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2023年03月29日
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張婷婷護士 武漢協和醫(yī)院 護理部 在臨床護理工作中，對于接受化療的病人我們會交待病人多飲水，究竟要喝多少水；平時沒有飲水習慣，認為沒必要喝水的病人怎么辦；沒有足量的飲水會有哪些危害呢？研究報道，預防化療藥物毒性最關鍵、最基本的策略就是給予充分的液體，而以口服的方式補充液體能增強水化效果。因此，化療期間，足量飲水對患者來說有著重要意義。下面我們就一起來了解下吧！01化療期間飲水過少的危害？1.延緩藥物代謝及毒素排泄，損傷泌尿系統(tǒng)化療后藥物需要從腎臟排出，化療后細胞壞死破壞后產生的代謝產物也需要從腎臟排出，因此化療期間應多喝水，以利于上述物質及早排出體外，減輕毒性作用。2.加重機體胃腸道反應化療藥物可直接刺激胃腸道黏膜，引起惡心嘔吐、食欲下降等。頻繁嘔吐會導致脫水、口舌干燥。與飲水量多的患者相比，化療期間飲水量少的患者胃腸道反應重、持續(xù)時間長，并會增加因口腔干燥引起的局部疼痛，導致吞咽困難。3.不利于潤滑腸道，增加便秘發(fā)生率，化療期間，飲水過少不利于機體腸內容積增加，胃腸蠕動減慢，降低胃-結腸反射，可增加便秘發(fā)生率，降低身心舒適度。02化療期間何時飲水？1.化療前1天開始增加飲水量，直至化療后2～3天。2.應集中在白天飲水，睡前盡量排尿。03建議每天飲多少水？許多患者都說，不想喝水，因為不渴。等到想喝水的時候再喝水，身體就是極度缺水了。在心肺功能允許情況下，每天直接飲水量一般應不少于2000～3000ml。對于一些心功能不良的患者，要適當減少飲水量，可以在補水的同時輔助使用利尿劑。04如何選擇飲水種類1.首選溫開水，不能喝涼水，也不能喝涼開水，后兩者都可以對胃腸道粘膜造成刺激，容易引起病人出現腹痛、腹瀉、胃痙攣等表現，從而加重化療所引起的胃腸道反應。特別是輸注需要避冷的藥物，例如：奧沙利鉑等，不能喝冷水，以免咽喉遇冷引起呼吸道痙攣。2.若不習慣喝白開水，也可適當喝些淡茶水、新鮮常溫果汁、牛奶、菜湯，或吃些富含水分的水果、蔬菜補充水分。忌飲濃茶或含有咖啡因的液體。3.只要總量夠，對于飲水的次數及種類并無嚴格限制，最好要少量多飲。眾所周知，當前，化療作為一種重要的治療手段在臨床應用已日益廣泛，尤其是對中晚期惡性腫瘤失去手術和放療機會的病人。而化療反應的輕重、持續(xù)時間的長短，卻在很大程度上影響著病人的情緒和機體狀態(tài)，從而制約了整個化療進程能否順利進行。所以，為了能最大限度地發(fā)揮化療的療效，降低化療的不良反應，作為一名醫(yī)護人員，應在整個化療期間鼓勵并督促病人多飲水，并每天詢問出入量，發(fā)現不足時及時予以糾正。同時，配合其他治療護理措施，使病人輕松安全度過化療危險期。2023年03月26日451
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艾勇彪副主任醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 1.不吃生肉或海鮮任何時候食用未煮熟的動物制品都會增加感染沙門氏菌、大腸桿菌和其他食源性疾病的風險。當您正在接受癌癥治療時，感染的風險會更大，因為用于治療它的藥物會抑制免疫系統(tǒng)。幸運的是，高溫可以殺死許多能讓我們生病的食源性病原體。這就是為什么在您完成癌癥治療之前，最好不要食用生的和未煮過的食物，例如壽司、牡蠣或半熟牛排。對于許多患者來說，只要清洗干凈，就可以吃生的蔬菜和水果。但如果您正在接受更強烈的化療，例如白血病或淋巴瘤，您也可能會被告知避免生食。此外，如果一道菜要趁熱食用，就應該趁熱食用，而不是在室溫下放置一段時間后食用，除此之外沒有太多限制。2.避免可能加重癌癥治療副作用的食物堅硬、辛辣和酸性食物會加重口腔潰瘍。葡萄柚會與很多不同的東西發(fā)生反應，包括一些藥物。但是吃一個橙子或喝一杯檸檬水不會傷害你。您可能還希望在某些類型的化療中避免冷飲和果汁冰糕等冷凍食品，因為如果您對化療相關的寒冷敏感，它們會引起不適。3.不要開始服用任何新藥或補品如果您的醫(yī)生開了處方，可以服用營養(yǎng)補充劑。有時癌癥患者需要糾正維生素缺乏癥或幫助他們正確消化食物。但是，在沒有先與您的醫(yī)生交談之前，不要開始服用任何新東西。補充劑可能看起來無害，但大麻二酚（電子煙中可能含有）、草藥補充劑甚至褪黑激素都可能與其他藥物相互作用，包括那些用于治療癌癥的藥物。這可能會降低它們的效率甚至危險。4.不抽煙不喝酒避免飲酒是您隨時可以做的降低癌癥風險的最簡單的事情之一。你喝得越少，你就越好。在癌癥治療期間尤其如此。我們積極勸阻在化療期間飲酒，因為酒精是由肝臟處理的，許多化療藥物也是如此。這種結合會對器官造成額外的壓力。酒精還會導致脫水，這會使惡心更嚴重，化療更難忍受。吸煙、吸電子煙和其他煙草制品對身體也有傷害，因此最好完全避免。5.避免過度暴露在紫外線下白天外出時穿防護服和涂抹SPF30的防曬霜是明智的，并避免在太陽光線最強的高峰時間暴露。對于一些癌癥患者來說尤其如此。許多化療藥物會增加對曬傷的敏感性。6.不要冒險懷孕、或化療暴露給性伴侶化療會損害精子和人類卵細胞，因此在癌癥治療期間使用有效的避孕措施以避免受孕非常重要。使用某種形式的屏障保護（例如避孕套）以防止性伴侶接觸化療藥物也是明智的。大多數化療藥物會在48小時內清除，但在那個時間段內，它們可能仍少量存在于各種身體分泌物中。7.他人在洗衣和清潔時應采取預防措施根據您的生活情況，您可能還需要在癌癥治療期間改變您的家庭清潔習慣。如果有人為你洗衣服，而你正在接受化療，他們應該在接觸你的臟衣服或床單之前戴上手套。在家進行化療也是如此。如果他人正在處理您的藥丸，他們應該戴手套。否則，他們就有自己吸收藥物的風險。8.不要與其他生病的人密切接觸當您接受化療時，您的免疫系統(tǒng)可能無法正常工作。這會使您更容易受到感染。因此，戴口罩是個好主意，尤其是當RSV、流感和COVID-19等呼吸道病毒流行時。如果有人明顯生病，請遠離他，直到他們完全沒有癥狀。經常徹底洗手對減少感染也非常有效。9.避免嘗試做太多事情化療最常見的副作用之一是疲勞。盡管如此，一些患者仍能夠跟上他們的許多日?；顒?，包括適度運動。其他人可能更難以完成家務。在治療期間保持活躍可能會有所幫助，但如果您感到疲倦，請傾聽您的身體并停下來休息。10.不要把你的問題或疑慮留給自己化療過程順利進行的關鍵是您和您的治療團隊之間的良好溝通。所以，無論你想做什么，問一問總是一個好主意。2023年02月14日1195
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 雖然癌癥治療中有靶向藥和免疫治療等這些突破性的治療方式，但化療仍然是癌癥病人最為常見的治療措施。然而，很多化療藥物比如順鉑會引起令人痛苦的副作用，其中就包括嗅覺和味覺功能下降，吃飯沒胃口。曾經有研究報道，45%到84%的病人接受化療后會出現味覺的改變，5%到60%的病人會出現嗅覺改變。不過，癌癥病人的嗅覺和味覺喪失經常容易被忽略。如果患者因為味覺和嗅覺的改變而吃東西不夠，會導致患者營養(yǎng)不良，不能支持后續(xù)的治療。既然目前化療仍是不可或缺的癌癥治療方式，那么對于化療藥引起的嗅覺和味覺喪失，我們該怎么做呢？最近有一篇最新的研究文獻探索了這一問題，大家一起解讀。順鉑化療后，患者喪失了嗅覺和味覺這項研究里納入的都是使用順鉑化療藥物的腫瘤患者，他們都罹患支氣管癌。這些病人分別使用歐洲嗅覺能力測試和味覺條來測試他們的嗅覺和味覺功能。參與者會通過填寫問卷的形式來報道他們的飲食習慣。所有的參與者在兩個時間點接受測試：化療治療開始之前，以及化療兩個周期后。研究的結論非常明確：順鉑化療藥物，可以引起幾乎一半的患者出現味覺和嗅覺障礙?；熀螅芏嗷颊哒J為家常的很多食物沒什么味道。根據患者描述，他們吃東西感覺像是吃硬紙板；有時候感覺食物過于甜或者過于苦，甚至口里出現了金屬的味道。這些會讓患者胃口不佳，營養(yǎng)不良，影響癌癥的治療。這種嗅覺和味覺喪失會持續(xù)多久呢？一般在化療之后四到七天后最為嚴重。一般情況下，病人在化療結束后半年內可能會逐漸恢復。此外需要注意的是，不僅順鉑會引起味覺改變，能夠引起味覺改變的化療藥物還包括卡鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶和紫杉醇等。如何調整來恢復胃口？如果出現了味覺和嗅覺喪失的情況，我們該怎么辦呢？首先是食物上的改變，比如多補充一些維生素C或維生素E。多吃一些水果和蔬菜。另外根據病人的情況，適度增加調味品，如鹽和香料等。如果感覺口里苦澀，則要避免吃紅肉、茶和巧克力，可以吃雞肉和乳制品等。如果感覺口中有金屬味道，則不要接觸金屬餐具。其次是飲食習慣：在化療期間注意清淡飲食，不要去吃油膩過重的食物，這樣可以比較好地調節(jié)自己的味覺。盡量少食多餐，充分咀嚼食物，以刺激更多的味覺細胞。藥物方面，如果確實是食欲減退嚴重，我們可以輔助一些藥物，比如甲地孕酮來增強食欲。希望以上信息可以給大家一些參考，如果實在不能正常進食，就需要使用專門的全營養(yǎng)補充劑，如瑞能、速愈素、倍瑞博和速熠素等，以恢復腫瘤病人的營養(yǎng)，避免體重下降。這樣才能更好地面對未來的治療。參考文獻：K.Drareni,etal.,Lossofsmellinlungcancerpatientsundergoingchemotherapy:prevalenceandrelationshipwithfoodhabitchanges,LungCancer(2023).Backgroundandobjectives:Cancerpatientsundergoingcytotoxicchemotherapiesexhibitaseriesofadversesideeffectsincludingsmellandtastealterations,whichcanhaveasignificantimpactontheirfoodbehaviorandqualityoflife.Particularly,olfactoryalterationsareoftenunderestimated,althoughdeclaredasfrequentbycancerpatients.Inthepresentstudy,wesetouttoexaminelossofsmellinlungcancerpatientsundergoingchemotherapyanditsrelationshiptofoodhabits.Materialandmethods:Forty-fourbronchialcancerpatientsreceivingcisplatinand44controlsageandgendermatchedparticipantsweretestedforolfactoryandgustatoryfunctionsusingtheEuropeanTestofOlfactoryCapabilitiesandtheTasteStripstest.Participantsreportedtheirfoodanddietaryhabitsbyfillingaself-administeredquestionnaire.Patientsweretestedundertwodifferentsessions:i)beforethebeginningofthetreatment,andii)6weekslater,after2cyclesofchemotherapy.Controlsweretestedunderthesameprotocolwithtwosessionsseparatedby6weeks.Resultsandconclusions:Theresultshighlighteddecreasedsmellandtasteabilitiesinalmosthalfofthelungpatients'groupevenbeforetheexpositiontoCisplatin.Onaperceptuallevel,patientsratedtypicalfoododorsaslessediblecomparedtocontrols.Moreover,withinthepatients'group,hyposmicsreportedusingmorecondiments,possiblyasacompensatorymechanismtotheirdecreasedsensoryabilities.Takentogether,thesefindingsshowedthatlossofsmellisprevalentinlungcancerpatientsandisrelatedtochangesindietarypracticesincludingseasoning.Futurestudieswillprovideabetterunderstandingofthesesensorycompensationmechanismsassociatedwitholfactorylossandtheireffectsonfoodpleasureinthispatientpopulation.2023年01月30日559
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楊雪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內科 這個問題是比較有代表性，也是特別好的，就是化療之后的嘔吐，然后。 腹痛身上沒有力氣，不想吃飯，需要吃點什么藥或者食補，剛才食補的話，剛才已經和大家說了，就是除了你自身就家庭營養(yǎng)之外的話，你可以考慮去買點那個素激素，個人感覺效果還不錯，還有就吃什么藥，如果是說你以前，你就是以前沒有糖尿病，然后也沒有血栓的問題的話，那么可以吃一個就是增加食欲的藥，叫做甲地孕酮。 具體的這個方法呢，是一次吃，呃，320毫克，像我們醫(yī)院開的這種就是兩片，然后一天吃兩次，吃三到五天，呃，食欲如果能夠恢復的話，就可以停掉了，這個藥的話吃的時間不要太長，吃的太長的話，是會容易出現血栓的風險的。2022年11月30日78
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌的治療不是單純手術就能治好，它需要不同手段相結合的綜合治療。這些綜合治療包括手術、化療、介入、靶向、腹腔灌注等抗腫瘤治療，還要重視營養(yǎng)支持、心理減壓、止痛等方面的配合。千萬不要小瞧營養(yǎng)支持對胰腺癌病人的作用，高大夫在臨床治療中發(fā)現，營養(yǎng)狀態(tài)好的病人化療副作用會更小，身體耐受性更好?；熡盟幱筛叽蠓騺碓u估用藥，而患者家屬能夠主導的部分就是飲食營養(yǎng)支持。如何通過每日的飲食來增加營養(yǎng)提高免疫力是很多病人家屬非常關心的問題?！案叽蠓颍煹臅r候吃什么更好”“高大夫，海參蟲草能不能吃”，高大夫很欣慰的看到很多病人和家屬都對如何吃非常重視，但有時過于小心焦慮就不好了，本篇高大夫就把化療病人的合理飲食營養(yǎng)一次性講清楚。第1步：判斷是否缺少營養(yǎng)。不是每個人都需要額外補充營養(yǎng)。在決定要增加營養(yǎng)之前，先判斷一下是否缺乏營養(yǎng)。換句話說，不缺就不要亂補。同樣都是胰腺癌化療病人，有的人看上去和健康人沒有區(qū)別，有的人可能會暴瘦幾十斤營養(yǎng)狀態(tài)非常差，因此，營養(yǎng)基礎不同的病人針對“如何補”的方式是不同。另外，有的人做完化療后什么感覺都沒有，吃飯睡覺一點不受影響；有的人做完化療后連喝口水都要吐，更不要說吃飯了。所以不同化療反應的人應該“如何吃”也是不同。因此高大夫在這里強調“不要盲目跟風，別人吃的不一定是你需要的”。打個比方，你的孩子數學不好，那可以和別人一樣數學補習，如果數學已經滿分考的都會，就不需要學別人去上數學補習班了。如何判斷自己是否缺少營養(yǎng)，可以通過專業(yè)的營養(yǎng)風險篩查NRS2002表，以及專為腫瘤患者設計的營養(yǎng)評估PG-SGA表。住院病人都會進行NRS2002量表評估，評估結果也會記錄在病案中，只是病人和家屬不太留意。下次有需要評估的病人可以向高大夫咨詢。高大夫之前對本科胰腺癌病人做過營養(yǎng)評估，發(fā)現有80%的胰腺癌病人存在不同程度的營養(yǎng)風險。根據客觀的營養(yǎng)評估量表，可以明確是否存在營養(yǎng)不良，從而知道營養(yǎng)補充到什么程度最合適。第2步：明確營養(yǎng)缺乏的原因，針對原因制定個體化治療原則針對存在營養(yǎng)不良的病人，怎么吃不簡單。因為每個病人造成營養(yǎng)不良的原因是不同的，所以解決造成營養(yǎng)不良的病因才是關鍵。比如在腫瘤治療期間，有的人是吃不下，有的人是吃的少，還有的人是乏力懶得動，還有的人是吃了就拉不吸收。明確營養(yǎng)缺乏的原因，補充營養(yǎng)和治療原因同時進行，才能更快的把營養(yǎng)補上去。第一種營養(yǎng)不良的原因是腫瘤消耗身體蛋白和肌肉。比如伴有明顯的消瘦和體重下降的胰腺癌。對于這類情況，需要病人和家屬在”如何吃“記住三個原則：一記少食多餐，一定要少食多餐。因為這些病人的胃腸道功能同樣受到影響，一次吃的多會造成食物囤積在胃部引起不適，高大夫常和病人講，別人吃三餐，你可以吃七八餐，不要怕麻煩，不要一次吃太多，不要吃撐，在正餐之間加餐?？梢栽诟杏X最好、食欲最好的時候吃最多的一餐。二記營養(yǎng)合理搭配。不要怕忌口，都可以吃點，高大夫經常講，就算你讓病人吃肉，他又能吃多少。只要不是暴飲暴食，平常人吃的食物病人都可以吃兩口，不要刻意這不能吃那不能吃。三記增加蛋白攝入。特別對于消瘦病人。消瘦除了是脂肪減少，還有肌肉的流失。另外增加免疫力的球蛋白，平常大家都講的白蛋白，貧血的血紅蛋白，這些都是蛋白質的范疇，因此，如果想增加營養(yǎng)，首先增加蛋白攝入。什么是優(yōu)質蛋白在下文會詳細講。另一種營養(yǎng)缺乏的原因是吃不下或營養(yǎng)不吸收。主要體現在三點：胰腺癌手術后腹瀉，吃什么拉什么；化療后的胃腸反應，吃什么吐什么；沒有食欲什么都不想吃。對于這類情況，除了要做到上述的三個記心間之外，還需要通過藥物治療調解相關病因。如果是胰腺外分泌障礙引起的腹瀉需要補充胰酶、消化酶和益生菌類，以及調節(jié)腸道運動的匹維溴胺、地芬諾酯等。出現化療相關嘔吐可以加強止吐治療，具體的腹瀉和惡心嘔吐治療原則可以看高大夫的科普號《高大夫教你緩解化療副作用》。此外還有增加食欲的藥，如常用的甲羥孕酮，但這是屬于激素，高大夫不建議長期服用，食欲恢復后就不要天天吃了。營養(yǎng)風險篩查與評估、營養(yǎng)教育與膳食指導要貫穿化療的全過程。未完待續(xù)。高大夫教你緩解化療副作用（11）-化療后怎么吃才營養(yǎng)（下）2022年11月20日2724
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌的治療不是單純手術就能治好，它需要不同手段相結合的綜合治療。這些綜合治療包括手術、化療、介入、靶向、腹腔灌注等抗腫瘤治療，還要重視營養(yǎng)支持、心理減壓、止痛等方面的配合。千萬不要小瞧營養(yǎng)支持對胰腺癌病人的作用，高大夫在臨床治療中發(fā)現，營養(yǎng)狀態(tài)好的病人化療副作用會更小，身體耐受性更好?；熡盟幱筛叽蠓騺碓u估用藥，而患者家屬能夠主導的部分就是飲食營養(yǎng)支持。如何通過每日的飲食來增加營養(yǎng)提高免疫力是很多病人家屬非常關心的問題?！案叽蠓颍煹臅r候吃什么更好”“高大夫，海參蟲草能不能吃”，高大夫很欣慰的看到很多病人和家屬都對如何吃非常重視，但有時過于小心焦慮就不好了。高大夫繼續(xù)上篇講解化療病人的合理飲食營養(yǎng)。第4步：細節(jié)要注意，誤區(qū)要避開雖然高大夫在第2步中講了要營養(yǎng)均衡，不要過分糾結這個能不能吃。胰腺癌病人的確是需要注意低脂低糖高蛋白的飲食原則，可以閱讀高大夫的科普號《胰腺病變患者的健康飲食原則：低脂低糖高蛋白》。對于化療病人還有很多細節(jié)，做好了能夠事半功倍?；熎陂g需多喝水，尤其是化療后48小時內。如果不想喝水，也可以視情況，通過其他方式攝入水分，比如吃西瓜、喝牛奶或是在水中添加果汁、茶葉來調味。清淡、易消化的飲食有助于減輕化療患者的消化道負擔。比如雞蛋羹、清蒸魚、肉泥丸子、豆腐、酸奶、軟飯、龍須面、細軟的蔬菜等，盡量避免吃油膩、粗硬、氣味重、味道太濃或辛辣刺激的食物。避開消化道反應大的時間段進食，減少惡心嘔吐。適當吃咸、酸味的食物抑制嘔吐；腹瀉時需要減少飲食中的脂肪含量和豆類、蘿卜等產氣食物，選擇胡蘿卜泥、蘋果泥等富含果膠的食物；當發(fā)生化療相關性腹瀉時，建議選擇溫熱、柔軟、易消化、高維生素、低脂肪的食物；化療可能造成白細胞減少，白細胞減少使機體的抗感染能力降低，也就更容易發(fā)生感染。因此，化療期間一定要注意食品衛(wèi)生，避免感染。不吃過期或變質的食物。不推薦使用中性粒細胞減少飲食來預防癌癥患者在治療期間的感染（烹飪所有原材料，包括水果和蔬菜，也就是不吃生的）?；熀蟊忝?，可以多吃新鮮蔬果，多喝水，按摩腹部，適當的運動。當發(fā)生便秘時，要增加食物纖維的攝入，并適當地進食五谷雜糧，多攝入有潤腸通便作用的食物。腫瘤患者絕對不能吸煙飲酒，吸煙飲酒能夠增加腫瘤發(fā)生。第5步：常見的食療配方飲食除了補充必需營養(yǎng)和優(yōu)質蛋白外，各種食材還可以提升白細胞或補血，達到減少化療引起的骨髓抑制，另外還有一些食物提高免疫力。病人群中經常看到有熱心的病人家屬介紹食譜，這些也是有用的，高大夫也很支持。蔬菜富含纖維，建議同時將不同食材綜合在一起，每一口能吃下去的營養(yǎng)增加不少。如涼拌芹菜葉，涼拌洋蔥木耳，翡翠蝦仁三鮮煲，空心菜熗玉米制作簡單，清淡而富含營養(yǎng)。不但增加必需的營養(yǎng)還能促進腸道運動，減少化療后便秘。一些煲湯和炒菜，可以把食物做的軟爛易消化，加入肉類蛋白，提升免疫力提供優(yōu)質蛋白，能提高機體的抗病能力，如三文魚獼猴桃雞蛋炒飯，香菇蝦仁蒸雞蛋，番茄腐竹燒豆腐。烏雞菇杞湯，黃芪泥鰍湯，蝦滑番茄豆腐湯，冬瓜玉米燜排骨，薏米冬瓜排骨，牡蠣豆腐羹。但要注意不要只喝湯，要以吃里面的食物為主。還有一些補氣補血的，適合在化療后增加營養(yǎng)，如五紅湯，豉汁蒸白鱔，淮山豆腐魚肉羹。如果吃不下，就需要通過腸內營養(yǎng)藥物或靜脈營養(yǎng)藥物來補充了。對于有營養(yǎng)不良且能經口進食的惡性腫瘤患者,建議在放/化療的同時加腸內營養(yǎng)?？梢杂煤彼岬哪c內營養(yǎng)治療。有肌肉減少或肌肉功能下降的建議補充蛋白質組件為主的腸內營養(yǎng)，如含支鏈氨基酸的氨基酸制劑,對于炎癥指標水平高或存在腸道炎癥的患者可予含ω-3多不飽和脂肪酸的免疫營養(yǎng)治療。胰腺癌雖然被稱為癌中之王，但要有信心在醫(yī)生和病人的合作指導下，我們可以最大限度的延長生命，提高生活質量。相關推薦：高大夫教你緩解化療副作用（2）-化療重點注意事項高大夫教你正確抗腫瘤治療（2）—剛剛診斷胰腺癌的常見治療誤區(qū)2022年11月20日2823
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