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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。腫瘤的治療包括化療、放療、靶向及免疫治療。每種治療方案都會(huì)不同程度的引起腹瀉的副作用，但是不同治療方案引起腹瀉治療措施卻不同。今天邱醫(yī)生給大家科普一下常見(jiàn)的引起腹瀉的腫瘤藥以及腹瀉的不同處理方案。1、抗腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)性腹瀉嚴(yán)重程度有如下判斷標(biāo)準(zhǔn)。0 級(jí)：無(wú)腹瀉1 級(jí)：大便次數(shù)增加 2～3 次/日2 級(jí)：大便次數(shù)增加 4～6 次/日，夜間大便，中度腹部絞痛3 級(jí)：大便次數(shù)增加 7～9 次/日，大便失禁，重度腹部絞痛4 級(jí)：大便次數(shù)增加 ≥ 10 次/日，脫水，需腸外營(yíng)養(yǎng)2、哪些腫瘤藥會(huì)引起腹瀉？1、化療藥 伊立替康是一個(gè) 臨床上常見(jiàn)的化療藥，主要用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、廣泛期小細(xì)胞肺癌、胰腺癌的一、二線用藥，同時(shí)也作為晚期胃癌、食管癌、卵巢癌的后線用藥。而伊立替康最大的副作用是腹瀉，包括24h以內(nèi)的腹瀉由膽堿能反應(yīng)所致和24h以后的腹瀉稱(chēng)之為遲發(fā)性腹瀉。使用伊立替康之前最好能做UGT1A1基因檢測(cè)，如果存在基因突變，發(fā)生3級(jí)以上的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床將慎重使用伊立替康。雖然沒(méi)有伊立替康引起的腹瀉嚴(yán)重，其他可引起腹瀉的常見(jiàn)化療藥物包括氟尿嘧啶、表柔比星、多西他賽、甲氨蝶呤、卡培他濱等。2、放療 放射性腸炎的腹瀉可發(fā)生在放療早期，放療結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年，需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素和抗菌素治療，還需要口服益生菌和益生元，谷氨酰胺。3、靶向藥 奧西替尼、來(lái)那替尼、貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉菲尼、奧拉帕尼可引起不同程度的腹瀉。4、免疫治療PD-1/PD-L1/CTLA-4 免疫治療引起的腹瀉和化療、放療、靶向治療引起的腹瀉治療方式完全不同，對(duì)于不同級(jí)別的腹瀉采用不同的治療方案。1 級(jí)：易蒙停口服止瀉治療。2 級(jí)：如果沒(méi)有血性腹瀉，布地奈德 9 mg/次/天; 彌漫性潰瘍或出血的情況下，使用口服皮質(zhì)類(lèi)固醇（0.5-1 mg / kg /天，潑尼松），或在出現(xiàn)癥狀的 3 天后，持續(xù)對(duì)癥治療±布地奈德3 級(jí)和 4 級(jí)：1-2 mg / kg /天潑尼松，靜脈注射 。如果癥狀存在> 2 天，英夫利昔單抗 5 mg / kg，每 2 周一次，直至緩解 。3、對(duì)于化療和靶向治療引起的腹瀉，依據(jù)腹瀉程度選擇不同治療方案1級(jí)腹瀉建議清淡飲食為主;2級(jí)腹瀉可服用黃連素片，必要時(shí)加上思密達(dá)口服；3級(jí)腹瀉，同時(shí)口服易蒙停及頭孢類(lèi)抗生素，口服易蒙停給藥方案為:首劑4mg，然后每2小時(shí)給予2mg直至患者腹瀉停止后12小時(shí)。在晚上，患者可以每4小時(shí)服用易蒙停4mg。不推薦連續(xù)使用以上劑量易蒙停48小時(shí)以上，因?yàn)橛谐霈F(xiàn)麻痹性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，也不推薦使用時(shí)間少于12小時(shí)。不推薦易蒙停預(yù)防性給藥。4級(jí)腹瀉同時(shí)禁食胃腸減壓、補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素泵入。4、飲食注意事項(xiàng)1）選擇易消化食物，以流食或者半流食為主，如藕粉、米粉、稀飯、小米粥、不加油的面湯、熱蘋(píng)果泥等.2）多食用高鉀和高鈉的食物及飲料補(bǔ)充電解質(zhì)，如橙子、橘子等；3）避免使用辛辣刺激食物及高纖維的食物，如辣椒、全麥面包、蔬菜、紅薯等4）調(diào)節(jié)腸道菌群藥物在某些輕癥病人可能有意義，不推薦于重癥患者。5）避免食用產(chǎn)氣較多食品如奶制品，避免使用含酒精類(lèi)、咖啡因類(lèi)飲品。2019年10月13日
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馬兆明主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 腫瘤放療科 放療是一種局部治療手段，它的全身反應(yīng)是比較輕的主要是血細(xì)胞下降。 呃，局部治療的手段呢，我們主要考慮它放療的部位在哪里，如果是腦部放療呢，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)病人的認(rèn)知功能會(huì)下降的。 呃，頭頸部放療呢，特別是口腔鼻咽的這么腫瘤放療的病人會(huì)表現(xiàn)出局部的潰瘍，然后這個(gè)吞咽疼痛。 胸部放療呢，如果是食管呢，會(huì)表現(xiàn)為食管的呃，炎癥食管穿孔。 啊，呃，肺部呢，會(huì)表現(xiàn)肺部的炎癥，呃，腹腔的放療呢，胃部周?chē)?，如果是呃，胃部遭到速度早射呢，他就食欲下降，惡心，吐不能吃飯腸道呢，就會(huì)也會(huì)表現(xiàn)出自己的相應(yīng)的癥狀，盆腔放療呢，主要是為有直腸和膀胱啊，會(huì)出現(xiàn)呃，大便帶血，膀胱出血等不良反應(yīng)。2019年10月04日2046
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 放射治療呢，雖然是呃，頭頸部腫瘤治療的方式之一，但是呢，我們并不是說(shuō)每個(gè)病人呢，惡性腫瘤都要進(jìn)行放射治療，因?yàn)樗?，有他明確的一些副作用，比如說(shuō)我們頭頸頭頸腫瘤呢，放射的時(shí)候第一個(gè)呢，它對(duì)局部呢，造成了一個(gè)呃，皮膚的一個(gè)急性的損傷，包括紅腫，呃，水腫，甚至潰瘍形成第二個(gè)呢，它對(duì)造血系統(tǒng)呢，有明確的一些影響，我們會(huì)有些血小板的降低等等還有呢，對(duì)于我們咽腔腭的粘膜有還有腺體有很大的影響，所以為什么放射治療的病人呢，經(jīng)常呢，會(huì)那個(gè)不停的喝水呢，因?yàn)樗芨桑硗饽?，他?duì)那個(gè)會(huì)造成呢，腫瘤的再發(fā)，所以它也是引起腫瘤發(fā)生的一個(gè)因素所以呢，用起來(lái)也要慎重。2019年09月20日2176
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放射性肺炎(Radiationpneumonitis,RP)是由于胸部惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌、食管癌等經(jīng)放射治療后,肺組織受到損傷而引起的肺部炎癥反應(yīng),也可發(fā)生于核輻射事故及骨髓移植預(yù)處理后。晚期可發(fā)展為放射性肺纖維化,嚴(yán)重者甚至危及生命。胸部惡性腫瘤放療后RP的發(fā)生率報(bào)道不一,約為13%~37%。其中,有癥狀的RP(G≥2級(jí))的發(fā)病率約為1%~10%。1.發(fā)病機(jī)制RP的形成是一個(gè)由多種因素共同存在、相互影響、綜合調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,由于研究角度的不同,目前存在多種學(xué)說(shuō)。1.1細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)當(dāng)局部肺組織受到放射性損傷時(shí),會(huì)產(chǎn)生大量急性期炎性細(xì)胞,從而引發(fā)一系列信號(hào)反應(yīng)。以腫瘤壞死因子α(TNF‐α)為代表的致炎因子在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮重要作用,其它炎性細(xì)胞因子還包括IL‐1、IL‐6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF‐β1)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子β(FGF‐β)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)等。損傷后修復(fù)的主要形式是出現(xiàn)以巨噬細(xì)胞聚集和活化為主的炎癥反應(yīng),繼而炎性因子和致纖維化因子匯聚到損傷區(qū)域、產(chǎn)生炎癥。其中,TNF‐α是細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的啟動(dòng)因子,在RP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有重要作用。1.2細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)細(xì)胞損傷包括肺泡II型上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞兩部分。一方面,當(dāng)II型細(xì)胞受損后,肺順應(yīng)性會(huì)下降,肺的換氣功能也相應(yīng)地下降而導(dǎo)致機(jī)體缺氧。同時(shí),若II型細(xì)胞受損,則無(wú)法增殖補(bǔ)償肺泡細(xì)胞的損失。另一方面,血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損會(huì)導(dǎo)致血管通透性增加,炎性滲出增多；血管通透性增高還可致纖維蛋白原滲入細(xì)胞間質(zhì),激活纖維蛋白,并持續(xù)刺激成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致血管堵塞和纖維化的形成。損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞還會(huì)趨使血小板附著于內(nèi)皮細(xì)胞損傷部位,導(dǎo)致血栓形成,甚至引起局部壞死。1.3自由基學(xué)說(shuō)自由基主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,巨噬細(xì)胞吞噬炎癥細(xì)胞和受損傷細(xì)胞后,在轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞過(guò)程中能釋放大量自由基,在局部肺組織產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,尤其是肺組織細(xì)胞DNA損傷嚴(yán)重，且這種損傷會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)存在；同時(shí),自由基能進(jìn)一步增加毛細(xì)血管通透性，加劇炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞的滲出。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)射線輻照后的肺組織內(nèi)DNA氧化損傷的標(biāo)志物—8‐羥化脫氧鳥(niǎo)苷明顯增多，提示DNA氧化損傷嚴(yán)重,進(jìn)一步證實(shí)了這種學(xué)說(shuō)。1.4自身免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)研究提示，部分RP可能是一種由免疫介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞性肺泡炎,也稱(chēng)為散發(fā)型RP。這種RP是由大量T淋巴細(xì)胞受到刺激發(fā)生強(qiáng)烈免疫應(yīng)答反應(yīng)所致，約占所有RP的5%~10%。此類(lèi)患者的肺內(nèi)病灶常與肺照射范圍不相符，可能發(fā)生于照射野之外，甚至健側(cè)肺組織，且患者癥狀緩解后常不繼發(fā)纖維化。1.5遺傳與基因?qū)W說(shuō)遺傳因素在放射反應(yīng)中也起到重要作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),APEX1、XRCC1、THFB1、T869C、RAD51、MTHFR、LIN28B等多個(gè)人類(lèi)基因的多態(tài)性與RP的發(fā)生有關(guān),且這些基因多態(tài)性存在一定種族差異。但關(guān)于人類(lèi)是否存在敏感基因尚未見(jiàn)報(bào)道。某些基因突變可導(dǎo)致明顯的放射敏感性,如共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張、Nijmegen斷裂綜合征患者對(duì)放療極其敏感,即使小劑量的照射也可引起嚴(yán)重的反應(yīng)。2影響因素放射治療、臨床因素及患者因素是RP發(fā)生的主要影響因素，包括：1照射劑量：當(dāng)肺部照射劑量<15Gy時(shí),很少發(fā)生放射性肺炎；若照射劑量>60Gy，則多會(huì)發(fā)生不同程度的RP；2照射野的體積：劑量相同時(shí)，受照肺組織容積越大，發(fā)生率越高。當(dāng)照射野體積<25%時(shí)較少發(fā)生RP。3分割次數(shù)總劑量相同時(shí)，分次放療發(fā)生RP的危險(xiǎn)性低，而單次大劑量照射導(dǎo)致RP的發(fā)病率明顯增加；4放療靶區(qū)：放療靶區(qū)以肺野為主的患者RP發(fā)生率較高。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌、縱膈腫瘤、乳腺癌放療后RP(G≥2)的發(fā)病率分別為5%~50%、5%~10%、1%~5%，中下肺及中央?yún)^(qū)肺組織較上肺及周邊肺組織更易發(fā)生RP；5放療技術(shù)：平行野照射較切線野照射或成角野照射、連續(xù)放療較分段治療更易于產(chǎn)生RP。立體定向放療、調(diào)強(qiáng)放療(Intensity‐modulatedradiationtherapy,IMRT)、腔內(nèi)放療等多種創(chuàng)新放療技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛,使得特定腫瘤病灶的精確照射成為現(xiàn)實(shí),對(duì)RP發(fā)病率的降低起到重要作用。其中,胸部立體定向放療后RP發(fā)病率一般小于10%,IMRT后的RP發(fā)病率通常小于12%。6合并化療：放療前或放療期間作化療,促進(jìn)RP的發(fā)生。某些化療藥(如順鉑、卡鉑、紫杉醇、足葉乙甙、多西他賽、吉西他濱等)與放療同時(shí)應(yīng)用時(shí),對(duì)腫瘤與正常組織均有增敏作用；7其他：老年人、合并其他疾病(如結(jié)締組織病、手術(shù)等)、非吸煙者更易發(fā)生RP。Vogelius等對(duì)1990~2010年間的多項(xiàng)RP相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：合并其他疾病(OR=2.3,P=0.007)、中下肺病變(OR=1.9,P=0.002)、老年人(OR=1.7,P、合并化療(OR=1.6,P=0.01)是RP的危險(xiǎn)因素,吸煙史(OR=0.6,P=0.008)會(huì)減少罹患RP的風(fēng)險(xiǎn)。而性別、患者機(jī)能狀態(tài)、肺部癌灶左右部位與RP的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。對(duì)RP具有預(yù)測(cè)意義的兩個(gè)劑量參數(shù)分別是肺的平均照射劑量(meanlungdose，MLD)以及V20或V30(接受大于20Gy或30Gy照射的肺體積與總體積比)。兩者作為評(píng)價(jià)三維適形治療計(jì)劃、預(yù)測(cè)RP(G≥2級(jí))發(fā)病率的指標(biāo)已得到了普遍的認(rèn)可。V5、V13、V25也有一定的預(yù)測(cè)作用。然而,目前這些參數(shù)預(yù)測(cè)RP的準(zhǔn)確性僅為60%~70%，如何提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步研究。3分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度的不同,RP存在多種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),目前應(yīng)用最為廣泛的兩種分級(jí)方法如下:4預(yù)防與治療4.1預(yù)防為主目前臨床上沒(méi)有針對(duì)RP的理想治療措施。因此,預(yù)防是關(guān)鍵。制定放療方案時(shí),要做到準(zhǔn)確、系統(tǒng)和個(gè)體化。盡量縮小照射面積,減少對(duì)正常組織與器官的照射劑量;放療期間應(yīng)預(yù)防感染;盡量避免放化療同時(shí)應(yīng)用;對(duì)年齡偏大、合并肺部慢性疾病的患者最好做姑息放療,切忌追求療效而一味提高照射劑量。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者,當(dāng)V20≤30%或V30≤20%、MLD≤20Gy時(shí),RP發(fā)病率可控制在20%以內(nèi);當(dāng)V20>35%時(shí),應(yīng)該放棄該放療計(jì)劃而選擇其他治療方式;肺切除術(shù)后患者,更應(yīng)謹(jǐn)慎控制放療劑量參數(shù):V5放療患者的RP發(fā)病率與病變嚴(yán)重程度。4.2藥物治療4.2.1腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療RP常用而有效的藥物,對(duì)于有癥狀的RP應(yīng)常規(guī)使用,特別是早期使用更為有效。它能改善肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度、減輕肺組織滲出和水腫，進(jìn)而有效地緩解癥狀。通常使用潑尼松，開(kāi)始時(shí)劑量較大(1mg·kg·d)，2周后隨癥狀好轉(zhuǎn)而緩慢減量；或予以甲潑尼龍(20~40mg/d)的短程激素治療。重癥患者可予以甲潑尼龍40~160mg/d靜脈滴注,癥狀緩解后逐漸減量改為口服。與此同時(shí),還應(yīng)積極應(yīng)用抗生素以抗感染。5結(jié)語(yǔ)RP是胸部惡性腫瘤放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥,也可見(jiàn)于其他胸部照射事件后。目前RP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生發(fā)展可能與放療后局部肺組織細(xì)胞因子與自由基大量產(chǎn)生、靶細(xì)胞的損傷、自身免疫性反應(yīng)及個(gè)體基因多態(tài)性相關(guān)。臨床工作中預(yù)防RP是關(guān)鍵,目前尚無(wú)特效治療措施,如何以可能的發(fā)病機(jī)制為靶點(diǎn)、開(kāi)創(chuàng)新的有效治療手段,將是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。2016年06月20日3349
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放療相關(guān)科普號(hào)
茅靜芳醫(yī)生的科普號(hào)
茅靜芳 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放射治療中心
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莊洪卿醫(yī)生的科普號(hào)
莊洪卿 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
腫瘤放療科
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王陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
王陽(yáng) 主治醫(yī)師
鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院
乳腺外科
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