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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 付出巨大的努力，人不能完全治愈癌癥1.手術(shù)、放療設備的改進，做到了腫瘤治療物理上的精準2.對腫瘤生物學、腫瘤遺傳學、腫瘤免疫學等了解有限至今還不能完全做到腫瘤治療生物學上的精準3.腫瘤細胞的異質(zhì)性：癌驅(qū)動基因的多樣性與變異性群體異質(zhì)性、空間異質(zhì)性、時間異質(zhì)性4.腫瘤微環(huán)境的復雜性：乏氧與酸化，與體內(nèi)大環(huán)境迥異腫瘤抑制性免疫微環(huán)境、腫瘤新生脈管形成、腫瘤組織代謝重塑兒童腫瘤放射治療常規(guī)兒童腫瘤兒童腫瘤分為血液腫瘤（如白血病、淋巴瘤等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如髓母細胞瘤、PNET、膠質(zhì)瘤等）和顱外實體腫瘤（如神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、腎母細胞瘤等）三大類，因為受一些影視作品的影響，其中兒童血液腫瘤，也就是白血病，在普羅大眾心中多少有一些認知，但其只占據(jù)兒童腫瘤發(fā)病的30%，剩余的70%，都是大眾認知有限的實體腫瘤，這也使得許多兒童患者因此耽誤了治療。我國0-14歲兒童惡性腫瘤的5年生存率已經(jīng)提高到了70%-80%。但對于兒童患者的放療，存在兩大主要問題：其一，是大眾對于放療影響兒童的生長發(fā)育及第二腫瘤的產(chǎn)生還存在一些顧慮；其二，因為部分患者年齡過小，無法主動配合治療，只能利用其熟睡之后的階段進行治療，還要盡量控制時間，避免因為其肢體的動作，影響治療的精準性。第一節(jié)兒童腫瘤放射總論[兒童腫瘤特點]1.多來源于胚葉的先天性腫瘤。2/3為造血組織及神經(jīng)組織腫瘤。2.發(fā)病與年齡、性別有密切關(guān)系，約1/2伴先天畸形。3.一般生長迅速，惡性度高，增殖部分比例較大，細胞倍增快，局部浸潤,全身轉(zhuǎn)移均發(fā)生較早，容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。4.自限性較明顯，6個月以下小兒腫瘤自然治愈率較高；3歲以下療效較好。3歲以上隨年齡增加療效較差。5.治療方案因年齡及病期而異。治療多以化療為主，手術(shù)及放療為輔的綜合治療方案。6.小兒腫瘤治愈后1年與5年生存率基本一致，因此，2年無復發(fā)轉(zhuǎn)移的生存率可代表長期生存率。7.治愈后應長期隨診，注意復發(fā)、后遺癥及繼發(fā)癌癥發(fā)生。[兒童腫瘤放療特點]1.大部分兒童腫瘤對放射線敏感，放射治療是主要治療手段之一。2.根據(jù)病種和病情、部位，選擇有利的放療方式。3.小兒實體瘤不同病種年齡及分期，放療劑量和照射野不同，避免晚期損傷。單次劑量及總劑量比成人要低。4.照射野相對較大，達到一定劑量后及時縮小照射野。5.選擇病例予以超分割治療，提高療效且不增加正常組織損傷。6.放療與化療同時治療，可提高療效，降低放、化療的毒副作用。第二節(jié)腎母細胞腎母細胞瘤（Wilms`瘤，WT）是兒童常見的惡性腫瘤。WT的病理成分有胚基、上皮和基質(zhì)3部分，每種成分在腫瘤中占的比例不同，因此臨床上可分為亞型：混合型（41%），胚胎型（39%），上皮型（18%）。按組織類型與臨床表現(xiàn)，WT可以分為有利（FH）及不利（UH）兩大組。FH中包括典型腎母細胞瘤、囊性部分分化腎母細胞瘤；UH中包括未分化腫瘤，腎透明細胞肉瘤和橫紋肌樣肉瘤。這兩組WT的生物學行為、治療方案及預后截然不同。[診斷]1.癥狀常見腹痛、血尿、嘔吐、發(fā)熱及腹部腫物。2.臨床檢查腹部可觸及表面平滑、邊界清楚的腫塊?？勺鱒MA及AFP檢查，除外神經(jīng)母細胞瘤和肝母細胞瘤、惡性畸胎瘤等。3.影像學檢查CT、MRI、腹部平片、腎盂靜脈造影、胸片等。注意對側(cè)腎是否受累。[治療]1.首先手術(shù)治療；腫瘤巨大時可術(shù)前放療15~20Gy。腫瘤縮小到可以手術(shù)時停止放療。2.術(shù)后放療FH組：Ⅰ、Ⅱ期不放療。Ⅲ期全腹放療10.8Gy/6次；殘余病灶>3Cm，縮野局部加量10.8Gy/6次。Ⅳ期全腹放療12Gy，肺轉(zhuǎn)移局部補充劑量到19.5Gy。3.術(shù)后放療UH組：按FHⅢ期方案，全腹放療10.8Gy/6次，縮野加量10.8Gy/6次。4.局部放療劑量與年齡有關(guān)：出生~12個月12~18Gy，13~18月21Gy，19~30月27Gy，31~40月33Gy，41月以上38Gy。對側(cè)腎貧血、高熱，可伴有中耳炎、支氣管炎。⑵H-S-C：尿崩癥、突眼及骨缺損為3大主征。⑶E-G：局部疼痛、軟組織腫脹、骨穿鑿樣缺損，可伴有病理性骨折。2.臨床檢查活檢和細胞學診斷是確診的根據(jù)。E-C需與淋巴細胞增生性嗜酸細胞肉芽腫相鑒別。3.影像學檢查骨平片有特異性缺損，或有“牙齒漂浮”及椎體壓縮性骨折。[治療]1.原則L-S以化療為主，很少用放療。H-S-C首選放療，全身化療。局限性E-C用手術(shù)+術(shù)后放療，也可單用放療。單發(fā)或多發(fā)病灶均可放療。術(shù)后放療減少復發(fā)。脊柱病灶刺激神經(jīng)根或截癱，手術(shù)清除病灶，術(shù)后放療。2.放療照射野，局部病灶照射野邊緣擴大1cm~2cm。顱骨病灶3個以上可予全顱骨放療。有垂體損傷時需照射全顱。尿崩癥照射靶區(qū)，突眼癥照射球后。劑量，一般部位25~30Gy，垂體不超過25Gy，雙肺不超過18~20Gy（視年齡而定）。3.配合化療，常用強的松、長春新堿及環(huán)磷酰胺等。第七節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急性白血病（A-L）在用化療藥物誘導緩解后，因為藥物不能通過血腦屏障，隱匿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的白血病細胞仍然在持續(xù)繁殖增生，最終導致腦膜白血?。˙L）或引起骨髓及全身復發(fā)。因此，臨床需①預防AL，特別是兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）患者CNS的BL。②治療AL中的BL患者。[CNS白血病的預防放療]1.適應證兒童ALL誘導緩解（+加強化療）之后。兒童急性髓性白血病（AML）是否予CNS預防尚無一致意見。ALL的低、中危組，單化療，可不用CNS放療；高危組應予CNS預防照射。2.預防方案⑴全顱放療+MTX鞘注（每周一次，全顱放療前一周，放療期間每周及全顱放療后1周。）⑵全顱+全脊髓放療（用于不能鞘注MTX的患者。）⑶全身大、中劑量MTX靜脈輸注。3.放療方法⑴全顱照射野：平行相對兩顳側(cè)野，下界包括顱底線下0.5~1cm；后顱窩下界在C2下緣。用60Coγ或4~6MVX線較好。⑵全脊髓照射野：患者俯臥位，從C2下緣至S2。寬5~6cm，以L2椎體后緣計算組織量。每天照射脊髓野全長。如照射野必須分段，60Co照射的每野間距1cm，加速器照射的每野間距0.5cm，每照射2-3次后移動照射野間距一次，避免造成照射野的重疊或漏照。⑶照射劑量：全顱照射時，標準危險組及加強治療后18Gy；高危組可予以20Gy。未做加強化療標準組22Gy，高危組24Gy。2歲以下20Gy，1歲以下15Gy?；?歲以下持續(xù)化療維持CR，待2歲再作CNS預防照射。全脊髓照射劑量18~20Gy。[CNS白血病治療]全顱+全脊髓放療，同時鞘注MTX+Ara-c。全顱及全脊髓放療照射野與預防放療相同。放療劑量全顱24Gy，全脊髓15Gy（同時鞘內(nèi)注射化療藥MTX等）。[全身白血病病灶]如睪丸、肝、脾等部位，均可放療，劑量24~30Gy。[隨訪]1、部分患者在放療后1.5~2月時出現(xiàn)嗜睡綜合癥，伴發(fā)熱眩暈，持續(xù)1-2周后可自行緩解。2、CNS白血病患者的骨髓復發(fā)率高。3、放療后數(shù)月至數(shù)年，部分患兒有智力障礙。2011年03月27日
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