常見放療副反應(yīng)與放療劑量的關(guān)系曾輝醫(yī)生按：在腫瘤治療中，世界衛(wèi)生組織建議50%-60%的腫瘤患者需接受放療。在美國所有的腫瘤治療當中，有70%的病人選擇了放療，且這當中的70%是根治性或者參與根治性的。而在這70%的根治性或者參與根治性治療當中，又有70%的患者是被根治的，即放射治療治愈或者參與治愈了35%的腫瘤。美國腫瘤的治愈率大概在60%-70%，也就是說:有一半或者是超過一半的腫瘤的治愈是依靠或者有放療參與的。另外，美國聯(lián)邦醫(yī)療局的數(shù)據(jù)顯示，在所有腫瘤治療的開銷當中，用于放射治療的費用小于5%，即用小于5%的社會資源，治愈或參與治愈了35%的腫瘤病人。簡而言之，放射治療是腫瘤治療效價比最高的一種治療方法。湖北省臨床重點學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科放療副反應(yīng)及放療前后注意事項放射性口腔粘膜炎的預(yù)防與處理放射性口腔黏膜炎（RTOM）放射性直腸炎的治療mTBI放射性皮炎的防治糖皮質(zhì)激素--急診應(yīng)用專家共識-以-放射性肺炎/放肺（RP）-為代表放化療副作用及對癥處理曾輝博士談化療毒副反應(yīng)常規(guī)防治措施1.皮膚反應(yīng)患者照射部位由于放射線的刺激，在放射治療后3-4個星期，有些人會出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，就是常說的放射性皮炎。皮膚反應(yīng)好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝等皮膚薄嫩和多皺褶的部位。皮膚反應(yīng)分為急性（早期）和慢性（晚期），早期放射治療的皮膚反應(yīng)通常發(fā)生在幾天至幾周內(nèi)，而晚期的反應(yīng)可能發(fā)生在治療后數(shù)月至數(shù)年。在治療開始后90天內(nèi)出現(xiàn)的皮膚變化被認為是皮膚反應(yīng)的急性形式。（1）早期反應(yīng)最常見的是紅斑，可在放療后的前24小時內(nèi)發(fā)生，這種早期紅斑通常在幾天內(nèi)消退。（2）在治療的第二至第四周期間可以出現(xiàn)持續(xù)的廣泛性紅斑。此時還可以觀察到其他的皮膚變化，例如干燥、脫毛和過度色素沉著。（3）在治療的第三至第六周期間，如果累積輻射劑量達到20Gy，則可能產(chǎn)生干性脫皮。臨床表現(xiàn)可為皮膚瘙癢、鱗屑和脫皮。（4）當對皮膚的總輻射劑量為40Gy或以上時，則會出現(xiàn)更嚴重的潮濕脫皮。慢性皮膚反應(yīng)是一般在治療完成后超過90天發(fā)生，與急性反應(yīng)不同，慢性放射性皮炎不能自我修復(fù)，并可能長期持續(xù)。這些變化包括表皮變薄，皮膚萎縮，血管損傷，出現(xiàn)進展性硬結(jié)，水腫，纖維化以及真皮增厚，色素沉著，毛細血管擴張，潰瘍等?，F(xiàn)代放療技術(shù)下，皮膚反應(yīng)出現(xiàn)的時間會比表格中所列出的要晚，而反應(yīng)程度都會較低。只要對皮膚保護措施得當，大多數(shù)患者不會出現(xiàn)皮膚反應(yīng)；即使出現(xiàn)，皮膚反應(yīng)的程度也較低，絕大多數(shù)都是可以在放療結(jié)束后恢復(fù)，所以患者不用過分擔(dān)心。2.放射性食管炎放射性食管炎是食管受到放射性損傷而產(chǎn)生的非特異性炎性反應(yīng)，多見于胸腔、縱隔惡性腫瘤接受放射治療的患者。一般將開始放療后90天內(nèi)發(fā)生的食管炎性反應(yīng)定義為急性放射性食管炎，90天后出現(xiàn)的放射反應(yīng)稱為晚期放射性食管炎。發(fā)生率和嚴重程度與放射總劑量、分次量、食管受照體積、同期化療有關(guān)。（1）當腫瘤劑量達到10~20Gy時，放射野內(nèi)的食管黏膜可出現(xiàn)充血、水腫患者表現(xiàn)為進食時有下咽疼痛。輕微的疼痛可暫時不作處理。（2）當照射劑量達30~40Gy時，食管黏膜的充血會進一步加重，表現(xiàn)為局部疼痛或胸骨后燒灼感，重者難以忍受，尤其以進食時為甚。一般無需處理，或者用復(fù)方康復(fù)新液口服。（3）當放療劑量＞40Gy后，部分病人又會出現(xiàn)下咽疼痛，不進食時也感到食管區(qū)或胸骨后疼痛，有時呈持續(xù)性疼痛時間由數(shù)天至1個多月。疼痛的程度不等，由輕至劇痛，需要服止痛藥或必須停止放療。劇痛者應(yīng)該輸液維持營養(yǎng)，部分患者可給予靜脈滴注抗生素與小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。同時消除患者誤認為病情加重的思想負擔(dān)，要向患者解釋其原因。放療計劃中危器限制：（放射損傷：吞咽困難、臨床穿孔）V50＜50%；平均劑量＜34Gy；Dmax＜105%處方劑量；主要的治療方法有一般治療、對癥治療、藥物治療和營養(yǎng)支持治療，必要時暫停放療或延長放療間歇期。治療的目的是緩解癥狀，減少和避免嚴重并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：宜進食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的流食或軟食，避免酸、辣等刺激性食物。疑有食管穿孔者需禁食、輸液和抗感染治療。對癥治療：醫(yī)生會根據(jù)情況給予黏膜保護劑或表面麻醉劑，目的是保護食管黏膜和緩解疼痛。有嘔吐、嘔血者醫(yī)生會適當使用鎮(zhèn)吐、止血與鎮(zhèn)靜藥物。藥物治療：一般醫(yī)生會使用H受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥，目的是抑制胃酸，防止胃酸反流，降低胃酸對食管的損傷。糖皮質(zhì)激素可減輕放射性損傷，縮短病程，但需并用抗生素以預(yù)防感染。營養(yǎng)支持治療：一般醫(yī)生會使用H1受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥（PPI），目的是抑制胃酸，防止胃酸反流，降低胃酸對食管的損傷。糖皮質(zhì)激素可減輕放射性損傷，縮短病程，但需并用抗生素以預(yù)防感染。3.氣管反應(yīng)一般發(fā)生在照射劑量達到3000~4000cGy時，表現(xiàn)為干咳或黏稠痰不容易咳出，氣管上皮的纖毛脫落，使排痰功能下降，加之放療中黏稠分泌物增多，會加劇咳嗽嚴重者可適當給予抗生素靜脈滴注，同時應(yīng)用止咳祛痰藥。放療計劃中危器限制：V80＜0（放射損傷：軟骨壞死）4.放射性肺炎放射性肺炎：在照射劑量＞TD20Gy/2w時可能會出現(xiàn)，產(chǎn)生反應(yīng)性肺損害，可伴有高熱、氣急、胸痛等，應(yīng)暫停放療。放療計劃中危器限制：V5＜60%（越低越好）；V20＜25~37%；V30＜18~25%；5.口腔粘膜（1）常規(guī)分割照射條件下，當累積照射劑量＜10Gy，口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，伴隨輕至中度的疼痛，但尚未出現(xiàn)明顯的潰瘍性改變；（2）當累積照射劑量達到16~22Gy，口腔黏膜上皮完整性被破壞，出現(xiàn)糜爛充血，疼痛感增加；（3）當累積照射劑量＞30Gy，口腔黏膜出現(xiàn)廣泛紅斑、潰瘍和偽膜覆蓋，嚴重時誘發(fā)黏膜出血或壞死，常伴中度或重度疼痛，影響患者正常進食和睡眠。（4）50～70Gy及以上劑量照射后，有舌乳頭萎縮，涎腺萎縮，口腔干燥，黏膜疼痛，味覺障礙，舌灼痛，這些癥狀常常不可逆轉(zhuǎn)。高RIOM風(fēng)險的頭頸腫瘤患者，在放療定位時可輔助使用口腔支架、牙膠、頰舌保護器等，以減少正?？谇火つな艿讲槐匾恼丈?；在進行靶區(qū)設(shè)計時可勾畫口腔黏膜，避免熱點落在口腔黏膜，口腔平均劑量應(yīng)限制在45Gy以下；盡量降低非靶區(qū)內(nèi)口腔黏膜劑量，應(yīng)盡可能控制在40Gy以下。6.骨髓抑制多見于大面積照射患者。每周檢查血象1-2次，當白細胞＜4000/mm3，血小板＜8000mm3時，給生血藥物,如血象明顯下降，需暫停放療。

放射性口腔粘膜炎的預(yù)防與處理湖北省臨床重點學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科人工智能＋醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展會——TOMO放療在血液腫瘤的臨床應(yīng)用-甲辰龍年三月十八(四十有九/49Y)常見放療副反應(yīng)與放療劑量的關(guān)系1、放射性口腔粘膜炎放射性口腔黏膜炎（radiotherapy‐inducedoralmucositis，RIOM）是電離輻射干擾口腔上皮細胞的正常更新而導(dǎo)致的急性黏膜損傷，是頭頸腫瘤放射治療中最常見的不良反應(yīng)之一。RIOM的常見癥狀包括局部疼痛、口干、進食困難、味覺障礙等，嚴重時還可能出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、乏力等。此外，RIOM可能引起免疫防御下降、口腔菌群失調(diào)、感染風(fēng)險增加，尤其是免疫功能嚴重低下的患者，敗血癥的發(fā)生風(fēng)險可能增加。RIOM常發(fā)生于頰部、唇部、舌側(cè)緣、舌背、舌腹、口底和軟腭等部位的黏膜，表現(xiàn)為紅斑、糜爛、潰瘍、出血，甚至壞死等。2、RIOM的嚴重程度的相關(guān)因素RIOM的嚴重程度與多種因素密切相關(guān)，如照射劑量、聯(lián)合治療模式等。（1）照射劑量a.常規(guī)分割照射條件下，當累積照射劑量＜10Gy，口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，伴隨輕至中度的疼痛，但尚未出現(xiàn)明顯的潰瘍性改變；b.當累積照射劑量達到16~22Gy，口腔黏膜上皮完整性被破壞，出現(xiàn)糜爛充血，疼痛感增加；c.當累積照射劑量＞30Gy，口腔黏膜出現(xiàn)廣泛紅斑、潰瘍和偽膜覆蓋，嚴重時誘發(fā)黏膜出血或壞死，常伴中度或重度疼痛，影響患者正常進食和睡眠。d.50～70Gy及以上劑量照射后，有舌乳頭萎縮，涎腺萎縮，口腔干燥，黏膜疼痛，味覺障礙，舌灼痛，這些癥狀常常不可逆轉(zhuǎn)?？谇火つさ恼丈鋭┝亢驼丈潴w積是影響RIOM嚴重程度最關(guān)鍵的因素，但RIOM的劑量‐體積參數(shù)預(yù)測模型尚未達成共識。多數(shù)專家認為，口腔黏膜照射劑量超過30~40Gy，受照射體積越大，重度RIOM的發(fā)生率越高?？谇火つふ丈鋭┝咯\體積參數(shù)V30Gy＞73%，重度RIOM發(fā)生風(fēng)險顯著升高（OR=10.24）。當口腔黏膜累積照射劑量＞39Gy時，RIOM的持續(xù)時間超過3周的比例增加。（2）分割方式劑量分割方式也是RIOM的重要影響因素，包括常規(guī)照射、超分割照射、加速超分割照射等。照射方式不同，RIOM發(fā)生率和嚴重程度不同。2級以上的RIOM發(fā)生率，在常規(guī)照射患者中僅23%，而在加速超分割照射患者中高達75%。重度RIOM的發(fā)生風(fēng)險，在常規(guī)照射患者中，也顯著低于非常規(guī)分割照射（超分割或加速分割）患者（24.1%∶35.2%）。（3）聯(lián)合用藥：①放射治療聯(lián)合化療藥物：放化療綜合治療策略是局部晚期頭頸惡性腫瘤的標準治療方案?；熛嚓P(guān)黏膜炎與RIOM疊加，顯著增加了重度RIOM的發(fā)生率、嚴重程度和持續(xù)時間。頭頸腫瘤術(shù)后瘤床照射患者中，同期放化療患者重度RIOM發(fā)生率遠高于單純放療組（62%∶37%）。在同步放化療序貫輔助化療療程中，仍有高達21%的患者出現(xiàn)持續(xù)重度RIOM。不同化療藥物誘發(fā)重度RIOM的風(fēng)險不同。IMRT聯(lián)合鉑類同步化療，卡鉑、奈達鉑出現(xiàn)≥3級RIOM的風(fēng)險顯著低于順鉑。②放射治療聯(lián)合靶向治療：放療聯(lián)合分子靶向治療可能加重RIOM。表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在口腔黏膜上皮廣泛表達。靶向EGFR的單克隆抗體，如西妥昔單抗和尼妥珠單抗，是頭頸鱗癌同步放療的指南推薦藥物。EGFR單抗分別與放療或同步放化療聯(lián)用時，重度RIOM發(fā)生率顯著升高。③放射治療聯(lián)合免疫治療：放射治療聯(lián)合免疫治療是否加重RIOM尚無明確結(jié)論。在帕博利珠單抗聯(lián)合放療療程中，32%的局部復(fù)發(fā)頭頸鱗癌患者出現(xiàn)重度RIOM。阿維魯單抗聯(lián)合放化療與放化療的RIOM發(fā)生率無明顯差別。3、RIOM如何預(yù)防？防治原則：重在預(yù)防、減輕癥狀、促進愈合。預(yù)防RIOM的方法，包括優(yōu)化放射治療計劃、保持口腔清潔、營養(yǎng)素攝入、藥物預(yù)防等。1.優(yōu)化放射治療計劃高RIOM風(fēng)險的頭頸腫瘤患者，在放療定位時可輔助使用口腔支架、牙膠、頰舌保護器等，以減少正?？谇火つな艿讲槐匾恼丈?；在進行靶區(qū)設(shè)計時可勾畫口腔黏膜，避免熱點落在口腔黏膜，口腔平均劑量應(yīng)限制在45Gy以下；盡量降低非靶區(qū)內(nèi)口腔黏膜劑量，應(yīng)盡可能控制在40Gy以下。2.保持口腔清潔基礎(chǔ)口腔護理有利于患者保持口腔清潔衛(wèi)生，大多數(shù)專家認為，生理鹽水或碳酸氫鈉含漱有助于維持口腔清潔，能有效預(yù)防RIOM。氯己定含漱液存在爭議，因此不推薦用于預(yù)防RIOM。3.營養(yǎng)干預(yù)及營養(yǎng)素補充（1）營養(yǎng)風(fēng)險篩查：放療前基線評估為營養(yǎng)不良的患者，重度RIOM發(fā)生風(fēng)險顯著增加。（2）早期營養(yǎng)干預(yù)：放療早期即啟動營養(yǎng)干預(yù)的患者，治療期間的營養(yǎng)評分明顯改善，重度RIOM的發(fā)生率顯著下降。（3）營養(yǎng)素攝入：營養(yǎng)素分為七大類，即蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、礦物質(zhì)、膳食纖維、維生素和水。其中，維持蛋白質(zhì)攝入量是降低重度RIOM發(fā)生風(fēng)險的重要預(yù)防措施。谷氨酰胺是人體最豐富的游離氨基酸?？诜劝滨０纺茱@著減輕RIOM嚴重程度，縮短持續(xù)時間，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，降低鼻胃管置管率和治療中斷的發(fā)生率。因此，專家建議口服谷氨酰胺預(yù)防RIOM的發(fā)生。其他營養(yǎng)素也可用于預(yù)防RIOM的發(fā)生：適量補鋅可減少RIOM的發(fā)生，降低嚴重程度；維生素E油性溶液含漱，可降低RIOM的發(fā)生率；蜂蜜含漱吞服能顯著降低中重度RIOM發(fā)生率，緩解疼痛。4.藥物預(yù)防（1）抗炎藥物：芐達明是局部作用的非甾體抗炎藥，具有局部麻醉和鎮(zhèn)痛作用。芐達明漱口水能有效預(yù)防及降低RIOM嚴重程度。因此，專家推薦使用芐達明漱口水預(yù)防RIOM。（2）抗氧化藥物：活性氧是RIOM病理生理過程中的重要中間產(chǎn)物，有效的抗氧化治療有助于阻止RIOM的發(fā)生發(fā)展。每天靜脈注射抗氧化劑avasopasemmanganese（GC4419）可以有效降低RIOM的嚴重程度，縮短持續(xù)時間。但此藥尚未在國內(nèi)上市，專家暫不推薦用于RIOM的預(yù)防。（3）細胞因子：帕利夫明（palifermin）是一種具有多效性的重組人角質(zhì)細胞生長因子，每周靜脈注射顯著降低重度RIOM的發(fā)生。但也有研究得出相反的結(jié)論，帕利夫明并不能顯著降低患者RIOM的發(fā)生率及縮短持續(xù)時間。粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte‐macrophagecolonystimulatingfactor，GM‐CSF）具有促進傷口愈合及修復(fù)黏膜屏障的作用。局部預(yù)防性使用GM‐CSF（漱口后吞服）可降低RIOM的嚴重程度，但皮下注射GM‐CSF（250μg/m2，每周3次）不能降低RIOM的嚴重程度及改善患者的癥狀。鑒于目前研究結(jié)論不統(tǒng)一，因此尚無足夠的證據(jù)支持使用帕利夫明或GM‐CSF來預(yù)防RIOM。（4）黏膜保護劑：硫糖鋁可覆蓋在口腔黏膜上而起到減少口腔黏膜損傷及刺激的作用，但局部及全身用藥均不能有效減少RIOM的發(fā)生。因此，專家不建議用于頭頸腫瘤放療患者RIOM的預(yù)防。（5）沙利度胺：沙利度胺可通過阻斷核因子κB（nuclearfactor‐κB，NF‐κB）活化及抑制腫瘤壞死因子‐α（tumornecrosisfactor‐α，TNF‐α）的產(chǎn)生來治療RIOM。同步放化療期間每晚服用75mg沙利度胺，可顯著延遲RIOM的出現(xiàn)，減少重度黏膜炎的發(fā)生。因此，專家建議放療期間口服沙利度胺預(yù)防RIOM的發(fā)生，但對于妊娠患者及靜脈血栓高危患者應(yīng)避免使用。（6）中藥：中藥及中成藥具有清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、滋陰生津的作用，可預(yù)防RIOM的發(fā)生及減輕患者癥狀。中成藥雙花百合片（4片/次，3次/d，服用7周）顯著延遲RIOM的發(fā)生，降低RIOM的發(fā)生率及減輕RIOM嚴重程度?？祻?fù)新液漱口后吞服也顯著降低RIOM的發(fā)生率及嚴重程度。專家建議可合理使用中藥及中成藥預(yù)防RIOM發(fā)生。5.激光預(yù)防低能量激光治療（lowlevellasertherapy，LLLT）可減少炎性因子的表達，促進口腔黏膜炎的愈合，已被證實可推遲RIOM的發(fā)生，并降低其嚴重程度。在老年頭頸腫瘤患者中，LLLT也可降低嚴重RIOM的發(fā)生率和持續(xù)時間。專家建議對于接受放療或放化療的頭頸腫瘤患者，可使用合適參數(shù)的口腔內(nèi)LLLT預(yù)防RIOM，但口腔腫瘤患者需謹慎使用。放療時口腔黏膜炎預(yù)防患者應(yīng)注意：（1）放療前準備檢查口腔:治療開始前,治療齲齒,修復(fù)破損的牙齒或義齒；戒煙酒；（2）選擇合適的漱口液步驟：用0.9%的生理鹽水500ml+地塞米松20mg+維生素B12+慶大霉素15mg+利多卡因20mg。漱口前將漱口液搖勻，先含一口漱口液在嘴里，頭稍向后仰，并向外呵氣，可使咽喉部達到清洗。再閉口；用力鼓起腮幫子，使漱口液在口腔內(nèi)充分接觸牙面、牙齦和粘膜。同時利用水的沖力，反復(fù)沖擊整個口腔，片刻后再吐出、使儲留在牙齒各部位、牙間隙、唇頰溝等地方的食物殘渣被清除。重復(fù)幾次，可使口腔內(nèi)細菌和食物殘渣數(shù)量大大減少。若不能耐受漱口水的藥味，可略縮短含漱時間。要注意的是每次漱口前要將漱口水搖勻。如若戴有活動義齒應(yīng)先取下義齒再含漱，同時將義齒洗刷干凈。（3）營養(yǎng)支持進食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可將食物煮爛，多喝湯，鼓勵多飲水，每日至少2000ml。（4）避免吃過熱、過硬、過酸或過甜的食物，多吃水果蔬菜等?。?）其次刷牙需要使用軟毛牙刷，以及含氟牙膏進行刷牙。還需要加強漱口保持口腔衛(wèi)生清潔，需要避免口腔干燥，可以使用促進口腔黏膜恢復(fù)的康復(fù)新液含漱。再者，需要注意多嚼一些無糖口香糖，可以減少張口困難癥狀，多喝溫開水。

（1）如果術(shù)前無盆腔感染游離左半結(jié)腸后，血供良好的結(jié)腸能無張力地拉出肛門外，則行保留肛門的改良Bacon術(shù)，裁剪大網(wǎng)膜放置在盆腔中“代直腸”的前方。該手術(shù)方式不僅保留了肛門收縮功能，還利用供良好的結(jié)腸和大網(wǎng)膜填充盆腔，防止小腸墜到盆底銳角粘連腸梗阻，也可防止盆腔積液感染。該手術(shù)方式簡單明了，安全性高。（2）如果術(shù)前有盆腔感染行會陰部切口挖除肛門。會陰切口要大，術(shù)后對盆腔換藥方便。游離腹直肌縱跨小骨盆上口并縫合固定，將生物補片或者游離腹直肌之上，隔絕腹腔與盆腔。如此小腸不會墜到盆腔，防止發(fā)生銳角粘連腸梗阻，也不擔(dān)心盆腔積液感染。該手術(shù)方式簡單明了，不易發(fā)生并發(fā)癥。