摘要2022年版巴塞羅那肝癌指南沒(méi)有在任何一種臨床場(chǎng)景中包括肝癌外照射放療，作為對(duì)這一荒唐行徑的抗議，也是為了對(duì)肝癌患者中的消融性外照射放療EBRT進(jìn)行個(gè)體患者水平的薈萃分析，北美放療界召集了一個(gè)國(guó)際專(zhuān)家小組，對(duì)肝細(xì)胞性肝癌的消融性外照射放療（EBRT）的參數(shù)達(dá)成了共識(shí)。根據(jù)這一國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)，肝癌的消融性外照射放療（EBRT）被定義為：BED10≥80Gy，使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)照射。允許放療期間有時(shí)間中斷，但總治療療程不超過(guò)6周。用質(zhì)子治療時(shí)的等效劑量應(yīng)使用RBE=1.1的轉(zhuǎn)換因子，碳離子沒(méi)有單一的轉(zhuǎn)換因子。該共識(shí)發(fā)布于2024年1月份召開(kāi)的ASCO2024年胃腸道癌癥研討會(huì)上，文章同步發(fā)表于《PracticalRadiationOncology》雜志。本文中HCC或肝癌均指肝細(xì)胞性肝癌。如無(wú)特殊說(shuō)明，本文放療一律指外照射放療（EBRT）。本文四部分內(nèi)容如下：介紹形成該共識(shí)的方法和內(nèi)容該共識(shí)對(duì)肝癌外照射放療臨床實(shí)施意味著什么？增加肝癌的放療劑量不會(huì)等比例的導(dǎo)致毒性增加該共識(shí)的由來(lái)：肝癌外照射放療面臨的其他學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)1、形成該共識(shí)的方法和內(nèi)容1、為什么會(huì)在現(xiàn)在制定這樣一個(gè)共識(shí)？外照射放療EBRT治療肝癌業(yè)已百年，有很多前瞻性和回顧性研究證實(shí)其作為根治性治療和姑息性治療的安全性和有效性，為什么會(huì)在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)制定這一共識(shí)呢？因?yàn)樵?022年巴薩羅納肝癌指南中，任何臨床場(chǎng)景都沒(méi)有包括外照射放療，理由是“外照射放療臨床證據(jù)不足“，但是”僅僅根據(jù)最近的一項(xiàng)回顧性研究，動(dòng)脈放射栓塞（TARE，即釔90這類(lèi)耗材）就已被納入選擇性BCLC0-A肝癌患者的一種選擇？”。歐美放療醫(yī)生對(duì)此提出嚴(yán)正抗議，巴薩羅納委員會(huì)為了挽尊，同意和放療醫(yī)生一起，綜合現(xiàn)有數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析為這些指南提供信息。由于即將進(jìn)行的薈萃分析的結(jié)果在很大程度上取決于消融性EBRT的明確定義的技術(shù)和劑量參數(shù)。此外，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)AASLD指南認(rèn)可EBRT作為BCLC-A肝癌消融性療法的替代療法，但沒(méi)有定義消融性外照射放療EBRT或以其他方式提供有關(guān)EBRT臨床實(shí)踐操作的具體信息（例如：處方劑量和技術(shù)細(xì)節(jié)）。因此，擬完成的薈萃分析的結(jié)果可用于將來(lái)更新美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)AASLD和歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)EASL的治療指南。本文末對(duì)巴塞羅那委員會(huì)的荒唐做法和放療醫(yī)生的評(píng)論文章有詳細(xì)說(shuō)明，感興趣的讀者可以閱讀。1.1形成該專(zhuān)家共識(shí)的方法和材料指導(dǎo)委員會(huì)一個(gè)由7名在治療肝癌方面具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的放療醫(yī)生組成的委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議，以制定一份定義消融性放療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（KC）清單。該委員會(huì)被指示確定消融性放療的技術(shù)參數(shù)，而不是如何選擇正確的患者群體進(jìn)行治療。指導(dǎo)委員會(huì)由10人組成：7名放療醫(yī)生、2名專(zhuān)門(mén)研究肝癌的肝病學(xué)家和1名生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家。初步關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC代表了系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中確定的研究之間的共同差異領(lǐng)域，提供給指導(dǎo)委員會(huì)。mDelphi委員會(huì)加入mDelphi委員會(huì)的邀請(qǐng)被發(fā)送給由40名具有肝癌放療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的放療醫(yī)生組成的國(guó)際隊(duì)列，該委員會(huì)的任務(wù)是為每個(gè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC選擇答案。mDelphi委員會(huì)的候選人由指導(dǎo)委員會(huì)的每位成員提供，同時(shí)在已發(fā)表的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述較多的作者中選擇其他候選人。與所有被提名的候選人聯(lián)系，邀請(qǐng)他們加入，指導(dǎo)委員會(huì)的放療醫(yī)生也參加了mDelphi委員會(huì)。定義mDelphi調(diào)查的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)兩輪起草和獨(dú)立匿名投票，確定了7個(gè)定義肝癌消融性放療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（KC1-7），除了KC1（肝癌的α/β比）未達(dá)成共識(shí)外，其余6項(xiàng)均達(dá)成共識(shí)：KC1：肝癌的α/β比：未達(dá)成共識(shí)。KC2：肝癌消融性放療最低的BED10：≥80Gy。KC3：質(zhì)子使用相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)（RBE）：1.1。KC4：碳離子使用RBE：由于碳離子的RBE因組織而異，因此不適合選擇單個(gè)RBE來(lái)比較碳離子和光子研究之間的劑量和分割方案。KC5：放療最長(zhǎng)的總治療持續(xù)時(shí)間：不超過(guò)6周。KC6：使用每日?qǐng)D像引導(dǎo)：同意。KC7：對(duì)靶區(qū)勾畫(huà)使用多相成像（CT±MRI）：同意。討論：迄今為止，在肝癌的治療中，還沒(méi)有被廣泛接受的“消融性”外照射放療EBRT的定義。消融性外照射放療EBRT通常等同于立體定向放療（SBRT），有時(shí)也稱(chēng)為立體定向消融放療（SABR）。但術(shù)語(yǔ)“消融”意味著可以提供完全根除腫瘤的生物學(xué)效應(yīng)，而SBRT和SABR指的是一種治療技術(shù)。因此，使用這一技術(shù)本身并不意味著一定能達(dá)到消融這一治療結(jié)果。此外，SBRT和SABR在全球范圍內(nèi)都有著不同的定義。在美國(guó)，保險(xiǎn)支付方根據(jù)治療次數(shù)限制該定義。即，一療程照射5次或更少次數(shù)可被視為SBRT，6次就不被視為是SBRT。此外，SBRT通常僅用于基于光子的放療，而不用于質(zhì)子或碳離子。在關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC1-4評(píng)估消融性外照射放療EBRT的生物學(xué)方面，回答中差異最大的問(wèn)題是關(guān)于肝癌的α/β比。使用這種mDelphi方法無(wú)法就此問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。肝癌α/β比的文獻(xiàn)很少，使用細(xì)胞培養(yǎng)系的實(shí)驗(yàn)揭示了一系列潛在值，而體內(nèi)人體數(shù)據(jù)非常有限。鑒于肝癌α/β比的實(shí)際值存在很大的不確定性，委員會(huì)決定在BCLC薈萃分析中使用2到10的取值范圍。委員會(huì)選擇將“劑量”定義為BED/生物等效劑量，因?yàn)檫@是比較不同劑量/分割方案之間生物劑量的最佳方法，這允許在不同研究中來(lái)統(tǒng)一放療的等效生物學(xué)效應(yīng)。在此定義中不要求劑量學(xué)參數(shù)（例如，最小計(jì)劃目標(biāo)體積PTV覆蓋率、最低或平均目標(biāo)劑量），因?yàn)榉暖熡?jì)劃中劑量的處方和評(píng)估方式存在差異。預(yù)計(jì)不同研究的劑量學(xué)參數(shù)的差異不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重大影響，但值得進(jìn)一步研究。BED是一個(gè)數(shù)學(xué)公式，可以近似地給出給定輻射劑量的生物有效性。BED取決于α/β、總的物理輻射劑量和基于以下公式的單次照射劑量：較高的BED值與更好的腫瘤控制有關(guān)。BED≥100Gy已被用作定義其他癌癥組織類(lèi)型消融的閾值。然而，臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)比其他腫瘤類(lèi)型，肝細(xì)胞性肝癌可能對(duì)輻射更為敏感。值得注意的是，BED與腫瘤局控之間存在連續(xù)關(guān)系，沒(méi)有明確的閾值劑量。盡管?chē)?yán)格的閾值有些武斷，但消融性外照射放療EBRT必須定義最低劑量參數(shù)。最終，在第二輪mDelphi中，35名參與者中有26名（74%）同意80Gy（例如SBRT~43Gy/5次）是比較合適的肝癌消融性放療的最低BED閾值。圖1.立體定向放療SBRT后1年局控率和總劑量（BEDGy，α/β=10Gy）的函數(shù)。ChangWang和MatthewSchipper分析了來(lái)自密歇根大學(xué)和瑪格麗特公主癌癥中心的先前參與臨床試驗(yàn)的212名患者。該曲線代表劑量和1年局控的關(guān)系，當(dāng)然了，時(shí)間維度越長(zhǎng)，高BED對(duì)局控的正面影響越顯著。虛線表示關(guān)系的95%置信區(qū)間。縮寫(xiě)：BED=生物有效劑量。根據(jù)投票結(jié)果，委員會(huì)接受了質(zhì)子的RBE為1.1，并計(jì)劃在未來(lái)的薈萃分析中使用該值；同意為碳離子選擇單一RBE是不合適的。由于無(wú)法選擇碳離子的RBE，因此BCLC薈萃分析將檢查單獨(dú)使用碳離子的每篇文章。文章審稿人將審查每篇出版物的方法，以確定使用哪種生物等效模型來(lái)選擇劑量，并考慮一系列RBE值，以確定質(zhì)子重離子照射的BED是否為＞80GyE。關(guān)鍵參數(shù)5-7評(píng)估了消融性EBRT的技術(shù)方面（KC5-7）KC5的目的是為可稱(chēng)為消融性放療的療程總持續(xù)時(shí)間提供定義。該問(wèn)題的提出是因?yàn)橄鄬?duì)于傳統(tǒng)的每日照射一次或隔天照射一次的時(shí)間表，肝癌的一些分割方案是在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的，并且關(guān)于延長(zhǎng)治療間隔如何影響腫瘤控制概率的數(shù)據(jù)有限，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未表明腫瘤控制會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。KC6達(dá)成共識(shí)，即應(yīng)使用每日成像進(jìn)行目標(biāo)配準(zhǔn)，包括適當(dāng)?shù)奶娲铮ɡ?，植入的?biāo)記點(diǎn)）。KC7指出，靶區(qū)輪廓的勾畫(huà)應(yīng)依賴(lài)于多相增強(qiáng)對(duì)比成像。在多期成像中，病變最好在動(dòng)脈、門(mén)靜脈或延遲期上看到，并且被認(rèn)為最準(zhǔn)確地定義腫瘤范圍的一個(gè)或多個(gè)時(shí)相被用作輪廓勾畫(huà)的主要圖像集。需要注意的是，在一些情況下，由于組織密度的固有差異，非造影成像也可以提供病變的適當(dāng)解剖邊界。盡管在一些獨(dú)特的病例中，腫瘤可以與肝臟背景區(qū)分開(kāi)來(lái)，例如在一些非酒精性脂肪肝患者中，但這并不能消除對(duì)多相成像的需要，以確保精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫(huà)。需要注意的是，如果不使用多相成像，血管浸潤(rùn)可能會(huì)被漏診，尤其是在無(wú)法進(jìn)行MRI檢查的情況下。根據(jù)這一國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)，肝癌的消融性外照射放療（EBRT）被定義為：BED10≥80Gy，使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)照射。允許放療期間有時(shí)間中斷，但總治療療程不超過(guò)6周。用質(zhì)子治療時(shí)的等效劑量應(yīng)使用RBE=1.1的轉(zhuǎn)換因子，碳離子沒(méi)有單一的轉(zhuǎn)換因子。2、該共識(shí)對(duì)肝癌放療的臨床實(shí)施（尤其劑量分割）意味著什么？肝癌消融性外照射放療EBRT的共識(shí)定義“BED10≥80Gy，具有每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)和使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)。允許放療期間有時(shí)間間隔，但總治療時(shí)間應(yīng)不超過(guò)6周……“滿打滿算照滿6周，每工作日一次，最多30次照射。意味著需要在≤30次的照射中給予BED10≥80Gy的劑量。根據(jù)對(duì)肝癌消融性放療這一最低劑量要求，只有高劑量的大分割放療和SBRT才有可能做到。因?yàn)槌Ｒ?guī)分割（單次照射1.8Gy-2.2Gy）能給予的最高劑量（30次2.2Gy/次=66Gy，其BED10=80.5Gy）也就剛剛能達(dá)到這一最低要求。根據(jù)上述BED的計(jì)算公式，不超過(guò)6周照射BED10≥80Gy，意味著如下公式：解這個(gè)方程式，很容易得到不同照射次數(shù)下，達(dá)到BED1080Gy的最低劑量要求：從理論上來(lái)講，放療技術(shù)上做到80Gy以上并非難事，尤其是SBRT技術(shù)。但是在真實(shí)世界里，原發(fā)性肝癌放療都在二線、三線甚至四線，放療前絕大多數(shù)患者都是在多個(gè)其他科室接受多線治療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展的患者，大多數(shù)患者都伴有肝硬化、（手術(shù)切除后）正常肝體積小、腫瘤大等特點(diǎn)，放療醫(yī)生治療的早期小肝癌非常少見(jiàn)（小肝癌SBRT比較容易實(shí)施高BED照射）。這種情況下，如何權(quán)衡腫瘤劑量和關(guān)鍵臟器OAR的劑量，是擺在放療醫(yī)生面前的一道難題。而對(duì)于大肝癌來(lái)講（例如直徑大于15cm），可能上述技術(shù)都無(wú)法都實(shí)現(xiàn)消融性劑量的放療，LATTICE/SBRTPATHY等技術(shù)，也許是潛在的解決方案。3、該共識(shí)引申討論：肝癌消融性放療的劑量增加會(huì)導(dǎo)致毒性增加嗎？肝癌的消融性外照射放療EBRT被定義為BED10≥80Gy，這意味著低于這個(gè)閾值將不被認(rèn)為是根治性/消融性放療。那么，增加肝癌消融性劑量會(huì)導(dǎo)致毒性增加嗎，尤其是放療醫(yī)生一直擔(dān)憂的放射性肝炎等肝毒性？根據(jù)2021年Shanker等人發(fā)表的肝癌立體定向消融放療SABR的系統(tǒng)回顧和薈萃分析＜Stereotacticablativeradiotherapyforhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysisoflocalcontrol,survivalandtoxicityoutcomes＞，增加肝癌消融性劑量，對(duì)患者局控率和生存帶來(lái)的正面影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毒性的微小增幅。根據(jù)這一薈萃分析：在EQD240–83.3Gy的范圍內(nèi)（相當(dāng)于SBRT處方劑量30Gy/5次–50Gy/5次區(qū)間），放療劑量每增加10Gy，1年局控率/2年局控率/3年局控率分別提升2.4%/1.4%/3.6%，1年OS%/2年OS%/3年OS%分別提升0.7%/1.4%/3.9%，但3級(jí)或以上的肝毒性/胃腸道毒性僅增加0.3%。當(dāng)SBRT的放療劑量從30Gy/5次（EQD2劑量為40Gy）增加到50Gy/5次（EQD2劑量為83.3Gy）時(shí)，EQD2劑量增加了43.3Gy，即4.33個(gè)10Gy的增加。根據(jù)文中EQD2每增加10Gy劑量對(duì)局控、OS%和毒性增加的影響，進(jìn)行換算，當(dāng)SBRT的放療劑量從30Gy/5次（EQD2劑量為40Gy）增加到50Gy/5次時(shí)：1年局控率和3年局控率分別增加了10.4%和15.6%1年OS%和3年OS%分別增加3.0%和16.9%3級(jí)毒性的發(fā)生率僅僅增加了1.4%劑量增加對(duì)局控和OS的提升是驚人的（15.6%和16.9%）,而3級(jí)毒性僅增加了1.4%，這還不值得努力去增加劑量嗎?增加肝癌放療劑量不會(huì)等比例增加、更加不會(huì)指數(shù)級(jí)別的增加毒性，否則談?wù)摳鞣N放療技術(shù)就毫無(wú)意義了。安全的增加劑量依賴(lài)放療醫(yī)生使用合適的影像手段、呼吸運(yùn)動(dòng)管理、精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫(huà)、合理的劑量處方，以及和物理師的良好合作。從根本上來(lái)看，無(wú)論是為了提升患者獲益還是面對(duì)其他治療方式的競(jìng)爭(zhēng)，安全的提升放療劑量是放療發(fā)展的永恒主題和立足根本。不獨(dú)肝癌放療如此，其他癌癥的放療也是如此。近期發(fā)表的兩項(xiàng)研究分別通過(guò)SBRTboost或SBRT聯(lián)合IMRT來(lái)治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌前瞻性II期研究的陽(yáng)性結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)：其目的都是通過(guò)各種技術(shù)手段安全地將局部晚期肺癌的放療劑量增加到BED10≥100Gy這一閾值以上。4、該共識(shí)的由來(lái)：背后的故事和肝癌放療的競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞性肝癌（HCC）是全球第六大常見(jiàn)癌癥，也是癌癥死亡的第三大原因。有許多可用的局部/區(qū)域治療方法，包括外照射放療（EBRT）。巴塞羅那診所肝癌（BCLC）分期系統(tǒng)是世界上用于選擇患者首選治療方案的最常用分期系統(tǒng)，并得到歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）的認(rèn)可。但是在最近的指南更新中（2021年11月份發(fā)布），2022版BCLC治療指南沒(méi)有提供任何有關(guān)使用外照射放療EBRT的建議，理由是外照射放療缺乏足夠的前瞻性數(shù)據(jù)。放療醫(yī)生對(duì)于這個(gè)指南更新當(dāng)然是大吃一驚的，因?yàn)橥庹丈浞暖熡糜诟伟┑闹委熞延薪倌甑臍v史，有很多回顧性和前瞻性的臨床數(shù)據(jù)。美國(guó)梅奧診所的ChristopherLeighHallemeier醫(yī)生，華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院的SmithApisarnthanarax醫(yī)生，以及加拿大瑪格麗特公主癌癥中心的LauraAnnDawson醫(yī)生在2022年1月聯(lián)合就該指南更新發(fā)表文章評(píng)論：“巴塞羅那2022年更新：重要的進(jìn)展，但是缺失了外照射放療”。（“BCLC2022update:Importantadvances,butmissingexternalbeamradiotherapy”）在這篇評(píng)論中，三位放療醫(yī)生指出，僅僅只是根據(jù)最近的一項(xiàng)回顧性研究，動(dòng)脈放射栓塞（TARE）就已被納入選擇性BCLC0-AHCC患者的一種選擇，然而，值得注意的是，2022年更新的指南竟然沒(méi)有將外照射放療（EBRT）作為HCC指南中的一種治療選擇。除了許多回顧性研究外，來(lái)自多個(gè)大洲的多項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證明了外照射放療EBRT的安全性和有效性，包括立體定向放療SBRT和質(zhì)子放療，適用于所有BCLC分期。自2018年版BCLC指南更新以來(lái)，放療學(xué)界已經(jīng)發(fā)表了一些重要的外照射放療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。例如，對(duì)于復(fù)發(fā)性BCLCA-B肝癌患者，將質(zhì)子放療PBT與射頻消融術(shù)（RFA）進(jìn)行比較的III期非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，質(zhì)子放療與較低的嚴(yán)重毒性和肝臟失代償風(fēng)險(xiǎn)以及相似的局部無(wú)進(jìn)展生存率和生存率（4年生存率約為75%）相關(guān)。對(duì)于有大血管浸潤(rùn)的肝癌患者，對(duì)比單獨(dú)使用索拉非尼，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞TACE+外照射放療EBRT的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示出更高的生存率。對(duì)于可接受手術(shù)切除的大血管侵犯患者，III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與單獨(dú)切除相比，術(shù)前接受外照射放療EBRT的患者生存率更高。這些2018年以來(lái)發(fā)表的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了此前非隨機(jī)研究的結(jié)果，也證實(shí)了外照射放療的安全性和有效性。最后這三位醫(yī)生在評(píng)論文章中指出，他們認(rèn)為有足夠的證據(jù)支持將外照射放療（EBRT）納入BCLC指南，特別是當(dāng)肝癌患者“一線治療方案”不可行或不合適時(shí)，或者在一線治療后出現(xiàn)進(jìn)展。對(duì)于BCLC指南的未來(lái)更新，他們建議根據(jù)ASTRO指南的建議納入外照射放療EBRT，具體建議如下：對(duì)于BCLC0-A肝癌患者，應(yīng)將外照射放療EBRT和RFA消融或TACE栓塞一樣被視為一種替代性非手術(shù)治療，作為根治性治療或移植前橋接治療。對(duì)于BCLCB-C肝癌患者，外照射放療EBRT是一種治療選擇，結(jié)合或不結(jié)合TACE栓塞或全身治療。對(duì)于BCLCD肝癌患者，外照射放療EBRT應(yīng)被視為腫瘤相關(guān)疼痛等的姑息治療。在上述荒唐背景下，BCLC和肝癌放療領(lǐng)域的國(guó)際專(zhuān)家發(fā)起擬合力進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，并從合格研究中獲得個(gè)體患者水平的數(shù)據(jù)以進(jìn)行薈萃分析，以更好地了解外照射放療EBRT在肝癌治療中的作用。對(duì)于這種類(lèi)型的綜述，首先需要達(dá)成共識(shí)來(lái)定義構(gòu)成消融性EBRT的參數(shù)，消融性的治療目的是在目標(biāo)區(qū)域完全根除腫瘤。在確定消融性放療時(shí)，需要考慮EBRT的治療意圖、技術(shù)和質(zhì)量。例如，外照射放療的目的可能是根治性的，或者外照射放療EBRT可以用作肝移植前的橋接治療；放療模式可以包括光子、質(zhì)子或重離子；可以使用具有不同劑量學(xué)目標(biāo)、靶區(qū)勾畫(huà)和運(yùn)動(dòng)管理的各種劑量分割方案。為了獲得評(píng)估EBRT在BCLC個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析中有意義的信息，需要首先定義肝癌治療環(huán)境中使用的放療參數(shù)的最低技術(shù)要求。為了制定消融性EBRT的定義，專(zhuān)家組遵循了用于生成EASL臨床實(shí)踐指南的做法。具體來(lái)說(shuō)，專(zhuān)家組召集了具有肝癌治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的國(guó)際委員會(huì)，并使用改進(jìn)的Delphi（mDelphi）方法就EBRT被認(rèn)為是消融所需的一組最低參數(shù)達(dá)成共識(shí)。這些信息對(duì)于BCLC個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析至關(guān)重要，但也通用于所有考慮EBRT治療HCC的場(chǎng)景。這個(gè)關(guān)于肝癌消融性放療的定義共識(shí)，是為了解決肝癌臨床放療的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)壓力。對(duì)于肝癌放療來(lái)說(shuō)，這個(gè)共識(shí)也算開(kāi)創(chuàng)風(fēng)氣之先，能起到正本清源的作用。無(wú)論是小同行（放療醫(yī)生）還是大同行（其他腫瘤醫(yī)生），在溝通肝癌的根治性放療/消融性放療的時(shí)候，至少有了一個(gè)最低的標(biāo)準(zhǔn)，而不是各說(shuō)各話，將肝癌姑息性放療的結(jié)果/技術(shù)/劑量和根治性/消融性放療混淆在一起。參考文獻(xiàn)：1.MReig,AForner,JRimola,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol,76(2022),pp.681-6932.HallemeierCL,ApisarnthanaraxS,DawsonLA.BCLC2022update:Importantadvances,butmissingexternalbeamradiotherapy.JHepatol.202276(5):1237-12393.YanagiharaTK,etal.DefiningMinimumTreatmentParametersofAblativeRadiationTherapyinPatientsWithHepatocellularCarcinoma:AnExpertConsensus.PractRadiatOncol.2023Nov14:S1879-8500(23)00276-X4.Shanker,M.D,etal.Stereotacticablativeradiotherapyforhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysisoflocalcontrol,survivalandtoxicityoutcomes.J.Med.ImagingRadiat.Oncol.2021,65,956–968

中子捕獲治療（BoronNeutronCaptureTherapy，BNCT）是一種創(chuàng)新的腫瘤放射治療技術(shù)，利用硼中子俘獲反應(yīng)來(lái)摧毀癌細(xì)胞，同時(shí)最小化對(duì)周?chē)＝M織的損傷。本文將介紹中子捕獲治療的原理、優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用范圍，并探討全球及中國(guó)目前中子捕獲治療設(shè)備的分布情況。1.?原理中子捕獲治療是一種腫瘤放射治療技術(shù)，其原理是利用硼-10同位素對(duì)中子的高吸收截面，當(dāng)硼-10被中子激發(fā)后發(fā)生核反應(yīng)，產(chǎn)生α粒子和鋰核，這些產(chǎn)物能夠有效破壞癌細(xì)胞而不對(duì)周?chē)＝M織造成嚴(yán)重?fù)p傷。2.?優(yōu)勢(shì)中子捕獲治療相比傳統(tǒng)的放射治療有以下優(yōu)勢(shì)：高選擇性:?中子捕獲反應(yīng)只在含有硼-10的腫瘤細(xì)胞中發(fā)生，因此對(duì)周?chē)＝M織的損傷較小。高生物學(xué)效應(yīng):?由于α粒子的高線性能量轉(zhuǎn)移，中子捕獲治療具有高生物學(xué)效應(yīng)，能夠更有效地殺滅癌細(xì)胞?？捎眯詮V泛:?中子捕獲治療適用于多種腫瘤類(lèi)型，包括腦瘤、頭頸部腫瘤、惡性黑色素瘤等。3.?應(yīng)用范圍中子捕獲治療主要應(yīng)用于以下幾個(gè)領(lǐng)域：腦瘤治療:?對(duì)于難治性腦瘤，如膠質(zhì)瘤等，中子捕獲治療可以提供一種新的治療選擇。頭頸部腫瘤:?包括口腔、咽喉、喉癌等頭頸部惡性腫瘤，中子捕獲治療可以提高治療效果。其他腫瘤類(lèi)型:?惡性黑色素瘤、胰腺癌等多種腫瘤也可以考慮中子捕獲治療。4.?全球及中國(guó)設(shè)備分布情況目前，全球范圍內(nèi)已經(jīng)建立了多個(gè)中子捕獲治療設(shè)施，主要分布在北美、歐洲和亞洲等地區(qū)。其中，美國(guó)、日本、芬蘭等國(guó)家在中子捕獲治療設(shè)備的研發(fā)和應(yīng)用方面處于領(lǐng)先地位。在中國(guó)，中子捕獲治療設(shè)備的建設(shè)也在積極推進(jìn)。目前，一些大城市的頂級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)引進(jìn)了中子捕獲治療設(shè)備，如北京、上海、廣州等地。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和應(yīng)用的推廣，相信中子捕獲治療在中國(guó)的發(fā)展前景將會(huì)越來(lái)越廣闊。結(jié)論中子捕獲治療作為一種創(chuàng)新的腫瘤放射治療技術(shù)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣泛的應(yīng)用前景。隨著設(shè)備技術(shù)的不斷完善和臨床應(yīng)用的推廣，中子捕獲治療將為癌癥患者帶來(lái)更有效的治療選擇，為腫瘤治療領(lǐng)域的發(fā)展注入新的活力。

放射外科作用地位和未來(lái)前景聊優(yōu)勢(shì)而不強(qiáng)勢(shì)的放療地位-夏廷毅放射外科技術(shù)發(fā)展放射外科作用地位放射外科改變了腫瘤傳統(tǒng)放療的常規(guī)劑量模式，開(kāi)創(chuàng)了采用放射刀根治腫瘤的非手術(shù)無(wú)創(chuàng)治療新模式，同時(shí)改變了多數(shù)實(shí)體腫瘤主要依賴(lài)手術(shù)外科根治的歷史。放射外科從顱內(nèi)發(fā)展到顱外，較手術(shù)外科治療風(fēng)險(xiǎn)低、受解剖部位限制少、治療過(guò)程無(wú)創(chuàng)、對(duì)患者的年齡條件和身體功能條件要求不高、多數(shù)不能耐受手術(shù)外科和不能手術(shù)治療患者可以接受放射外科治療，當(dāng)然，能手術(shù)切除、身體條件好的早期腫瘤患者采用放射外科治療效果會(huì)更好。因此，放射外科臨床應(yīng)用范圍廣，未來(lái)實(shí)質(zhì)器官早期腫瘤的30%~50%均有可能接受放射外科治療。頭部放射外科（頭部γ、X刀）治療垂體瘤、腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦血管畸形(AVM)、三叉神經(jīng)痛等有半個(gè)多世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和病例積累，療效肯定，不良反應(yīng)輕，還有神經(jīng)重要功能保存優(yōu)勢(shì)，和顱腦手術(shù)外科互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，在顱內(nèi)良性腫瘤和血管功能性疾病治療上發(fā)揮著重要作用，20世紀(jì)被譽(yù)稱(chēng)為神經(jīng)外科發(fā)展的里程碑，頭部放射外科治療腦轉(zhuǎn)移瘤，無(wú)論單發(fā)還是多發(fā)(10個(gè)病灶)，可快速減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量，將傳統(tǒng)全腦放療的中位生存期從5個(gè)月提升到11個(gè)月，如果加上有效且綜合的治療手段，不僅中位生存期明顯延長(zhǎng)，還有長(zhǎng)期生存病例，從而顯著改變了腦轉(zhuǎn)移成為癌癥主要死因的模式。體部放射外科技術(shù)用于臨床治療雖晚于頭部放射外科，經(jīng)過(guò)近20年飛速發(fā)展，目前大量臨床結(jié)果表明采用放射外科治療因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)的早期NSCLC的局控率和生存率較常規(guī)放射治療顯著提高，可與手術(shù)效果媲美。而且，治療能手術(shù)切除的早期NSCLC的效果優(yōu)于手術(shù)切除治療，特別是治療過(guò)程沒(méi)有創(chuàng)傷和任何風(fēng)險(xiǎn)，治療不良反應(yīng)輕，對(duì)器官功能影響小。因此，采用放射外科治療早期肺癌、肝癌、前列腺、胰腺癌、腎癌以及各部位轉(zhuǎn)移瘤的報(bào)道不斷攀升，治療結(jié)果令人興奮。目前精準(zhǔn)放射治療已被公認(rèn)是腫瘤治療效價(jià)比最高的方法，隨著放射外科技術(shù)推廣和規(guī)范應(yīng)用，放射外科治療顱內(nèi)、顱外腫瘤的根治效果進(jìn)步提升，隨著醫(yī)學(xué)同行和社會(huì)大眾對(duì)放射外科較手術(shù)外科治療風(fēng)險(xiǎn)更低和治療不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)的充分認(rèn)知，那些因不能耐受手術(shù)、不能手術(shù)或拒絕手術(shù)甚至是可以手術(shù)治療的患者都愿意接受放射外科治療時(shí)，學(xué)科發(fā)展會(huì)受到更大重視，學(xué)術(shù)影響會(huì)日益擴(kuò)大；而且，安裝放射外科設(shè)備和應(yīng)用放射外科技術(shù)的科室會(huì)成倍增長(zhǎng)，接受放射外科治療各類(lèi)腫瘤病例會(huì)成倍增多，放射外科給癌癥患者帶來(lái)的好處和實(shí)惠遠(yuǎn)越過(guò)手術(shù)外科。因此，放射外科必將成為更富有前景的腫瘤根治性治療手段。放射外科未來(lái)前景放射外科從技術(shù)延生到成長(zhǎng)成熟，從治療顱內(nèi)疾病取得肯定療效到顱外腫瘤的廣泛應(yīng)用，從技術(shù)名稱(chēng)多樣性、趨同性到形成放射外科統(tǒng)一概念，經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)漫長(zhǎng)歲月的歷練，各種技術(shù)不斷發(fā)展和完善，治療了大量的臨床腫瘤病例，總結(jié)了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，放射外科的誕生和學(xué)科專(zhuān)業(yè)的形成是治癌技術(shù)創(chuàng)新的呼喚和治癌觀念轉(zhuǎn)變的必然在熟知放射外科的技術(shù)發(fā)展、概念內(nèi)涵和作用地位后，而后衢要理清創(chuàng)新發(fā)展腫瘤放射外利治療的新思維模式，在熟練和科學(xué)地草提技術(shù)轉(zhuǎn)點(diǎn)、治療優(yōu)勢(shì)，全面推動(dòng)臨床安全，有效的規(guī)范用的基礎(chǔ)上，必須做開(kāi)拓性的理論創(chuàng)新，深入細(xì)到的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用適應(yīng)證的拓展。1.提高放射外科手術(shù)的新認(rèn)知放射外科于術(shù)有摧毀腫瘤的功能，有和手術(shù)外科同樣根治腫瘤的作用，有無(wú)創(chuàng)和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)治療的優(yōu)勢(shì)。新認(rèn)知的關(guān)健點(diǎn)在于放射外科手術(shù)治療腫瘤的根治效果并不亞于手術(shù)外科和微創(chuàng)外科治療。因此，對(duì)有些一直以手術(shù)外科主導(dǎo)治療的、因手術(shù)部位或空間受限、治療效果較差的腫瘤，如早期中心型肺癌、胰腺癌、肝門(mén)膽管癌等，應(yīng)該用創(chuàng)新發(fā)展的思維，改變傳統(tǒng)固有治療定式和理念，大膽、創(chuàng)新地采用放射外科手術(shù)，突破手術(shù)外科治療的局限，爭(zhēng)取獲得局控率和生存率提高。2.發(fā)揮放射外科優(yōu)勢(shì)的新作用放射外科手術(shù)對(duì)實(shí)質(zhì)器官腫瘤有根治效果，適合治療早期腫瘤和數(shù)量有限的少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤。放射外科手術(shù)采用大分割放療劑量殺滅腫瘤細(xì)胞，比常規(guī)放療治療次數(shù)少、治療周期短、局控率高、不良反應(yīng)小。因此，要拓展放射外科更為廣泛的治療適應(yīng)證，在傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只能適合手術(shù)外科治療的很多實(shí)質(zhì)器官腫瘤，如早期非小細(xì)胞肺癌、肝癌、腎癌以及腹膜后腫瘤等，在患者有內(nèi)科疾病或高齡不能耐受手術(shù)，甚至是不愿意手術(shù)或拒絕手術(shù)者，都可考慮采用放射外科治療，而且在治療理念上要有創(chuàng)新，治療腫瘤不能心慈手軟，無(wú)論對(duì)原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶都不要隨意姑息，要追求高精度、高劑量、高療效（穩(wěn)、準(zhǔn)、狠）和低損傷的足量根治性治療。3.擔(dān)當(dāng)放射外科醫(yī)師的新重任利用放射外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮放射外科的功能和作用，把手術(shù)刀做不到的腫瘤通過(guò)放療刀做到，把手術(shù)刀做得到但同時(shí)也適宜放射外科治療的腫瘤做得更好，讓采用放射外科手術(shù)治療的患者創(chuàng)傷更小、生活質(zhì)量更高。因此，從事放射外科的醫(yī)師、物理技術(shù)人員要擔(dān)負(fù)起技術(shù)創(chuàng)新、模式轉(zhuǎn)變、結(jié)果轉(zhuǎn)化和技術(shù)推廣的責(zé)任，必須站在臨床一線接診患者，參與腫瘤的早期診斷，改變傳統(tǒng)腫瘤的診治路徑和順序，選擇適合放射外科手術(shù)治療的患者，通過(guò)開(kāi)展多中心合作和多學(xué)科合作，特別是開(kāi)展與手術(shù)外科協(xié)作進(jìn)行可手術(shù)腫瘤的對(duì)照研究以及開(kāi)展與微創(chuàng)外科協(xié)作進(jìn)行早期腫瘤對(duì)照研究等，比較放射外科手術(shù)治療各類(lèi)腫瘤的系列結(jié)果，開(kāi)創(chuàng)放射外科治療腫瘤的新時(shí)代。4.拓展放射外科免疫的新功能放射外科所采用的高劑量放療已經(jīng)被證實(shí)在照射局部腫瘤的同時(shí)，還能對(duì)照射靶區(qū)外的腫瘤產(chǎn)生一定的免疫效應(yīng)，從而使靶區(qū)外的腫瘤緩解，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性治療效果，這個(gè)現(xiàn)象稱(chēng)為遠(yuǎn)隔效應(yīng)。放射外科治療產(chǎn)生的免疫反應(yīng)被認(rèn)為是遠(yuǎn)隔效應(yīng)的主要機(jī)制，放射外科治療使局部腫瘤滅活，同時(shí)釋放了很多包含免疫原性分子的腫瘤細(xì)胞片段，因此放療可以被認(rèn)為具有局部疫苗的作用。新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)顯示，肺癌可以喚醒特殊的抗腫瘤免疫反應(yīng)，這種操控免疫系統(tǒng)的方法可以成為一個(gè)有效的抗腫瘤途徑。對(duì)這些腫瘤抗原的免疫反應(yīng)被一些細(xì)胞和分子調(diào)控，這些細(xì)胞和分子具有通過(guò)免疫原性反應(yīng)檢查點(diǎn)通路抑制免疫反應(yīng)的能力。參與免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路的分子抗體（例如PD1/PD-L1和CTLA-4)，與腫瘤細(xì)胞疫苗在NSCLC產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)和改善無(wú)病生存方面似乎是一個(gè)很有吸引力的措施。采用抗CTLA-4抗體，如IPILUMUMAB進(jìn)行免疫治療可以釋放免疫反應(yīng)抑制劑，與放射外科治療產(chǎn)生的免疫反應(yīng)起協(xié)同作用。實(shí)際上，放射外科治療與IPILUMUMAB聯(lián)合已經(jīng)產(chǎn)生復(fù)雜的臨床反應(yīng)，包括在黑色素瘤多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放射外科治療與L-2免疫治療聯(lián)合，也在黑色素瘤和腎癌獲得了令人驚奇的高反應(yīng)率(PET完全緩解率超過(guò)50%)5.加大放射外科無(wú)創(chuàng)治癌模式的新傳播要通過(guò)腫瘤大會(huì)學(xué)術(shù)交流、多學(xué)科腫瘤學(xué)術(shù)論壇和醫(yī)學(xué)院校學(xué)術(shù)講座等形式，將放射外科技術(shù)特色和治療優(yōu)勢(shì)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大范圍、廣覆蓋地傳播。同時(shí)，要通過(guò)平面媒體、網(wǎng)絡(luò)、電視、自媒體以及新媒體等平臺(tái)，科普宣傳腫瘤放射外科技術(shù)特色和治療優(yōu)勢(shì)，讓全社會(huì)知曉當(dāng)患腫瘤時(shí)，除手術(shù)外科外，還有另一種安全、有效的放射外科手段可選。綜上所述，放射外科概念已清晰，放射外科技術(shù)已成熟，放射外科優(yōu)勢(shì)很突出，放射外科療效已彰顯，放射外科前景很光明。參考書(shū)籍：[1]夏廷毅,張玉蛟,王綠化.腫瘤放射外科治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2022.

腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間放療后的腫瘤退縮1例（男/34歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤（MR＆PET/CT＆CTsim）多模態(tài)圖像融合三程放療-TOMO放療1例（女/58歲）晚期胸腺低分化鱗癌綜合治療后進(jìn)展-以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療胸部三程放療-5D放療1例（女/66歲）復(fù)發(fā)性食管癌再程放療-TOMO放療1例（女/68歲）胸上段（距門(mén)齒23~27CM）食管癌放化療后復(fù)發(fā)-TOMO放療再程放療+免疫治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為正常組織放射損傷僅僅是射線對(duì)實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷效應(yīng)。但隨著放射生物學(xué)的發(fā)展,更多學(xué)者認(rèn)為正常組織放射損傷是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程,不僅包括相互作用、相互依賴(lài)的實(shí)質(zhì)細(xì)胞,而且與大量細(xì)胞外間質(zhì)和生物活性分子密切相關(guān)。對(duì)放射損傷過(guò)程的認(rèn)識(shí)將有助于闡明急性或遲發(fā)性損傷的臨床和病理特征,從而為放療并發(fā)癥的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間腫瘤被切除、放療、化療后,達(dá)到完全緩解,如出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的復(fù)發(fā)灶,一般需要一年時(shí)間。這數(shù)據(jù)是通過(guò)這樣計(jì)算出來(lái)的:一個(gè)腫瘤細(xì)胞需經(jīng)過(guò)30次的分裂,或10000個(gè)細(xì)胞經(jīng)過(guò)15~17次的倍增,我們推算腫瘤的倍增時(shí)間為2~3周。對(duì)可見(jiàn)腫瘤,其體積倍增時(shí)間一般為2個(gè)月。臨床上我們常見(jiàn)到胃癌或直腸癌患者接受根治性切除后,局部復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的1~2年。在放療臨床上,我們對(duì)放療后一年內(nèi)即出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的患者，常采用謹(jǐn)慎、保守的態(tài)度，這不單是正常組織容易受損,也提示腫瘤對(duì)放療不敏感,或腫瘤細(xì)胞放療后再增殖加快。對(duì)腹部腫瘤術(shù)后多少時(shí)間放療比較合理，目前尚無(wú)確切的時(shí)間,大多是參照頭頸部腫瘤(一般不超過(guò)8周)或乳癌(一般不超過(guò)12周),但從術(shù)后腫瘤的生長(zhǎng)情況看,越早放療越好，這是因?yàn)橄嗤姆暖焺┝?腫瘤細(xì)胞數(shù)越少,局部控制率越高。