”的切片。想象一下：我把幼兒園里一個(gè)班的小朋友放到人海茫茫的南京路。然后我在南京路隨手拍一張人群的照片，怎么才能在照片中，快速把這群小朋友識(shí)別出來(lái)呢？有一個(gè)辦法就是：給這個(gè)班的小朋友帶上小紅帽再放走。看到小紅帽，我就知道是那個(gè)班的小朋友。南京路的每一個(gè)人，就像一個(gè)細(xì)胞，免疫組化染色，就是這個(gè)小紅帽。但是真實(shí)情況要比這復(fù)雜得多，有時(shí)候小朋友調(diào)皮沒(méi)帶帽子，有時(shí)候有不明真相的路人，自己買了帽子戴。所以，免疫組化染色的作用，也只是提供給病理醫(yī)師更多的信息，無(wú)法將疾病一錘定音。具體是什么樣的診斷，仍需要病理醫(yī)師綜合考慮。如果沒(méi)有免疫組化染色，你能看出棕色細(xì)胞與其它細(xì)胞的不同嗎？說(shuō)到這里，我們好久沒(méi)有算時(shí)間了。從切片制作完成到現(xiàn)在，你大概看明白了：做一個(gè)“普通染色”還不夠，有可能還需要做“高級(jí)染色”，所以我等的時(shí)間更久了。那我為什么不把兩種染色一起做呢？答案是，不可能！為了識(shí)別各種各樣的可能性，目前商品化的免疫組化染色“染料”，已經(jīng)有500余種，而且不斷有新的“染料”出現(xiàn)。就像生病不能把所有的藥都試吃一遍，這種染色也不可能把所有染料都“試染一遍”。因此，對(duì)“高級(jí)染料”的選擇，是建立在對(duì)鏡下形態(tài)初步判斷的基礎(chǔ)之上的。所以我們還是需要等最開(kāi)始的HE染色切片制作出來(lái)，才能做下一步的“高級(jí)染色”！有時(shí)，對(duì)于一些疑難的病例，低年資的醫(yī)生無(wú)法做出診斷，就需要更高年資醫(yī)師的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，這時(shí)就要有更多的耐心等待最終病理結(jié)果。需要告訴大家的是，疑難病例不代表就是惡性，因此不要有過(guò)度焦慮！疾病的種類紛繁復(fù)雜，請(qǐng)給病理醫(yī)生更多的時(shí)間，仔細(xì)考慮每一種可能，這是對(duì)每位患者的負(fù)責(zé)；而患者的耐心等待，也是對(duì)自己的負(fù)責(zé)！

皮膚科門診中大部分患者不需要進(jìn)行皮膚病理檢查，比如常見(jiàn)的皮濕疹、過(guò)敏性皮膚病，或者診斷明確的皮膚病。然而，總有一小部分的患者因?yàn)橐恍┰?，醫(yī)生建議做病理檢查，那么，病理檢查應(yīng)該怎樣做呢？什么樣的疾病需要做病理檢查呢？ 以下疾病需要進(jìn)行皮膚病理檢查：①皮膚腫瘤，如惡性黑素細(xì)胞瘤、鱗癌、基底細(xì)胞癌等，②有一定特征的炎性疾病，如扁平苔蘚、結(jié)核、麻風(fēng)、深部真菌等；③非特異性炎性及久治不愈、反復(fù)發(fā)作、診斷不明的疾病。雖然有些不具特征性表現(xiàn)的皮膚病不能直接診斷，但仍具有參考或除外其它疾病的價(jià)值。 病理檢查屬于有創(chuàng)性檢查，需要取患者一小塊皮膚，一般是在局部麻醉情況下，使用直徑為4mm的環(huán)鉆取下皮膚組織，深度可達(dá)皮膚真皮及皮下組織層，經(jīng)過(guò)固定、染色等處理標(biāo)本，在顯微鏡下觀察其變化。一般需要5-15分鐘進(jìn)行操作，一般來(lái)說(shuō)出血不會(huì)特別多，創(chuàng)傷也比較小。 對(duì)于醫(yī)生建議組織病理檢查情況，患者還是要重視，根據(jù)自身情況進(jìn)行檢查，早診斷早治療，避免貽誤病情。

醫(yī)院里有個(gè)地方叫手術(shù)室，一般人都進(jìn)不去的那種。 醫(yī)院里還有個(gè)地方叫病理科，一般人都不知道的那種。但是，病理報(bào)告，是很多做過(guò)手術(shù)的患者，尤其是癌癥患者十分關(guān)心的診斷書(shū)。然而它卻不像CT、超聲一樣可以很快就拿到報(bào)告。這是為什么呢？今天我們一起走進(jìn)病理科，看看我們?cè)谑中g(shù)臺(tái)切下來(lái)的肉，到底經(jīng)歷了一些什么，最終變成了一份病理報(bào)告。 固定，取材及制片外科手術(shù)臺(tái)切下的肉，我們稱之為標(biāo)本。首先，需要在福爾馬林等“固定液”里面浸泡12小時(shí)左右。如果固定不充分，細(xì)胞就會(huì)自溶。想象一顆豆子如果被粉碎成沫了，你還能看出來(lái)它是黃豆還是豌豆嗎？因此，如果不固定，就會(huì)十分影響后續(xù)病理醫(yī)師做診斷。我們就老老實(shí)實(shí)花時(shí)間固定吧！如果說(shuō)CT是把整個(gè)人體進(jìn)行了一層一層的觀察，那么病理就是把病變部位的組織放大，一層一層的觀察。進(jìn)行這么細(xì)微的觀察，需要借助光學(xué)顯微鏡。只有把組織切成薄薄的一層，薄到只有一兩層細(xì)胞，病理醫(yī)師才能在顯微鏡下透過(guò)光看清楚。如果把切下的整個(gè)標(biāo)本都制作成幾微米厚的切片，就算切下只有1cm厚的組織，那我們要制作出多少?gòu)埱衅?cm/0.0005cm=2000張！全都制成切片是十分不現(xiàn)實(shí)，而且沒(méi)必要的。因此，在手術(shù)臺(tái)切下的一大塊人體組織中，病理醫(yī)師需要切下其中最有診斷價(jià)值的幾小塊，由病理技術(shù)員制作成切片。切下病變最重的部分，用來(lái)判斷患者到底得了什么疾病；如果是惡性腫瘤，我們尤其需要注意留取標(biāo)本的切緣，只有切緣在顯微鏡下沒(méi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，我們才能判斷外科醫(yī)生已經(jīng)把腫瘤“切干凈”了。被選中的這一小塊很寶貴的組織，會(huì)放進(jìn)一個(gè)小盒子里，我們稱之為“包埋盒”，就是上圖中那兩個(gè)綠色的小盒子。利用這個(gè)小盒子，我們可以把這一小塊組織，制作成一個(gè)“蠟塊”，就像包在琥珀里面的小昆蟲(chóng)一樣，這樣才方便我們切成薄片。但是曹雪芹先生說(shuō)過(guò)，“女人是水做的”。其實(shí)生物體組織內(nèi)都含有不同比例的水分，這樣“軟趴趴”的組織不利于切成幾微米的薄片。因此，需要用脫水劑，把組織里的水脫掉，并用石蠟取而代之，這樣才有足夠的硬度以便切片！經(jīng)歷過(guò)這一番處理的組織，就可以浸到石蠟里面，制作成蠟塊了，就像琥珀那樣。但這還沒(méi)變成小薄片呀！我們還要進(jìn)行下一步——切片。大概步驟就如上圖所示，這里面的技術(shù)細(xì)節(jié)就不是我們今天說(shuō)得重點(diǎn)啦！總之，切片需要訓(xùn)練有素、技術(shù)高明的技術(shù)員完成。在大型醫(yī)院，每個(gè)技術(shù)員需要切上百?gòu)堖@樣的切片，為了切片的質(zhì)量，我們只能——等！但是，這樣做出來(lái)的切片是沒(méi)有顏色的，我們稱之為“白片”。怎么才能在顯微鏡下很方便地觀察組織里的細(xì)節(jié)呢？聰明的人類想到了辦法——染色。但是浸了蠟的組織，很難被染料染上顏色。為了能保存和切片，我們把它浸了蠟；切完片為了染色，我們又需要把蠟脫出來(lái)……最常用的一種染色手段，我們稱之為“HE染色”初中生物老師告訴我們，顯微鏡下的標(biāo)本要有載玻片和蓋玻片。所以，最后一步——封片，就是用封固劑把載玻片和蓋玻片封固。經(jīng)歷了這一道道繁瑣的工序，我們才能拿到這一張小小的切片！先別高興，這只是萬(wàn)里長(zhǎng)征的第一大步！ 這張小小的玻璃片，到底蘊(yùn)含著什么秘密，它能告訴我們什么，還需要病理醫(yī)師在顯微鏡下細(xì)細(xì)觀察。閱片及會(huì)診在顯微鏡下做診斷其實(shí)并不容易，這需要大量知識(shí)的學(xué)習(xí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。單純的普通HE染色，只是把細(xì)胞染上了顏色。有時(shí)，病理醫(yī)師需要特殊染色技術(shù)，用來(lái)顯示細(xì)胞內(nèi)外的特殊化學(xué)物質(zhì)或者真菌等，比如細(xì)胞分泌的粘液、膠原等。但是，還有很多情況下，傳統(tǒng)的染色方法不足以說(shuō)明這是一種什么疾病。隨著科技的發(fā)展，人類發(fā)明了更高級(jí)的染色方法——免疫組化染色。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，免疫組化染色，就是可以把特定的細(xì)胞染上顏色。什么特定的細(xì)胞呢？就是表達(dá)某種抗原的細(xì)胞。下圖的切片都是由同一個(gè)蠟塊切出來(lái)的。最右邊紫色的切片就是HE染色，而其他的，就是做了不同種類“免疫組化”的切片。想象一下：我把幼兒園里一個(gè)班的小朋友放到人海茫茫的南京路。然后我在南京路隨手拍一張人群的照片，怎么才能在照片中，快速把這群小朋友識(shí)別出來(lái)呢？有一個(gè)辦法就是：給這個(gè)班的小朋友帶上小紅帽再放走?？吹叫〖t帽，我就知道是那個(gè)班的小朋友。南京路的每一個(gè)人，就像一個(gè)細(xì)胞，免疫組化染色，就是這個(gè)小紅帽。但是真實(shí)情況要比這復(fù)雜得多，有時(shí)候小朋友調(diào)皮沒(méi)帶帽子，有時(shí)候有不明真相的路人，自己買了帽子戴。所以，免疫組化染色的作用，也只是提供給病理醫(yī)師更多的信息，無(wú)法將疾病一錘定音。具體是什么樣的診斷，仍需要病理醫(yī)師綜合考慮。說(shuō)到這里，我們好久沒(méi)有算時(shí)間了。從切片制作完成到現(xiàn)在，你大概看明白了：做一個(gè)“普通染色”還不夠，有可能還需要做“高級(jí)染色”，所以我等的時(shí)間更久了。那我為什么不把兩種染色一起做呢？答案是，不可能！為了識(shí)別各種各樣的可能性，目前商品化的免疫組化染色“染料”，已經(jīng)有500余種，而且不斷有新的“染料”出現(xiàn)。就像生病不能把所有的藥都試吃一遍，這種染色也不可能把所有染料都“試染一遍”。因此，對(duì)“高級(jí)染料”的選擇，是建立在對(duì)鏡下形態(tài)初步判斷的基礎(chǔ)之上的。所以我們還是需要等最開(kāi)始的HE染色切片制作出來(lái)，才能做下一步的“高級(jí)染色”！有時(shí)，對(duì)于一些疑難的病例，低年資的醫(yī)生無(wú)法做出診斷，就需要更高年資醫(yī)師的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，這時(shí)就要有更多的耐心等待最終病理結(jié)果。需要告訴大家的是，疑難病例不代表就是惡性，因此不要有過(guò)度焦慮！疾病的種類紛繁復(fù)雜，請(qǐng)給病理醫(yī)生更多的時(shí)間，仔細(xì)考慮每一種可能，這是對(duì)每位患者的負(fù)責(zé)；而患者的耐心等待，也是對(duì)自己的負(fù)責(zé)！

劉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前宣教和風(fēng)險(xiǎn)交待時(shí)總會(huì)遇到患者詢問(wèn)，為什么我到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療，仍然存在術(shù)中病理和術(shù)后病理不一致的可能呢？東北三省病理會(huì)診的絕對(duì)權(quán)威單位也有這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)？（東北其他醫(yī)院病理診斷困難，大多需要我院病理科會(huì)診）劉醫(yī)生今天就這個(gè)問(wèn)題給大家講解一下術(shù)中病理和術(shù)后病理的流程，以及存在風(fēng)險(xiǎn)大原因。 術(shù)中病理：術(shù)中切除的病變組織，會(huì)在給家屬展示后第一時(shí)間送往病理科，病理科醫(yī)生對(duì)病灶進(jìn)行HE染色，經(jīng)不同的染料（蘇木精、伊紅）結(jié)合后，細(xì)胞核呈藍(lán)色而細(xì)胞漿呈粉紅至桃紅色。正常細(xì)胞及不同類型的癌細(xì)胞其形態(tài)及核漿比存在差異，借助HE染色，藍(lán)色與紅色的比例，以及藍(lán)色染色的細(xì)胞核形態(tài)，病理醫(yī)師可在顯微鏡下初步判斷病變組織的良惡性及分型。術(shù)中病理的優(yōu)勢(shì)在于時(shí)間短，因?yàn)椴∪巳榈却±斫Y(jié)果，需要在20分鐘內(nèi)給出結(jié)果，進(jìn)而對(duì)后續(xù)的手術(shù)方式提供組織學(xué)依據(jù)。但其判斷方式是存在很大的病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)成分的，所以我們醫(yī)院判斷術(shù)中病理的老師，基本都是病理科的權(quán)威專家。 術(shù)后病理：術(shù)后病理主要通過(guò)免疫組化染色進(jìn)行判斷，其操作時(shí)間較長(zhǎng)。一些特異性蛋白質(zhì)在正常組織細(xì)胞、不同類型及不同進(jìn)展程度的癌細(xì)胞中的表達(dá)存在差異。免疫組化染色可以標(biāo)記這些特異性蛋白，呈現(xiàn)出這些蛋白的表達(dá)狀況。以肺癌為例，常見(jiàn)的特異性蛋白有CK5/6、CD56、Ki67、P63、CD34、TTF-1、CgA等等，病理醫(yī)師可以通過(guò)這些蛋白的表達(dá)與否或其表達(dá)的強(qiáng)度來(lái)綜合判斷病變的良惡性，如為惡性病變，其具體的分型、進(jìn)展程度也會(huì)得到較為準(zhǔn)確的判斷。術(shù)后病理的優(yōu)勢(shì)在于準(zhǔn)確度高，但其整體的診斷時(shí)間較長(zhǎng)（術(shù)后病理的染色呈色比較慢，就像埋下種子，非得春天種，秋天才能收，夏天打開(kāi)就白忙活了），一般可在5-7個(gè)工作日內(nèi)完成診斷。術(shù)后病理有很大的客觀染色結(jié)果的成分，反倒對(duì)病理科醫(yī)生水平要求不那么高了。 綜上所述，可以簡(jiǎn)單理解為：術(shù)中病理有很大的人為經(jīng)驗(yàn)判斷的因素，而術(shù)后病理是客觀染色的結(jié)果。 所以到更權(quán)威的醫(yī)院就診，出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后病理差異的可能性越小，但因?yàn)樾g(shù)中時(shí)間緊迫，或者合并存在一些病變自身特殊的極端情況。仍存在小概率的存在差異的可能。我們醫(yī)院出現(xiàn)該情況的風(fēng)險(xiǎn)極低，但極低不等于不存在，在講解了原由之后，希望更能得到大家的理解。

活檢是最常用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)之一，是活體組織檢查的簡(jiǎn)稱，是臨床上為了疾病診斷和治療的需要，通過(guò)手術(shù)切除，內(nèi)鏡下鉗夾，或用穿刺針對(duì)病變組織進(jìn)行穿刺取得病變組織，病理科醫(yī)生將送檢的組織進(jìn)行規(guī)范化處理后進(jìn)行診斷，病理診斷是幾乎所有疾病的最終診斷，也是金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將幾種胸外科常用的，準(zhǔn)確率比較高的活檢方式介紹一下。 1纖維氣管鏡活檢： ——從鼻腔進(jìn)管，沿正常氣道取材 優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察氣道內(nèi)情況；出血及氣胸風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)?。恢醒胄筒∽冏詈线m。 缺點(diǎn)：組織較碎、較小，有時(shí)易漏診；心肺功能要求稍高 操作科室：胸外科，呼吸科 2超聲支氣管鏡活檢： ——支氣管鏡前段安裝超聲探頭，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）同氣管鏡入路 優(yōu)點(diǎn)：常規(guī)氣管鏡只能看到氣管，支氣管內(nèi)的病變，EBUS能看見(jiàn)氣管外的病變，取氣管旁腫大的淋巴結(jié)（N2組） 缺點(diǎn)：跟氣管鏡差不多；能做的醫(yī)院少。 操作科室：呼吸科為主 3 CT引導(dǎo)穿刺活檢： ——從胸腔表面經(jīng)皮膚進(jìn)針，直達(dá)病灶 優(yōu)點(diǎn)：取材基本滿足診斷；創(chuàng)傷小并發(fā)癥相對(duì)少；心肺功能要求較低；周邊型病變最合適。 缺點(diǎn)：對(duì)于中央型病變及炎癥片狀病變出血?dú)庑仫L(fēng)險(xiǎn)高。 操作科室：介入科 4開(kāi)胸或胸腔鏡活檢： ——外科手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：活檢標(biāo)本多；出結(jié)果快，準(zhǔn)確率高，部分患者可活檢+手術(shù)一次完成， 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大；花費(fèi)多，全麻手術(shù) 操作科室：胸外科 具體采用哪檢查方式，聽(tīng)醫(yī)生推薦，醫(yī)生只會(huì)推薦最適合你的檢查。什么檢查都有風(fēng)險(xiǎn)，這幾種檢查，我所在的醫(yī)院每隔幾年都會(huì)有在檢查過(guò)程中病人死亡的病例，機(jī)率很低，但總會(huì)發(fā)生，付出和收益是成正比的。 我們胸外科醫(yī)生，通常會(huì)讓做創(chuàng)傷小的1，2，3種，如果這三種方法中用了2種還取不到病理，最后再找我們活檢。 知識(shí)經(jīng)濟(jì)，覺(jué)得對(duì)您有用，歡迎打賞，文筆不好，寫(xiě)這么多也燒腦。這個(gè)本來(lái)是可以設(shè)置為付費(fèi)閱讀的。

前言：疑似腫瘤的患者需要進(jìn)行穿刺活檢明確病理診斷，做完活檢下一步就是焦急等待病理報(bào)告的“宣判”。有的患者不了解病理科的診斷流程，認(rèn)為做穿刺活檢和去照相館拍照差不多，病理報(bào)告加急后立等可取。針對(duì)大家關(guān)于病理診斷的種種疑問(wèn)，柳晨大夫帶著大家深入病理科“幾日游”，看看一份活檢小標(biāo)本病理報(bào)告是怎樣新鮮出爐的。一、固定：標(biāo)本從體內(nèi)取出后需要放在中性福爾馬林溶液中保存，可以起到固定細(xì)胞形態(tài)的作用。這個(gè)步驟一般至少需要4-8小時(shí)。二、脫水：固定滿意后技師會(huì)將活檢標(biāo)本逐條分開(kāi)，用濾紙包裹后放入標(biāo)記有不同編號(hào)的小盒中，再將小盒置于脫水機(jī)內(nèi)進(jìn)行脫水。這個(gè)步驟一般需要12-20小時(shí)。三、包埋：標(biāo)本經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的浸泡脫水后，技師會(huì)將其從脫水機(jī)中取出送到包埋機(jī)上將組織包裹于滾燙的石蠟中，并修整成蠟塊。這個(gè)步驟可在半小時(shí)內(nèi)完成。四、切片：用切片機(jī)將包裹在石蠟塊中的組織切成厚度只有3-5微米的薄片，每一片切片的厚度需要嚴(yán)格控制。這個(gè)步驟可在半小時(shí)內(nèi)完成。五、染色：將薄片進(jìn)行烘烤后逐一進(jìn)行染色（最常用蘇木精-伊紅染色法，簡(jiǎn)稱HE染色法）。最后用蓋玻片覆蓋在染色組織的表面，與載玻片合體封存標(biāo)本，就得到了初始病理診斷用的“HE染色切片”。這個(gè)步驟一般需要1小時(shí)。制片過(guò)程工序繁雜，無(wú)論哪一步都不能“偷工減料”，否則會(huì)降低切片質(zhì)量，進(jìn)而影響病理科醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性。六、閱片診斷：根據(jù)組織細(xì)胞的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合病史等病情信息，病理科醫(yī)生將最終的診斷或傾向性的意見(jiàn)寫(xiě)在診斷報(bào)告上。對(duì)于診斷不明的病例，還要借助免疫組化等特殊染色加以鑒別，此時(shí)需要病理科醫(yī)生做出決斷。低年資病理醫(yī)生診斷后，需要上級(jí)高年資醫(yī)生的層層審核，必要時(shí)還需全科室討論或醫(yī)院間會(huì)診。因此，一份病理報(bào)告背后有著很多病理科工作人員的默默奉獻(xiàn)和辛勤付出。大家在等待病理結(jié)果時(shí)不要再反復(fù)催促了，就像做飯一樣，一味地追求速度，品嘗到的也許就是一鍋“夾生飯”了。溫馨提示：為了獲得高質(zhì)量的病理報(bào)告，每一天的等待都很值得！1、常規(guī)病理報(bào)告一般需要2-3個(gè)工作日，含免疫組化的病理報(bào)告一般需要3-5個(gè)工作日。2、大醫(yī)院標(biāo)本眾多，出具診斷報(bào)告的時(shí)間會(huì)適當(dāng)延后。延伸閱讀更多科普文章，點(diǎn)擊下方鏈接進(jìn)入：柳晨科普 | 一文讀懂穿刺活檢小標(biāo)本病理報(bào)告柳晨科普 | 穿刺活檢得到陰性結(jié)果，更不能掉以輕心！

我們有時(shí)會(huì)聽(tīng)到一些患者家屬說(shuō): “我們手術(shù)當(dāng)中做切片，醫(yī)生說(shuō)腫瘤是良性的，等到正式的病理報(bào)告出來(lái)一看，變成惡性了！你說(shuō)是不是醫(yī)生水平不行？這算是醫(yī)療事故嗎？” 許多人都想知道答案，卻也完全不了解——快速冰凍病理是干什么的？有什么用？為什么會(huì)出現(xiàn)誤診？ 今天，我們就來(lái)聊聊這個(gè)話題。 1.什么是術(shù)中快速病理 “術(shù)中快速病理”是為了給外科醫(yī)生提供手術(shù)決策而進(jìn)行的病理檢查。目前較常用到的術(shù)中快速病理包括：快速冰凍病理、印片細(xì)胞學(xué)病理、快速免疫組化、快速PCR等。但目前國(guó)內(nèi)最常用的還是“快速冰凍病理”。 冰凍病理要求病理醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中，利用很短的時(shí)間（一般30分鐘）內(nèi)向手術(shù)醫(yī)生提供病理診斷意見(jiàn)。 假設(shè)一名女士在洗澡時(shí)摸到自己左側(cè)乳腺長(zhǎng)了一個(gè)不痛不癢的小腫塊，她立即到醫(yī)院就診。醫(yī)生在檢查后，建議她手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生先把腫塊局部切下來(lái)，送到病理科，并在手術(shù)中等待病理診斷的結(jié)果。病理科醫(yī)生拿到腫塊后，用手術(shù)刀片仔細(xì)地把腫塊切開(kāi)，尋找到可疑的病變之處，切成薄片。再由病理技師將切下的組織放入特殊的冰凍切片機(jī)，將組織迅速凍成硬塊，制成切片后供病理醫(yī)師在顯微鏡下檢查，尋找腫瘤的蛛絲馬跡，再寫(xiě)出病理報(bào)告。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)這張報(bào)告決定手術(shù)范圍，比如：切除乳房、實(shí)施根治術(shù)或者僅切除腫塊。 2.術(shù)中快速病理的臨床價(jià)值 快速冰凍切片病理學(xué)檢查可以診斷腫瘤類型、進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)、確定病變的性質(zhì)、明確手術(shù)切除的腫瘤組織邊緣是否有殘留等?？梢赃@樣說(shuō)，術(shù)中快速病理可以幫助手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)一步?jīng)Q定或更改手術(shù)方案。 3.術(shù)中快速病理準(zhǔn)確率有多高？ 據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中冰凍切片診斷總確診率為93%-99%，延遲診斷率為0.4%~3.5%，誤診率在0.5%~1.0%[1]。與常規(guī)石蠟切片相比，冰凍病理存在假陰性更高的可能性（誤診率）。 4.出現(xiàn)誤診的原因 既然病理檢查是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為什么快速冰凍病理還會(huì)發(fā)生誤診？這是因?yàn)槟壳芭R床上確實(shí)存在許多無(wú)法避免的因素，導(dǎo)致快速冰凍病理的“假陰性”判斷。 （1）.疾病發(fā)生、發(fā)展的因素 雖然臨床上把腫瘤分為良性的和惡性的，但疾病在發(fā)展過(guò)程中會(huì)有許多過(guò)渡性階段。以結(jié)直腸癌為例，從正常的結(jié)直腸粘膜變?yōu)橥砥趷盒阅[瘤，需要經(jīng)歷“腸道息肉—腺瘤—上皮內(nèi)瘤變—早期癌變”。在有些情況下，腫瘤很可能處于良性變?yōu)閻盒缘碾A段，也就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“交界性腫瘤”，而交界性腫瘤一直是病理診斷的難點(diǎn)，因其復(fù)雜的腺樣結(jié)構(gòu)排列使間質(zhì)浸潤(rùn)更難判斷。 早期癌變要通過(guò)冰凍切片來(lái)確診是很困難的，甚至在石蠟切片中確診也非常困難，為了慎重期間，醫(yī)生會(huì)做出延遲診斷的決定。 （2）.技術(shù)局限的因素 在做冰凍病理時(shí)，切片組織會(huì)因快速制冷出現(xiàn)冰晶、細(xì)胞腫脹等變化，而溫度過(guò)低或過(guò)熱、或是溫度由冷變熱，都會(huì)使細(xì)胞變形導(dǎo)致胞核腫脹、異型，呈現(xiàn)巢狀、條索狀分布，容易被誤診為腫瘤細(xì)胞。 冰凍切片的診斷困難有其客觀性。舉例而言，甲狀腺嗜酸性髓樣癌和嗜酸性細(xì)胞癌的冷凍切片在顯微鏡下的形態(tài)非常相似，要通過(guò)快速冰凍做出診斷非常困難[1]。而甲狀腺微小乳頭狀癌由于體積小，本身極易誤診、漏診，而該病的診斷依據(jù)為核是否出現(xiàn)異型堆砌、毛玻璃核、核溝等，但毛玻璃核很難在冰凍切片中體現(xiàn)出來(lái)，因此通過(guò)冰凍切片診斷更加困難。 5.良/惡性無(wú)法診斷時(shí)怎么辦 當(dāng)使用冰凍病理無(wú)法判斷疾病是良性還是惡性時(shí)，病理醫(yī)生會(huì)暫時(shí)給出“良性”的判斷。因?yàn)樵谶@種情況下，即便得出的是假陰性的判斷，之后還是可以通過(guò)其他治療手段予以補(bǔ)救，但如果貿(mào)然判斷為“陽(yáng)性”，切除了病人的某個(gè)重要器官，以后就無(wú)法補(bǔ)救了，這種過(guò)度醫(yī)療的傷害對(duì)病人更大。冰凍病理的“假陰性”還是要靠石蠟切片來(lái)診斷，因?yàn)槭炃衅目煽啃愿摺? 雖然目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，但它仍舊是一門不確定的科學(xué)。由于技術(shù)上的現(xiàn)實(shí)制約，快速冰凍病理的誤診率難以避免，因此，我們更要相信每一位病理醫(yī)生。 冰凍診斷醫(yī)師的資格要求非常高，需從事病理診斷工作十幾年高年資主治以上醫(yī)師診斷，大部分醫(yī)院要求有兩名高年資醫(yī)師簽名。他們的豐富經(jīng)驗(yàn)可以幫助我們規(guī)避這些技術(shù)上的缺憾。 [1].闕金蓮,廖旭慧.1585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷對(duì)比分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2016,28(7):890-892.

　病理報(bào)告經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這樣的字眼： 　　……，符合（考慮為、傾向、不除外……）xxx診斷。 　　百度百科顯示： 　　符合： 與存在的式樣、形式或標(biāo)準(zhǔn)一致。 　　考慮： 思考、探索問(wèn)題，對(duì)出現(xiàn)的事情做出無(wú)聲的推測(cè)推演及辯論，以便做出決定。 　　傾向： 層面上與走向線垂直并沿斜面向下所引的直線叫傾向線，傾向線在水平面投影的方向即傾向?？梢砸隇椤捌蛸澇伞?。 　　不除外：這個(gè)修飾詞很特殊。百度百科里只收錄了“除外”，百度網(wǎng)頁(yè)里以“不除外”為關(guān)鍵詞，搜出來(lái)的都是和醫(yī)生/醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)相關(guān)。那我們來(lái)看看“除外”。 　　除外：在范圍以外，表示不計(jì)算在內(nèi)。 　　照此推斷，不除外意味著“不在范圍以外”。 那么，根據(jù)這些字面意思，我們可以將病理報(bào)告中的這些詞理解為如下: 　　1.見(jiàn)到異型細(xì)胞，符合腺癌。意思：病變與腺癌的式樣、形式或標(biāo)準(zhǔn)一致。暗示：診斷有信心，臨床可以依據(jù)這份報(bào)告治療。 　　2.見(jiàn)到異型細(xì)胞，考慮為腺癌。意思：經(jīng)過(guò)思考、鑒別診斷、聯(lián)系臨床，對(duì)病變做出無(wú)聲的推測(cè)推演及辯論，決定它是腺癌。暗示：診斷信心不足，需要影像、檢驗(yàn)、臨床等其它指標(biāo)支持。 　 3.見(jiàn)到異型細(xì)胞，傾向腺癌。意思：如果“平行”是肯定，“垂直”是否定，“傾向”位于第一象限，是在0°-90°之間。如在0°-45°之間，則偏向贊成。暗示：診斷沒(méi)有把握，可能直覺(jué)的色彩更濃一些。請(qǐng)一定結(jié)合其它指標(biāo)，不要依賴這份診斷。 　　4.見(jiàn)到異型細(xì)胞，不除外腺癌。意思：腺癌不在范圍外，可能在范圍內(nèi)、也可能剛好壓線。暗示：抱歉啊，診斷很沒(méi)信心，我也說(shuō)不清啊。 　　病理診斷很重要，但病理診斷標(biāo)準(zhǔn)卻很“主觀”。病理醫(yī)生希望自己的知識(shí)、見(jiàn)識(shí)、思考能夠?qū)颊哂幸?，也希望診治團(tuán)隊(duì)中的隊(duì)友能夠充分了解病理診斷的“信心度”，有助于隊(duì)友更審慎地對(duì)待病理報(bào)告。

病理診斷是現(xiàn)階段包括大腸癌在內(nèi)的所有腫瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是腸鏡標(biāo)本還是手術(shù)標(biāo)本，最終診斷為大腸癌都依賴于病理檢查。病理報(bào)告不僅會(huì)提供明確的癌癥診斷信息，而且為臨床醫(yī)生制定診療方案，判斷預(yù)后提供關(guān)鍵依據(jù)。讀懂病理報(bào)告對(duì)患者及其家屬來(lái)說(shuō)也至關(guān)重要。病理報(bào)告可以提供哪些信息？一份完整的大腸癌病理報(bào)告大致可分為以下三個(gè)部分:第一部分 患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、病理號(hào)等，方便查找和核對(duì)病人信息。第二部分 大體檢查結(jié)果，是病理科醫(yī)生對(duì)送檢標(biāo)本的肉眼觀察和描述，包括腫瘤部位、腸段長(zhǎng)度、腫瘤大體類型、腫瘤大小、腫瘤距離兩側(cè)切緣距離、有無(wú)穿孔、全直腸系膜切除術(shù)(TME)標(biāo)本系膜完整性、淋巴結(jié)檢出數(shù)目和分組等。第三部分 顯微鏡下檢查結(jié)果，是病理科醫(yī)生運(yùn)用顯微鏡對(duì)送檢組織進(jìn)行專業(yè)的描述。這部分信息較多，主要包括:(1)組織學(xué)類型與普通腺癌相比，黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌的惡性程度更高，預(yù)后更差。也可按分化程度將大腸癌分為高分化腺癌；中分化腺癌；低分化腺癌(黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌)；未分化癌；分化程度越低，預(yù)后越差。(2) 組織學(xué)分級(jí)傳統(tǒng)的4級(jí)分法分為1~4級(jí)；WHO的2級(jí)分法分為低級(jí)別和高級(jí)別。組織學(xué)分級(jí)通常越低越好。(3) 脈管和神經(jīng)侵犯脈管侵犯是指腫瘤侵犯周圍血管或淋巴管，神經(jīng)侵犯是指腫瘤侵犯周圍神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)脈管或神經(jīng)侵犯，說(shuō)明腫瘤侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差，同時(shí)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(4) 環(huán)周切緣”環(huán)周切緣”是指沒(méi)有腹膜覆蓋的腸壁“基底”切緣?！杯h(huán)周切緣陽(yáng)性”是指腫瘤距離切緣≤1mm，提示手術(shù)切除范圍偏小，腫瘤可能沒(méi)有切干凈，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。病理報(bào)告有什么意義？根據(jù)病理報(bào)告提供的信息，我們可以確定患者腫瘤的分期。腫瘤的分期通常用TNM 分期來(lái)表示。T 分期是指浸潤(rùn)腸壁的深度：用Tx/T0/Tis/T1/T2/T3/T4 表示。Tx是指原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)，T0是指無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)，Tis代表原位癌，T1~T4表示腫瘤有不同程度的浸潤(rùn),浸潤(rùn)深度越深，T 分期越高。N 分期就是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和檢測(cè)總數(shù)目以“/”分開(kāi)，比如“3/12”表示共檢查了12個(gè)淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有3個(gè)淋巴結(jié)中有癌細(xì)胞。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目越多，N分期越高，預(yù)后越差。M 分期是指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即M0，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即M1。綜合T、N、M 分期，將大腸癌分期歸為Ⅰ~Ⅳ期，是反映腫瘤進(jìn)展程度最重要的指標(biāo)。分期數(shù)值越小，說(shuō)明腫瘤越早，預(yù)后越好；簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，Ⅰ期和Ⅱ期相當(dāng)于早、中期；Ⅲ期和Ⅳ期相當(dāng)于中、晚期。隨著技術(shù)的進(jìn)步，常常還需要對(duì)大腸癌標(biāo)本進(jìn)行一些基因檢測(cè)(如RAS和BRAF基因突變等)，以幫助醫(yī)生進(jìn)一步了解信息，為制定科學(xué)的治療方案和進(jìn)行預(yù)后判斷提供依據(jù)。