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韓安勤副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 放療在癌癥的治療中有著重要的地位，有60%～70%的癌癥患者需要接受放療。目前惡性腫瘤的臨床治愈率為45％，其中手術(shù)占22％，放療占18％，化療占5％?？梢?jiàn)放療與手術(shù)相似。放射治療根據(jù)治療目的不同分為根治性放療（例如：鼻咽癌，喉癌，皮膚癌，淋巴瘤，精原細(xì)胞瘤等）與姑息性減癥放療（骨轉(zhuǎn)移止痛，上腔靜脈壓迫綜合癥，咯血等），根據(jù)是否與其他手段結(jié)合分為單純放療，術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后放療。以及放化療同步，序貫化放療，熱放療等。在很多腫瘤的治療中都需要放療的參與。????2022年05月31日
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趙耀巍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 放療科 是這樣，我們放療的反，呃，副作用當(dāng)中啊，分兩種，一個(gè)是急性反應(yīng)，一個(gè)是晚期反應(yīng)，嗯，副作用呢，一個(gè)呢就是涉及到皮膚，那么可能會(huì)出現(xiàn)放人皮炎，這是一個(gè)，再一個(gè)呢，就是口腔粘膜的損傷，這種反應(yīng)，還有一個(gè)呢，就是唾液腺，唾液腺呢，有可能會(huì)受到抑制，導(dǎo)致這個(gè)唾液分泌減少，會(huì)出現(xiàn)口干的現(xiàn)象，當(dāng)然呢，有的患者呢，如果他的位置比較接近于眼睛，那可能對(duì)眼睛也會(huì)有一定影響，那么急性的這種并發(fā)癥的話呢，主要就是剛才提到的黏膜反應(yīng)，黏膜炎這個(gè)呢，發(fā)生的比較快，很早就會(huì)出現(xiàn)，但它也很容易恢復(fù)啊，放療結(jié)束之后，可能一般有兩兩個(gè)星期啊，三個(gè)星期它基本上就恢復(fù)了，然后呢，當(dāng)然還有一些遠(yuǎn)期的副作用，比如說(shuō)啊，剛才說(shuō)的口干啊，唾液腺的這個(gè)。 分泌的受影響，那這個(gè)呢，是在，嗯，之前的這個(gè)放療技術(shù)不是很發(fā)達(dá)的時(shí)候，這個(gè)經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)現(xiàn)象，而且比較嚴(yán)重，嗯，最常見(jiàn)的就是鼻咽癌的患者，鼻咽癌的患者呢，照完之后很多年，甚至他終生都會(huì)出現(xiàn)口干的現(xiàn)象，呃，經(jīng)常會(huì)滴著一杯水，然后不停的喝水，然后濕潤(rùn)口腔這種現(xiàn)象，呃，當(dāng)然了，現(xiàn)在呢，這個(gè)放療技術(shù)這個(gè)發(fā)展了，那這種對(duì)于腮腺的這種保護(hù)啊，唾液腺的保護(hù)比以前好了很多啊，包括頸部肌肉的這個(gè)2022年03月08日481
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 今天，我們來(lái)聊一聊放療后相關(guān)的肉瘤。 口腔頜面部的肉瘤，不管是骨組織來(lái)源的肉瘤還是軟組織來(lái)源的肉瘤，都是比較難治的。由于肉瘤的發(fā)生在口腔頜面部的幾率較小，僅僅占口腔腫瘤的1%，全身肉瘤的5%。所以，各個(gè)單位治療的方式，很難達(dá)到共識(shí)。 其中有一種情況，是患者原來(lái)因?yàn)楸茄拾┗蛘咂渌┌Y進(jìn)行過(guò)放療，在5年以后出現(xiàn)在原腫瘤以外的地方，出現(xiàn)肉瘤。這種幾率，在放療后的患者中，大概占千分之一。屬于小眾中的小眾。在醫(yī)學(xué)上，稱為“第二原發(fā)癌”。 這類病人的治療，是以手術(shù)為主的綜合治療。因?yàn)樵谌砥渌胤?，肉瘤的手術(shù)范圍是跨關(guān)節(jié)切除，以保證切地徹底干凈。這就對(duì)頜面部的肉瘤根治帶來(lái)了困難。一般而言，下頜骨較小的肉瘤，可以保證充分切除。但是上頜骨的肉瘤，很難保障切除范圍。因?yàn)?，很容易牽涉到顱底等重要結(jié)構(gòu)。如果肉瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)，又容易以非常迅速的速度生長(zhǎng)。 一般出現(xiàn)放療相關(guān)的肉瘤，比較難以引起重視。很多放療后的頜骨，會(huì)有壞死或者炎癥，伴隨疼痛。有的時(shí)候，腫瘤和頜骨壞死一起發(fā)生，比較難以判斷。頜面部的神經(jīng)麻木，是肉瘤侵蝕神經(jīng)的一個(gè)比較重要的臨床癥狀。如果出現(xiàn)這樣的情況，應(yīng)該在復(fù)診的過(guò)程中，及時(shí)反饋。 一般肉瘤，對(duì)放療是有比較好的反應(yīng)的。但是放療相關(guān)的肉瘤，對(duì)放療的反應(yīng)較差。同時(shí)，因?yàn)榘殡S頜骨壞死，很難加大劑量，進(jìn)行徹底的放療。 化療對(duì)于這類疾病，有一定的效果。不管是術(shù)前化療，還是術(shù)后化療。常見(jiàn)藥物主要有甲氨蝶呤(M)、異環(huán)磷酰胺（I）、博來(lái)霉素、順鉑(P)及阿霉素(A)等。目前最常見(jiàn)的誘導(dǎo)化學(xué)療法是MAP或MAPI，為期10周。對(duì)于40歲以上的患者，推薦使用AP雙重療法，有較好效果。下圖可見(jiàn)各種化療方案的效果。 在免疫治療方面，現(xiàn)在得到的結(jié)果是比較沮喪的。很多免疫治療的方式，在I期和II期臨床試驗(yàn)得到了陰性結(jié)果。我們常見(jiàn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，比如PD-1抑制劑，也未能顯著提高治療效果。 靶向治療，在肉瘤中，是可以有所作為的。但是現(xiàn)在所有的靶向藥，都非針對(duì)肉瘤開發(fā)。而是和其他腫瘤有類似的靶點(diǎn)的超適應(yīng)癥用藥。主要的靶向治療藥，歸納如下，劃線部分為比較常用及有前景的治療方式： ■受體酪氨酸激酶（RTK）相關(guān)途徑 針對(duì)RTK設(shè)計(jì)的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是目前骨肉瘤靶向治療中取得進(jìn)展最快的藥物類別。以安羅替尼、阿帕替尼為代表的國(guó)產(chǎn)TKI，以及瑞戈非尼、帕唑帕尼等為代表的進(jìn)口藥物，在大量的骨肉瘤臨床實(shí)踐中已經(jīng)明確了其重要價(jià)值。 ■ TP53 FDA和EMA授予了TP53抑制劑APR-246（PRIMA-1 MET）的孤兒藥和快速審批通道資格。 ■ 細(xì)胞周期相關(guān)分子 CCNE1擴(kuò)增、RB1失活、CDK4/6擴(kuò)增等，其中CCNE1擴(kuò)增在多個(gè)瘤種中被認(rèn)為與化療耐藥有關(guān)。CCNE1擴(kuò)增在骨肉瘤中出現(xiàn)頻率可高達(dá)30%以上，雖然目前沒(méi)有直接針對(duì)CCNE1的靶向藥物，但通過(guò)作用于其下游的細(xì)胞周期蛋白CDK1/2/5/9、使用多靶點(diǎn)CDK抑制劑如Dinaciclib進(jìn)行治療，從理論上是可行的，亦有團(tuán)隊(duì)使用骨肉瘤PDX動(dòng)物模型得到了明確的治療效果。。 ■ PTEN-PI3K-AKT-TSC1/2-mTOR通路 較為高頻的突變?yōu)镻TEN及TSC1/2，其中抑癌基因PTEN的突變出現(xiàn)在超過(guò)50%的高級(jí)別骨肉瘤中。 肉瘤二線治療藥物中的依維莫斯就是典型的mTOR抑制劑，已被列入美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）治療指南 PI3K突變?cè)诠侨饬鲋休^為少見(jiàn)，且該藥有導(dǎo)致血糖升高的副作用。 ■ BRCA及同源重組修復(fù)缺陷HRD PARP抑制劑如奧拉帕利在BRCA突變/HRD患者中能產(chǎn)生“合成致死”的效果。 ■ ATRX與端粒相對(duì)于能導(dǎo)致PARP抑制劑敏感的HRD，ATRX突變反倒會(huì)導(dǎo)致端粒延長(zhǎng)（ALT）保證同源充足修復(fù)。ATRX突變?cè)诠侨饬鲋姓?0%-30%左右，在其他腫瘤包括軟組織肉瘤中也頗為常見(jiàn)，曾經(jīng)被認(rèn)為是“不可靶”的突變。但近期的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，ATRX突變驅(qū)動(dòng)腫瘤的過(guò)程依賴一種叫ATR的蛋白激酶，因此研究人員開發(fā)了ATR抑制劑針對(duì)ATRX突變患者。 ■ 極光激酶A/B 極光激酶（Aurora kinase，AURK）擁有詩(shī)意的名字，但AURK家族的突變?nèi)鏏URKA、AURKB會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展，其在骨肉瘤中也不鮮見(jiàn)。AURK家族突變的腫瘤可對(duì)多種常規(guī)治療方式耐藥，而AURK抑制劑的研發(fā)為這類腫瘤帶來(lái)了一定的希望。目前已有部分臨床試驗(yàn)嘗試探索AURKA、AURKB抑制劑對(duì)骨肉瘤的作用，但離臨床正式應(yīng)用仍有很長(zhǎng)距離。 ■ MAPKKK-MAPKK-MAPK通路 以RAS-RAF-ERK為代表的MAPKKK-MAPKK-MAPK通路也是多種腫瘤中頻繁出現(xiàn)突變的高危通路。在骨肉瘤中，雖然RAS（包括KRAS、NRAS等）和RAF（包括BRAF等）的突變?cè)诠侨饬鲋胁⒉活l繁，但抑癌基因NF1的突變?cè)诠侨饬鲋蓄l率不低。NF1的失活突變會(huì)導(dǎo)致RAS的異常激活，后者通過(guò)MAPKKK-MAPKK-MAPK的級(jí)聯(lián)放大對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)提供非常強(qiáng)烈的信號(hào)。 另外，在一些研究中，溶瘤病毒的使用得到較好的效果。但是對(duì)于病毒載體和基因靶點(diǎn)，有較多選擇，還沒(méi)有定論。 最后說(shuō)下題外話，頜面部肉瘤的發(fā)病率是極小的，同時(shí)放療后產(chǎn)生肉瘤的概率也很小。之前有很多名稱，比如放療誘導(dǎo)的肉瘤等。這樣的說(shuō)法，就表示和放療具有因果關(guān)系。那就不是很客觀。醫(yī)學(xué)上，稱這類癌癥，叫第二原發(fā)癌。因?yàn)楹芏嗄[瘤病人，他屬于易患癌的體質(zhì)，他如果不做放化療，也肯能可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，也可能在其他地方長(zhǎng)一個(gè)新的腫瘤（原發(fā)）。如果診斷為復(fù)發(fā)，那么病理分型會(huì)和原發(fā)腫瘤一致。也就是復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞，一般是原來(lái)腫瘤細(xì)胞的后代。而第二原發(fā)，一般是獨(dú)立的。也就是說(shuō)，可能原來(lái)是個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，現(xiàn)在是個(gè)肉瘤。 但是，很多保險(xiǎn)公司，如果看到病歷。他會(huì)認(rèn)為，第二原發(fā)癌會(huì)和原來(lái)腫瘤有關(guān)系，或者和放療有關(guān)系。尤其他看到診斷是：放療后頜骨肉瘤。這個(gè)病種又十分罕見(jiàn)，所以保險(xiǎn)公司欺負(fù)你，你也沒(méi)辦法聯(lián)合他人杯葛，同時(shí)他損失你一個(gè)客戶，可能也不會(huì)有太大影響。但是對(duì)你來(lái)說(shuō)，可能就是絕對(duì)天大的損失。這個(gè)時(shí)候，需要很明確得堅(jiān)持立場(chǎng)，進(jìn)行斗爭(zhēng)，保護(hù)合法權(quán)益（文章封面，是星巴克員工發(fā)現(xiàn)有女孩被搭訕，在杯子上寫道：“你是否安全，如果有危險(xiǎn)，擲杯為號(hào)。如果合法權(quán)益得到侵犯，也需要尋求幫助。2022年02月25日1134
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董標(biāo)主任醫(yī)師 蒙城縣第一人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 隨著社會(huì)的進(jìn)步和國(guó)民整體素質(zhì)的提高，人們的醫(yī)學(xué)常識(shí)也逐漸增多，對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)也是一樣，從談癌色變到逐漸認(rèn)識(shí)到有些癌癥并不是那么可怕。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，癌癥的治愈率已經(jīng)大大提高了，一些早期腫瘤的治愈率達(dá)到90%多，總體治愈率在45%-50%左右。所以，了解一些癌癥治療的知識(shí)對(duì)于幫助患者和家屬選擇治療手段，盡快得到妥善的治療，盡早康復(fù)是必要的。 早期腫瘤單純根治放療治愈率很高，如早期鼻咽癌、皮膚癌、宮頸癌、早期喉癌和淋巴瘤，90%的患者放療可以治愈。早期食管癌、肛門癌、前列腺癌等，放療療程與手術(shù)相似，放療后5年生存率達(dá)80%以上，并且在保留器官功能和美容方面，優(yōu)于手術(shù)。 這些結(jié)果充分證明了這些腫瘤適合放射治療，選擇放射治療可獲得更高的生存率和更好的生存質(zhì)量。因此，應(yīng)該把這些腫瘤作為腫瘤局部治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。 并且隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的進(jìn)展，很多原來(lái)認(rèn)為該首選手術(shù)治療的早期腫瘤，選擇放療仍可獲得較高的局控率和生存率，而且生活質(zhì)量更高，如早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的5年生存率為50%~70%，而采用現(xiàn)代放療技術(shù)治療不能耐受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的5年生存率也可達(dá)到60%以上，而可耐受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌采用現(xiàn)代放療的3年生存率高達(dá)88%。 因此，腫瘤局部治療手段的選擇不是一成不變的，而是隨著時(shí)代變化和技術(shù)發(fā)展而變化的。 ①頭頸部腫瘤 首先是鼻咽癌，放射治療是鼻咽癌唯一的根治手段，其原因有：鼻咽癌解剖學(xué)位置特殊，旁邊有大量重要器官，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)對(duì)頭頸及頜面部結(jié)構(gòu)破壞性大。病情發(fā)展迅速給手術(shù)帶來(lái)困難與限制。鼻咽癌90%為低分化鱗狀上皮細(xì)胞癌，對(duì)放療具有相當(dāng)高的敏感性。放射可以同時(shí)照射到原發(fā)灶、浸潤(rùn)灶和較遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)移病灶，達(dá)到根治的目的。 早期喉癌，早期喉癌放療后發(fā)聲功能接近正常。即便是放療失敗的患者，經(jīng)手術(shù)仍可能實(shí)現(xiàn)腫瘤根治。故放療為早期喉癌的首選。早期活動(dòng)部舌癌及低分化扁桃體鱗癌、未分化癌選擇放療，可取得良好的疾病控制及功能保留。 對(duì)分化差、放療敏感的早期口咽癌、下咽癌，手術(shù)后造成吞咽、發(fā)聲功能障礙，目前可選擇根治性放療。頭頸部鱗癌，頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通常單獨(dú)手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)病人身體功能和面容損傷大，合理安排手術(shù)與放療可減小損傷并達(dá)到更佳療效。 ②胸部腫瘤 早期肺癌進(jìn)行立體定向放射治療能取得與手術(shù)相似的治療效果，因此放療是此類患者的首選，特別是年紀(jì)大不愿手術(shù)或無(wú)法耐受手術(shù)的患者。而局部晚期肺癌若失去手術(shù)機(jī)會(huì)，也應(yīng)首選放療，部分病人也可獲得較好療效。晚期肺癌出現(xiàn)氣道堵塞、血管受壓引起呼吸困難，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癥狀，骨轉(zhuǎn)移疼痛，通過(guò)放療都可以起到很好的治療作用。 發(fā)生在頸段和胸上段部位的食管癌，放療效果不亞于手術(shù)治療，對(duì)人體損傷相對(duì)較小，治療后生活質(zhì)量較高，可首選放療。局部晚期、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)完全切除的食管癌也應(yīng)選擇放療，可以使食管癌進(jìn)食梗阻癥狀得到緩解或改善。 乳腺癌行改良根治術(shù)者，對(duì)于癌灶大于5cm、侵犯胸壁皮膚或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率，此類患者手術(shù)后應(yīng)行術(shù)后放療。保乳手術(shù)后的患者術(shù)后原則上必須行放療，以提高療效。 ③惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)的一組疾病，大多數(shù)惡性淋巴瘤的治療需要放療參與，放療敏感效果較好。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤、早期蕈樣霉菌病等淋巴瘤的治療，更以放療為主。此外，放療是早期（I～I(xiàn)I期）惰性淋巴瘤的根治手段。 ④腹、盆部腫瘤 直腸癌，侵犯直腸外膜或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌術(shù)后放療可降低復(fù)發(fā)率，同步放化療可提高患者生存率，為標(biāo)準(zhǔn)治療推薦；直腸癌術(shù)前放療可降低臨床分期，提高腫瘤切除率和保肛率，提高腫瘤局部控制率，改善患者生活質(zhì)量。 放療也是宮頸癌的主要治療手段，各期都可選擇放射治療，體內(nèi)照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝照射可獲得良好的疾病控制。局限期、局部晚期前列腺癌和早期睪丸精原細(xì)胞瘤，放療為根治方法。 ⑤其他 軟組織肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)情況需行術(shù)后放療。惡性膠質(zhì)瘤無(wú)論手術(shù)是否完全切除，術(shù)后放療都可減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。腦轉(zhuǎn)移瘤患者常伴有頭痛、活動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，放療可明顯改善癥狀，延長(zhǎng)生存期。 骨轉(zhuǎn)移疼痛經(jīng)過(guò)放療大部分病人疼痛可得到明顯緩解或改善。腫瘤患者如出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征和脊髓壓迫等腫瘤急癥，急癥放療可迅速緩解癥狀，解除患者痛苦。2022年12月29日928
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趙耀巍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 放療科 我們?cè)谧鲞@個(gè)放療的時(shí)候呢，這個(gè)照射區(qū)域的皮膚呢，可能會(huì)受到這個(gè)射線的灼傷，嗯，主要的是這個(gè)比如說(shuō)腫瘤比較靠近體表，還有這個(gè)頭頸部，這個(gè)放療的時(shí)候呢，容易出現(xiàn)，呃，那么他的經(jīng)常的表現(xiàn)呢，會(huì)是那種比如說(shuō)干性脫皮，瘙癢，然后紅腫，甚至嚴(yán)重的情況下呢，可能會(huì)這個(gè)出現(xiàn)皮膚的破潰啊，這個(gè)當(dāng)然呢，在現(xiàn)在的這個(gè)腫瘤放療當(dāng)中呢，因?yàn)榧夹g(shù)的提高，這種很嚴(yán)重的這種損傷已經(jīng)不多見(jiàn)了，這個(gè)但是呢，出現(xiàn)這種叫干性脫皮或者紅腫的現(xiàn)象還是比較常見(jiàn)的，呃，那么一般在防護(hù)的時(shí)候呢，我們要求患者呢，第一個(gè)呢，就是盡量穿柔軟的棉質(zhì)衣服，呃，這樣的減少刺激啊，再一個(gè)呢，就是那個(gè)，呃，盡量呢，不要這個(gè)去手訓(xùn)撓啊，因?yàn)橛袝r(shí)候會(huì)啞。 然后瘙癢的時(shí)候，呃，去容易撓破了以后不容易好啊，所以呢，我們一般來(lái)講，要求病人盡量不要去這個(gè)抓撓這一塊兒，還有一個(gè)呢，就是這個(gè)過(guò)程當(dāng)中呢，這個(gè)適當(dāng)?shù)耐恳恍┻@個(gè)皮膚保護(hù)劑啊，比如說(shuō)這個(gè)，嗯，表皮上海因子啊，還有這個(gè)比亞芬啊，或者是一些燒傷的藥膏啊，這個(gè)都可以使用一些啊，來(lái)盡量保護(hù)促使它愈合。2021年12月21日515
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 網(wǎng)上問(wèn)診平臺(tái)有個(gè)肺癌患者咨詢，這個(gè)患者肺癌手術(shù)后，病理分期為IIIA期，淋巴結(jié)為N1，術(shù)后三個(gè)月反復(fù)咳嗽來(lái)咨詢?cè)?，病人已化?周期，他很想知道后續(xù)要不要放療，放療會(huì)不會(huì)導(dǎo)致咳嗽進(jìn)一步加重？關(guān)于肺癌放療的知識(shí)，略知一二，而且最新版指南有一些更新。 放療發(fā)展至今已有100多年的歷史，被譽(yù)為“隱形的手術(shù)刀”。在傳統(tǒng)治療中，放療與手術(shù)、化療一起統(tǒng)稱為惡性腫瘤治療的“三駕馬車”。在所有的惡性腫瘤中，約65%～75%的患者在其整個(gè)治療的過(guò)程中需要或可以接受放療，可見(jiàn)放療在腫瘤治療中極其重要。 哪些肺癌患者需要放療呢？ 1.早期肺癌 對(duì)于高齡肺癌患者，心肺功能差不能耐受麻醉和手術(shù)的肺癌患者，一些懼怕手術(shù)不愿手術(shù)的早期肺癌患者，完全可以考慮放療這個(gè)手段，這是指南推薦的非手術(shù)患者的首選治療方式，推薦級(jí)別高。早期肺癌經(jīng)過(guò)根治性放療可以達(dá)到臨床治愈。常用的放療方式包括三維適形放療、立體定向放療、TOMO放療、質(zhì)子重離子放療等等。 2.不可手術(shù)局部晚期肺癌 對(duì)于III期肺癌，很大一部分病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于局部晚期，這類病人手術(shù)治療很難達(dá)到根治的效果，指南建議對(duì)不可切除的III期肺癌患者首選根治性同步放化療，這時(shí)候放療盡可能要達(dá)到根治的效果，放化療結(jié)束后，可以考慮免疫治療維持。在PACIFIC（太平洋）III期臨床試驗(yàn)中，III期不可手術(shù)切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者在同步放化療后使用德瓦魯單抗（I藥）鞏固治療一年的療效。結(jié)果顯示，I藥組的中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間為16.8個(gè)月，比對(duì)照組幾乎多了整整一年。I藥組的中位總生存期明顯高于安慰劑組，達(dá)到了29.1個(gè)月。 3.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期肺癌 對(duì)于有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的晚期肺癌，放療這種局部治療手段似乎作用不大。不過(guò)，針對(duì)一些局部有顯著癥狀的轉(zhuǎn)移灶，可以考慮姑息性放療減輕癥狀，比如骨轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)放療減輕疼痛，腦部轉(zhuǎn)移灶可以放療控制病灶發(fā)展，減輕腦水腫；腎上腺轉(zhuǎn)移可以放療來(lái)控制病情。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人一般選擇全腦放療，寡轉(zhuǎn)移灶可以選擇立體定向放療。 4.小細(xì)胞肺癌 放療在小細(xì)胞肺癌中的地位非常高，小細(xì)胞肺癌對(duì)放射線敏感，早期小細(xì)胞肺癌通過(guò)放療和化療聯(lián)合治療有可能會(huì)使疾病達(dá)到完全緩解。小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者，術(shù)后N1.N2患者需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)放療。對(duì)于未行手術(shù)的小細(xì)胞肺癌，前期治療結(jié)束后，指南建議對(duì)完全緩解或部分緩解的病人進(jìn)行全腦放療來(lái)預(yù)防腦轉(zhuǎn)移。 ? 對(duì)于非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行根治性手術(shù)后，需不需要進(jìn)行輔助放療，這一點(diǎn)在最新版指南中得到更新，指南認(rèn)為無(wú)論是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2），III期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后都不建議輔助放療，臨床研究顯示，放療并不能延長(zhǎng)病人總生存期，反而增加心臟毒性。2021年12月09日739
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 放療一般全身反應(yīng)較輕，主要為局部反應(yīng)，大約在放療2~3周后逐漸出現(xiàn)，一般情況可以自行緩解，嚴(yán)重者需要治療。主要放療副作用如下： 1.局部皮膚反應(yīng) 照射范圍會(huì)出現(xiàn)皮膚損傷，干性皮膚損傷表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、色素沉著及脫皮；濕性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為濕疹、水泡，甚至出現(xiàn)破潰、糜爛。 2.局部粘膜反應(yīng)： 如果放療部位在頭頸部，會(huì)引起口腔粘膜紅腫、紅斑、充血、口干，嚴(yán)重的出現(xiàn)口腔白膜、潰瘍、劇痛、耳膜穿孔、聽力下降。 3.其他反應(yīng) 照射部位在胸部，常見(jiàn)的并發(fā)癥就是放射性肺炎或者放射性食管炎，另外還可能出現(xiàn)放射性骨髓抑制，出現(xiàn)白細(xì)胞降低、貧血。腺體分泌功能減退引起口干，肺、皮膚及皮下組織的纖維化收縮。嚴(yán)重的放射性損傷，可以出現(xiàn)放射性截癱、腦壞死、骨壞死和腸壞死等，但比較罕見(jiàn)。2021年11月24日706
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奚和明副主任醫(yī)師 安陽(yáng)市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 放射治療，簡(jiǎn)稱“放療”，是癌癥治療的主要手段之一，適用范圍很廣，70%以上的癌癥病人需要進(jìn)行放療，但并不是所有病人都適合做放療。 癌癥進(jìn)行放療的適應(yīng)證主要包括： （1）適合單純放療的腫瘤有早中期鼻咽癌、早中期頜竇癌、早期舌癌、早期喉癌、頸段和中段食管癌、早期宮頸癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。 （2）適合放療聯(lián)合手術(shù)的腫瘤有早中期顱內(nèi)腫瘤、中晚期頭頸部腫瘤、早期甲狀腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、惡性胸腺瘤、中期宮頸癌、早中期直腸癌、早中期肛管癌、精原細(xì)胞瘤和一些軟組織腫瘤等。 （3）適合放療聯(lián)合化療的腫瘤有各期的小細(xì)胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期惡性淋巴瘤和大部分晚期的惡性腫瘤。 （4）有些腺癌、惡性混合瘤不能首選放療，如乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌及腮腺混合瘤等，多以手術(shù)治療為主，有時(shí)在術(shù)前或術(shù)后可配合放療。 癌癥放射治療禁忌證為： （1）晚期癌癥病人有明顯的惡病質(zhì)，如消瘦、脫水、營(yíng)養(yǎng)狀況極差，無(wú)法進(jìn)行放療者可作為絕對(duì)禁忌證。 （2）食管癌已穿孔，腔內(nèi)合并大量積液，肺癌合并大量癌性胸水，肝癌合并大量腹水等均應(yīng)作為禁忌證。 （3）對(duì)放射線不敏感的腫瘤，如軟組織肉瘤：纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、成骨肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤及黑色素瘤等應(yīng)視為相對(duì)的禁忌證。一般不做放療。 （4）放療中度敏感的腫瘤在經(jīng)過(guò)足量放療后局部又復(fù)發(fā)時(shí)，因正常組織不能再耐受第二次重復(fù)照射，應(yīng)作為禁忌證。 （5）放療中度敏感的腫瘤已有遠(yuǎn)處多處轉(zhuǎn)移時(shí)也不適宜做放療。 放療技術(shù)和理念不斷提升，公眾認(rèn)知度仍較低 近年來(lái)，放療在腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，鼻咽癌等多種癌癥已將放療作為首選治療方式，而放療與手術(shù)等其他療法協(xié)同，還可讓患者獲得更高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。盡管放療的地位越來(lái)越重要，但公眾對(duì)其仍知之甚少，在醫(yī)學(xué)界也沒(méi)有像手術(shù)那樣獲得足夠的重視。 并且全球的放療技術(shù)得到了飛速發(fā)展，從二維放療技術(shù)發(fā)展到三維、甚至四維，影像引導(dǎo)放療成為目前的主流，包括三維適形、調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放射治療（SRT）等，從傳統(tǒng)放療進(jìn)入精確放療時(shí)代，不但大大提升了放療效果，還降低了放療的副作用。比如對(duì)于早期乳腺癌，國(guó)內(nèi)目前越來(lái)越多地采用保乳手術(shù)，術(shù)后放療可顯著降低局部區(qū)域＋遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究揭示，放療可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低一半左右。2021年11月24日1006
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鞠興艷醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 兒童腫瘤科 1、張口運(yùn)動(dòng)：慢慢張嘴，再慢慢合起。 2、下頜側(cè)移運(yùn)動(dòng)：將嘴巴微張，下頜向左緩慢移動(dòng)到底，回到中線，向右做同樣的動(dòng)作。 3、戽斗運(yùn)動(dòng)：將下巴向前伸到底，再回到原來(lái)位置。 4、手指張口運(yùn)動(dòng)：將食指及中指分別卷上紗布，放在上下牙齒中間，再將食指及中指盡量分開，拉開口腔。開始時(shí)先做5秒，再逐漸增加拉伸運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。 5、使用張口器進(jìn)行張口運(yùn)動(dòng)：開口器可在綜合藥店購(gòu)置，或以小調(diào)羹、軟木塞代替。將適當(dāng)大小的張口器放入口內(nèi)，開始時(shí)先做5分鐘，再逐漸增加次數(shù)及時(shí)間。拉伸時(shí)口腔肌肉要放松。2021年10月10日2405
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方志紅主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 經(jīng)常在門診能接診到放療后出現(xiàn)口干、味覺(jué)遲鈍的患者，通過(guò)一段時(shí)間的中藥調(diào)治，相關(guān)癥狀減輕，生活質(zhì)量明顯提高。放射治療在腫瘤的綜合治療中占有重要的地位，在所有惡性腫瘤的治療中，約70%的病人需要放射治療的參與，特別是頭頸部惡性腫瘤，如鼻咽癌、口咽癌、喉癌、下咽癌及鼻腔、鼻竇惡性腫瘤等，放療雖然對(duì)于惡性腫瘤療效較好，但在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)人體正常的組織細(xì)胞造成損傷，引起一系列的放療副反應(yīng)，如放射性皮炎、放射性口腔黏膜炎、放射性唾液腺損傷等。 這些放療副反應(yīng)大大限制了腫瘤放射治療的劑量，放療副反應(yīng)一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，對(duì)患者往后的生活質(zhì)量造成了極大的影響，所在放療伊始就應(yīng)該配合中藥治療，減毒增效，提前預(yù)防和減輕放療副反應(yīng)的發(fā)生。上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科方志紅一、放療的常見(jiàn)副反應(yīng)1. 全身副反應(yīng)疲勞：放療期間，人體耗費(fèi)大量能量來(lái)進(jìn)行自我康復(fù)。疾病帶來(lái)的壓力，每天往返治療以及放射對(duì)正常細(xì)胞的影響都會(huì)導(dǎo)致疲勞。而且隨著放療的持續(xù)進(jìn)行會(huì)更感疲勞。放療結(jié)束后，虛弱和疲勞也會(huì)隨之逐漸消失。消化道癥狀：患者放療后會(huì)出現(xiàn)食欲不振、厭食、味覺(jué)遲鈍；還有些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐；直腸及婦科腫瘤患者放療后會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀。骨髓抑制：放療會(huì)損害骨髓造血功能，患者出現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板下降。2. 局部副反應(yīng)皮膚副反應(yīng)：在放療后，皮膚會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱及瘙癢、疼痛等反應(yīng)?？谇火つp傷：頭頸部腫瘤患者放療后會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜損傷，如口腔潰瘍、味覺(jué)喪失。二、放療常見(jiàn)副反應(yīng)的西醫(yī)治療如因放療引起的食欲不振，可服用維生素B6及助消化藥和開胃藥；放療后導(dǎo)致的骨髓抑制，可以服用利可君提升白細(xì)胞及血小板，嚴(yán)重的患者需要注射粒細(xì)胞集落刺激因子。放療導(dǎo)致的放射性皮炎，皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時(shí)，可涂三乙醇胺乳膏，在此期間患者應(yīng)將放射野內(nèi)皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用濕敷?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重黏膜反應(yīng)，如口腔潰瘍，糜爛，可予慶大霉素、利多卡因噴涂。三、放療常見(jiàn)副反應(yīng)的中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為，放療屬于火熱毒邪，邪氣既犯，陰血精氣受損，臟腑經(jīng)脈功能紊亂?；馃岫拘扒址钙つw和粘膜，就會(huì)發(fā)生放射性皮炎和口腔潰瘍，火熱毒邪久羈，損及肝腎精血，致精髓虧虛，營(yíng)血匱乏，引起白細(xì)胞、血小板減少。根據(jù)放療致病的病因病機(jī)，可以將常見(jiàn)的副反應(yīng)歸為以下四個(gè)證型：氣陰兩虛、熱毒壅盛、脾胃虛弱、氣血兩虛。氣陰兩虛型可見(jiàn)乏力、口干、大便干結(jié)，潮熱，舌淡紅苔少，脈細(xì)。方選沙參麥冬湯加減，黨參、黃芪、南北沙參、桔梗、枸杞、麥冬、天花粉、女貞子、旱蓮草、甘草、熟地、鮮石斛等；熱毒壅盛可見(jiàn)口干口苦，口腔潰瘍或口腔皮膚破潰、發(fā)熱、大便秘結(jié)，舌紅苔少，脈洪大。藥用野菊花、金銀花、玄參、生地、連翹、黃芩、麥冬、玉竹、葛根、夏枯草、板藍(lán)根等；脾胃虛弱可見(jiàn)氣短乏力、頭暈、大便溏瀉，面色蒼白、胃脹食少，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。方選六君子湯加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、薏苡仁、芡實(shí)、金櫻子。氣血兩虛型見(jiàn)少氣懶言、神疲乏力、自汗、眩暈、心悸失眠、面色淡白或萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或緩而無(wú)力。方選八珍湯加減，藥用人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、熟地黃、甘草、黃柏、白茅根等。 放療期間患者還需要做好生活上的護(hù)理，多休息，多飲水，少食多餐，吃容易消化食物，同時(shí)要保證高蛋白等食物的攝入。保護(hù)好放射區(qū)的皮膚，穿寬松、柔軟的內(nèi)衣，避免用肥皂等堿性物質(zhì)清洗皮膚，避免日曬。2021年09月29日1239
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