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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，其伴隨的并發(fā)癥的發(fā)生率不斷增加，直接影響到患者的治療進(jìn)程及預(yù)后后果，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命，而肺癌放療的并發(fā)癥主要為放射性肺損傷、放射性心臟損傷、放射性食管炎、放射性口咽黏膜炎、放射性皮膚損傷等，現(xiàn)整理了其常見(jiàn)的幾種副作用及處理方法。 放射性肺損傷肺是放射敏感器官，放射性肺炎是肺部一年內(nèi)接受過(guò)放療的患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有關(guān)對(duì)應(yīng)方案見(jiàn)下方： 糖皮質(zhì)激素的用法： （1）靜脈給藥指征（符合以下任意一條）：癥狀急性加重，靜息下明顯呼吸困難，缺氧，高熱，CT顯示滲出改變明顯，4級(jí)。 （2）口服給藥指征（符合以下任意一條）：3級(jí)癥狀穩(wěn)定后，3級(jí)無(wú)明顯缺氧，2級(jí)伴有發(fā)熱。 （3）糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)：口服潑尼松、地塞米松及靜脈地塞米松、甲強(qiáng)龍。 （4）糖皮質(zhì)激素的劑量：根據(jù)病情輕重以及癥狀個(gè)體化給藥。換算成潑尼松等效劑量，推薦初始劑量30~40mg/d，分2次口服。給藥2~3周若癥狀及胸部影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，病情癥狀穩(wěn)定1周以上，可逐步減量，每周減量5~10mg潑尼松，總時(shí)間達(dá)4~6周。 突然停藥會(huì)導(dǎo)致癥狀再次出現(xiàn)，若癥狀反跳，排除感染原因后，需至少調(diào)回前一劑量。當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，每日靜脈地塞米松5~10mg或甲強(qiáng)龍60~80mg也是常用的治療方案，癥狀緩解及穩(wěn)定后換算成潑尼松等效劑量每周逐步減量。 抗生素的選擇： （1）適應(yīng)證：3級(jí)、4級(jí)，癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)。 （2）種類(lèi)選擇：使用非限制性抗生素，合并感染者，行病原學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。 對(duì)癥支持治療： 止咳、化痰、平喘治療。另外，可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供給并補(bǔ)充多種維生素。 放射性心臟損傷放射性心臟損傷（放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜損傷、放射性傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷）多是晚期損傷，心包滲液常在放療后6個(gè)月~1年出現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈疾病在放療后10~15年出現(xiàn)，患者合并肥胖、吸煙、高血壓時(shí)，冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病可能增加或提前。 放射性食管炎放射性口咽黏膜炎放射性皮膚損傷2021年08月20日
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 消化道是盆腹腔放射最易損傷的部位，有約50%的盆腔放療病人存在明顯的影響生活質(zhì)量的消化道癥狀，即放射性腸炎。放射性腸炎是由于盆腹腔惡性腫瘤接受放療而引起的腸道損傷，以厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、糞便持續(xù)性帶血、里急后重、肛周疼痛、嚴(yán)重可伴有腸穿孔為主要癥狀。放射性腸炎可累及小腸、結(jié)腸和直腸，依據(jù)病理學(xué)分期、特征和臨床表現(xiàn)分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎，一般以3～6個(gè)月為界，急性放射性腸炎更多表現(xiàn)為腸黏膜炎性反應(yīng)，而慢性放射性腸炎的病理學(xué)表現(xiàn)是進(jìn)行性腸壁缺血和纖維化。急性放射性腸炎的臨床表現(xiàn)幾乎涵蓋所有可能出現(xiàn)的消化道癥狀和體征，慢性放射性腸損傷的主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腸瘺、腹瀉、消化道出血、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，約占74.26%。在所有需要手術(shù)的放射性腸炎病人中，70%的手術(shù)指征為小腸梗阻。不同部位的腸管出現(xiàn)放射性腸損傷發(fā)生幾率不同：直腸>乙狀結(jié)腸>橫結(jié)腸>回腸>空腸>十二指腸。因婦科及膀胱腫瘤常需要放射治療，且直腸緊貼宮頸和膀胱，故放射性直腸炎的發(fā)生率較高。此外，末端回腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸離盆底較近，故放療損傷發(fā)生率也較高。當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥或者有腹腔手術(shù)史時(shí)，部分小腸常粘連于盆底，故這部分腸管發(fā)生放射性損傷的概率也較大。放射性腸炎主要是由電離產(chǎn)生的自由基對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷所致，典型的病理學(xué)改變可分為3個(gè)階段：（1）急性期：主要影響?zhàn)つ樱啾憩F(xiàn)為上皮細(xì)胞變性脫落，腸黏膜變薄、絨毛縮短，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁黏膜充血水腫、局部或彌漫性潰瘍。（2）亞急性期：主要表現(xiàn)在黏膜下層。黏膜有不同程度的再生和愈合，但黏膜下小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹形成閉塞性脈管炎，血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺血，黏膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞，并可見(jiàn)平滑肌的透明變性，膠原含量減少。（3）慢性期：可影響腸壁全層，進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化是其主要病理學(xué)特征。這些病理學(xué)變化最終導(dǎo)致腸管缺血，使小腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，漿膜纖維化增厚，小腸無(wú)規(guī)則粘連和萎縮狹窄，以至于出現(xiàn)腸道梗阻，這顯著增加了放射性腸炎的手術(shù)難度。放射性腸損傷重在預(yù)防。精確放療對(duì)正常組織的保護(hù)比常規(guī)放療具有較大的優(yōu)勢(shì)，可以相對(duì)減少腸道所接受的放射劑量。但即使在精確放療時(shí)代，臨床上仍需要面對(duì)療效和損傷取舍平衡點(diǎn)的問(wèn)題，尤其是對(duì)于復(fù)雜、復(fù)發(fā)或晚期的腫瘤而言?？傮w而言，治療決策時(shí)應(yīng)以放療效果和延長(zhǎng)患者生存為重，在此基礎(chǔ)上考慮如何減少放療損傷，需要多學(xué)科會(huì)診，并與患者及其家屬共同商定。由于放射性腸損傷治療的困難性和復(fù)雜性，放射性腸損傷的預(yù)防就顯得非常重要，包括采用精確放療，避免給予腸道過(guò)多的劑量、避免照射全周的黏膜；在放療期間和放療后還需要注意預(yù)防便秘，避免腸道被干硬糞便損傷；并教育患者注意飲食，不要吃剩菜、涼菜、咸菜等容易造成腸道感染的食物。約1/3的慢性放射性腸炎病人需要手術(shù)治療，放射性腸炎繼發(fā)腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻、恢復(fù)腸道功能、防止復(fù)發(fā)。由于腸管慢性缺血和纖維化具有不可逆性，所以外科手術(shù)切除病變腸管是治療慢性放射性腸炎最理想的措施，但由于考慮到術(shù)后吻合口漏等高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，早期曾提出了各種短路和姑息手術(shù)。短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單，術(shù)中發(fā)生意外損傷及術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于短路手術(shù)沒(méi)有切除病變腸管，因此，存在病變腸管出血、瘺、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)治療，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高。腸切除病人的術(shù)后生存期長(zhǎng)于短路手術(shù)病人，且術(shù)后腸道出血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，放射性腸炎合并腸梗阻治療的總體原則已經(jīng)過(guò)渡至確定性的病變腸管切除和消化道重建手術(shù)，姑息性手術(shù)僅適用于部分特殊病人，如急診手術(shù)、急性放射性腸損傷手術(shù)，或重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔感染、腸管廣泛放射損傷、腹腔粘連無(wú)法分離的病人。這部分病人或腹腔條件復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)困難、或面臨嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、或處于嚴(yán)重應(yīng)激及休克狀態(tài)，不適合完成確定性切除手術(shù)，應(yīng)按照損傷控制原則，先行造口或短路手術(shù)而不進(jìn)行廣泛腸切除，使病人能夠恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待感染和炎癥消退后再考慮確定性手術(shù)。在內(nèi)科治療中，放射性腸炎的基礎(chǔ)治療主要有以下幾個(gè)方面：(1）營(yíng)養(yǎng)治療：大部分放射性腸炎患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，腸道消化吸收功能較差，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道流失，營(yíng)養(yǎng)治療是一種不可或缺的治療措施。過(guò)耗納較差便血等多項(xiàng)臨床研究證明適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持可使放射性腸炎患者獲益。近期有學(xué)者提出早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于輻射后腸粘膜絨毛生長(zhǎng)、腸道屏障功能的恢復(fù)和提高機(jī)體免疫反應(yīng)。（2）益生菌：放射性腸炎的患者腸道粘膜屏障被破壞以及不恰當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂及細(xì)菌感染，并可促進(jìn)細(xì)胞因子（如AIM2、ASC、Caspse-1）的表達(dá)，促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)展。有報(bào)道嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌對(duì)放射性腸炎患者腸道粘膜修復(fù)及緩解腹瀉等癥狀有積極作用。臨床上可單菌株或多菌株聯(lián)合使用，但還未證實(shí)多菌株聯(lián)合使用療效高于單菌株。（3）抗氧化劑：放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制中，輻射可直接損傷dsDNA，也可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧自由基的生成而損傷dsDNA。目前臨床使用較多的抗氧化劑是還原型谷胱甘肽及維生素，臨床證實(shí)有效的維生素主要包括維生素C、維生素E及胡蘿卜素。實(shí)驗(yàn)證實(shí)1,4-二氫吡啶（1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs）是一種有效的抗氧化劑，可防止細(xì)胞受輻射損害，但是它在線(xiàn)粒體內(nèi)難于達(dá)到有效的濃度。（4）粘膜保護(hù)劑：臨床上將粘膜保護(hù)劑用于放射性腸炎的治療已有很長(zhǎng)的歷史，主要藥物有：蒙脫石散、硫糖鋁、鋁鎂加等，它們可通過(guò)口服或保留灌腸的方式使用，保留灌腸較口服療效更佳。（5）谷氨酰胺：谷氨酰胺（Glutamine,Glu）是快速分裂細(xì)胞（如腸道干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）的主要能源物質(zhì)，過(guò)去有多項(xiàng)研究認(rèn)為GLu有利于RE的腸道粘膜修復(fù)和（或）減輕腹瀉、腹痛等癥狀。但是近來(lái)有研究認(rèn)為是否服用Glu并沒(méi)有明顯改善放射性腸炎患者腸道粘膜損傷和癥狀。（6）高壓氧受到輻射的腸管，粘膜及血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹管腔變窄及血栓形成引起腸管缺血缺氧。近年來(lái)高壓氧被用于治療放射性相關(guān)疾病如：放射性膀胱炎、放射性腸炎等。（7）抗炎類(lèi)藥物：水楊酸類(lèi)藥物：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治療放射性腸炎在國(guó)內(nèi)有十余年時(shí)間，相關(guān)報(bào)道多認(rèn)為水楊酸類(lèi)抗炎藥是有效的，但缺乏客觀系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療放射性腸炎主要有：如曲安奈德、布地奈德等，臨床試驗(yàn)中都取得不錯(cuò)的療效，但大多處于臨床探索階段。２０１８ 年，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了全球首部《放射性直腸炎診治指南》；隨后，我國(guó)也發(fā)布了《中國(guó)放射性直腸炎診治專(zhuān)家共識(shí)（２０１８ 版）》和《慢性放射性腸損傷外科治療專(zhuān)家共識(shí)（２０１９ 版）》。這些指南對(duì)規(guī)范臨床診治放射性腸炎起到了積極作用。在美國(guó)指南中，推薦用于放射性腸炎的治療措施主要包括福爾馬林局部治療、硫糖鋁保留灌腸、內(nèi)鏡治療和高壓氧治療，不推薦短鏈脂肪酸灌腸劑、臭氧療法、甲硝唑治療；然而，這些推薦的證據(jù)質(zhì)量一般。相比之下，在我國(guó)指南中，放射性腸炎的治療部分增加了心理治療和外科治療，藥物治療部分增加了ＮＳＡＩＤ、糖皮質(zhì)激素、抗生素、益生菌、抗氧化劑、生長(zhǎng)抑素等。其中，我國(guó)指南推薦類(lèi)固醇激素灌腸治療出血性放射性直腸炎（推薦等級(jí)：１Ａ），但美國(guó)指南并未作出相關(guān)推薦。國(guó)內(nèi)外指南推薦意見(jiàn)不同，主要是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療放射性腸炎的機(jī)制尚不明確，且缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。放射性腸炎在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)明確記載，但其臨床癥狀與古代中醫(yī)的腸澼、泄瀉、痢疾十分相似?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》認(rèn)為:“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿(mǎn)閉塞, 下為飱泄, 久為腸澼?！薄蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰:“滯下者, 濕氣滯于下焦, 腸澼者, 謂濕熱積于腸中, 即今之痢疾也。故曰無(wú)積不成痢, 痢乃濕、熱、食積三者”。近年來(lái)中醫(yī)治療放射性腸炎的臨床研究, 雖然醫(yī)家們?cè)谥委煼派湫阅c炎上所使用的方劑、用藥有所不同, 但在病因病機(jī)、治療原則上還是不謀而合：即認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜;治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用。目前對(duì)放射性腸炎的中醫(yī)外治法研究多集中于中藥保留灌腸, 但中藥保留灌腸中具體操作的標(biāo)準(zhǔn), 如插管深度、速度以及藥劑溫度等仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。放射性腸炎的中藥內(nèi)治法研究相對(duì)較少, 且多未進(jìn)行證型辨證分析, 僅為單純驗(yàn)方或古方的臨床試驗(yàn)，故今后研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的證型研究，統(tǒng)計(jì)臨床證型分布，研究不同證型用藥的敏感性等。2021年08月11日877
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 讓我們先來(lái)了解一個(gè)概念——脫礦：正常的牙齒露出來(lái)的部分叫牙釉質(zhì)，牙釉質(zhì)最基本的組成是羥基磷灰石（Ca10(PO4)6(OH)2），釉質(zhì)表面平滑、飽滿(mǎn)有光澤，起著保護(hù)牙齒的作用。如果長(zhǎng)期口腔衛(wèi)生狀況差，不及時(shí)刷牙，口腔內(nèi)就會(huì)有大量細(xì)菌繁殖，分解牙縫里殘留的食物，產(chǎn)生的酸和毒素，溶解牙釉質(zhì)里的鈣離子和磷離子，導(dǎo)致這層鈣磷脫落，使釉質(zhì)表面粗糙，牙齒色澤改變，呈白色或微黃的斑點(diǎn)，透明度顯著下降，這就是“脫礦”。再礦化是指唾液中的鈣和磷沉積到牙齒表面上，在正常人，牙的脫礦與再礦化是一個(gè)平衡的過(guò)程。如果病損進(jìn)一步發(fā)展，最終可以使牙釉質(zhì)形成齲洞，也就是我們平時(shí)說(shuō)的蟲(chóng)牙。圖片來(lái)自【科普】牙齒脫礦是怎么回事？_清華陽(yáng)光口腔_新浪博客 （這里本來(lái)有鏈接，需要的朋友搜他名字吧）由于多種原因，頭頸部腫瘤的患者放療后口腔自潔功能降低，口腔菌落改變，使發(fā)生放射性齲齒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。放射性齲齒是頭頸部腫瘤，尤其是鼻咽癌，鼻竇癌，口腔癌，口咽癌放射治療后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。輕者可以引起患者進(jìn)食時(shí)牙齒疼痛，重者成為殘冠或殘根，或者牙齒全部脫落，影響患者放療后的咀嚼功能和飲食質(zhì)量，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的感染。所以，預(yù)防和治療放射性齲齒是頭頸部腫瘤放療工作中非常重要的一部分。首先了解一下放射性齲齒的發(fā)病機(jī)理：（1）牙齒受到一定劑量的放射線(xiàn)照射后，會(huì)出現(xiàn)脫礦現(xiàn)象，使牙齒的抗酸能力下降，增加齲齒發(fā)生的可能性。脫礦常發(fā)生在牙頸部，有時(shí)出現(xiàn)整個(gè)牙冠從牙頸處斷掉。（2）放射線(xiàn)損害了唾液腺的功能，使唾液分泌減少緩沖能力下降、唾液pH值下降（正常值為6.6~7.1，放療后將下降至6.0~6.5，甚至更低），對(duì)菌群的抵抗力降低，導(dǎo)致口腔菌群滋生，主要為鏈球菌和乳酸菌。除了以上兩點(diǎn)還有其他影響因素，如病人的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、原有的牙周條件、牙齒狀況，飲食習(xí)慣和身體的一般狀況等。放射性齲齒一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速猖獗，治療起來(lái)非常困難，應(yīng)該以預(yù)防為主。那么，為了最大程度預(yù)防放射性齲齒，我們?cè)诜暖熐?，放療中和放療后要盡量做好如下的工作。1.放療前 在放射治療前要盡可能地治好各種牙周疾病，治療齲壞牙齒，盡早拔除殘根、殘冠，拔掉無(wú)法修補(bǔ)齲齒，盡量避免在放療中和放療后因牙齒發(fā)炎而發(fā)生感染，避免在放療后拔牙，引發(fā)放射性骨髓炎及頜骨壞死。爛牙在口腔內(nèi)如發(fā)生炎癥，還會(huì)牽連其他牙齒。放療前拔牙，等于是祛除了感染源，一般拔牙后7～10天創(chuàng)口愈合，可以開(kāi)始放療。另外呢，由于金屬對(duì)于射線(xiàn)具有散射作用，會(huì)干擾照射野內(nèi)的放射劑量分布，還會(huì)在CT圖像上形成偽影，降低CT成像質(zhì)量，不利于放療靶區(qū)的界定。所以在放療前，還要盡量去除金屬牙。2.放療期間前面我們講過(guò)放療后唾液腺損傷，唾液分泌量減少，口腔干燥,易滋生細(xì)菌,不僅使口腔黏膜受到損害，也使牙齒出現(xiàn)不同程度的脫礦。放療開(kāi)始后，我們就需要做好下面這些功課：（1）漱口，具體的方法可以參見(jiàn)我另一篇文章頭頸部腫瘤放射治療患教篇之二——放射性口腔黏膜炎（2）清潔牙齒，無(wú)論手動(dòng)的還是電動(dòng)的牙刷都可以，一定要選擇刷頭小，刷毛軟的，每次進(jìn)食后都要把牙齒刷干凈，包括牙齒的咬合面，舌面，唇面，牙縫，尤其是磨牙的后方（我們俗稱(chēng)大牙）不容易被刷到，要格外注意，總之，不要錯(cuò)過(guò)任何一個(gè)角落。含氟牙膏能通過(guò)沉積氟磷灰石使白斑再礦化，促進(jìn)牙齒的“自我修復(fù)”，讓輕微受損的牙齒堅(jiān)固起來(lái)，減輕放射性齲齒，所以我們建議您一定選擇含氟牙膏刷牙。每次刷牙時(shí)間不要過(guò)短，以便增加氟化物和牙齒接觸的機(jī)會(huì)，以增加牙齒表面含氟量，提高牙釉質(zhì)對(duì)齲病的抵抗能力。這里再科普一下氟斑牙，氟斑牙主要是要在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期攝入（也就是吃到肚子里）過(guò)量的氟才會(huì)影響到牙齒的發(fā)育。成年人一般是沒(méi)問(wèn)題的。含氟牙膏也是沒(méi)問(wèn)題的。清潔牙齒的用具還有許多，這里簡(jiǎn)單介紹一下。牙線(xiàn)，用于清理兩顆牙齒之間的間隙，由于牙刷不能完全清理掉牙縫里的食物殘?jiān)?，所以，牙線(xiàn)可以很好地彌補(bǔ)牙刷的不足。牙間隙刷，是用于清理牙縫的小刷子，適用于比較大的牙縫。沖牙器，也是用來(lái)沖洗牙縫的，可以替代牙線(xiàn)和牙縫刷，這個(gè)我本人沒(méi)用過(guò)，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。另外還有牙簽，刮舌板，偶爾用一下可以，不推薦經(jīng)常使用。牙間隙刷洗牙器（3）鼓腮，閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來(lái)，鼓腮同時(shí)可以雙手輕輕按摩腮部或輕輕拍打頰部。這個(gè)動(dòng)作可以預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)（我們俗稱(chēng)“掛鉤”）及其周?chē)∪獍l(fā)生纖維化而引起張口困難。（4）叩齒，上下牙齒輕輕叩打，或者咬牙，每天進(jìn)行2-3次，每次幾十下到一百下。（5）舌的運(yùn)動(dòng)，用舌尖舔牙周，每次3~5圈，每天數(shù)次，可以鍛煉舌肌、咀嚼肌，預(yù)防放療后的纖維化，保持舌體的靈活性，保證日后發(fā)音，進(jìn)食功能盡量不受影響或者少受影響。（6）張口運(yùn)動(dòng)，患者在放療后，顳頜關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，感覺(jué)到張口困難，如果不堅(jiān)持功能訓(xùn)練，會(huì)逐漸張不開(kāi)嘴，導(dǎo)致無(wú)法正常進(jìn)食，有些患者甚至連面條都吸不進(jìn)去，只能從齒縫間灌進(jìn)一些流食。還嚴(yán)重影響發(fā)音，口腔的清潔也無(wú)法進(jìn)行。所以，在放療開(kāi)始，我們就要求患者進(jìn)行張口練習(xí)，并且永遠(yuǎn)堅(jiān)持。方法是這樣的，張口至最大限度，維持1~2秒鐘后閉合嘴唇，然后重復(fù)上述動(dòng)作，每天分?jǐn)?shù)次練習(xí)，每次20下左右，每天的總數(shù)100-200下。這是很有效的運(yùn)動(dòng)，只要每天堅(jiān)持，就不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)轱D頜關(guān)節(jié)纖維化引起的張口困難。放射治療是一個(gè)相對(duì)來(lái)講比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，住院期間醫(yī)生會(huì)反復(fù)叮囑患者配合做好以上功課，也需要家屬能夠起到支持和鼓勵(lì)的作用，爭(zhēng)取讓病人的并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生程度降到最低。3.放療后 結(jié)束放療后，勤漱口、清潔牙齒、鼓腮、叩齒、舌的運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)這些功課都需要繼續(xù)，不能間斷。 對(duì)于放療后已經(jīng)發(fā)生齲齒的，則以齲洞修復(fù)為主，但是放射性齲齒的充填治療是一個(gè)很棘手的臨床問(wèn)題，往往是一個(gè)齲洞還沒(méi)充填完，就有新的齲洞形成。有些齲損面積大，累及范圍廣的，充填體非常容易脫落。另外，放療后一部分患者張口受限，也給操作帶來(lái)很多困難。頭頸部腫瘤的患者放療后往往會(huì)被醫(yī)生告知，放療后盡量不要拔牙、盡量晚拔牙。為什么呢？因?yàn)榉暖熀蟮母邉┝浚?60Gy）照射會(huì)損傷骨組織和血管，降低組織的自我修復(fù)能力，影響創(chuàng)口愈合。在放療區(qū)域，一些小的創(chuàng)傷或感染，如牙周疾病、牙髓感染、拔牙等都可能發(fā)生創(chuàng)口延遲愈合，最終發(fā)展成頜骨放射性骨壞死（英文名稱(chēng)叫做osteoradionecrosis of jaws，簡(jiǎn)寫(xiě)作ORNJ，以下我們就把頜骨放射性骨壞死簡(jiǎn)稱(chēng)作ORNJ）。ORNJ病變初期表現(xiàn)為針刺樣疼痛，皮膚局部發(fā)黑，隨后粘膜或者皮膚破潰、流膿，致頜骨外露。頜骨暴露后，呈現(xiàn)灰褐色，沒(méi)有光澤，周?chē)浗M織繼發(fā)感染，骨面外露的地方會(huì)長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈。ORNJ病程發(fā)展緩慢，往往在放療后數(shù)月甚至十余年才出現(xiàn)癥狀。因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期處于慢性消耗的狀態(tài)，所以還會(huì)伴有消瘦和貧血。說(shuō)到這里，我不免有些擔(dān)心，我是不是把一些朋友嚇住了，會(huì)不會(huì)因此拒絕放療，耽誤正常的治療。其實(shí)頜骨放射性骨壞死（ORNJ）的發(fā)生率并不高，而且隨著現(xiàn)代放射治療技術(shù)不斷進(jìn)步，比如調(diào)強(qiáng)適形放療，能夠最大限度地減少下頜骨受到射線(xiàn)照射的體積和劑量。近年來(lái)放療后拔牙引起的ORNJ的發(fā)病率也在呈持續(xù)下降趨勢(shì)。最近一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了1950年至2010年的數(shù)據(jù)，在拔除的2766顆牙中，只有54個(gè)發(fā)生了頜骨放射性骨壞死，發(fā)生率為2%，其中下頜骨發(fā)生率為3%，上頜骨為1%。從我在放療科上班到現(xiàn)在14年間，還沒(méi)有遇到一個(gè)病人放療后拔牙造成ORNJ的。朋友們千萬(wàn)不要因?yàn)槁?tīng)說(shuō)了某個(gè)副作用，就輕易拒絕有意義的治療。那么，在進(jìn)行了各種預(yù)防和治療，放療后仍然出現(xiàn)了必須拔除的牙齒，我們?cè)趺醋瞿?？拔牙：首先需要評(píng)價(jià)一下拔牙后發(fā)生放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)有多大，主要和照射劑量、照射范圍和放療后時(shí)間間隔有關(guān)。（1）照射劑量，并不是所有接受放療的患者在拔牙后都會(huì)發(fā)生ORNJ。當(dāng)患者接受的劑量低于60Gy時(shí)，放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)是很低的甚至不發(fā)生，當(dāng)照射劑量高于60Gy時(shí)，放射性頜骨壞死發(fā)生率會(huì)大幅提升。所以，對(duì)于放射劑量高于60Gy的患者，放療后一定要定期檢查口腔，防治牙周和牙體疾病。一旦照射區(qū)的患牙需要拔除，只能盡量延遲拔牙時(shí)間。（2）照射范圍，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)拔除照射區(qū)域內(nèi)的患牙，ORNJ的發(fā)生率為3%，而照射區(qū)域以外的患牙幾乎不會(huì)誘發(fā)ORNJ。（3）時(shí)間間隔，目前認(rèn)為放療患者的拔牙時(shí)間應(yīng)盡可能推延，離放療后時(shí)間越長(zhǎng)，ORNJ的發(fā)生率越低，特別是放療后5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙。當(dāng)然，即使在5年內(nèi)，對(duì)于是否能夠拔牙，也要綜合考慮拔牙的利弊，如果患牙松動(dòng)，容易拔除就可以及時(shí)拔除。如果不得不在放療后拔牙，一定要選擇在處理頜骨放射性骨壞死方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)師并讓他充分了解你曾經(jīng)放療的病史，讓他在拔牙時(shí)能做好充分的預(yù)防措施，比如麻藥的選擇，盡量減少創(chuàng)傷，限制單次拔牙數(shù)量，抗生素的選擇等。參考文獻(xiàn)：1艾麗娟，馬胤.放射性新生齲齒相關(guān)臨床因素分析.北方藥學(xué)2011年第8卷第11期2周稚輝，郎淼杰，王彥亮.放療后拔牙并發(fā)頜骨放射性骨壞死的預(yù)防策略.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年8月第50卷第8期3賀捷，何悅.頜骨放射性骨壞死研究進(jìn)展.上?？谇会t(yī)學(xué)2008年12月第17卷第6期2021年08月08日1264
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張偉克主治醫(yī)師 濟(jì)南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 通常人們會(huì)把腫瘤根據(jù)解剖部位的不同，分成很多類(lèi)型，比如通常說(shuō)的肺癌、肝癌等，不同部位的腫瘤又有多種病理亞型和分子亞型，因此可以說(shuō)是相當(dāng)復(fù)雜。然而像喉癌、甲狀腺癌、口腔癌、鼻咽癌、副鼻竇癌、下咽癌等，這一類(lèi)癌癥的命名極為特別，我們將其統(tǒng)稱(chēng)為頭頸部腫瘤。 頭頸部腫瘤較為復(fù)雜,首推放射治療 頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的30%左右，在我國(guó)男性中的發(fā)生率為第6位，死亡率為第7位。最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為鱗癌，除了鼻咽癌主要由EB病毒引起，煙草和酒精是導(dǎo)致其他頭頸部鱗癌的主要原因。頭頸部腫瘤的發(fā)病依次為喉(32.1%)、甲狀腺(19.6%)、口腔(16.1%)、鼻咽(14.9%)、副鼻竇(6.6%)、大涎腺(4.2%)、口咽(3.3%)、眼(1.52%)、下咽(1.5%)。其患者主要以年齡>50歲的男性多見(jiàn)，值得注意的是近10年女性發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)。由于頭頸部集中了諸多重要器官，控制著重要的生理功能，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、思維、呼吸、發(fā)聲與進(jìn)食等，在相當(dāng)狹小的空間內(nèi)集中著較多的肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)，各器官部位交錯(cuò)，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，很難達(dá)到根治性切除，因此放射治療成為頭頸部腫瘤綜合治療的非常重要的手段。 在頭頸部惡性腫瘤的治療中，有80%左右的患者會(huì)接受放射治療。隨著放射治療設(shè)備的不斷更新，放射技術(shù)的不斷改進(jìn)，放射與手術(shù)、化療、生物治療等各種治療方法的有機(jī)結(jié)合，使頭頸部腫瘤的放射治療效果在近年來(lái)有了明顯的提高。 各大放療技術(shù)各顯神通,精準(zhǔn)狙擊癌灶 1、三維適形調(diào)強(qiáng)放療 近10年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及放療計(jì)劃系統(tǒng)的飛速發(fā)展，以三維適形調(diào)強(qiáng)(3D-CRT、IMRT)技術(shù)為代表的精確放療已引起放射治療界的廣泛重視并開(kāi)始應(yīng)用于臨床。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，精確放療已經(jīng)在逐漸取代常規(guī)放療技術(shù)。 IMRT與常規(guī)放療相比有很多優(yōu)勢(shì)： (1)采用了精確的定位和體位固定技術(shù)，如體膜和負(fù)壓袋固定，采用CT或MRI三維重建定位，極大提高了定位和照射精度; (2)采用精確治療計(jì)劃，即逆向計(jì)算，從而實(shí)現(xiàn)了治療的自動(dòng)優(yōu)化; (3)采用精確照射，即能夠優(yōu)化配置射野內(nèi)各線(xiàn)束的權(quán)重，使靶區(qū)的形狀和高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致，因此其劑量分布的適形程度更高。 (4)使不同靶區(qū)可以獲得相應(yīng)所需要的劑量，同時(shí)縮短治療時(shí)間。 2、放療分割方法 放射生物學(xué)研究表明腫瘤細(xì)胞和正常組織對(duì)分割照射反應(yīng)不同并與細(xì)胞亞致死損傷的再修復(fù)、再增殖、細(xì)胞周期的再分布和再氧合等有關(guān)。除了常規(guī)分割方法外，大致還有分程療法、低分割療法、加速分割療法、超分割與加速超分割等幾種分割放療方法。目前在頭頸部腫瘤以超分割和加速超分割治療研究為主。 提倡超分割治療的理論基礎(chǔ)在于： (1)放射造成的亞致死損傷的修復(fù)約2~4小時(shí)，若兩次放療間隙>4小時(shí)，則對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷大于正常細(xì)胞; (2)較小劑量的一日多次照射可提高晚反應(yīng)組織的耐受量，但可增加大部分早反應(yīng)腫瘤的損傷; (3)通過(guò)細(xì)胞周期的再分布可將位于敏感周期時(shí)相的癌細(xì)胞殺滅，從而提高治療效果; (4)每次劑量減少時(shí)，對(duì)氧依賴(lài)性較小的單擊致死作用的比例增加，因此對(duì)體積較大的腫瘤更有效。 近年來(lái)對(duì)局部晚期頭頸部惡性腫瘤采用超分割、加速超分割或后程加速超分割等方法，取得了較好的臨床結(jié)果。3、同步放化療 不可切除患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，較單純放療和序貫放化療提高局控和生存率，同步較序貫提高5年生存率由5%至8%; 對(duì)于可手術(shù)切除的晚期喉癌，同步放化療可以提高保喉率和5年局部控制率;需要喉全切的喉癌(T3、T4a)、下咽癌(T2、T3、T4a)可以首選同步放化療，爭(zhēng)取更多地保留喉功能。2021年05月25日1145
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韓大力副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 放射治療可以治愈哪些惡性腫瘤——牛年新春獻(xiàn)禮之科普漫話(huà)二1 前言放射治療，簡(jiǎn)稱(chēng)“放療”，北方俗稱(chēng)“烤電”，老百姓往往把放療和化療及放射攝片混淆起來(lái)。今天我們?cè)俅蚊鞔_一下關(guān)于它的具體定義，放射治療是借助于放射線(xiàn)的電離輻射作用對(duì)惡性腫瘤（也可以用于良性疾?。┻M(jìn)行治療的一門(mén)學(xué)科。放射治療的臨床應(yīng)用歷史已經(jīng)有120多年了，1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線(xiàn)，1898年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了天然放射性鐳后，就開(kāi)始了人類(lèi)利用放射線(xiàn)來(lái)治療疾病的歷史。經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展，形成了以醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器產(chǎn)生放射線(xiàn)進(jìn)行遠(yuǎn)距離治療的外照射技術(shù)；和放射性粒子永久或暫時(shí)進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)出放射線(xiàn)進(jìn)行近距離治療的內(nèi)照射技術(shù)。在全部惡性腫瘤中，約67%的患者可以被目前的治療方法治愈，其中30%的腫瘤是放射治療治愈的，30%是手術(shù)治愈的，7%是化療的功勞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年、2008年、2013年的多次統(tǒng)計(jì)，放射治療對(duì)腫瘤的治愈率貢獻(xiàn)越來(lái)越大，13年來(lái)上升到55%，占三大腫瘤治療手段之首。所以說(shuō)放射治療是治愈腫瘤的功臣之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，若以全部腫瘤患者計(jì)算，其中50%～70%的腫瘤患者在其病程的某一階段需接受根治性或姑息性的腫瘤放射治療。2放射治療的優(yōu)勢(shì)相比于化療、手術(shù)等治療手段，放射治療有其特有的優(yōu)勢(shì)：2.1 精確打擊傳統(tǒng)的化療的特點(diǎn)就是全面鋪開(kāi)，部分正常細(xì)胞可能隨著癌細(xì)胞被化療藥物一起殺死，所以殺敵一千自損八百。而放射治療可以針對(duì)性的進(jìn)行治療，不累及其他組織。比如針對(duì)肝癌，可以專(zhuān)門(mén)的去照射癌組織部位，而不損傷肝的其他部位，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。2.2 適用范圍廣很多癌癥的發(fā)病部位特別復(fù)雜，難以采取手術(shù)或者化療的辦法，而放射治療卻可以很好的避免這一點(diǎn)。比如胰腺癌，由于胰腺處在非常復(fù)雜的位置，沒(méi)有良好的手術(shù)空間。那么這個(gè)時(shí)候就可以采取放射治療針對(duì)性的去治療。根治性放療適合絕大多數(shù)腫瘤。通常放射治療配合外科手術(shù)和藥物治療能治愈50%的患者并提供長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。2.3 副作用較小放射治療是一種保守的治療方式，相比于手術(shù)帶來(lái)的身體切割損傷，化療帶來(lái)的正常細(xì)胞死亡，放射治療的主要優(yōu)點(diǎn)是殺滅腫瘤而無(wú)需致殘或?qū)е律眢w外觀的改變。單獨(dú)或者聯(lián)合器官保留的外科手術(shù)，放射治療能保留眼睛、喉、乳腺、直腸、膀胱和四肢，這對(duì)于患者保持良好的生活質(zhì)量是非常重要的。在人口老齡化的年代，這種保守的、副作用輕微的和根治性的治療方式尤其適用于年老、體弱及合并癥較多的患者。2.4 性?xún)r(jià)比高放射治療是一種性?xún)r(jià)比非常高的治療方式，通過(guò)有限的花費(fèi)即可達(dá)到治愈或者接近治愈目的的疾病狀態(tài)，每療程治療以普通放療的收費(fèi)大概在幾千元至1萬(wàn)元不等、精確放療2萬(wàn)元至10萬(wàn)元不等，是一種非常經(jīng)濟(jì)且有效的治療方式。3 放射治療的進(jìn)步3.1 放射治療是踩在巨人肩上發(fā)展起來(lái)的與諸多諾貝爾獎(jiǎng)有著深厚的淵源——1901年，倫琴獲得首屆諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)；1903年，居里夫婦獲得了諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)；1911年居里夫人再次獲得了諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)；1934年居里夫婦因發(fā)現(xiàn)人工放射性而獲得諾貝爾獎(jiǎng)之后，放射療法成為了風(fēng)靡美國(guó)的最新式的抗癌方式；1946年赫爾曼約瑟夫馬勒 “發(fā)現(xiàn)用X射線(xiàn)輻射的方法能夠產(chǎn)生突變”獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1946年哈佛的回旋加速器開(kāi)始質(zhì)子治療，威爾森，作為一名物理學(xué)家，指出布拉格峰的治療潛力。與此同時(shí)，中子治療也開(kāi)始在放射治療中得到應(yīng)用。利用接近3倍相對(duì)生物效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，快中子主要用于治療“放射抗拒”的腫瘤。并在一些腫瘤控制上取得了驚人的成績(jī)，但是劑量分布不佳導(dǎo)致的后期嚴(yán)重的毒性作用使得中子治療已經(jīng)被放棄。1948年第一個(gè)外照射鈷60機(jī)安裝成功，在接下來(lái)的10年間，超過(guò)1000臺(tái)鈷60機(jī)器銷(xiāo)售到全世界的多家醫(yī)院，這些機(jī)器大多都使用了20到30年。鈷60機(jī)具有1.2兆伏光子束能量，首次做到了對(duì)皮膚的保護(hù)，并能給深部腫瘤照射高達(dá)45～60Gy的劑量，還沒(méi)有超過(guò)危及器官的耐受量。運(yùn)用這種大野的外照射（EBRT）來(lái)治愈霍奇金淋巴瘤，也被認(rèn)為是腫瘤治療的革新。霍奇金淋巴瘤是一種以前認(rèn)為不可以治愈的癌癥。這種有效技術(shù)的缺陷在于難以處理廢棄的放射源，輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)增加，這使得鈷60機(jī)器后來(lái)被直線(xiàn)加速器所取代。同樣因?yàn)榉派渲委煼雷o(hù)的考慮，鐳也被逐漸拋棄，更加傾向于使用后裝近距離技術(shù)。后裝技術(shù)包含兩步：加載的放射性源的定位空心載體—手動(dòng)或更好遙控的機(jī)械加載。雷達(dá)的研究推動(dòng)了微波能量管技術(shù)的研發(fā)，促成了1948年第一臺(tái)兆伏級(jí)直線(xiàn)加速器的建造。第一臺(tái)Vickers建造的醫(yī)用直線(xiàn)加速器于1953年安裝在倫敦Hammersmith醫(yī)院。直線(xiàn)加速器能產(chǎn)生能量在6MV至20MV之間的X射線(xiàn)，能實(shí)施60-70Gy劑量的照射而不超出危及器官的耐受性，甚至能照射肥胖患者非常深部的盆腔腫瘤或者胸部腫瘤。更重要的是，這些直線(xiàn)加速器能產(chǎn)生電子束，比較適合照射表淺的腫瘤病灶（深度0.5～4.0cm）。1979年科馬克和豪斯菲爾德分享了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng): 計(jì)算機(jī)層析成像，中國(guó)通常稱(chēng) “CT”。他們兩人把電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用到醫(yī)療影像，可以更好地處理分辨人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像，大幅提高了疾病診斷的準(zhǔn)確性，成為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)診斷領(lǐng)域的第一次革命。3.2 從普通放療到精確放療隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在放療計(jì)劃中的應(yīng)用，放療照射實(shí)施逐步從二維轉(zhuǎn)換到了三維?；贑T的模擬和放療計(jì)劃系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)更好的放療劑量分布。計(jì)算機(jī)算法和提供射束方向觀的新的TPS，推動(dòng)了多葉光柵（MLC）的引入，快速的革新了放射治療技術(shù)。使得照射劑量能夠準(zhǔn)確的“雕塑”在三維靶區(qū)并成功避開(kāi)危及器官。臨床耐受性和劑量-效果相關(guān)性的累積數(shù)據(jù)，使通過(guò)劑量-體積直方圖（DVH）來(lái)定義特定的危及器官劑量耐受性成為可能。如今CT掃描模擬成為常規(guī)放療臨床的第一步。而隨著錐形束CT的進(jìn)步，放射治療全面進(jìn)入了影像引導(dǎo)時(shí)代。2000年代早期，在適形外照射技術(shù)成功應(yīng)用的基礎(chǔ)上，技術(shù)進(jìn)步的目標(biāo)是進(jìn)一步“調(diào)節(jié)”分次治療光子束流強(qiáng)度的能力，以及應(yīng)用逆向TPS放療計(jì)劃來(lái)優(yōu)化治療的能力。這個(gè)技術(shù)改進(jìn)，使得臨床靶區(qū)和周?chē)奈＜捌鞴儆懈玫倪m形，因此命名為調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。IMRT可以更好的保護(hù)腮腺、脊髓、心臟、肺和直腸等危及器官，此外，IMRT近期的技術(shù)進(jìn)步，運(yùn)用動(dòng)態(tài)拉弧治療，還能縮短治療的時(shí)間。其他衍生的技術(shù)包括Tomo刀放療，這種技術(shù)采用專(zhuān)用的CT掃描治療方式，能很好的治療大體積的腫瘤。4 放射治療可以治愈哪些惡性腫瘤隨著技術(shù)的發(fā)展，幾乎任何部位的腫瘤都可采用放射治療，特別是那些手術(shù)部位暴露困難或侵入重要功能區(qū)無(wú)法完全切除的腫瘤，如腦瘤、脊柱腫瘤、特殊部位的肺癌等。有些惡性腫瘤單獨(dú)放射治療就能取得很好的根治效果，如早期鼻咽癌、聲帶癌、早期肺癌、食管癌、霍奇金淋巴瘤、宮頸癌、皮膚癌等，都可以通過(guò)單純的放射治療治愈，而且器官的功能和外觀保護(hù)良好。即便是不能手術(shù)的中晚期患者，或是切除困難，或有手術(shù)禁忌，或不愿手術(shù)者，都可以接受放射治療，而且不少患者療效很好。總之，放射治療是大多數(shù)惡性腫瘤患者不可缺少的重要治療手段，也是治愈腫瘤的主要方法之一。4. 1 腦瘤累及重要部位（腦干、視交叉等）的腦瘤能夠通過(guò)放射治療取得良好的效果，在累及重要部位的較小腦瘤（直徑不超過(guò)3cm）利用放射治療，不會(huì)對(duì)腦部的功能造成損壞。利用手術(shù)能保存腦部的功能區(qū)域，但是保護(hù)的效果沒(méi)有放射治療效果好，因此在累及重要部位且較小的腦瘤可以采取放射治療來(lái)治療，但是放射治療的缺點(diǎn)就是時(shí)間非常長(zhǎng)，一般需要治療50多天，也就是7周左右的時(shí)間。由于頭部集中了人體眾多的重要器官，同時(shí)頭部也集中了很多神經(jīng)系統(tǒng)，因此晚期的頭頸部腫瘤也可以采取放射治療，但是需要綜合性的采取，要利用手術(shù)和放射治療相結(jié)合的方式來(lái)治療腫瘤。在手術(shù)前如果進(jìn)行放射治療，能夠讓腫瘤縮小，減少手術(shù)的難度。4.2 鼻咽癌及其他頭頸部腫瘤由于頭頸部顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)縱橫交錯(cuò)，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、呼吸、吞咽等生命和生活相關(guān)的重要功能器官集中，同時(shí)大多數(shù)頭頸部腫瘤對(duì)放化療較敏感，使得放化療在頭頸部腫瘤的治療和器官功能保留和保護(hù)方面發(fā)揮了不可替代的作用。鼻咽癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，由于鼻咽癌所處的部位周?chē)兄T多重要器官，利用手術(shù)治療會(huì)有很大的困難，同時(shí)通過(guò)手術(shù)會(huì)對(duì)頭頸面部造成很大的破壞。鼻咽癌90%以上是低分化鱗狀的上皮細(xì)胞癌，對(duì)于放射治療有極大的敏感性，通過(guò)放射能夠有效的對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。早期治療后能達(dá)到根治的目的。早期聲門(mén)型喉癌在經(jīng)過(guò)放射治療后，患者的發(fā)聲功能就能正常，即使是放射治療失敗的患者仍然可以利用手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，以及綜合治療手段的有機(jī)結(jié)合，頭頸部腫瘤治療生存率明顯提高，我們治療的目的不僅僅是治愈腫瘤，還要考慮到患者的療后生活質(zhì)量。在腫瘤發(fā)展的某個(gè)階段采取合適最佳的治療方案關(guān)乎器官功能的保全能否成功，而患者對(duì)治療的理解和配合也尤為重要。4.3 胸部腫瘤胸部腫瘤也可以采取放射治療，胸部腫瘤以肺癌，食管癌和乳腺癌為例，早期的肺癌經(jīng)過(guò)放射治療能夠取得和手術(shù)治療相同的效果。同時(shí)，發(fā)生在頸部和胸部上段的食管癌，通過(guò)放射治療后，不僅對(duì)人體損傷較小，還能夠讓患者食管阻塞的癥狀得到緩解。乳腺癌在手術(shù)后一般要進(jìn)行放射治療，這樣能夠降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。因此一般的乳腺癌手術(shù)在術(shù)后都會(huì)選擇放射治療，防止復(fù)發(fā)。4.4 原發(fā)性肝癌隨著原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞肝癌）治療手段增多，治療效果提高，降期治療得到重視，尤其是配合外科手術(shù)的降期治療，有相當(dāng)一部分患者可以從姑息走向根治。降期治療分為新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療，新輔助治療是在初始能手術(shù)切除的基礎(chǔ)上，通過(guò)非手術(shù)手段，使腫瘤進(jìn)一步縮小或降期或降型，獲得根治性手術(shù)切除的概率更大，根治更徹底。轉(zhuǎn)化治療是初始不能手術(shù)切除，經(jīng)過(guò)積極治療后，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。手術(shù)、SBRT和射頻消融均是局部治療，均能達(dá)到根治性治療。這三者中，手術(shù)切除是最常用的手段。降期后的局部治療，可以讓患者從姑息走向根治。4.5 早期的宮頸癌和皮膚癌早期的宮頸癌也可以采用放射治療，利用腔內(nèi)和體外照射能夠幫助宮頸癌進(jìn)行有效的治療，尤其是針對(duì)早期的宮頸癌，如果采取放射治療，有很大的可能性能夠治愈。中國(guó)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院五年內(nèi)對(duì)8000多例的宮頸癌放射治療效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)早期的治愈系率為93.4%，中期的治愈率為82.7%，中后期的治愈率為63.6%，晚期的宮頸癌治療成功率為26.6%，通過(guò)這些數(shù)據(jù)可以看到早期的宮頸癌通過(guò)放射治療治愈的可能性非常大。沒(méi)有轉(zhuǎn)移的皮膚癌也是首先選擇用放射治療。4.6 部分惡性淋巴瘤放射治療是惡性淋巴瘤的傳統(tǒng)治療方法，適應(yīng)證廣；對(duì)于某些類(lèi)型的淋巴瘤，放射治療甚至是主要乃至唯一的治療方法。根據(jù)放射治療在不同類(lèi)型淋巴瘤治療中的地位，將其分為3類(lèi)：1)通過(guò)放射治療可以獲得根治的淋巴瘤，包括早期霍奇金淋巴瘤、鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤及皮膚蕈樣霉菌??；2)放射治療作為主要治療手段的淋巴瘤，包括I～I(xiàn)I期濾泡性(惰性)淋巴瘤、胃和其他部位結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)；3)放射治療作為有效治療手段的淋巴瘤，包括I～I(xiàn)I期侵襲性淋巴瘤、III～I(xiàn)V期霍奇金淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤以及睪丸非霍奇金淋巴瘤等。5 多學(xué)科治療策略盡管本文主要關(guān)注放射治療的技術(shù)進(jìn)展、可治愈性腫瘤，但是，我們必須強(qiáng)調(diào)放射治療只是抗癌戰(zhàn)役的一部分。贏得這場(chǎng)戰(zhàn)役的主要方式還包括預(yù)防，即通過(guò)限制吸煙、酗酒、肥胖和一些傳染病等的手段，能減少20%～30%因癌癥導(dǎo)致的死亡；早期癌癥篩查，即通過(guò)篩查和體檢項(xiàng)目對(duì)于、肺癌、胃癌、肝癌、宮頸癌，乳腺癌和結(jié)直腸癌的科學(xué)篩查也能降低死亡率。對(duì)于惡性腫瘤的治療，大多數(shù)時(shí)候采用的是多學(xué)科手段進(jìn)行治療，其中放射治療經(jīng)常配合手術(shù)治療和/或者化療或分子靶向、免疫治療藥物等聯(lián)合治療。所有專(zhuān)業(yè)的通力合作是成功的關(guān)鍵因素之一，近些已經(jīng)通過(guò)腫瘤多學(xué)科小組的常規(guī)會(huì)議得到了診療效果的加強(qiáng)，放療醫(yī)生是多學(xué)科小組中強(qiáng)有力的伙伴。隨著分子生物學(xué)在腫瘤管理中的作用越來(lái)越大，根據(jù)不同分子靶向路徑的促凋亡或抗凋亡作用，腫瘤新的分期和亞分期出現(xiàn)了。為每一個(gè)新的腫瘤分期訂制治療方案已經(jīng)成為日常實(shí)踐，放射治療將以更積極的方式參與到“個(gè)性化“醫(yī)療中。6 結(jié)語(yǔ)一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，放射治療見(jiàn)證了持續(xù)的技術(shù)進(jìn)步能快速轉(zhuǎn)換成更好的臨床結(jié)果。主要目標(biāo)是提升治療的比率：腫瘤部位接受最佳劑量，危及器官盡可能接受最低的劑量。近期的研究利用計(jì)算機(jī)技術(shù)革新，通過(guò)三維適形來(lái)改進(jìn)放射治療束流傳遞到復(fù)雜的體積空間：移動(dòng)的患者、器官和腫瘤。將來(lái)，實(shí)際也就是現(xiàn)在，會(huì)在常規(guī)的放射治療實(shí)踐中引入新的射線(xiàn)粒子包括質(zhì)子和可能的離子（碳和氦）。放射治療技術(shù)的革新，已經(jīng)通過(guò)臨床試驗(yàn)得到了較好療效的驗(yàn)證，正是在科學(xué)家、工程師、放療醫(yī)生和這個(gè)領(lǐng)域所有科學(xué)、醫(yī)學(xué)人員的共同努力下，才獲得了持續(xù)發(fā)展；我們期待聯(lián)合所有其他領(lǐng)域腫瘤學(xué)家的特長(zhǎng)和鉆研精神，使放射治療這一造福癌癥患者的偉大事業(yè)取得更大的成功。聲明：以上文字系通過(guò)公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)、國(guó)際國(guó)內(nèi)權(quán)威會(huì)議專(zhuān)家訪(fǎng)談等內(nèi)容整理而來(lái)，如有不妥，敬請(qǐng)批評(píng)指正！2021年02月15日3318
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王中秋副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放療科 腫瘤的化療和放療都可能對(duì)快速增長(zhǎng)的黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，從而引起口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。黏膜炎可發(fā)生于 20～40% 的常規(guī)化療患者，80% 的大劑量化療者和近乎所有接受頭頸部放療的患者。 化療性口腔黏膜炎 化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種最常見(jiàn)的化療藥物口腔并發(fā)癥，病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 危險(xiǎn)因素包括： 化療因素如化療藥物的種類(lèi)、劑量、化療周期數(shù)； 患者因素如口腔急慢性疾病、口腔一般狀況（口腔衛(wèi)生差、伴有口干癥風(fēng)險(xiǎn)更高）、年齡（年輕人風(fēng)險(xiǎn)更高）、遺傳、全身情況等。 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）是放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎癥，為頭頸部腫瘤放療常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，80% 以上頭頸部放療者在放療過(guò)程中都會(huì)發(fā)生 RTOM，半數(shù)以上者甚至?xí)l(fā)生 3～4 級(jí)口腔黏膜炎。根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性 RTOM 和慢性 RTOM。 危險(xiǎn)因素包括： 患者自身因素如不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、既往牙周疾病史、年齡、性別、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、體重、精神心理因素、腫瘤的性質(zhì)及并發(fā)癥（如糖尿病、粒細(xì)胞減少癥）等； 治療相關(guān)因素如放療技術(shù)、放療劑量及放療部位、放療分割模式、化療/靶向藥物的使用等。 臨床表現(xiàn)有口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，可出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食困難、口干、口臭、出血、厭食、味覺(jué)障礙、疲倦、頭痛等。 治療藥物及注意事項(xiàng) ▌ 細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子類(lèi)藥物 帕利夫明是唯一經(jīng)美國(guó) FDA 和歐洲藥物管理局批準(zhǔn)的對(duì)口腔黏膜炎有效的藥物，適于接受大劑量化療者和自體干細(xì)胞移植治療后全身照射血液惡性腫瘤者預(yù)防口腔黏膜炎。 帕利夫明為重組人角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可與上皮細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，刺激上皮細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)機(jī)制，并可靶向作用于口腔和胃腸道的上皮細(xì)胞，對(duì)放化療后黏膜炎癥有效。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有食欲缺乏、嘔吐、腹痛、味覺(jué)改變、頭痛、血壓升高、感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)痛、一過(guò)性淀粉酶和脂酶升高、唇舌增厚或變色、皮疹、瘙癢、紅斑、水腫、發(fā)熱等。 不應(yīng)在骨髓毒性化療前 24 h 內(nèi)、輸注期間或化療后 24 h 內(nèi)使用，因化療前后 24 h 內(nèi)給藥可致口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。慎用于非血液系統(tǒng)惡性腫瘤者，可能刺激腫瘤生長(zhǎng)。 對(duì)于其他生長(zhǎng)因子，《放射性口腔黏膜炎防治策略專(zhuān)家共識(shí)（2019）》中指出，重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（GM-CSF）皮下注射或漱口水可預(yù)防 RTOM 或緩解黏膜相關(guān)疼痛，預(yù)防性外噴重組人表皮生長(zhǎng)因子（EGF）可推遲放射性黏膜炎的發(fā)生，并降低 3～4 級(jí)黏膜炎發(fā)生率，局部使用 EGF 可減輕 RTOM 發(fā)生和程度，但都需進(jìn)一步的深入研究與證實(shí)。 《2014 年 MASCC/ISOO 腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實(shí)踐指南解讀》中指出，反對(duì)接受自體或異體造血干細(xì)胞移植者使用 GM-CSF 漱口預(yù)防口腔黏膜炎，且頭頸部腫瘤放療中使用粒細(xì)胞集落刺激因子會(huì)降低局部腫瘤控制。 ▌ 非甾體類(lèi)抗炎藥物 芐達(dá)明為非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs），有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，對(duì)炎癥性疼痛有效，還有罌粟堿樣解痙作用，漱口水可預(yù)防頭頸部腫瘤者常規(guī)放療口腔黏膜炎，不接受同步化療且中等劑量放療（≤ 50 Gy）時(shí)有獲益。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專(zhuān)家共識(shí)（2019）》中指出，芐達(dá)明漱口水可抑制炎癥細(xì)胞因子 TNF-α 和 IL-β 的產(chǎn)生，預(yù)防頭頸部癌癥者的放射性黏膜炎，可使紅斑和潰瘍發(fā)生率降低，并減少全身止痛劑的使用。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有頭暈、失眠、輕度食欲不振、腹瀉、胃酸過(guò)多等，偶有白細(xì)胞減少。 ▌ 黏膜保護(hù)劑 氨磷汀可用于癌癥的輔助治療，化療前使用可減輕化療藥物產(chǎn)生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，放療前使用可顯著減少口腔干燥與黏膜炎的發(fā)生，能減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。 氨磷汀是一種半胱氨酸衍生物硫磷酸鹽，可在組織中被與細(xì)胞結(jié)合的堿性磷酸酶水解脫磷酸后，成為含游離巰基的活性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而清除化療藥物或射線(xiàn)損傷產(chǎn)生的大量自由基及促進(jìn)細(xì)胞 DNA 快速修，并直接與烷化劑、鉑類(lèi)化療藥物等的活化代謝產(chǎn)物結(jié)合，而起降低化療藥物毒性的作用。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、過(guò)敏反應(yīng)等，偶有一過(guò)性血壓輕度下降，一般 5～15 min 內(nèi)緩解，建議采用平臥位，可引起血鈣降低。慎用于低血壓、低鈣血癥者。 ▌ 鎮(zhèn)痛劑 疼痛控制在放化療性口腔黏膜炎的治療中至關(guān)重要，鎮(zhèn)痛劑如利多卡因、嗎啡、芬太尼等可緩解疼痛。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專(zhuān)家共識(shí)（2019）》中指出，RTOM 伴輕度疼痛時(shí)，可使用利多卡因或嗎啡等漱口液；中重度疼痛時(shí)推薦系統(tǒng)用嗎啡或芬太尼等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。 此外，2014 年癌癥支持治療多國(guó)協(xié)會(huì)/國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)（MASCC/ISOO）發(fā)布的黏膜炎臨床實(shí)踐指南推薦接受造血干細(xì)胞移植者使用含嗎啡的患者自控式鎮(zhèn)痛，建議因頭頸部腫瘤接受放化療者使用 2% 嗎啡漱口液，建議接受常規(guī)及高劑量化療者使用透皮芬太尼，建議癌癥者使用 0.5% 多慮平（多塞平）漱口液來(lái)緩解疼痛，多慮平能緩解神經(jīng)病理性疼痛如麻木樣痛、灼痛。 注意事項(xiàng) 阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。 芬太尼透皮貼劑不能切割或以任何其他方式損壞，因會(huì)致芬太尼的釋放失控，易致中毒。熱暴露可增加芬太尼的吸收，用藥期間避免導(dǎo)致體溫升高的劇烈運(yùn)動(dòng)，避免將貼用部位直接與熱源接觸（如使用電熱毯等）。 多慮平不良反應(yīng)有嗜睡、震顫、眩暈、口干、多汗、視物模糊、排尿困難、便秘、皮疹、直立性低血壓、癲癇發(fā)作、骨髓抑制、中毒性肝損害等。 禁用于嚴(yán)重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、嚴(yán)重肝功能不全、青光眼、尿潴留、甲亢、譫妄、躁狂、粒細(xì)胞減少者。慎用于前列腺肥大、眼壓高、癲癇、心臟疾患者。 ▌ 其他 《放射性口腔黏膜炎防治策略專(zhuān)家共識(shí)（2019）》中指出，RTOM 的藥物治療時(shí)，局部使用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫，抑制炎癥反應(yīng)及緩解癥狀。但長(zhǎng)期使用可能繼發(fā)黏膜細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。全身使用糖皮質(zhì)激素有減少放療中斷的趨勢(shì)，但并不能減少 RTOM 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。 推薦碳酸氫鈉水漱口以預(yù)防與治療 RTOM。氯己定漱口液長(zhǎng)期以來(lái)一直用于預(yù)防化療引起的口腔黏膜炎，但不推薦用于 RTOM。此外，伴口腔繼發(fā)感染的放化療性口腔黏膜炎者可選用抗菌藥物。2021年01月01日4734
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤防治院 放療科 @顱腦放療或頭頸部腫瘤放療的患者有永久性脫發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率高達(dá)60%。放療劑量越高，永久脫發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高，如果放療和化療同步治療，風(fēng)險(xiǎn)則更高。@脫發(fā)的模式主要為局限型、彌漫型和混合型。毛發(fā)鏡檢查最常見(jiàn)的表現(xiàn)是白色斑塊，表明存在瘢痕。@有項(xiàng)研究顯示34名患者中有28名應(yīng)用5%米諾地爾酊有效，其中4名完全恢復(fù)。無(wú)效的患者有2例通過(guò)植發(fā)恢復(fù)，1例通過(guò)整形手術(shù)恢復(fù)。@米諾地爾跟西地那非一樣，屬于典型的歪打正著型。原是作為降壓藥，降壓效果一般，倒是有個(gè)引起多毛的副作用，那就治療脫發(fā)吧。目前來(lái)說(shuō)，應(yīng)該算是最靠譜的治療脫發(fā)的藥物了。@米諾地爾治療脫發(fā)的機(jī)制非常復(fù)雜，推測(cè)與以下有關(guān)：1:增加局部血供。。2:開(kāi)放ATP敏感的鉀通道（KATP通道）3:刺激毛囊上皮細(xì)胞的增殖4:抗雄激素作用5:影響前列腺素（PGs）的代謝6:影響信號(hào)通路。@米諾地爾酊必須與一種叫做磺基轉(zhuǎn)氨酶的物質(zhì)相結(jié)合反應(yīng)，生成米諾地爾硫酸鹽，這樣才能達(dá)到生發(fā)的效果。@考慮到脫發(fā)對(duì)患者生活質(zhì)量的有明顯的影響，臨床醫(yī)生應(yīng)有責(zé)任向患者提供必要的咨詢(xún)，包括假發(fā)等替代品。@米諾地爾酊為外用藥物，使用步驟及注意事項(xiàng)：1、在使用前確保頭皮和頭發(fā)必須是干燥的；2用噴頭直接將藥液噴在患處頭皮上，無(wú)論脫發(fā)范圍多廣，每次最多1ml(1ml約噴7次)，每日2次，不能超量。3、藥液噴后，用手按摩3-5分鐘，使藥液涂布均勻，按摩后注意洗手。4、藥物平均起效時(shí)間為12周，用藥時(shí)間推薦半年至1年以上。5、本品僅限于頭皮局部使用，不能口服。6、心臟病、直立性低血壓患者不能使用。參考文獻(xiàn)：Phillips GS, Freret ME, Friedman DN, et al. Assessment and Treatment Outcomes of Persistent Radiation-Induced Alopecia in Patients With Cancer [published online ahead of print, 2020 Aug 5].JAMA Dermatol. 2020;156(9):1-10. doi:10.1001/jamadermatol.2020.21272020年09月20日1941
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張偉克主治醫(yī)師 濟(jì)南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 我們通常說(shuō)的放療，是指通過(guò)不同設(shè)備讓放射線(xiàn)穿射腫瘤組織從而殺傷腫瘤的一種治療方式。治療的目標(biāo)是最大限度地將放射線(xiàn)的劑量集中到病變內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)最大程度地保護(hù)鄰近的正常組織和器官。放療發(fā)展至今已有100多年的歷史，被譽(yù)為‘隱形的手術(shù)刀’，與手術(shù)、化療并稱(chēng)為腫瘤治療的三大手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約65%～75%的腫瘤患者在其治療的過(guò)程中需接受放療，那么哪些腫瘤適合接受放療呢？今天跟大家討論一下。哪些腫瘤適合首選放療？1、適合單純放療的腫瘤有早中期鼻咽癌、早中期頜竇癌、早期舌癌、早期喉癌、頸段和中段食管癌、早期宮頸癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。比如，鼻咽癌解剖學(xué)位置特殊，旁邊有大量重要器官，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)對(duì)頭頸及頜面部結(jié)構(gòu)破壞性大。病情發(fā)展迅速給手術(shù)帶來(lái)困難與限制。鼻咽癌90%為低分化鱗狀上皮細(xì)胞癌，對(duì)放療具有相當(dāng)高的敏感性。放射可以同時(shí)照射到原發(fā)灶、浸潤(rùn)灶和較遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)移病灶，達(dá)到根治的目的。2、適合放療聯(lián)合手術(shù)的腫瘤有早中期顱內(nèi)腫瘤、中晚期頭頸部腫瘤、早期甲狀腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、惡性胸腺瘤、中期宮頸癌、早中期直腸癌、早中期肛管癌、精原細(xì)胞瘤和一些軟組織腫瘤等。頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通常單獨(dú)手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)病人身體功能和面容損傷大，合理安排手術(shù)與放療可減小損傷并達(dá)到更佳療效。3、適合放療聯(lián)合化療的腫瘤有各期的小細(xì)胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期惡性淋巴瘤和大部分晚期的惡性腫瘤。惡性淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)的一組疾病，大多數(shù)惡性淋巴瘤的治療需要放療參與，放療敏感效果較好。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤、早期蕈樣霉菌病等淋巴瘤的治療，更以放療為主。此外，放療是早期（I～I(xiàn)I期）惰性淋巴瘤的根治手段。4、有些腺癌、惡性混合瘤不能首選放療，如乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌及腮腺混合瘤等，多以手術(shù)治療為主，有時(shí)在術(shù)前或術(shù)后可配合放療。5、軟組織肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)情況需行術(shù)后放療。惡性膠質(zhì)瘤無(wú)論手術(shù)是否完全切除，術(shù)后放療都可減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。腦轉(zhuǎn)移瘤患者常伴有頭痛、活動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，放療可明顯改善癥狀，延長(zhǎng)生存期。2020年08月20日1233
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車(chē)旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 當(dāng)一個(gè)健康的人因日?；顒?dòng)而疲倦時(shí)，他們的疲勞可以通過(guò)睡眠和休息來(lái)緩解。癌癥相關(guān)的疲勞是完全不同的，不僅容易情緒低落，其相關(guān)性乏力程度更嚴(yán)重，少量的活動(dòng)就會(huì)感到疲倦。此外，睡眠和休息無(wú)法完全緩解，并且可能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。經(jīng)?？吹交颊邆儠?huì)說(shuō)到腿腳無(wú)力、上樓梯都困難，你可能不知道，這是癌性疲勞惹的禍！小編今天帶大家來(lái)看下什么是癌因性疲勞，有沒(méi)有辦法來(lái)解決。一、癌因性疲勞到底是什么？早在19世紀(jì)80年代Hay Lock Har就提出相關(guān)概念和研究，一直持續(xù)到2014年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)將癌因性疲勞（CRF）定義為一種擾亂機(jī)體正常功能的非同尋常的、持久的、主觀的勞累感，與活動(dòng)強(qiáng)度無(wú)關(guān)，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，常伴有功能障礙。癌性疲勞從體力、精神、心理、情緒等方面影響患者，臨床上可出現(xiàn)無(wú)精力、虛弱、懶散、冷漠、思想不集中、記憶力減退、沮喪等多種表現(xiàn)形式。二、癌癥患者疲勞的原因是什么？惡性腫瘤患者的疲乏發(fā)病率高達(dá)76%，若配合其他治療方式，疲乏的發(fā)病率會(huì)高達(dá)90%-100%。其中54%有惡心癥狀，23%有抑郁癥狀，20%感到疼痛?；颊弋a(chǎn)生疲乏的原因多和下面三個(gè)方面有關(guān)。1、癌癥本身身體的能量來(lái)自食物。腫瘤通過(guò)各種途徑使機(jī)體代謝發(fā)生改變，機(jī)體不能從外界吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。例如食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等會(huì)影響食物的攝入以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致機(jī)體所需的熱量和電解質(zhì)等不足，引發(fā)乏力；骨腫瘤或腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，常會(huì)發(fā)生高血鈣等典型腫瘤急癥，特征是疲勞、反胃、口渴、頻尿等；淋巴瘤與血液腫瘤常導(dǎo)致貧血，這也是乏力的重要原因。腫瘤細(xì)胞還會(huì)從人體固有的脂肪、蛋白質(zhì)中奪取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，疲勞感就會(huì)隨之加重。晚期腫瘤患者還會(huì)因?yàn)閲?yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)病情惡化，導(dǎo)致乏力。2、癌癥治療：手術(shù)、化療、放療、生物治療針對(duì)不同人治療方式，疲乏的發(fā)病率不同。接受手術(shù)的患者100%會(huì)有疲乏，接受化療的患者發(fā)病率約為75%-96%，放療的患者為82%-96%，接受干擾素治療的患者發(fā)病率為70%-100%。手術(shù)：疲勞是手術(shù)的常見(jiàn)副作用，但隨著時(shí)間的推移會(huì)緩解。當(dāng)手術(shù)與其他癌癥治療相結(jié)合時(shí)，手術(shù)引起的疲勞可能會(huì)更嚴(yán)重。此外，手術(shù)治療本身的傷害、術(shù)后疼痛、后續(xù)的修復(fù)反應(yīng)、麻醉的后續(xù)影響、臥床引起的健康狀況失調(diào)、失血性貧血等都可能會(huì)影響患者體能?；煟夯煏?huì)引起患者惡心嘔吐、食欲減退，使機(jī)體能量攝入減少；排便不通暢、疼痛和失眠加重了身體能量的消耗，機(jī)體對(duì)能量的需求超過(guò)能量供給，這些都會(huì)導(dǎo)致疲乏?；熀笠鸬墓撬枰种埔矔?huì)導(dǎo)致乏力，尤其在化療后7~14天左右最為明顯。然后疲勞感會(huì)持續(xù)到下一次治療，并且會(huì)隨著治療周期的增加而增加。一些研究表明，患者在化療的所有周期都有非常嚴(yán)重的疲勞?；熃Y(jié)束后疲勞減少，但大部分患者無(wú)法恢復(fù)正常。許多患者在治療結(jié)束后數(shù)月或數(shù)年感到疲勞。放療：放療使得毒性細(xì)胞降解產(chǎn)物積聚，增加能量消耗，造成肝細(xì)胞損傷從而導(dǎo)致的氧化改變等，都會(huì)引起疲乏。另外一項(xiàng)研究表示放療導(dǎo)致病人血白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白降低與疲乏的發(fā)生有關(guān)。因此貧血也是引起疲乏的因素之一。生物治療：進(jìn)行生物制劑治療時(shí)病人會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱、腰酸、肌痛等類(lèi)似流感綜合征的不適反應(yīng)，加劇疲乏程度。并且疲乏的嚴(yán)重程度與生物制劑的類(lèi)型、劑量、給藥途徑等因素相關(guān)。3、心理社會(huì)因素癌癥的診斷、癌細(xì)胞的神經(jīng)毒性作用、治療影響以及患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、自我形象、藥物治療等問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的精神心理不良反應(yīng)，如：情緒紊亂、焦慮、沮喪、害怕、憤怒、悲傷等，這些負(fù)性情緒對(duì)疲乏也是一種促進(jìn)，同時(shí)會(huì)加重患者的精神疲乏。三、如何才能確定患者是不是癌因性疲乏？目前，疲勞沒(méi)有任何檢測(cè)可以診斷，因此，如果你覺(jué)得癥狀嚴(yán)重，請(qǐng)尋求醫(yī)生幫助進(jìn)行評(píng)估，改善這些癥狀。疲勞評(píng)估包括身體檢查和血液檢查。1、身體體檢和一般的體檢不同，醫(yī)生會(huì)重點(diǎn)檢查是否存在呼吸困難或肌肉力量減弱等問(wèn)題。并檢查檢查患者的行走，姿勢(shì)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生可能會(huì)要求患者根據(jù)以下幾點(diǎn)評(píng)估自己疲勞程度（比如0到10的等級(jí)評(píng)定）當(dāng)出現(xiàn)疲勞時(shí)，會(huì)持續(xù)多久，緩解或加重的方式有哪些；是否患有癌癥或治療的癥狀或副作用，例如疼痛；正在服用的藥物有哪些；睡覺(jué)和休息的習(xí)慣是否改變；飲食習(xí)慣和食欲或體重的變化；疲勞如何影響日?；顒?dòng)和生活方式；疲勞如何影響能夠工作；患者是否患有抑郁，焦慮或疼痛；健康習(xí)慣和過(guò)去的疾病和治療。2、血液檢查主要是檢查血常規(guī)，來(lái)判定是否存在貧血。四、解決癌因性疲乏的困擾，從這兩個(gè)方面輕松應(yīng)對(duì)包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療1、健康教育為患者提供有關(guān)疾病和治療的初步認(rèn)識(shí)，得到關(guān)于可能面臨情況的有效信息有助于幫助患者樹(shù)立正確的治療預(yù)期，產(chǎn)生更為積極的情緒。2、鍛煉2007年美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員指出，活動(dòng)鍛煉是有證據(jù)證實(shí)唯一有效的癌因性疲乏的干預(yù)措施。鍛煉可以減少功能性能力的丟失，降低疲勞程度。有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕癌癥患者的疲乏和心理應(yīng)激反應(yīng)，改善生理和心理狀況。3、休息和睡眠癌癥患者比健康人花更多的時(shí)間休息和睡覺(jué)，但其睡眠模式被嚴(yán)重破壞，通過(guò)睡眠衛(wèi)生咨詢(xún)、放松治療、睡眠限制、藥物有個(gè)體化方案干預(yù)，可以增加休息和睡眠從而改善疲勞。4、心理調(diào)節(jié)要想克服癌性乏力，患者的情緒十分重要?；颊咭３謽?lè)觀的情緒，敢于承認(rèn)癌性乏力的真實(shí)存在，并認(rèn)識(shí)到它的獨(dú)特表現(xiàn)，及時(shí)把疲勞感告訴主治醫(yī)生，以便其做出相應(yīng)處理，最大程度上緩解乏力癥狀，減少痛苦。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問(wèn)題，必要時(shí)請(qǐng)跟心理醫(yī)生溝通。藥物治療1、糾正貧血改變飲食習(xí)慣：多吃富含鐵和維生素的食物；輸血紅細(xì)胞：輸血治療貧血癥效果很好，但存在一些副反應(yīng)；藥物治療：Epoetin alfa和darbepoetin alfa是治療化療引起的貧血的兩種藥物，這種類(lèi)型的藥物可能縮短生存時(shí)間，增加嚴(yán)重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致一些腫瘤生長(zhǎng)更快或復(fù)發(fā)。使用前一定咨詢(xún)醫(yī)生。2、治療疼痛治療疼痛可能會(huì)緩解疲勞，但是阿片類(lèi)的止痛藥可能會(huì)讓患者感到乏力困倦，因此使用劑量需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況判定。3、治療抑郁癥精神興奮藥物可以幫助一些患者有更多的精力和更好的情緒，并幫助他們思考和集中注意力。比如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明。目前，有一些正在研發(fā)的專(zhuān)門(mén)用于治療癌癥疲勞的藥物：安非他酮是一種抗抑郁藥，正在研究治療有抑郁癥或無(wú)抑郁癥患者的疲勞；地塞米松是一種抗炎藥，在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，接受地塞米松的患者的疲勞程度低于服用安慰劑的患者。此外，還有一些膳食補(bǔ)充劑正在研究治療癌癥疲勞左旋肉堿是一種補(bǔ)充劑，可以幫助身體產(chǎn)生能量，減少可能與疲勞有關(guān)的炎癥；人參是一種用于治療疲勞的草藥，可以用磨碎的人參根膠囊服用。在臨床試驗(yàn)中，接受人參治療的疲勞比安慰劑治療少。雖然疲勞是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀之一，但對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和處理的相關(guān)研究還很少。盡管如此，癌癥患者對(duì)它應(yīng)當(dāng)有一定的了解，如果它讓您感到不適或影響你的正常生活，那么就該與您的醫(yī)生交談了，尋求幫助。有很多措施和方法減少或改善這種情況。讓您的治療效果更好，生活質(zhì)量更高。2020年08月14日1732
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徐飛主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 腫瘤放療科 我是那個(gè)北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤放療科的徐飛醫(yī)生一說(shuō)到腫瘤呢，咱們老百姓的普通觀念，可能是想哎呀，是不是要把它切掉，因?yàn)槟芮写蠹矣X(jué)得哎很放心的腫瘤是切不了的明白嗎，比如說(shuō)腫瘤侵犯這個(gè)大血管離心臟比較近，比如肺癌或者離這個(gè)重要的大血管比較近，或者是已經(jīng)已經(jīng)七級(jí)了七道的可能就去不了了，那么除了手術(shù)治療之外，還有什么治療呢，大家可以看啊，這個(gè)這是一個(gè)活了十年的一個(gè)肺癌患者，這個(gè)病人呢，可以說(shuō)也叫抗癌明星吧，但是大家可以看啊，在治療前呢，只是左肺一個(gè)病灶，當(dāng)時(shí)我們做了治療，一年之后呢，發(fā)現(xiàn)哎病灶消失了，三年之后呢，病灶仍然沒(méi)有五年七年到十年。 說(shuō)白了，他也沒(méi)有這個(gè)數(shù)，明白嗎，但是他的病藏哪去了，沒(méi)了，那他采取了什么治療很多癌癥的經(jīng)過(guò)手術(shù)三年能獲得三年的病人，當(dāng)然這是一個(gè)整體的數(shù)據(jù)匯總有79%，然后呢三年無(wú)病生存期就三年內(nèi)他沒(méi)有進(jìn)展，沒(méi)有進(jìn)展就疾病控制很好的80%，但是有一種治療呢三年，他的總的生存期是95%，而他的無(wú)病生存呢，是86%，他用英語(yǔ)手術(shù)這種治療是什么呢，揭曉答案就是我們的方式治療。2020年07月30日1716
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