你敢信？巨大子宮全切術(shù)后她1天就出院了！最近連續(xù)做了多例因重度子宮腺肌癥保守治療效果不好，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡的病例，完整履行圍手術(shù)期快速康復(fù)流程，術(shù)前沒有灌腸，不喝瀉藥。術(shù)后1天拔除尿管，術(shù)后住院時(shí)間均不超過4天，出院最快的一例，術(shù)后不到48小時(shí)就出院了！術(shù)后2天就能洗澡，出院后完全生活自理，自己做飯，做簡(jiǎn)單家務(wù)。1周后電話隨訪，其中1例僅有隱隱腰酸的癥狀，還是因?yàn)閹Ш⒆映鋈ネ孢^后出現(xiàn)的，另有一例有輕度尿急癥狀，逐漸減輕趨勢(shì)，并不影響正常生活。這是其中一例，巨大子宮，切除重量達(dá)500+g，兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)、一次闌尾切除術(shù)病史。手術(shù)結(jié)束于下午17:30，當(dāng)天晚上9:30肛門排氣，當(dāng)天晚上開始正常飲食，當(dāng)天晚上完成術(shù)后第一次下床活動(dòng)，術(shù)后不到48小時(shí)出院。術(shù)前的肚臍，肚臍上疤痕是以前腹腔鏡切闌尾留下的。這是術(shù)后24小時(shí)的傷口。這出院1周后的傷口。手術(shù)標(biāo)本稱重525g。正常子宮重量大約50~70g。單孔腹腔鏡手術(shù)有較高的技術(shù)門檻，雖然重度子宮腺肌癥子宮較大，手術(shù)操作空間可能受限，但這都還不是我做單孔腹腔鏡切除的最大的子宮，今年4月份那一例超過1000g的子宮應(yīng)該是我目前做單孔腹腔鏡切除的體積最大的子宮。巨大子宮無論是做單孔還是多孔，對(duì)手術(shù)醫(yī)生來說，都是一種挑戰(zhàn)。不過根據(jù)我最近1年多來做單孔腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)，單孔的操作模式或許對(duì)于巨大體積子宮的切除手術(shù)更有利。子宮切除術(shù)，真的沒有大家想象的那么恐怖。網(wǎng)上太多關(guān)于切除子宮后這樣不好，那樣不好的言論，不過都是張口既來的謬論罷了！對(duì)于重度子宮腺肌癥，巨大子宮肌瘤，尤其是復(fù)發(fā)的子宮肌瘤或者多發(fā)性子宮肌瘤，這類良性疾病，要切除子宮，確實(shí)非常挑戰(zhàn)很多人的底線。畢竟不切除，它也不要命，至少暫時(shí)不會(huì)要命。很多人都會(huì)顧慮，切除了會(huì)有什么影響？會(huì)有什么后遺癥？下面我就悉數(shù)羅列一下網(wǎng)上流傳的關(guān)于子宮切除后可能導(dǎo)致的各種影響！子宮切除術(shù)后可能會(huì)對(duì)女性產(chǎn)生以下幾種影響：1.盆底功能障礙：子宮切除后可能會(huì)影響盆底的支撐結(jié)構(gòu)，增加盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，如壓力性尿失禁或便秘。真相：盆底功能支撐的核心是由盆底肌肉、盆底筋膜構(gòu)成的盆隔決定的。而單是盆底肌肉支撐就分三了層。外層由會(huì)陰淺筋膜及其深面的3對(duì)肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫?。┖秃蠓降母亻T括約肌組成；中層為泌尿生殖膈，由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及其間的一對(duì)會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌組成；內(nèi)層為盆膈，是盆底最堅(jiān)韌的一層，由肛提肌及其內(nèi)外面各覆一層筋膜組成。筋膜則主要有尿道外韌帶(EUL)、恥骨尿道韌帶(PUL)和恥骨膀胱韌帶(PVL)等，它們與前陰道壁共同形成尿道“吊床”，對(duì)尿道、膀胱起懸吊支撐作。這些支撐共同托起整個(gè)盆腔，當(dāng)某個(gè)局部出現(xiàn)薄弱脫垂時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如支撐尿道的局部松弛，會(huì)出現(xiàn)尿道膨出，壓力性尿失禁。支撐膀胱的部分松弛，可能出現(xiàn)陰道前壁膨出、壓力性尿失禁、尿潴留等。支撐直腸的部分松弛，可能出現(xiàn)陰道后壁膨出伴直腸脫垂，導(dǎo)致便秘等。而子宮的韌帶，并不包含在內(nèi)，子宮的主要韌帶，主韌帶、骶韌帶主要功能就是支撐子宮的。你如果沒有子宮，就不需要它們支撐。此外，切除子宮后，我們可以把子宮骶韌帶、圓韌帶縫合到陰道殘端上形成新的粘連，這對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在子宮脫垂的患者，是對(duì)盆底脫垂非常有效的治療策略。出道工作這么多年，做過不少因?yàn)樽訉m脫垂而切除子宮從而達(dá)到治療脫垂目的的，但從來沒有遇到過一例，因?yàn)榍谐俗訉m而導(dǎo)致盆底脫垂的！盆底脫垂的根本原因，從影響程度排序依次是：陰道分娩＞慢性咳嗽、哮喘＞年齡增長相關(guān)泌尿生殖道萎縮＞營養(yǎng)不良。為什么會(huì)有很多人說，切除子宮后就脫垂了？或者漏尿了？看懂上面的排序，自然會(huì)明白。年齡大了也會(huì)增加漏尿風(fēng)險(xiǎn)。既往陰道分娩經(jīng)歷，加上年齡大了，泌尿生殖道萎縮，就會(huì)在50歲以后逐漸出現(xiàn)漏尿癥狀加重。至于為什么很多人會(huì)怪到子宮切除為罪魁禍?zhǔn)啄?？這就要提到普通人認(rèn)知邏輯混亂的問題。很多人習(xí)慣于把簡(jiǎn)單的先后關(guān)系歸結(jié)為因果關(guān)系。她如果切除子宮是在50歲之前，50歲之后出現(xiàn)漏尿癥狀，她就可能歸咎到是切除子宮導(dǎo)致的。而實(shí)際上并不是！剛切除子宮的時(shí)候，她卵巢功能還在，雖然不來月經(jīng)，但雌激素水平在線，沒有泌尿生殖道萎縮的問題發(fā)生，所有不會(huì)出現(xiàn)漏尿。但是50歲過后，她卵巢功能沒有了，雌激素不在線了，出現(xiàn)了泌尿生殖道萎縮，伴隨而來的漏尿就可能出現(xiàn)了。2.性功能改變：子宮切除可能對(duì)女性的性功能產(chǎn)生一定的影響，心理因素可能導(dǎo)致性欲下降、性喚起困難等問題。真相：子宮并不是女性性快感的來源，快感主要依賴陰道、陰蒂等部位的敏感神經(jīng)，而這些區(qū)域并不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)受到影響。因此切除子宮并不影響性生活。女性性器官的神經(jīng)分布主要集中在陰蒂、外陰及陰道外1/3。某些人天真地以為在性生活過程中，女性會(huì)覺得頂?shù)阶訉m會(huì)爽。講道理！在性高潮的時(shí)候，女性可能會(huì)渴望更深的進(jìn)入，但這是基于陰道有足夠的長度，如果女性陰道長度不夠，真的用力頂?shù)阶訉m的話，導(dǎo)致的可能不是快感，而是疼痛和恐懼。嚴(yán)重情況下，甚至可能導(dǎo)致陰道撕裂，大出血。對(duì)于良性疾病的子宮切除手術(shù)，對(duì)陰道長度影響并不大，并且陰道是具備一定適應(yīng)性的肌性管道，有較好的延展性。即便因?yàn)閷m頸癌手術(shù)切除部分陰道的女性，也可以通過循序漸進(jìn)的性生活逐漸讓陰道變長，從而逐漸適應(yīng)正常性生活的需求。那么為什么很多人會(huì)認(rèn)為切除子宮后影響性生活呢？實(shí)際上：第一影響因素是年齡。無論男性女性，隨著年齡增長，性能力、性欲望都會(huì)出現(xiàn)下降。雖然女性在性活動(dòng)中處于被動(dòng)接納的狀態(tài)，但是有欲望的接納，和無欲望純粹被動(dòng)的接納，對(duì)于交互雙方，無論男性還是女性，體驗(yàn)感都是完全不同的。第二是對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷的恐懼。通常情況下，切除子宮后的傷口完全愈合需要2個(gè)月的時(shí)間，我們會(huì)囑咐禁同房2個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，陰道殘端愈合良好，縫線完全吸收，就可以安全地進(jìn)行性生活了。但是，很多病人并沒有被建議積極地進(jìn)行性生活，用進(jìn)廢退，即便不是因?yàn)槟挲g的因素，久而久之性能力都會(huì)下降。而有些患者即便在被告知可以正常性生活之后，出于對(duì)手術(shù)的恐懼，仍然不敢進(jìn)行性生活。這種心理因素的影響，才是導(dǎo)致女性性功能下降的主要因素。而在我的門診，所有切除子宮后女性，甚至包括宮頸癌病人接受放療的女性，在治療周期結(jié)束后，我都會(huì)跟患者強(qiáng)調(diào)性生活的重要性。一方面增進(jìn)夫妻感情，另一方面對(duì)心理健康、身體健康都有好處。很多人不理解，為什么對(duì)身體健康還有好處。不怕感染嗎？不是容易得陰道炎嗎？不怕感染HPV病毒嗎（尤其是宮頸癌的病人）？真實(shí)情況是，性生活能增加陰道粘膜的厚度，增強(qiáng)陰道粘膜的抵抗力。對(duì)于宮頸癌放療后的病人，還能避免陰道攣縮、粘連、閉鎖。做過婦科腫瘤的醫(yī)生都知道，宮頸癌放療后，如果發(fā)生陰道攣縮，粘連閉鎖，對(duì)于隨訪病情是極其不利的。也就是說，將來發(fā)生什么問題都很難早期發(fā)現(xiàn)。性生活還有利于一些疾病的早發(fā)現(xiàn)早診斷。同房出血，是婦科常見臨床癥狀，很多疾病都可能出現(xiàn)同房出血的癥狀，如：早期宮頸癌、宮頸息肉、陰道殘端息肉、子宮粘膜肌瘤等。如果沒有性生活，這些問題有可能被延遲診斷。3.月經(jīng)停止和生育功能喪失：子宮切除后，女性將不再有月經(jīng)，同時(shí)也失去了生育能力。這是顯而易見的，無需解釋。對(duì)于有生育需求的良性子宮疾病，醫(yī)生不會(huì)建議切除子宮。切除子宮都是非常明確，無生育要求，或者即便有生育要求，但因?yàn)槠渌蛩?，包括年齡、子宮病變程度等不可能自然生育的女性。4.激素分泌變化：切除子宮會(huì)老得快。真相：這在醫(yī)生看來，這是最弱智的謠言了！普遍的醫(yī)生都會(huì)科普，切除子宮不會(huì)老得快，切除卵巢才會(huì)。因?yàn)樽訉m不參與雌激素分泌，產(chǎn)生雌激素的是卵巢。而切除子宮的手術(shù)，實(shí)際上是對(duì)卵巢血供有短暫影響的。因?yàn)槁殉惭┖妥訉m動(dòng)脈存在交通吻合支。子宮在的時(shí)候，子宮動(dòng)脈可以提供部分卵巢的血供。子宮不在了，卵巢血供全部由卵巢動(dòng)脈提供。但這種影響是非常短暫的，病人通常不會(huì)有任何感覺。如果是切除子宮后數(shù)月，甚至數(shù)年才出現(xiàn)的卵巢功能減退癥狀，鐵定和子宮切除的手術(shù)無關(guān)，那就是年齡到了，卵巢自然衰退了。很多人都無法正確理解關(guān)于衰老的問題。衰老是人無法避免的事情。它無法逆轉(zhuǎn)，無法延緩，不受任何主觀意志而轉(zhuǎn)變。隨著年齡增長，人從40歲以后開始出現(xiàn)的各種癥狀，各種疾病，大部分都是和身體衰老相關(guān)的。有的問題能逆轉(zhuǎn)，能“自愈”，而真實(shí)發(fā)生的器質(zhì)性改變，是不可逆，不可能自愈的。包括，并不限于，臨床常見的：腰酸背痛腿抽筋，頭暈頭痛耳眩暈，高血壓、糖尿病，失眠多夢(mèng)又尿頻，……而大多數(shù)因?yàn)閶D科良性疾病接受子宮切除的女性年齡都在40~50歲這個(gè)區(qū)間。很多人在術(shù)后幾個(gè)月，或者數(shù)年后出現(xiàn)腰酸背痛腿抽筋，失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗等典型的更年期癥狀。因?yàn)橐郧皬膩頉]有過這些問題，現(xiàn)在突然出現(xiàn)身體這樣那樣的不舒服，非常難以接受。出現(xiàn)問題了嘛，總的要找個(gè)原因。沒有原因我怎么會(huì)出現(xiàn)這些問題呢？于是做了各種檢查，可能也沒去婦科查，也查不出個(gè)所以然，怎么辦呢？是因?yàn)槔狭藛?？?duì)于當(dāng)代人類，人均壽命已經(jīng)直逼80歲的今天，一個(gè)50歲左右的女性怎么能承認(rèn)自己老呢？肯定不是。那怎么辦？病因是一定要找的，但肯定不是因?yàn)槔狭恕Ｔ偌由袭?dāng)年她接受子宮切除的手術(shù)可能就是極其被動(dòng)的，沒有做足心里建設(shè)，于是乎，切除子宮后，人容易老得快這樣的真實(shí)案例就誕生了。5.心理影響：子宮切除可能會(huì)對(duì)女性的心理產(chǎn)生較大的沖擊，部分女性可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒。有些女性可能會(huì)覺得自己不再“完整”，這種心理負(fù)擔(dān)可能會(huì)影響她們?cè)诜蚱揸P(guān)系中的表現(xiàn)。這才應(yīng)該是切除子宮對(duì)很多女性的真實(shí)影響。而這種影響的根源并不在于切除子宮這個(gè)行為本身，而來自于人類對(duì)于切除子宮這個(gè)行為的理解。并不是基于事實(shí)判斷，而是基于價(jià)值判斷。有很多人害怕切除子宮，并不是因?yàn)槊鞔_知道切除子宮會(huì)導(dǎo)致什么后果，她們只是模糊地認(rèn)為切除子宮一定會(huì)導(dǎo)致什么后果，畢竟是個(gè)器官，存在總有它的道理，切除了總歸是不好的。但是她們又完全說不上來到底是哪樣不好。即便醫(yī)生給她解釋了上訴所有科學(xué)道理，以及各種數(shù)據(jù)，即便她全都聽懂并理解，但是對(duì)于“切除子宮后不好”這個(gè)陰影她始終很難去除。以至于她寧愿去忍受長期的疼痛、出血，甚至無性婚姻，也無法下定決心做手術(shù)。我最近其中一個(gè)病人就屬于這種類型。這種情況在子宮腺肌癥這個(gè)群體還比較普遍。因?yàn)樽訉m腺肌癥這個(gè)病，生長速度緩慢，但對(duì)于重度患者，癥狀又特別嚴(yán)重，甚至痛不欲生那種。那位患者因?yàn)橹囟认偌“Y導(dǎo)致重度貧血甚至需要輸血治療，經(jīng)歷了長達(dá)2年多的斗爭(zhēng)，甚至在臨近手術(shù)前一天晚上依然在猶豫她這個(gè)子宮到底要不要再掙扎一下。當(dāng)然，在我和她溝通的整個(gè)過程中，我是從來沒有積極主動(dòng)地勸她或者建議她一定要切除子宮的。我始終保持客觀地告訴她，還有保守治療的手段可選。作為醫(yī)生，這也是最基本的執(zhí)業(yè)操守。醫(yī)生的義務(wù)是充分告知病情、治療選擇和利弊，選擇權(quán)完全在病人自己。針對(duì)這類人群，我們需要積極主動(dòng)獲取正確的科學(xué)知識(shí)，塑造正確的唯物主義價(jià)值觀，正確理解生命和健康、個(gè)人和社會(huì)、個(gè)人和家庭之間的關(guān)系。而這，又是一個(gè)更加漫長和困難的過程。

關(guān)于子宮肌瘤治療方案全解讀目錄1.子宮肌瘤的分型2.子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)3.子宮肌瘤的手術(shù)指征4.子宮肌瘤的治療方案(1)保留子宮的治療方案(2)不保留子宮的治療方案5.不同類型子宮肌瘤的治療(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）(2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%）(3)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%）(4)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）(5)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）(6)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）(7)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）(9)Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）(10)多發(fā)性子宮肌瘤(11)彌漫性子宮肌瘤病子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，根據(jù)美國流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)，在50歲黑人女性中發(fā)病率超過80%，在50歲白人女性中則高達(dá)近70%。針對(duì)亞洲人群的統(tǒng)計(jì)缺乏一直結(jié)論，據(jù)中國2017年子宮肌瘤專家共識(shí)記載，子宮肌瘤在育齡期女性發(fā)病率大約25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計(jì)的子宮肌瘤發(fā)病率在50%以上。據(jù)推測(cè)，子宮肌瘤在黃種人的發(fā)病率大約在50~70%。而大約70%的子宮肌瘤是無癥狀的，但是可以通過影像學(xué)手段，如超聲、核磁等檢查發(fā)現(xiàn)。因此，子宮肌瘤是一種非常常見的疾病，而絕大多數(shù)子宮肌瘤，都是不需要臨床干預(yù)的，只有少數(shù)有癥狀，或者生長較快、體積較大的子宮肌瘤才需要尋求手術(shù)治療。1子宮肌瘤的分型子宮肌瘤的大小、數(shù)目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態(tài)殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占10%。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法。0型（有蒂黏膜下肌瘤）Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%）Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%）Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）按肌瘤數(shù)量劃分，可以分為單發(fā)性子宮肌瘤，多發(fā)性子宮肌瘤，彌漫性子宮肌瘤病。2子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)不同部位的子宮肌瘤臨床表現(xiàn)、生長速度以及手術(shù)策略等都有所不同。子宮肌瘤通常是無癥狀的，這種無癥狀的子宮肌瘤距離子宮內(nèi)膜的位置都比較遠(yuǎn)，沒有造成宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜面積的改變，因此通常無癥狀。1月經(jīng)過多子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)就是月經(jīng)過多。而月經(jīng)增多的程度通常是和對(duì)宮腔形態(tài)的改變程度成正比的，距離子宮內(nèi)膜越近的肌瘤，對(duì)月經(jīng)改變的影響就越大。因此，這種情況下，子宮肌瘤的手術(shù)指征則和肌瘤的大小無關(guān)。但凡是子宮粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直徑，也可能引起嚴(yán)重的月經(jīng)過多，都建議積極手術(shù)切除治療。2痛經(jīng)也主要是凸向粘膜下的子宮肌瘤才有的癥狀，或者是合并的子宮腺肌病。子宮肌瘤經(jīng)常和子宮腺肌病同時(shí)存在。有的2型、3型的子宮肌瘤，經(jīng)常沒有癥狀，但是可能突然某天開始出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng)，就可能是肌瘤逐漸被擠向了宮腔引起。被擠向?qū)m腔的肌瘤，對(duì)于子宮而言，類似一個(gè)異物，它會(huì)努力使勁把肌瘤擠出宮腔，導(dǎo)致經(jīng)期子宮痙攣性收縮，從而引起痛經(jīng)，這是拒推測(cè)子宮肌瘤可能導(dǎo)致痛經(jīng)的原因。3壓迫癥狀當(dāng)肌瘤長的特別巨大的時(shí)候，可能壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻尿急，壓迫直腸出現(xiàn)便秘等排便異常。4腹部包塊當(dāng)肌瘤特別巨大時(shí)，子宮體積可能超出盆腔，患者腹部放松時(shí)可以在下腹部摸到硬硬的包塊。5肌瘤紅色變性這種情況主要發(fā)生在妊娠期或者產(chǎn)褥期，受激素的影響，肌瘤生長速度特別快，出現(xiàn)中心缺血壞死，肌瘤內(nèi)出血發(fā)生紅色變性，或者因?yàn)榧に爻吠耍×鲅┩蝗徊蛔?，中心壞死出現(xiàn)紅色變性。病人會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛，甚至發(fā)熱，白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。3子宮肌瘤的手術(shù)指征子宮肌瘤的治療子宮肌瘤的治療不僅要考慮臨床表現(xiàn)、肌瘤大小，還要結(jié)合患者的年齡、生育意愿進(jìn)行綜合考慮。當(dāng)然，也要結(jié)合接診醫(yī)生的技術(shù)路線。因?yàn)樽訉m肌瘤的治療策略很多，目前主流的治療策略是手術(shù)切除，另外還有一些介入治療的方法、消融治療的方法臨床上也在廣泛使用。子宮肌瘤的手術(shù)指征2017版中國專家共識(shí)的觀點(diǎn)如下：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（2）子宮肌瘤合并不孕；（3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；（4）絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍生長。其中第3條，準(zhǔn)備妊娠時(shí)肌瘤直徑≥4cm建議剔除，在不同指南里有不同意見。美國版指南并沒有對(duì)計(jì)劃妊娠的無癥狀子宮肌瘤手術(shù)指征的大小作明確定義。個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為，這應(yīng)該結(jié)合患者肌瘤的部位，生長速度，以及年齡進(jìn)行綜合考慮。如果是肌壁間肌瘤，剝除后需要避孕較長時(shí)間，尤其對(duì)于年齡較大的女性，生育儲(chǔ)備正處于快速下降階段，如果選擇積極手術(shù)，可能喪失生育機(jī)會(huì)，這種患者完全可以選擇先懷孕。如果肌瘤太大，或者生長快，不得不選擇手術(shù)，對(duì)于這類高齡又有生育要求的患者，可以結(jié)合輔助生殖技術(shù)，凍存胚胎，以應(yīng)對(duì)等待子宮恢復(fù)階段的卵巢儲(chǔ)備下降。反而對(duì)于那些對(duì)懷孕影響不大的漿膜下肌瘤，可以更積極的選擇手術(shù)。4子宮肌瘤的治療方案子宮肌瘤的治療策略很多，首先要排除的是藥物治療。很多患者都希望通過藥物治療子宮肌瘤，目前比較有效的藥物治療應(yīng)該是GnRHa和米非司酮，這兩個(gè)藥物的確能縮小肌瘤，但是沒辦法長期維持，停藥后就會(huì)反彈。藥物治療僅限于暫時(shí)縮小肌瘤，降低手術(shù)難度。尤其是直徑大于3cm的粘膜下肌瘤，通過皮下注射GnRHa，讓肌瘤體積縮小后，可以極大縮小肌瘤體積，縮短宮腔鏡操作時(shí)間，增加一次完成切除概率，同時(shí)降低水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥物治療不是不能用，它只能用于對(duì)手術(shù)前的補(bǔ)充治療。目前還沒有可用于控制和預(yù)防子宮肌瘤的長期維持治療方案。手術(shù)治療方案包括：子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、以及各種消融治療（微波、射頻、磁波）。子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)，還有不同的手術(shù)路徑，包括開腹手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、多孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)等。子宮粘膜下肌瘤，以宮腔鏡手術(shù)單獨(dú)列出。從是否保留子宮來說，又可以按保留子宮的手術(shù)，和切除子宮的手術(shù)。其中，子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、消融治療都屬于保留子宮的治療策略。保留子宮的治療方案子宮肌瘤剝除術(shù)可以做經(jīng)臍單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)。采取何種途徑取決于肌瘤的生長類型、位置，還要結(jié)合患者的陰道條件，以及醫(yī)生更熟練的技術(shù)路線等多方權(quán)衡。從創(chuàng)傷性來說，首選經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡次之，然后是多孔腹腔鏡手術(shù)。多于多發(fā)性子宮肌瘤，沒有生育要求的不建議做子宮肌瘤切除，首選子宮切除術(shù)。如果有生育要求，子宮肌瘤數(shù)量又多，首選開腹手術(shù)挖肌瘤。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過股動(dòng)脈（位于大腿根部）插管介入治療栓塞子宮動(dòng)脈，使肌瘤缺血萎縮。高選擇的動(dòng)脈栓塞甚至可以伸入到子宮動(dòng)脈上行支，針對(duì)性更強(qiáng)。但是，因?yàn)槁殉驳牟糠盅┦莵碜宰訉m動(dòng)脈，短期內(nèi)卵巢功能也會(huì)受到影響。子宮缺血的同時(shí)，子宮內(nèi)膜也會(huì)缺血，所以對(duì)于有生育要求的女性不推薦此治療方案。另外，此方案有飲鴆止渴的效果，短期內(nèi)肌瘤可能縮小，但是子宮動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)建立或者栓塞的動(dòng)脈再通后，肌瘤仍然會(huì)繼續(xù)生長。但是子宮動(dòng)脈栓塞作為出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的術(shù)前預(yù)處理還是非常有效的，能有效控制手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。消融治療包括微波消融、射頻消融、磁波消融等。還有我國自主研發(fā)的超聲聚焦消融（海扶刀）治療。治療原理就是通過把能量距離在子宮肌瘤核心，使肌瘤核心溫度升高蛋白質(zhì)變性壞死從而達(dá)到治療肌瘤的目的。目前國內(nèi)運(yùn)用最多的是超聲聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技術(shù)是通過穿刺針刺入肌瘤中心，用熱量使肌瘤蛋白質(zhì)變性壞死，可以和穿刺活檢同時(shí)做，能同時(shí)獲取病理診斷，避免將子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤。消融治療技術(shù)在國內(nèi)不是主流，多數(shù)頂級(jí)三甲醫(yī)院都沒有常規(guī)開展此手術(shù)。但是個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于貼近子宮內(nèi)膜的3型肌瘤，消融治療可以作為首選。這種肌瘤經(jīng)宮腔鏡切除困難，經(jīng)腹腔鏡切除對(duì)子宮肌層損害又太大，消融治療后，有的肌瘤還可能經(jīng)宮腔-陰道排出來。不保留子宮的治療方案1.子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)為什么要切除雙側(cè)輸卵管呢？這個(gè)叫做“機(jī)會(huì)性卵巢癌預(yù)防”，因?yàn)?0%的卵巢癌起源于輸卵管，子宮都沒有了，輸卵管留著也沒有任何用途。因此目前都是建議在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管。手術(shù)路徑首選經(jīng)陰道手術(shù)，其次是經(jīng)臍單孔腹腔鏡，再其次是多孔腹腔鏡。預(yù)計(jì)惡性可能性較大的，這建議直接開腹手術(shù)。幾乎絕大多數(shù)子宮全切術(shù)都可以進(jìn)陰道完成。經(jīng)腹腔鏡輔助，可以更好控制手術(shù)失血量，以及因盆腔臟器粘連導(dǎo)致的腸損傷風(fēng)險(xiǎn)。2.子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)對(duì)于絕經(jīng)后女性，推薦采取此方案。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候卵巢也沒有功能了，切除子宮的同時(shí)，切除輸卵管和卵巢，還能充分預(yù)防未來卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于即將絕經(jīng)的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情況下，也可選擇此手術(shù)方案，但須知，還未完全絕經(jīng)的女性，可能因?yàn)榍谐殉捕蝗怀霈F(xiàn)更年期癥狀加重。術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀怎么辦？很簡(jiǎn)單，補(bǔ)充雌激素即可解決。并且，沒有子宮的女性補(bǔ)充雌激素不需要添加孕激素拮抗，用藥安全性更好。5不同類型子宮肌瘤的治療(%2)0型（有蒂黏膜下肌瘤）宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現(xiàn)月經(jīng)過多，也應(yīng)該積極手術(shù)。難度系數(shù)★★(%2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%）宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現(xiàn)月經(jīng)過多，也應(yīng)該積極手術(shù)。難度系數(shù)★★★(%2)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%）宮腔鏡下切除，無傷口?？赡荛L到3cm以上才開始月經(jīng)過多或痛經(jīng)。肌瘤越大，難度越大，風(fēng)險(xiǎn)越高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，建議積極手術(shù)。如果直徑大于3cm，可皮下注射GnRHa2-3個(gè)月，肌瘤縮小后再手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。難度系數(shù)★★★★(%2)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）治療方案比較個(gè)性化。不一定都有癥狀，有月經(jīng)過多，且合并宮腔形態(tài)改變的，無論大小，都應(yīng)該積極手術(shù)。無癥狀的，直徑大于5cm才考慮手術(shù)。方案一：如影像學(xué)顯示有明顯的宮腔內(nèi)凸起，可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)。經(jīng)宮腔鏡手術(shù)無傷口，但水中毒風(fēng)險(xiǎn)很高，手術(shù)創(chuàng)傷雖小但風(fēng)險(xiǎn)大。難度系數(shù)★★★★風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)★★★★★方案二：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)適合于任何子宮體部、底部的肌瘤。單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案三：經(jīng)陰道手術(shù)尤其適合子宮下段的肌瘤。難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案二：經(jīng)陰道手術(shù)尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案二：經(jīng)陰道手術(shù)尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案二：經(jīng)陰道手術(shù)尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★方案二：經(jīng)陰道手術(shù)尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）%3子宮頸肌瘤方案一：經(jīng)陰道手術(shù)難度系數(shù)★★★★方案二：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（不作為首選）難度系數(shù)★★★★★%3子宮闊韌帶肌瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高，損傷輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)也非常高，對(duì)醫(yī)生手術(shù)技巧以及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別要求均很高。方案一：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)單孔或多孔均可難度系數(shù)★★★★★風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)★★★★方案二：經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)術(shù)者陰式手術(shù)技能要求很高，不便于識(shí)別輸尿管，因此風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也增加。難度系數(shù)★★★★★風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)★★★★★%3血管內(nèi)平滑肌瘤是一種生長于靜脈內(nèi)的平滑肌瘤，多起源于子宮平滑肌，極其罕見。筆者只經(jīng)歷一例復(fù)發(fā)的子宮肌瘤，術(shù)前核磁發(fā)現(xiàn)部分生長到髂內(nèi)靜脈內(nèi)，采取的開腹手術(shù)切除，需要醫(yī)生熟悉解剖，眼疾手快，快速縫合血管破口，術(shù)前需要充分備血。因?yàn)槿鄙侔咐?，個(gè)人缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，無法評(píng)價(jià)。我所經(jīng)歷的這一例，長入靜脈內(nèi)的那部分肌瘤長度只有5cm，文獻(xiàn)報(bào)道，有的血管內(nèi)平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手術(shù)過程極其兇險(xiǎn)，對(duì)團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)能力要求高。(%2)多發(fā)性子宮肌瘤方案一：開腹子宮肌瘤剝除術(shù)只針對(duì)年輕且有生育要求的女性難度系數(shù)★★★★方案二：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)僅限于個(gè)數(shù)較少的多發(fā)性子宮肌瘤，主要針對(duì)年輕有生育要求的女性，或者反復(fù)勸說無效仍強(qiáng)烈要求保留子宮的無生育需求女性。難度系數(shù)★★★★方案三：經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù)指征同上，但更傾向于那種肌瘤位置低，靠近子宮下段，且經(jīng)歷過陰道分娩的女性。未曾生育過的女性，通常陰道延展性較小，手術(shù)操作困難，不作為首選。難度系數(shù)★★★★★方案三：經(jīng)腹腔鏡+經(jīng)陰道聯(lián)合剔除手術(shù)位于子宮體部、底部的肌瘤在腹腔鏡下完成，位于子宮下段，尤其是后壁下段的肌瘤，經(jīng)陰道剔除難度系數(shù)★★★★★(%2)彌漫性子宮肌瘤病方案一：開腹子宮肌瘤剔除術(shù)限于強(qiáng)烈生育要求的女性。為最大限度避免復(fù)發(fā)，要盡可能剔除子宮肌壁中間層暗藏肌瘤的組織，保留子宮內(nèi)膜層和貼近漿膜的肌層，行重疊縫合，重塑子宮形態(tài)。此手術(shù)失血風(fēng)險(xiǎn)極高，對(duì)團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)能力要求高。難度系數(shù)★★★★★方案二：全子宮切除術(shù)+雙輸卵管切除術(shù)（或雙附件切除術(shù)）是否保留卵巢取決于是否絕經(jīng)狀態(tài)。首選經(jīng)陰道手術(shù)，其次是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，非特別困難的情況，通常不建議開腹。但如高度懷疑惡變，需要開腹。難度系數(shù)：★★★★★注：有關(guān)難度系數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的評(píng)判，是筆者根據(jù)個(gè)人多年的臨床經(jīng)驗(yàn)定義的，存在較大主觀性，僅供參考。臨床醫(yī)生需要根據(jù)個(gè)人所掌握的技術(shù)路線，充分發(fā)揮個(gè)人長處，結(jié)合病人病情選擇更安全更適合的手術(shù)路徑。關(guān)于消融治療，在有眾多微創(chuàng)路徑可以完整切除肌瘤的情況下，本人并不推薦將其作為主流治療手段，但是對(duì)于3型或者2型直徑大于5cm的子宮肌瘤，個(gè)人認(rèn)為還是比較適合消融治療的。因?yàn)檫@類肌瘤非常貼近內(nèi)膜，肌瘤大部分壞死萎縮后，有可能隨著子宮收縮經(jīng)陰道排出來。

小下巴不算嚴(yán)重，咬合還可以，不做正頜手術(shù)只做頦可以嗎？這個(gè)問題沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，要根據(jù)自身具體情況和訴求來商定。不做正頜手術(shù)，單頜、雙頜另說，可能要接受一個(gè)折衷的結(jié)果，但折衷到幾折、自己能接受幾折？這是個(gè)問題。只做頦成形，就要設(shè)計(jì)好。頦部手術(shù)可以三維方向移動(dòng)，做法比較多，沒有一招通用的方法，需要根據(jù)求美者的基礎(chǔ)情況靈活應(yīng)用。每個(gè)成熟的頜面整形醫(yī)生都有自己的方法和經(jīng)驗(yàn)。求美者可以多看案例做參考，專業(yè)的問題還是要聽醫(yī)生的評(píng)估建議。頦部對(duì)容貌的平衡、對(duì)稱和協(xié)調(diào)至關(guān)重要。成功的手術(shù)不僅要關(guān)注頦部的突度、長度和寬度，還要關(guān)注頦部形態(tài)、側(cè)貌線條和下頜輪廓線。案例照片經(jīng)患者同意案例日常照片由患者提供