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韓盡斌副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤科 放療是口腔癌、鼻咽癌及頭頸部淋巴瘤等發(fā)生在頭頸部的腫瘤的主要治療方式，但射線難免會(huì)引起組織損傷，其中唾液腺損傷最為典型，主要癥狀表現(xiàn)為唾液量分泌的減少的口干，其實(shí)放療引起的唾液腺損傷不僅僅“口干”這么簡(jiǎn)單。唾液里面含有溶菌酶，是巨噬細(xì)胞分泌的堿性蛋白酶，有殺菌和抗炎的作用，屬于人體第一道免疫防線。唾液量的減少，意味著溶菌酶的減少和免疫力的降低，再加上射線對(duì)骨組織造成的損傷，導(dǎo)致頭頸部腫瘤患者在放療后容易發(fā)生頜骨骨髓炎。頜骨骨髓炎是非常嚴(yán)重的放療不良反應(yīng)，以下頜骨多見，大多數(shù)患者在放療后1-4年發(fā)生，其發(fā)病率約為1-3 %?；颊叱Ｒ婎M面部軟硬組織的壞死潰爛、瘺管形成、組織缺損畸形及張口受限, 并常伴有明顯的疼痛和惡臭氣味，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放療造成的骨髓炎目前臨床多采用高壓氧、抗感染及調(diào)節(jié)局部代謝環(huán)境藥物、超聲治療以及手術(shù)治療，但保守治療的療效十分有限，而手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后患者功能和面容恢復(fù)差，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于腫瘤患者而言難以獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。運(yùn)用中藥內(nèi)外合治放射性頜骨骨髓炎，可以取得較好的臨床療效。但我們還是主張預(yù)防為先，除了在口腔外和放射科醫(yī)師指導(dǎo)下在放射前和放射中落實(shí)必要的預(yù)防措施外，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，快速消除射線造成的局部組織炎癥，特別是恢復(fù)口腔唾液腺分泌功能，獲得正常的唾液免疫至關(guān)重要。2020年11月28日1580
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.化療和放療都是癌癥傳統(tǒng)的治療方法。有一些癌癥可以通過化療達(dá)到良好的治療效果甚至是臨床治愈，比如精原細(xì)胞瘤，比如絨毛膜癌，比如一些淋巴瘤。有一些癌癥可以通過放療達(dá)到良好的治療效果，甚至臨床治愈，比如前列腺癌，鼻咽癌等。但是多數(shù)癌癥，放療和化療都只能延緩腫瘤的進(jìn)展，并且是用于不能手術(shù)切除的癌癥，所以在多數(shù)人的印象中，放療和化療都意味著疾病無法治愈，最終會(huì)走向死亡，并且由于放療和化療都可以引起一些不良反應(yīng)，對(duì)身體的正常細(xì)胞都可以造成傷害，乃至可以影響正常的生活質(zhì)量，更有患者因?yàn)榉暖熁煹母弊饔脟?yán)重，導(dǎo)致治療并沒有給有些病人帶來益處。但是，談放化療色變，這種觀念也并不正確。由于放療技術(shù)的提升，化療藥物和輔助藥物的進(jìn)步，目前的放化療和幾十年前相比，副作用已經(jīng)大大減小了。所以，正確理解放化療的副作用，對(duì)于治療方案的選擇和摒除偏見，很有必要。 放療和化療的副作用有類似的地方，也有不同的地方，哪一種對(duì)于身體影響更大，這個(gè)并不能直接比較，需要先從放化療的原理說起。 2.放療是通過放射線直接殺死癌細(xì)胞，由于放射線是通過各種加速器或者近距離置入等方式進(jìn)入體內(nèi)殺死癌細(xì)胞，那么由于放射線不可能完全精確的指向癌細(xì)胞而避開正常細(xì)胞和組織，所以勢(shì)必對(duì)周圍的正常組織也產(chǎn)生傷害，造成相應(yīng)的并發(fā)癥。所以理論上如果放射線能夠精準(zhǔn)的指向癌細(xì)胞而避開正常組織，那么放療的副作用就會(huì)極小。但實(shí)際上是不可能的，雖然技術(shù)不斷進(jìn)步，放療的靶區(qū)也越來越精確，副作用與幾十年前相比已經(jīng)小了很多，但是仍然不可避免存在副作用。 放療的副作用通常是局部的，和放療的部位有關(guān)系。比如頭部的放療可以引起嘔吐，脫發(fā)，以及放療后腦水腫引起最初期的癥狀加重；頭頸部的放療可以引起口腔牙齦腫痛糜爛，食道水腫引起進(jìn)食困難，聲音嘶啞等；胸部放療可以引起吞咽困難，呼吸困難，惡心嘔吐等；腹腔和盆腔的放療可以引起腹痛腹瀉，性功能異常，尿頻尿痛血尿等。除了這些局部的反應(yīng)，放療也有一些全身性的反應(yīng)比如疲乏，體力減退，白細(xì)胞血小板減少，貧血等。當(dāng)然這些全身反應(yīng)通常不會(huì)太嚴(yán)重。放療的副作用有可能是長(zhǎng)期的，有可能在幾年甚至很多年持續(xù)存在，比如皮膚變黑，四肢淋巴水腫，放射性膀胱炎，放射性腸炎等。 3.化療的原理是通過藥物去殺死癌細(xì)胞，藥物一般是通過血液進(jìn)入身體，而化療藥一般會(huì)攻擊殺滅“繁殖旺盛”的細(xì)胞，癌細(xì)胞正好是無限繁殖的細(xì)胞，正是化療藥的攻擊對(duì)象，不幸的是，正常人也有很多細(xì)胞是繁殖旺盛的，比如血細(xì)胞、毛發(fā)，粘膜細(xì)胞等，所以這些部位就是化療藥物副作用的攻擊對(duì)象，所以，化療的副作用主要是血液毒性，貧血、血小板減少，白細(xì)胞減少，這可以引起嚴(yán)重不良反應(yīng)如血小板減少后的出血，白細(xì)胞減少后的嚴(yán)重感染?；熕幑裘l(fā)生成導(dǎo)致脫發(fā)；攻擊各種粘膜細(xì)胞造成腹瀉，嘔吐等。 4.所以放化療原理不同，副作用有所差別，哪一種對(duì)于身體影響更大，需要根據(jù)化療藥物種類，毒性不同，劑量不同；以及放療的部位，方法，劑量不同，才能做出比較。不同的癌癥治療方法不同，有些需要放療，有些需要化療，選擇何種治療并不是看哪種對(duì)身體影響更小，而是看病情更適合哪種治療。2020年11月21日5295
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 總體來說，在安全的劑量范圍內(nèi)，早期NSCLC患者行SBRT治療的不良反應(yīng)可控，且大部分不良反應(yīng)均無需處理。腫瘤的部位和大小是SBRT治療不良反應(yīng)最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。周圍型肺癌行SBRT治療的風(fēng)險(xiǎn)較低、不良反應(yīng)較小，主要包括胸壁疼痛和肋骨骨折。對(duì)于肺尖部的病變，可能會(huì)有臂叢神經(jīng)損傷。中央型肺癌SBRT治療的不良反應(yīng)相對(duì)較大，包括：氣管瘺、氣管壞死、支氣管狹窄、咳血和放射性食管炎等。 1．放射性肺損傷： 是早期NSCLC SBRT最常見的不良反應(yīng)。大部分的放射性肺損傷均為1～2級(jí)，≥3級(jí)的放射性肺損傷發(fā)生率2級(jí)的發(fā)生率約13%，多發(fā)生于中央型肺癌，常表現(xiàn)為吞咽疼痛和胸骨后疼痛，多為自限性，嚴(yán)重者可給予止痛、護(hù)胃及激素治療。 3．放射性心臟損傷： 發(fā)生率極低，但致死率較高，多發(fā)生于中央型肺癌，主要表現(xiàn)為：心力衰竭、心包炎和心肌梗塞，常需要心內(nèi)科對(duì)癥治療。 4．臂叢神經(jīng)損傷： 肺上溝癌中發(fā)生率可高達(dá)19%，多表現(xiàn)為沿神經(jīng)根分布的運(yùn)動(dòng)和感覺異常，推薦用MRI進(jìn)行診斷，以康復(fù)治療為主。 5．氣管支氣管損傷： 多發(fā)生于中央型肺癌，常表現(xiàn)為咳血，少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括氣管食管瘺、支氣管狹窄或阻塞、支氣管瘺等，常需要行支架和手術(shù)治療。 6．胸壁疼痛和肋骨骨折： 靠近胸壁的周圍型肺癌發(fā)生率可高達(dá)20%，多表現(xiàn)為一過性的胸壁疼痛和無癥狀的肋骨骨折，主要給予止痛及對(duì)癥治療。2020年10月07日5139
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻炎放療后的后遺癥主要是包括放療之后出現(xiàn)全身性或者是局部的反應(yīng)，這些也都是暫時(shí)的，而且可以恢復(fù)的。局部的反應(yīng)主要表現(xiàn)是皮膚、粘膜和腮腺的急性反應(yīng)，其反應(yīng)的程度與分割照射的方法、照射的部位等相關(guān)。 有少部分鼻咽癌放療后引起進(jìn)食困難，因?yàn)檠屎聿康钠茲⑻弁炊硇缘姆磻?yīng)，表現(xiàn)為失眠、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、胃納減退、胃嚼的異常等。放療的時(shí)候需要注意對(duì)并發(fā)癥的處理，放療后進(jìn)食以消化的。 高蛋白食物，盡量減少攝入刺激性的食物，以減少對(duì)鼻咽部的刺激。2020年08月23日978
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孟慶坤副主任醫(yī)師 承德市第三醫(yī)院 外二科 放療是惡性腫瘤治療的方法之一，但在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也存在一些副作用。筆者總結(jié)了常見的 6 種副作用及處理方法。 01、厭食、惡心嘔吐 惡心嘔吐是腫瘤放療時(shí)常見的副作用之一，大多數(shù)是因?yàn)榉暖熞鹞改c功能紊亂。 厭食常為放療中最早出現(xiàn)的癥狀之一。如因放療引起的食欲不振，可服用維生素 B6 及助消化藥和開胃藥，也可選擇食用開胃食品山楂等。 高致吐的化療方案常推薦在化療前采用三藥聯(lián)合方案，包括單劑量的 5-HT3 受體拮抗劑、地塞米松和 NK-1 受體拮抗劑； 中度致吐化療方案推薦第一天采用 5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第 2 和第 3 天繼續(xù)使用地塞米松； 低度致吐化療方案建議單一止吐藥物如地塞米松、5-HT3 受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）（乳腺癌禁用甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐。 同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)液或靜脈營養(yǎng)。輸液應(yīng)注意晶體和膠體比例（ 3 : 1）以維持正常生理滲透壓。補(bǔ)液不宜過多 上述癥狀較重、處理效果不佳，可考慮輸液或停止放療。 02、發(fā)熱 放療過程中引起發(fā)熱的原因有多方面。放療本身造成的組織損傷，尤其是腫瘤組織壞死吸收；血象下降、免疫功能減退也易合并病毒或細(xì)菌感染而引起發(fā)熱；聯(lián)合化療或其他免疫增強(qiáng)藥等可使發(fā)熱加重。 因此出現(xiàn)發(fā)熱，首先尋因。 低于 38℃ 的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息，促其排汗、排尿，多能耐受并穩(wěn)定至正常。 體溫超過 38℃，引起明顯頭痛或全身不適，應(yīng)使用退熱藥物，如阿司匹林、解熱鎮(zhèn)痛劑等，也可用濕毛巾行頭部冷敷，待進(jìn)一步明確發(fā)熱原因后再做相應(yīng)處理。 體溫持續(xù)升高達(dá) 38.5℃ 以上，應(yīng)暫停放療，穩(wěn)定病情，靜脈輸液給予支持，必要時(shí)應(yīng)用抗生素、維生素及適量腎上腺素。 03、外周血象下降 造血系統(tǒng)對(duì)放射線高度敏感，部分患者在放療中可出現(xiàn)外周血象下降。 原因是放療時(shí)骨髓內(nèi)各種造血細(xì)胞的分裂繁殖受到抑制，向周圍血中釋放的成熟細(xì)胞（包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板）減少，射線對(duì)生成這三種細(xì)胞的前體細(xì)胞的放射敏感程度是一樣的，而白細(xì)胞和血小板的壽命很短，因此外周血中計(jì)數(shù)很快下降，而紅細(xì)胞的生產(chǎn)時(shí)間很長(zhǎng)，貧血出現(xiàn)較晚。 患者接受放療時(shí)，尤其是照射較大范圍的扁骨、骨髓、脾及大面積放療，如全肺放療、全骨盆放療、全腹放療。造血系統(tǒng)受影響導(dǎo)致全血細(xì)胞下降，如白細(xì)胞和血小板的下降。 白細(xì)胞和血小板下降到一定程度就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生影響并有一定的危害，如患者自覺全身乏力，易導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至敗血癥，有出血傾向，導(dǎo)致內(nèi)臟、顱內(nèi)出血致死亡。 當(dāng)白細(xì)胞小于 3×109/L，血小板小于 70 ×109/L 時(shí)應(yīng)暫停放療，升血對(duì)癥治療，血象恢復(fù)后再開始治療。不過，當(dāng)放射野較小，如垂體瘤的放療或放射野未包括造血系統(tǒng)時(shí)，如頸部的放療、四肢軟組織的放療，如果白細(xì)胞在小于 3×109/L，但大于 2×109/L，血小板小于 70×109/L，但大于 50×109/L時(shí)，仍可繼續(xù)放療，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血細(xì)胞的變化。 放療期間應(yīng)每周檢查血象一次。 單純放療一般不易引起明顯的血象下降，下降的多少與照射野大小、部位等因素有關(guān)。放療中應(yīng)加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，促進(jìn)造血功能，食物宜高維生素、高蛋白。 升高血象的藥物，如升白細(xì)胞藥物鯊肝醇、利血生、維生素 B4。有感染危險(xiǎn)者，可應(yīng)用粒細(xì)胞集落因子使白細(xì)胞數(shù)量迅速回升。還可采用成分輸血或輸新鮮全血。 白細(xì)胞下降明顯者注意預(yù)防感染，血小板減少者注意有無出血向，防止損傷。對(duì)于血象下降嚴(yán)重者，應(yīng)停止放療，及時(shí)糾正，應(yīng)抗生素預(yù)防感染。 04、放射治療區(qū)的皮膚損傷 放射性皮膚損害是放療中和放療后經(jīng)常遇到的問題，好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝等皮膚薄嫩和多皺褶的部位。 放射性皮損的發(fā)生除了與局部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與照射總劑量、分割劑量、總療程時(shí)間、射線種類、外界氣候條件及患者的自我保護(hù)等因素有關(guān)。 腫瘤患者放療過程中，要保護(hù)好放射區(qū)的皮膚：內(nèi)衣要寬松、柔軟，不要在照射野內(nèi)粘貼膠布、涂抹紅汞、碘酒等刺激性藥物，不用肥皂等堿性物質(zhì)清洗局部，不要曝曬等。 （1）皮膚瘙癢 照射部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時(shí)，可用手掌輕輕拍打局部皮膚。涂 0.2％ 冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉，在此期間患者應(yīng)將放射野內(nèi)皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用凡士林軟膏或濕敷。放射野內(nèi)皮膚盡量減少涂抹肥皂和用力搓擦。忌用手撓抓，以免加重局部皮膚的損傷。 （2）皮膚脫皮、糜爛、滲出 放療期間定期檢查放射野內(nèi)的皮膚反應(yīng)，一旦出現(xiàn)皮膚紅腫或干性脫皮，可停照 2～3 日以避免皮膚損傷進(jìn)一步發(fā)展而產(chǎn)生濕性脫皮。 照射區(qū)域的皮膚出現(xiàn)充血、水腫甚至出現(xiàn)滲液和糜爛時(shí)，應(yīng)暫停放療。 要保持患部清潔，嚴(yán)防感染，用含抗生素和地塞米松軟膏，如氯地霜外敷或用硼酸溶液濕敷以使皮損盡快愈合恢復(fù)治療，可用慶大霉素、康復(fù)新濕敷后行暴露療法，可起到抗感染、消除炎癥、水腫、加速病損組織修復(fù)的作用。 禁止使用酒精擦拭。對(duì)于皮膚破潰同時(shí)合并的細(xì)菌感染，若較輕較局限，可外用抗炎藥膏，如紅霉素、氯霉素軟膏；當(dāng)感染較重時(shí)，可肌注或靜點(diǎn)抗炎藥物。 05、口咽疼痛、口干 囑患者多飲水，進(jìn)食溫?zé)彳涳垼詼p輕食物刺激，必要時(shí)飯前用 0.2％ 普魯卡因液含漱，以達(dá)到表面麻醉，利于進(jìn)食的目的。 采用慶大霉素 24 萬 U，地塞米松 5 mg，生理鹽水 20 mL 霧化吸入，每日 2 次。 疼痛嚴(yán)重不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，以保證機(jī)體營養(yǎng)供給。 正常人的唾液由腮腺、頜下腺、舌下腺、尤其是腮腺分泌的，以保持口腔濕潤，幫助食物的消化，而患頭頸部惡性腫瘤的患者在接受放射治療時(shí)，上述腺體大都在放射野內(nèi)。在接受了高劑量的放療后，正常腺體的腺細(xì)胞不能分泌足夠的唾液，唾液變得少而粘稠，故病人會(huì)覺得口干。 這種情況在放療中便開始出現(xiàn)并可能伴隨終生。雖然目前還沒有很好 的辦法可以使唾液分泌功能恢復(fù)正常，但可以在放療中注意、多飲水、補(bǔ)充營養(yǎng)等使癥狀減輕。 06、脫發(fā) 放療使用的高能射線穿透能力很強(qiáng)，而人的頭顱大小有限，所以射線完全可以穿透。只要頭頸部照射野內(nèi)有頭發(fā)或射線通過的路徑上有頭發(fā)，那么射線對(duì)頭發(fā)毛囊的生長(zhǎng)都會(huì)有影響，達(dá)到一定劑量后就會(huì)引起脫發(fā)。 放療引起脫發(fā)為可逆性的，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后 2-3 周，在停止化療后 6-8 周再逐漸長(zhǎng)出，不過每個(gè)人頭發(fā)長(zhǎng)出來的時(shí)間不同。有報(bào)道稱，對(duì)使用阿霉素的患者可用特制的冰帽，有一定的防脫發(fā)的作用。2020年08月08日4297
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傅志超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 放射治療科 一文掌握：食管癌放療的不良反應(yīng)及處理食管癌是我國的高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率分居第六和第四位。放療在食管癌綜合治療中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)也不可避免會(huì)帶來一些并發(fā)癥。食管癌放療的并發(fā)癥主要包括：食管穿孔、放射性食管炎、食管梗阻、氣道反應(yīng)、放射性肺炎、心臟損傷和全身癥狀等。食管穿孔食管穿孔是食管癌最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可發(fā)生在放療前、放療中或放療后。穿孔的主要原因：①腫瘤自身生長(zhǎng)外侵，突破纖維膜后造成；②與腫瘤對(duì)放療敏感有關(guān)，腫瘤消退過快，合并感染，影響正常組織修復(fù)能力，造成退縮性穿孔；③穿孔分為癌性穿孔和無癌性穿孔。臨床表現(xiàn)穿孔前多表現(xiàn)有發(fā)熱、胸背部疼痛或不適、實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)升高等。一旦穿孔，胸背痛消失，并可能出現(xiàn)伴有飲水嗆咳。處理① 治療前若食管造影顯示有毛刺、龕影等穿孔征象時(shí)，建議抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，每次進(jìn)食后飲清水沖刷食管，避免食物殘留，還可口服慶大霉素。② 放療期間，每周進(jìn)行食管造影，有利于早期發(fā)現(xiàn)穿孔。③ 食管穿孔后停止放化療，同時(shí)禁食水、靜脈抗炎、抑酸、置鼻飼管或胃造瘺，補(bǔ)充蛋白等。④ 根據(jù)食管穿孔的部位酌情置入食管支架。放射性食管炎放療 2～3 周（一般在 20 Gy 左右）時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)放射性食管炎。臨床表現(xiàn)吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感加重、胸骨后燒灼感或不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂或體重下降，少數(shù)極重者可能出現(xiàn)食管出血、穿孔或其他危及生命的癥狀。高齡、頸段或胸上段病變、接受同期化療或加速超分割放療者出現(xiàn)更早、更重。處理治療原則為消炎、止痛、修復(fù)受損的食管黏膜及營養(yǎng)支持治療。①如果不影響進(jìn)食，可暫觀察，進(jìn)溫?zé)帷o刺激的半流食，多飲水；②中重度疼痛影響進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁等處理，口服稀釋后的利多卡因可達(dá)到黏膜表面麻醉效應(yīng)，能減輕局部疼痛，但要注意有過敏反應(yīng)者。必要時(shí)需暫停放療。食管梗阻放療期間因食管局部水腫，可能出現(xiàn)梗阻加重的情況，表現(xiàn)為唾液增多，進(jìn)食困難。臨床表現(xiàn)① 多數(shù)患者為突然發(fā)生；② 梗阻前能進(jìn)半流食或流食順利；③ 梗阻后滴水不進(jìn)；④ 明顯與進(jìn)食有關(guān)。處理①己置入鼻飼管或胃造瘺患者不用特殊處理。無管飼患者，可靜脈營養(yǎng)支持，口服流質(zhì)營養(yǎng)餐或臨時(shí)置入鼻飼管，以保證每日能量攝入?？股睾图に赜兄诰徑馑[。②一般放療至 40 Gy 左右梗阻可緩解。③需要注意的是，放療后出現(xiàn)的梗阻，首先明確是否為腫瘤復(fù)發(fā)。胃鏡檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)后，則考慮食管壁的放療纖維化造成的局部管腔狹窄。為了解決進(jìn)食問題，可行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張。氣道反應(yīng)氣管受到放射線照射時(shí)可能產(chǎn)生氣道反應(yīng)。臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間加重。但咳嗽的原因較多，上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。處理一般給與霧化吸入治療效果較好，可一日數(shù)次，每次 15～20 分鐘。霧化液可加入氨溴索、異丙托溴銨、糜蛋白酶、少量激素等。放射性肺炎急性放射性肺炎通常發(fā)生于放射治療開始后的３個(gè)月內(nèi)。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱）、咳嗽（多為刺激性干咳）、胸痛和呼吸困難等，嚴(yán)重者常因?yàn)楹粑щy而死亡，但也有一部分患者只有影像學(xué)改變而無臨床癥狀。處理①糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫，減少滲出和促纖維化因子產(chǎn)生的作用，應(yīng)盡早、足量、足療程使用，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。②合并感染時(shí)，合理使用抗生素，并采用止咳祛痰、適當(dāng)吸氧等對(duì)癥處理。③重在預(yù)防，主要是精確勾畫靶區(qū)，優(yōu)化放療計(jì)劃，盡量降低正常肺組織受照劑量和體積。放射性心臟損傷放射性心臟損傷是放射治療后一系列心血管并發(fā)癥的統(tǒng)稱，主要包括無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心率失常、心包炎、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭，甚至猝死，潛伏期長(zhǎng)。心臟受照射體積和照射劑量是最重要的影響因素，吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病等是高危因素，聯(lián)合化療可能會(huì)增加其發(fā)生率。處理放射性心臟損傷缺少有效、特異的治療方案。治療原則為：減少放射性心臟損傷的危險(xiǎn)因素，抗炎、抗血栓及營養(yǎng)心肌治療。他汀類藥物是目前最有效的降脂藥物，還具有抗炎、抗血栓形成和抗纖維化作用，可以減輕放射誘導(dǎo)的心肌纖維化。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）能抑制心肌纖維化。阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，但治療放射性心臟損傷的價(jià)值仍需進(jìn)一步證實(shí)。全身癥狀多數(shù)患者無明顯全身反應(yīng)或很輕，無需處理。個(gè)別患者癥狀比較明顯，常表現(xiàn)為：乏力，食欲缺乏，惡心欲吐?？山o予輸液，支持治療及增加食欲的藥物（甲地孕酮）治療。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放療科傅志超2020年07月28日2841
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 放療是腫瘤治療的三大手段之一，隨著放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，放射性肺炎的發(fā)生率不斷增加，直接影響到患者的治療進(jìn)程及預(yù)后效果，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命。因此，積極地預(yù)防、治療和逆轉(zhuǎn)放射性肺炎對(duì)腫瘤患者至關(guān)重要。一、放射性肺炎是什么？放射性肺炎，顧名思義是與放射治療有關(guān)的肺炎，是指正常肺組織受到放射線照射而產(chǎn)生的無菌性炎癥，常發(fā)生于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤放療后。腫瘤患者放射性肺炎的發(fā)病因素較多，主要有以下幾個(gè)原因：1、受照射肺的面積：劑量相同時(shí)受照射肺組織面積越大，發(fā)生率越高。2、 受照射劑量：放射劑量<15Gy時(shí)，很少發(fā)生放射性肺炎；若>60Gy會(huì)發(fā)生不同程度的放射性肺炎。3、 分割方式：總劑量相同時(shí)，分割次數(shù)越少，總療程越短，放射性肺炎的發(fā)病率越高。4、 受照射部位：上肺及近縱隔的肺組織較下肺及周邊肺組織更易發(fā)生放射性肺炎。5、 合并化療：放療前或放療期間作化療會(huì)促使放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥(如博來霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、氨甲喋呤等)與放療同時(shí)使用時(shí)，除對(duì)腫瘤有增敏作用外，也提高了正常組織的放射敏感性。因此，化療時(shí)即使是小劑量照射也可能發(fā)生嚴(yán)重的放射性肺炎。6、 其它：肺部的健康狀況不良、老年及兒童、吸煙者易發(fā)生放射性肺炎。二、放射性肺炎的分類放射性肺炎的病理變化可分為急性放射性炎癥改變和慢性纖維化病變。急性炎癥改變多發(fā)生在放療后1-2個(gè)月，主要表現(xiàn)為肺泡細(xì)胞腫脹、壞死，肺泡腔內(nèi)纖維蛋白沉積物和透明膜形成，同時(shí)會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及血栓形成，造成動(dòng)脈壁玻璃樣變、支氣管粘膜壞死等。我們可以簡(jiǎn)單的理解為細(xì)胞壞死、血管病變，進(jìn)而影響肺功能。當(dāng)然，急性炎癥可自行消散，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)締組織增生和慢性纖維化，關(guān)鍵在于早期治療。慢性纖維化病變常發(fā)生于放療后9個(gè)月或更晚，主要表現(xiàn)為廣泛肺泡纖維化、肺泡萎縮，血管內(nèi)壁增厚、玻璃樣變和硬化，管腔狹窄或阻塞以致氣體交換功能降低和肺動(dòng)脈壓力增高。三、腫瘤患者出現(xiàn)放射性肺炎有哪些癥狀？放射性肺炎的癥狀和普通的肺炎差不多?？捎械蜔?、刺激性咳嗽、咳少量白色粘液樣痰、胸痛、氣短等，嚴(yán)重者有高熱、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、咯血痰等。多數(shù)肺部體格檢查無陽性體征，可有局部實(shí)變征、濕性啰音等。重要的一點(diǎn)就是，查體可見放射局部的皮膚萎縮變硬。隨著肺纖維化加劇逐漸出現(xiàn)呼吸困難，常常表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶、氣短，甚至夜間睡覺時(shí)會(huì)憋醒、感覺呼吸不順暢。晚期患者常伴有杵狀指和慢性肺心病體征，嚴(yán)重者可并發(fā)急性心衰而死亡。四、放射性肺炎的診斷根據(jù)放射治療史、干咳、進(jìn)行性呼吸困難及胸部X線炎癥或纖維化改變可作出診斷，其診斷依據(jù)如下：（1）具有一側(cè)或雙側(cè)肺部放射線照射史，劑量達(dá)到20Gy以上；（2）在接受放療前，無上呼吸道和肺部感染史，胸部X線檢查雙肺正常；（3）在放療過程中或放療結(jié)束后的一定時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)不同程度的呼吸癥狀，或無明顯癥狀而胸部X線檢查提示肺部炎癥；（4）在停止放療后，經(jīng)過積極處理，炎癥可吸收消散或轉(zhuǎn)為慢性纖維化病變。五、放射性肺炎的治療1、 一般治療當(dāng)出現(xiàn)放射性肺炎時(shí)應(yīng)立即停止放射治療，臥床休息。伴呼吸急促、發(fā)紺時(shí)，可給予吸氧。2、 激素治療腎上腺皮質(zhì)激素是目前治療放射性肺炎最常用且最有效的藥物，特別是在早期能夠減輕肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害及血管改變，減輕肺泡內(nèi)水腫進(jìn)而改善癥狀。急性期可用潑尼松（每天每公斤體重1mg），待癥狀消失后逐漸減量，療程視病情而定，一般不少于6周。3、 對(duì)癥支持治療對(duì)合并細(xì)菌感染者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素、盡快控制感染。對(duì)氣喘、咳嗽明顯者，可適當(dāng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和鎮(zhèn)咳藥。此外，抗凝治療可防止小血管栓塞。消炎痛、阿斯匹林可有效降低放射引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管滲透減少，阻止放射性肺炎的發(fā)生。4、 中醫(yī)中藥治療從中醫(yī)角度來說，放射治療是一種熱性殺傷物質(zhì)，主要表現(xiàn)為“陰虛”與“熱毒”。所以中醫(yī)治療重點(diǎn)放在養(yǎng)陰生津及清熱解毒兩個(gè)方面。養(yǎng)陰生津常選用：沙參15～20g，生地20～30g，麥冬10～15g，石斛10～15g，玉竹10～15g，天花粉20～30g；消熱解毒選用金銀花15～30g，魚腥草20～30g，生石膏20～40g，野菊花10～20g。此外，一些中成藥如生脈注射液、丹參、雙黃連粉劑等也有一定的療效。六、學(xué)會(huì)這招減少放射性肺炎的發(fā)生對(duì)于吸煙患者應(yīng)提前1-2周戒煙，并且避免二手煙的吸入。同時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)母故胶粑憻?，以提高肺活量、降低肺部感染的機(jī)率。正確的做法是在吸氣的時(shí)候鼓起腹部，呼氣的時(shí)候回縮腹部。首先，呼吸動(dòng)作要慢而且深長(zhǎng)，盡量讓氧氣與血液有足夠的接觸交換時(shí)間；其次，吸氣時(shí)要用鼻子，而呼氣時(shí)空氣由嘴巴出來；最后，每次腹式呼吸鍛煉時(shí)間以5-15分鐘為宜，一天進(jìn)行2次便可。放療前要嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次的劑量分配、照射面積大小。根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特點(diǎn)選擇正確的放療技術(shù)，盡量避免或減少不利因素。對(duì)于合并有肺部疾病的患者應(yīng)適當(dāng)縮小照射面積及劑量，必要時(shí)可加中藥輔助治療。在放療過程中，應(yīng)密切觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。并定期行胸部X線檢查，如發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療并進(jìn)行相應(yīng)的治療。放射性肺炎是胸部放療中一種不易控制的并發(fā)癥，原因不明、治療效果有限，重點(diǎn)以預(yù)防為主。在治療方面，首選激素治療，輔以對(duì)癥治療。2020年07月28日2039
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鄭曉彬副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 食管癌放療常見并發(fā)癥 食管癌放療 2～3 周（一般在 20 Gy 左右）時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)放射性食管炎。 臨床表現(xiàn) 吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感加重、胸骨后燒灼感或不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂或體重下降，少數(shù)極重者可能出現(xiàn)食管出血、穿孔或其他危及生命的癥狀。 高齡、頸段或胸上段病變、接受同期化療或加速超分割放療者出現(xiàn)更早、更重。 處理 治療原則為消炎、止痛、修復(fù)受損的食管黏膜及營養(yǎng)支持治療。 ①如果不影響進(jìn)食，可暫觀察，進(jìn)溫?zé)?、無刺激的半流食，多飲水； ②中重度疼痛影響進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁等處理，口服稀釋后的利多卡因可達(dá)到黏膜表面麻醉效應(yīng)，能減輕局部疼痛，但要注意有過敏反應(yīng)者。必要時(shí)需暫停放療。2020年07月26日2142
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鄭曉彬副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 急性放射性肺炎通常發(fā)生于放射治療開始后的３個(gè)月內(nèi)。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱）、咳嗽（多為刺激性干咳）、胸痛和呼吸困難等，嚴(yán)重者常因?yàn)楹粑щy而死亡，但也有一部分患者只有影像學(xué)改變而無臨床癥狀。 處理 ①糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫，減少滲出和促纖維化因子產(chǎn)生的作用，應(yīng)盡早、足量、足療程使用，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。 ②合并感染時(shí)，合理使用抗生素，并采用止咳祛痰、適當(dāng)吸氧等對(duì)癥處理。 ③重在預(yù)防，主要是精確勾畫靶區(qū)，優(yōu)化放療計(jì)劃，盡量降低正常肺組織受照劑量和體積。2020年07月26日1160
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